ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RAWAT INAP PASIEN RENAL COLIC
Desi Kurniawati¹, Astri Sri wariyanti2
STIKes Mitra Husada Karanganyar1, 2, 3
[email protected], [email protected]
ABSTRACT
Based on the results of a preliminary survey conducted in RSI Amal Sehat Sragen indicate that the incompleteness
of the review authentication highest not being filled name of the nurse and the name of the guardian in charge of
forms detailing the provision of education as much as 100% (5 DRM) and disease Renal Colic in RSI Amal Sehat
Sragen including number 7 in 10 major common disease. The aim of research to determine the completeness of
documents Inpatient Patient Medical Record Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen. Descriptive study. The pop-
ulation in the study were all document medical records with a diagnosis of Renal Colic in RSI Amal Sehat Sragen
Fourth Quarter 2015. The sample size 70 document medical records taken with saturated sampling. Retrieving
data using the check list. The data collection, observation and unstructured interview. The type of data analysis
is descriptive. The results showed that the highest percentage of absence form sheet by 14% (10 DRM) contained
in the mature form of nutritional screening. The lowest percentage at charging name, medical record number, and
the patient’s age at 59% (41 DRM) contained in the form of nursing records. Not being filled important reporting
form by date / hour and diagnosis of 100% (70 DRM) contained in the form visit the doctor and the provision of
education. Not being filled as full names and signatures of doctors, nurses, and caregivers of patients at 100% (70
DRM) contained in the form of education provision. Whereas documentation done improperly by 60% (42 DRM)
contained in a copy of the prescription form. Suggested document medical records of hospitalized patients with Re-
nal Colic in the case of attachment form the results of all of the patient’s identity using either filled out completely
and manual lable. Giving back to the socialization of medical personnel and medical records to perform charging
and fault rectification.
Keywords: Quantitative analysis, Renal colic
ABSTRAK
Berdasarkan hasil survei pendahuluan yang dilakukan di RSI Amal Sehat Sragen menunjukkan bahwa ketidak-
lengkapan dalam review autentikasi tertinggi tidak terisinya nama perawat dan nama wali penanggungjawab ter-
dapat formulir pemberian edukasi sebanyak 100% (5 DRM) dan penyakit Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen
termasuk nomor 7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai. Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengka-
pan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen. Jenis penelitian deskriptif.
Populasi dalam penelitian adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diagnosis Renal Colic di RSI Amal Sehat
Sragen Triwulan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam medis yang diambil dengan sampling jenuh.
Pengambilan data menggunakan check list. Cara pengumpulan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter-
struktur. Jenis analisis dataadalah deskriptif.Hasil penelitian menunjukkan bahwa persentase tertinggi tidak adan-
ya lembar formulirsebanyak 14% (10 DRM) terdapat pada form skrining gizi dewasa.Persentase terendahpada
pengisian nama, nomor rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41 DRM) terdapat pada formulir catatan
keperawatan. Tidak terisinya formulir pelaporan penting berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis sebesar 100%
(70 DRM) terdapat pada formulir visit dokter dan pemberian edukasi. Tidak terisinya secara lengkap nama dan
tanda tangan dokter, perawat, dan wali pasien sebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir pemberian edukasi.
Sedangan pendokumentasian yang dilakukan tidak benar sebesar 60% (42 DRM) terdapat pada formulir salinan
resep.Disarankan dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan kasus Renal Colic pada formulir penempelan
hasil pemeriksaan semua identitas pasien diisi dengan lengkap baik menggunakan lable maupun manual. Mem-
berikan sosialisasi kembali kepada petugas medis dan rekam medis dalam melakukan pengisian dan pembetulan
kesalahan.
Kata kunci: Analisis kuantitatif, Renal colic
PENDAHULUAN
Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan
269/MenKes/Per/III/2008 adalah berkas yang ber-
isikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rekam
medis juga merupakan bukti tertulis dari proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien untuk
menunjang tercapainya upaya peningkatan pelayanan
kesehatan.
Untuk meningkatkan nilai pelayanan kesehatan pada
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan mem-
berikan kelengkapan data rekam medis kesehatan
dengan Analisis yang terdiri dari lima aspek yaitu
aspek review kelengkapan formulir rekam medis,
identifikasi pasien, pelaporan penting, autentikasi,
dan aspek teknik pencatatan (Sudra, 2014). Semakin
lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak
lanjut dalam pelayanan kesehatan berarti semakin
banyak pemanfaatan kelengkapan informasi kesha-
tan. Pentingnya analisis tersebut di rumah sakit dapat
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang
diberikan dan dapat dibuktikan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan, agar tidak ada kesalahan dalam
pencatatan dokumen rekam medis.
Berdasarkan hasil survey pendahuluan ketidakleng-
kapan menunjukkan bahwa dari 5 DRM untuk review
autentikasi dan teknik pencatatan tertinggi tidak ter-
isinya nama perawat, nama wali dan cara pembetulan
kesalahan terdapat pada formulir pemberian edukasi
dan penempelan resep sebanyak 100%. Penyakit Re-
nal Colic di RSI Amal Sehat Sragen termasuk nomor
7 dalam 10 besar penyakit yang sering dijumpai.
Tujuan penelitian untuk mengetahui Kelengkapan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Renal
Colic.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian deskriptif. Populasi dalam penelitian
adalah seluruh dokumen rekam medis dengan diag-
nosis Renal Colic di RSI Amal Sehat Sragen Triwu-
lan IV Tahun 2015. Besar sampel 70 dokumen rekam
medis yang diambil dengan sampling jenuh. Pengam-
bilan data menggunakan check list. Cara pengumpu-
lan datanya yaitu observasi dan wawancara tidak ter-
struktur. Jenis analisis data adalah deskriptif.
HASIL
1. Kelengkapan lembar formulir pasien pada doku-
men rekam medis.
Tabel 1. Kelengkapan lembar formulir
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa review
formulir 100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit
gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, catatan
keperawatan, formulir visit dokter, grafik tensi nadi,
salinan resep, resume medik, dan re- sume
keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi tidak
adanya formulir terdapat pada form skrining gizi
sebanyak 14% (10 DRM).
2. Kelengkapan pengisian identitas pasien pada doku-
men rekam medis.
a. Kelengkapan Identifikasi Pasien (Nama Pasien)
Tabel 2. Kelengkapan berdasarkan identifikasi
(Nama Pasien)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa nama
pasien terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir
unit gawat darurat dan formulir ringkasan masuk dan
keluar. Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi
nama pasien terdapat pada form skrining gizi dan
catatan keperawatan 33% (23
DRM).
b. Kelengkapan identitas pasien (Nomor Rekam
Medis)
Tabel 3. Kelengkapan berdasarkan identifikasi
(Nomor Rekam Medis)
Sumber : Data Sekunder 2015 Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa nomor rekam
medis pasien terisi 100% (70 DRM) ter- dapat pada
formulir unit gawat darurat dan ring- kasan masuk dan
keluar. Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi
nomor rekam medis pasien terdapat pada catatan
keperawatan sebesar 59% (41 DRM ).
c. Kelengkapan identitas pasien (Umur)
Tabel 4. Kelengkapan berdasarkan
identifikasi (Umur)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa umur pasien
terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit
gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.
Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi umur pasien
terdapat pada catatan keper- awatan sebesar 50% (35
DRM).
3. Kelengkapan Pelaporan Penting
Tabel 5. Kelengkapan Berdasarkan Pelaporan
Penting
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 5 menunjukkan bahwa persen- tase
kelengkapan terisinya pelaporan penting ber- dasarkan
tanggal/jam dan diagnosis 100% (70
DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan
ringkasan masuk dan keluar, hasil laborato- rium,
resume keperawatan dan resume medik. Sedangkan
persentase tidak terisinya formulir pelaporan penting
berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis terdapat pada
formulir visit dokter dan pemberian edukasi sebesar
100% (70 DRM).
4. Kelengkapan Autentikasi
a. Kelengkapan Autentikasi (Nama Dokter)
Tabel 6. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Nama Dokter)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 6 menunjukkan bahwa nama dokter
terisi 100% (70 DRM) terdapat pada for- mulir unit
gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.
Sedangkan persentase tertinggi tidak terisi nama
dokter terdapat pada formulir resume medik sebesar
37% (26 DRM).
b. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Dokter)
Tabel 7. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Tanda Tangan Dokter)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa tanda tangan
dokter terisi 100% (70 DRM) terdapat pada formulir
unit gawat darurat dan ringkasan masuk dan keluar.
Sedangkan persentase terting- gi tidak terisi tanda
tangan dokter terdapat pada formulir salinan resep 57%
(40 DRM).
c. Kelengkapan Autentikasi (Nama Perawat)
Tabel 8. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Nama Perawat)
Berdasarkan tabel 8 menunjukkan bahwa nama perawat
terisi 81% (57 DRM) terdapat pada for- mulir resume
keperawatan. Sedangkan persen- tase tertinggi tidak
terisi nama perawat terdapat
pada formulir pemberian edukasi 100% (70
DRM).
d. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Per-
awat)
Tabel 9. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Tanda Tangan Perawat)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 9 menujukkan bahwa tanda tangan
perawat terisi 87% (61 DRM) terdapat pada formulir
Resume keperawatan. Sedangkan persentase tertinggi
tidak terisi tanda tangan per- awat terdapat pada
formulir skrining gizi 26% (18 DRM).
e. Kelengkapan Autentikasi (Nama Wali)
Tabel 10. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Nama Wali)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 10 menunjukkan bahwa nama wali
terisi 34% (24 DRM) terdapat pada formulir
persetujuan umum. Sedangkan persentase ter- tinggi
tidak terisi penulisan nama wali terdapat pada
formulir pemberian edukasi 100%(70
DRM).
f. Kelengkapan Autentikasi (Tanda Tangan Wali)
Tabel 11. Kelengkapan berdasarkan Autentikasi
(Tanda Tangan Wali)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 11 menujukkan bahwa tan- da
tangan wali terisi 100% (70 DRM) terdapat pada
formulir persetujuan umum. Sedangkan persentase
tertinggi tidak terisi tanda tangan wali terdapat pada
formulir pemberian eduka- si 100% (70 DRM).
5. Kelengkapan Teknik Pencatatan
a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas dan Terbaca)
Tabel 12. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-
mentasian yang benar (Penulisan Jelas
dan Terbaca)
151
151
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 12 menunjukkan bahwa penu- lisan
jelas dan terbaca yang benar 100% (70
DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat,
ringkasan masuk dan keluar dan hasil laboraturi- um.
Sedangkan persentase tertinggi tidak terbaca penulisan
jelas dan terbaca terdapat pada for- mulir salinan resep
60% (42 DRM).
b. Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)
Tabel 13. Kelengkapan berdasarkan Pendoku-
mentasian yang benar (Pemberian Garis Tetap)
Sumber : Data Sekunder 2015
Berdasarkan tabel 13 pedokumentasian pada
pemberian garis tetap dilakukan secara benar
56% (39 DRM) terdapat pada formulir persetu- juan
umum. Sedangkan pemberian garis tetap tidak
dilakukan secara benar terdapat pada for- mulir
ringkasan masuk dan keluar dan resume medik 51%
(36 DRM).
c. Pendokumentasian yang Benar (Pembetulan
Kesalahan)
Tabel 14. Kelengkapan berdasarkan Pendokumenta-
sian yang benar (Pembetulan Kesalahan)
Sumber : Data Sekunder 2015
152
152
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
Berdasarkan tabel 14 menunjukkan bahwa pen- catatan
dilakukan secara benar terdapat pada formulir unit
gawat darurat, skrining gizi, grafik tensi nadi dan
hasil laboraturium 100% (70
DRM). Sedangkan pencatatan yang dilakukan secara
tidak benar terdapat pada formulir resume medik 29%
(20 DRM).
PEMBAHASAN
1. Kelengkapan Lembar Formulir
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan lembar
formulir untuk semua dokumen rekam medis pa- sien
rawat inap lengkap semua 100% (70 DRM). Formulir
yang lengkap antara lain : Unit Gawat Darurat,
Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan Umum,
Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan Keperawatan,
Formulir Visit Dokter, Grafik tensi Nadi, Formulir
Pemberian Edukasi, Hasil labo- ratorium, Salinan
Resep, Resume Keperawatan, Resume Medik.
Kelengkapan ini dikarenakan semua lembar formulir
sudah disusun menjadi satu dokumen rekam medis
dan diperiksa kembali oleh petugas pendaftaran untuk
kelengkapannya sebelum dilakukannya proses
pelayanan. Doku- men rekam medis dengan kasus
Penyakit renal colic formulirnya sudah lengkap
semua dan sudah sesuai dengan teori Sudra (2013)
tentang Review Kelengkapan Lembar Formulir yang
menyatakan petugas melakukan pengecekan terhadap
ada tida- knya lembar-lembar formulir rekam medis
sesuai dengan kasus tiap pasien.
Sedangkan persentase tertinggi tidak adanya lem- bar
formulir terdapat pada form skrining gizi se- banyak
14% (10 DRM). Menurut hasil wawancara dari
petugas assembling tidak adanya formulir dikarenakan
pada saat melakukan assembling petugas kurang teliti
atau terburu-buru sehingga ada beberapa dokumen
rekam medis yang tercecer, apabila pasien terlalu
banyak, dokumen rekam me- dis akan diassembling
oleh petugas secara bersa- ma-sama agar terselesaikan
lebih cepat dan menga- kibatkan kemungkinan
hilangnya salah satu lembar tanpa diketahui.
Upaya yang dilakukan oleh petugas apabila ada salah
satu formulir yang hilang adalah dengan
mengkonfirmasi kepada dokter/perawat atau petu-
gas yang bersangkutan tentang hilangnya formulir
tersebut, kemudian memintakan formulir yang hi-
lang ke bagian pendaftaran dan meminta dokter/
perawat untuk menuliskan kembali mengingat bahwa
kelengkapan dokumen rekam medis sangat penting
salah satunya untuk proses akreditasi ru- mah sakit,
jangka waktu untuk pengisian formulir kembali
adalah 3x24 jam sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, karena apabila formulir dibiarkan ti- dak
lengkap akan mengakibatkan pelayanan ter- hambat.
2. Kelengkapan Identifikasi Pasien (nama pasien,
nomor rekam medis, umur)
Berdasarkan hasil analisis kelengkapan identifikasi
pasien untuk persentase tertinggi dalam pengisian
nama pasien, nomor rekam medis, umur yang terisi
secara lengkap terdapat pada formulir unit gawat
darurat dan ringkasan masuk dan keluar sebesar
100% (70 DRM). Kelengkapan ini dikarenakan for-
mulir ringkasan masuk dan keluar untuk pengisian
identitas sudah tersisi secara lengkap pada komput- er
saat dilakukannya proses pendaftaran kemudian
formulir tersebut dicetak dan dijadikan satu dengan
formulir lainnya baru setelah itu dimasukkan keda-
lam dokumen rekam medis. Sedangkan persentase
terendah pada pengisian nama pasien terdapat pada
form skrining gizi dan catatan keperawatan sebesar
23 DRM (33%). Untuk pengisian nomor rekam
medis terdapat pada catatan keperawatan sebesar
41 DRM (59%) dan pengisian umur pasien ter-
dapat pada terdapat pada catatan keperawatan se-
besar 35 DRM (50%).
Ketidaklengkapan pengisian nomor rekam medis,
nama dan umur pasien pada formulir rekam me-
dis disebabkan karena petugas yang bersangkutan
hanya mengandalkan label identitas yang dicetak
oleh bagian pendaftaran. Sedangkan label yang
dicetak oleh bagian pendaftaran hanya sejumlah dua
lembar label sesuai dengan kebijakan rumah sakit
sehingga tidak mencukupi untuk ditempelkan
diseluruh formulir rekam medis. Pada saat selesai
pelayanan dokumen dari bangsal dikembalikan pada
bagian rekam medis, disitu dokumen akan dirakit dan
diteliti kembali kelengkapannya apabila ada identitas
pasien yang belum lengkap seharus- nya bagian
assembling melengkapi secara manu- al dengan
menuliskan pada formulir yang kurang
153
153
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
lengkap tersebut, akan tetapi petugas assembling
terkadang hanya menuliskan salah satu item dari
nama, nomor rekam medis atau umur pasien saja
karena salah satu item itu dianggap sudah mewaki- li.
Hal ini belum sesuai dengan Hatta (2013) bahwa
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lemba- ran
dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien,
minimal harus memuat nomor rekam me- dis dan
nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa dilengkapi
identitas maka harus dilakukan review untuk
menentukan kepemilikan formulir rekam medis
tersebut.
Dalam hal ini di RSI Amal Sehat Sragen belum
memiliki SOP tersendiri untuk tugas-tugas yang
seharusnya dilakukan oleh petugas assembling setelah
selesai pelayanan agar dapat melakukan sesuai
dengan aturan yang ada. Petugas hanya menganalisis
dari ilmu yang mereka dapat dari pendidikan
sebelumnya karena di RSI Amal Se- hat Sragen juga
belum memiliki pedoman dalam melengkapi
pengisian identifikasi pasien. Apabila ada formulir
yang kurang lengkap dalam pengisian identitas akan
mengakibatkan terjadinya kendala dalam proses
pelayanan, dan apabila ada formulir yang tercecer sulit
untuk mengetahui formulir tersebut milik dokumen
yang mana karena kurang adanya identitas tersebut.
3. Kelengkapan terisinya pelaporan penting
Hasil analisis kelengkapan terisinya pelaporan penting
berdasarkan tanggal/jam dan diagnosis
100% (70 DRM) terdapat pada formulir unit gawat
darurat, ringkasan masuk dan keluar, hasil labora-
torium, resume keperawatan dan resume medik.
Sedangkan persentase tidak terisinya formulir
pelaporan penting berdasarkan tanggal, jam dan
diagnosis terdapat pada formulir visit dokter dan
pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM).
Ketidaklengkapan formulir visit dokter dan pem-
berian edukasi pada setiap DRM dikarenakan dok- ter
atau perawat hanya menuliskan diagnosa dan
tanggalnya saja tanpa memperhatikan perintah untuk
menuliskan jam pada setiap pemeriksaan di- formulir
tersebut. Formulir visit dokter sangat dis- arankan
untuk dokter menuliskan tanggal/jam dan
diagnosis agar perawat tahu kapan waktu terakhir
dilakukan visit dan kapan waktu untuk memberi- kan
suntikan ataupun memberikan pelayanan lain sesuai
dengan anjuran yang telah dituliskan oleh dokter. Hal
ini belum sesuai dengan sudra (2013) bahwa setiap
pencatatan pelaporan ini harus men- cantumkan
tanggal dan jamnya yang terkait erat dengan
peraturan pengisian rekam medis dan san- gat
penting pada saat diperlukan pelacakan suatu
kejadian.
Pada salah satu hasil wawancara antara peneliti
dengan petugas rekam medis upaya untuk menga-
tasi dokumen rekam medis yang kurang lengkap
yaitu dengan cara menegur petugas atau perawat
yang bersangkutan, apabila menegur tidak diindah-
kan maka kepala bagian akan memberikan sank-
si, untuk sanksi perunit memiliki peraturan mas- ing-
masing.
4. Kelengkapan autentikasi (nama dan tanda tan-
gan dokter, perawat dan wali pasien) Berdasarkan
hasil analisis kelengkapan autenti- kasi untuk
persenatase tertinggi dalam pengisian nama dan
tanda tangan dokter sebesar 100% (70
DRM) terdapat pada formulir unit gawat darurat dan
ringkasan masuk dan keluar. Untuk pengi- sian
nama perawat terdapat pada formulir resume
keperawatan sebesar 81% (57 DRM) dan tanda
tangan perawat terdapat pada formulir Resume
keperawatan sebesar 87% (61 DRM). Kelengka- pan
nama wali pasien terdapat pada formulir per-
setujuan umum sebesar 34% (24 DRM) dan tanda
tangan wali pasien terdapat pada pada formulir
persetujuan umum sebesar 100% (70 DRM).
Tidak terisinya nama dokter terdapat pada formulir
resume medik sebesar 37% (26 DRM) dikarenakan
dokter terburu-buru dan hanya membubuhkan tanda
tangan saja. Tidak terisinya tanda tangan dokter
terdapat pada formulir salinan resep sebe- sar 57%
(40 DRM) dikarenakan sebagian dokter hanya
menuliskan resepnya, sehingga banyak dok- ter yang
hanya menuliskan nama tanpa memberi- kan paraf
atau tanda tangan pada formulir salinan resep. Untuk
tidak terisinya nama perawat terdapat pada formulir
pemberian edukasi sebesar 100% (70 DRM)
dikarenakan perawat mengabaikan item perintah
yang menuliskan nama perawat pada for-
154
154
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
mulir pemberian edukasi. Tidak terisinya tanda tangan
perawat terdapat pada formulir skrining gizi sebesar
26% (18 DRM) dikarenakan perawat lupa untuk
mengisi tanda tangan yang tercantum pada formulir
skrining gizi. Tidak terisinya nama dan tanda tangan
wali pasien terdapat pada for- mulir pemberian
edukasi sebesar 100% (70 DRM) dikarenakan wali
pasien tidak diminta untuk menu- liskan nama dan
tanda tangan di formulir tersebut oleh perawat. Hal ini
disebabkan kurang adanya sosialisasi tentang
pengisian dokumen rekam me- dis pasien rawat inap
kepada petugas atau perawat bangsal yang
menyebabkan banyaknya kolom kosong yang
seharusnya diisi pada formulir pem- berian edukasi
tersebut.
Jika formulir rekam medis rawat inap tidak ter- dapat
nama dan tanda tangan wali penanggung- jawab atau
tidak lengkap mencantumkan salah satu akan
mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan
wali yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang
diberikan kepada pasien. Formulir tersebut juga akan
digunakan sebagai bukti apabila ada keluhan dari
pasien dan wali tentang pelayanan dan lain-lain. Hal
ini belum sesuai dengan teori Sudra (2013) bahwa
dalam setiap pengisian rekam medis berlaku prinsip
jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung
jawab ini diwujudkan den- gan pencatuman nama
terang (lengkap) dan tanda tangan.
5. Teknik Pencatatan (penulisan jelas dan terbaca,
pemberian garis tetap dan pembetulan kesala- han)
a. Teknik Pencatatan (Penulisan Jelas Terbaca)
Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang
dilakukan secara benar jelas terbaca ter- dapat pada
formulir unit gawat darurat, ring- kasan masuk dan
keluar dan hasil laboraturium sebesar 100% (70
DRM). Sedangkan pendoku- mentasian yang
dilakukan tidak benar terdapat pada formulir salinan
resep sebesar 60% (42
DRM).
Hal ini dikarenakan salinan resep terdapat tiga
rangkap, rangkap pertama berwarna putih digu- nakan
petugas farmasi untuk kebutuhan laporan, rangkap
kedua berwarna merah muda diambil
oleh bagian kasir dan rangkap ketiga berwarna
kuning yang ditempelkan pada formulir pen-
empelan salinan resep, Sehingga tulisan tidak
terbaca karena salinan diatas kertas NCR.Pada
formulir salinan resep digunakan untuk kes-
inambungan obat yang telah diberikan sehing-
ga riwayat pemeriksaan tidak putus dan dokter/
perawat dapat memantau apakah obat yang tel- ah
diberikan kemarin sudah sesuai atau harus diganti
yang lebih baik. Dalam sudra (2013) menjelaskan
Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan
selayaknya dan tidak menimbulkan kes- ulitan atau
bias persepsi.
Pada hasil penelitian juga ditemukan bahwa ada
ketidakjelasan penulisan pada resume medik se-
besar 19% (13 DRM) mengingat bahwa resume
medik adalah salah satu dokumen yang harus
lengkap dan jelas terbaca karena formulir terse-
but digunakan untuk klaim BPJS dan digunakan
pula untuk proses mengkoding, Ketidakjelasan
pada formulir ini dikarenakan dokter salah dalam
menggambarkan/ menuliskan diagnosis dari pa-
sien sehingga terkadang langsung dicoret-coret
atau langsung ditulis kembali diatasnya tanpa
menggunakan proses pembetulan yang benar.
Langkah yang dilakukan oleh petugas mengingat
bahwa resume medik adalah salah satu formulir
yang penting yaitu dengan menanyakan kembali
kepada dokter yang bersangkutan tentang kejela-
san penulisan tersebut dan jika sudah dipastikan
benar kemudian formulir tersebut digunakan un-
tuk mengkoding. Ringkasan masuk dan keluar
dengan resume medik termasuk formulir yang
penting dan saling bersangkutan untuk melihat
kode diagnosis maupun tindakan apakah sama atau
tidak.
b. Teknik Pencatatan (Pemberian Garis Tetap)
Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan
yang dilakukan secara benar pemberian garis
tetap sebesar 56% (39 DRM) terdapat pada for-
mulir persetujuan umum. Sedangkan pemberian
garis tetap tidak dilakukan secara benar terdapat
pada formulir ringkasan masuk dan keluar dan
resume medik sebesar 51% (36 DRM). Hal ini
dikarenakan dokter tidak terlalu mementingkan
bagian kosong pada formulir rekam medis seh-
ingga dokter hanya terfokus untuk menuliskan
155
155
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
yang harus diisi saja. Akibat dari tidak terisinya
pemberian garis tetap tersebut, membuat petugas
assembling tidak mengetahui apakah kolom itu
memang seharusnya kosong atau telah lengkap.
Menurut Sudra (2013) bahwa Sisa area kosong pada
baris, kolom, atau halaman rekam medis dianjurkan
untuk “ditutup” dengan tanda core- tan garis tegak,
horizontal, diagonal, atau zig- zag. Hal ini untuk
mencegah agar tidak terjadi penambahan isi yang
tidak semestinya.
c. Teknik Pencatatan (Pembetulan Kesalahan)
Berdasarkan hasil analisis teknik pencatatan yang
dilakukan secara benar dalam proses pem- betulan
kesalahan terdapat pada formulir unit gawat darurat,
skrining gizi, grafik tensi nadi dan hasil laboraturium
sebesar 100% (70 DRM). Se- dangkan pembetulan
kesalahan yang dilakukan secara tidak benar terdapat
pada formulir resume medik 29% (20 DRM)
dikarenakan kurangnya pengetahuan petugas medik
dalam melakukan proses pembetulan yang dilakukan
tidak sesuai dengan ketentuan. Jadi untuk kasus ini
dikate- gorikan benar adalah formulir yang diteliti
tidak ada kesalahan/pembetulan atau bisa dikatakan
bahwa dari awal penulisannya sudah benar,
kemudian adapun pembetulan kesalahan untuk
keseluruhannya dilakukan dengan cara yang ti- dak
benar.
Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen rekam
medis rawat inap belum ditemukan pem- betulan
kesalahan yang sudah sesuai atau dilaku- kan dengan
cara yang benar, semua pembetulan kesalahan yang
dilakukan dengan cara dicoret lebih dari satu garis
sehingga tulisan tidak dapat dibaca dan tidak dibubuhi
paraf maupun tang- gal dilakukannya pembetulan.
Berdasarkan SOP nomor 022/RM/II/2008 tentang
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis di RSI
Amal Sehat Sragen disebutkan bahwa kesalahan penu-
lisan dapat diperbaiki saat itu juga dengan men- coret
yang salah dan yang betul ditulis diatasnya dengan
membubuhi paraf sedangkan penghapu- sannya
dengan cara apapun atau Tip Ex tidak diperbolehkan.
SIMPULAN
1. Kelengkapan Lembar Formulir
Kelengkapan lembar formulir untuk semua doku-
men rekam medis pasien rawat inap lengkap semua
100% (70 DRM) terdapat pada formulir Unit Gawat
Darurat, Ringkasan Masuk dan Keluar, Persetu- juan
Umum, Form Skrining Gizi Dewasa, Catatan
Keperawatan, Formulir Visit Dokter, Grafik tensi
Nadi, Formulir Pemberian Edukasi, Hasil labora-
torium, Salinan Resep, Resume Keperawatan, dan
Resume Medik.
2. Kelengkapan Identifikasi
Terisinya identifikasi pasien untuk persentase tert-
inggi dalam pengisian nama, nomor rekam medis,
dan umur pasien secara lengkap sebesar 100% (70
DRM) terdapat pada formulir unit gawat daru- rat
dan ringkasan masuk dan keluar. Sedangkan
Persentase terendah pada pengisian nama, nomor
rekam medis, dan umur pasien sebesar 59% (41
DRM) terdapat pada formulir catatan keperawatan.
3. Kelengkapan Pelaporan Penting
Kelengkapan terisinya pelaporan penting berdasar-
kan tanggal/jam dan diagnosis 100% (70 DRM)
terdapat pada ringkasan masuk dan keluar, re-
sume keperawatan dan resume medik. Sedangkan
persentase tertinggi tidak terisinya formulir pelapo-
ran penting berdasarkan tanggal/jam dan diagno-
sissebesar 100% (70 DRM) terdapat pada formulir
visit dokter dan pemberian edukasi.
4. Kelengkapan Autentikasi
Kelengkapan autentikasi untuk persenatase terting- gi
dalam pengisian nama dan tanda tangan dokter
, nama dan tanda tangan perawat, nama dan tan-
da tangan wali pasien sebesar 100% (70 DRM)
terdapat pada formulirunit gawat darurat dan ring-
kasan masuk dan keluar. Sedangkan Tidak terisin- ya
secara lengkap nama dan tanda tangan dokter ,
perawat dan wali pasien sebesar 100%(70 DRM)
terdapat pada formulir pemberian edukasi.
5. Kelengkapan Teknik Pencatatan
Kelengkapan pendokumentasian yang dilakukan
secara benar jelas terbaca, benar dalam pemberian
garis tetap, dan benar dalam pembetulan kesalah- an
sebesar 100% (70 DRM)terdapat pada formulir unit
gawat darurat, ringkasan masuk dan keluar, formulir
skrining gizi, dan hasil laboraturium. Se-
156
156
r Rekam Medis, ISSN Volume X No. 2, Oktober 2016
dangkan pendokumentasian yang dilakukan tidak
benarsebesar 60% (42 DRM) terdapat pada for-
mulir salinan resep.
DAFTAR PUSTAKA
Departemen kesehatan Republik Indonesia.2006.
Pe- doman Pengelolaan Rekam Medis Ru- mah
Sakit di Indonesia. Jakarta: Depkes RI.
Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi
Kes- ehatan Disarana Pelayanan Kesehatan .
Jakarta : Universitas Indonesia
Irawati, W. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen
Rekam Medis Kasus Obstetri Persalinan Pasien
Rawat Inap di RSUD Dr.Moewardi Triwulan I
tahun 2014. (Karya Tulis Ilmi- ah). Karanganyar :
Mitra Husada
Kementrian Kesehatan RI. 2008. Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III tentang Rekam Me- dis.
Jakarta:Kemenkes RI
Maytasari. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien ISPA
Triwulan I Tahun 2014 di RS Panti Waluyo
Surakarta.(Karya Tulis Ilmiah) Karanganyar :
Mitra Husada
Notoatmodjo, S.2010. Metodologi Penelitian
Kese- hatan. Jakarta: Rineka Cipta
Putra, DA. 2014. Analisis Kuantitatif Dokumen
Rekam Medis Pasien Acute Myocardial Infraction
Pada Triwulan IV di Instala- si Rawat Inap RSUD
Sukoharjo.(Karya Tulis Ilmiah). Karanganyar :
Mitra Hu- sada
Sudra, RI. 2013. Rekam Medis. Universitas
Terbuka: Banten
Sugiyono. 2010. MetodePenelitianPendidikan,
Band- ung: Alfabeta
Sukmawati, C. 2015. Analisis Kuantitatif Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Diag-
nosisAbortus Imminens di RSU Assalam
Gemolong. (Karya Tulis Ilmiah). Karan- ganyar :
Mitra Husada.