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ENFOQUES EN MEDICINA INTERNAPaola PizanoResidente de Medicina InternaPrimer año
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Reto clínico 07-2014: hombre de 46 años con dolor en cadera izquierda, pérdida de peso y
palidez generalizada
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+ANAMNESIS
Edad: 46 años
Natural y residente de Yolombó, corregimiento Rubí
Ocupación: jornalero
Estado civil: casado, 5 hijos
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+ANTECEDENTES
Patológicos: negativos
Qurúrgicos: negativos
Alérgicos: negativos
Tóxicos: consumo ocasional de alcohol
Farmacológicos: negativos
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MOTIVO DE CONSULTA“Me duele la columna”
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+ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de un mes y medio de evolución consistente en dolor en cadera izquierda que relaciona con caída de un caballo que presentó previo al inicio del cuadro
Dolor irradiado a miembros inferiores, principalmente a cadera y pierna izquierda
Refiere pérdida de fuerza muscular
Lo despierta en la noche, le impide realizar sus labores
Consulta a hospital local, poca mejoría con AINES y opioides suaves
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+REVISIÓN POR SISTEMAS
Pérdida de peso: 4 Kg
Astenia, adinamia, sensación de debillidad generalizada
Refiere disfagia, saciedad temprana, pirosis, tenesmo y pujo rectal
Deposiciones normales
Niega fiebre, sudoración nocturna, sin sangrados
Sin síntomas respiratorios o urinarios
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+EXAMEN FÍSICO
PA 130/80, FC 87, FR 18, SO2 96% ambiente, T 37ºC, dolor 10/10 EVA
Aceptables condiciones generales, palidez generalizada
Alerta, orientado en las 3 esferas, sin signos de dificultad respiratoria.
Cabeza y Cuello: Mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, cuello móvil, no doloroso, sin rigidez de nuca, no se palpan masas ni adenopatías
Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados, sin tirajes, ni retracciones.
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+EXAMEN FÍSICO
Abdomen: blando, depresible, sin dolor ni signos de irrritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente
Extremidades: Tróficas, sin edemas. Dolor a la palpación de cresta iliaca izquierda y columna lumbo sacra. Limitación para la flexión de la cadera, lasègue izquierdo dudoso
Neurológico: Marcha antálgica, sin focalización
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¿CUÁL ES LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?
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AYUDAS DIAGNÓSTICAS
LABORATORIOS
MICROBIOLÓGICOS123
PROCEDIMIENTOS1
IMÁGENES
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+HEMOLEUCOGRAMA
Gb 13800; N 72%; L 12%; M 4%; E 0.3%; B 0.1%; metamielocitos 4%; bandas 8%; eritroblastos 12%
Gr 2.18; Hb 7.1; Hcto 19.6; VCM 89,8; HCM 32.6; CHCM 36.3; ADE 17.1 ; plaquetas 68000; VPM 7.4
Presencia de metamielocitos, neutrófilos en diferentes estados de maduración
Anisocitos: ++, Microcitos: ++
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+FUNCIÓN RENAL
Cr 1.04
BUN 25
ÁCIDO ÚRICO 9.4
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+IONOGRAMA
Na 130
K 5.1
Mg 1.8
Fósforo 5
Calcio 8.7
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+COAGULACIÓN
TPT 35
TP 13
INR 1.19
FIBRINÓGENO 548 (HASTA 613)
DÍMERO D 6305
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+REACTANTES DE FASE AGUDA
PCR 16.3
VSG 8
ÁCIDO LÁCTICO 29
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+PERFIL TIROIDEO
TSH 2.16
T4 L 1.07
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+PERFIL HEPÁTICO
BT 2.38
BD 0.86
AST 81 ALT 135
FA 416
ALBÚMINA 3.5
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+ESTUDIO DE ANEMIA
Vitamina B12 286
Acido folico: 6.2
Ferritina: 6716
LDH: 1704
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+ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS CITOMETRÍA DE FLUJO INMUNOGLOBULINAS Hipo IgG.
NEGATIVO PARA HPN
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+ESTUDIO REUMATOLÓGICO
COOMBS DIRECTO Y FRACCIONADO NEGATIVOS
COMPLEMENTO NORMAL
FACTOR REUMATOIDEO NEGATIVO
ANCAS NEGATIVO
ANAS NEGATIVO
ANTICARDIOLIPINA NEGATIVO
ANTI RO LA RNO SM NEGATIVOS
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+TAC DE COLUMNA
Tomografía columna dorsal y lumbar sin hallazgos patológicos. Alteración en el iliosoas derecho la cual es muy sutil, asociada a cambios descritos en el ilíaco izquierdo que sugieren reacción perióstica por compromiso óseo. Hepatomegalia. Sugiero descartar enfermedad linfomieloproliferativa, mieloma entre otras. Correlacionar también con los exámenes serohemáticos.
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+TAC TORACOABDOMINAL
Tomografía de tórax normal
Pequeñas adenopatías inespecíficas perigástricas, raíz del mesenterio y retroperitoneales, en regiones paraaórticas, interaortocavas, las mayores de 10 mm en eje corto, redondas, para correlacionar clínicamente o con estudios complementarios.
Engrosamiento la pared del estómago, inespecífico, aunque puede ser ocasionado por falta de distensión se sugiere correlacionar conendoscopia para descartar patología de base.
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+RX HUESOS LARGOS
Mineralización ósea conservada
No se observan líneas de fractura reciente
No hay lesiones líticas o blásticas que sugieran proceso neoplásico
Hallazgos en ilíaco izquierdo no observados en rx de pelvis, se sugiere caracterizar con gamagrafía ósea
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+GAMMAGRAFIA
Gammagrafía ósea con 99mTc - MDP anormal, por lesiones con incremento irregular de la actividad osteoblástica en:
Arcos costales (posteriores) del lado izquierdo; en los cuerpos vertebrales de D6 a D11; en los cuerpos vertebrales de L1, L2 y L4; en las articulaciones sacroilíacas; en la espina ilíaca anterior izquierda; en la rama isquiopúbica izquierda; en la cabeza y el cuello femoral del lado derecho y en ambos fémures
Existe una lesión con hipocaptación difusa en el cuerpo vertebral de L3
El resto del estudio es de aspecto gamagráfico normal.
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+ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
LESIÓN ULCERADA INFILTRANTE ANTRO PILORICA DE ASPECTO NEOPLÁSICO SE TOMAN BIOPSIAS
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+UROANÁLISIS Y UROCULTIVO
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+VIH HEPATOTROPOS
Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo,
VIH 1 Y 2 No reactivo,
Hepatitis C no reactivo
Hepatitis B anticuerpos antígeno de superficie no reactivo.
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+DIAGNÓSTICOS
Cáncer gástrico metastásico a hueso e hígado
Anemia hemolítica microangiopática/ mieloptosis por tumor gástrico
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El paciente fallece por estado neoplásico avanzado el 31/07/14 a las 6:35 am