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ANEMIE
DU SUJET AGE
Eric PAUTAS
Court Séjour Gériatrique
Hôpital Charles Foix – Ivry/Seine
GH Pitié – Salpêtrière – Charles Foix
Faculté Médecine P. et M. Curie, Paris 6
Conflits d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt pour ce sujet
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Epidémiologie
- Prévalence : 15% chez les hommes > 65 ans
10% chez les femmes > 65 ans
> 20% chez les plus de 85 ans
25 à 40% en institution
- Facteurs de risque institutionnalisation
faible niveau socio-économique
comorbiditésGuralnik Blood 2004Beghé Am J Med 2004Endres Curr Med Res Opin 2009
Epidémiologie
Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States
Guralnik Blood 2004
3
Endres Curr Med Res Opin 2009
Epidémiologie
Prevalence de l’anémie – 6880 sujets > 65 ans ambulatoir es - Allemagne
%
Age
Women without concomitant disease
Men without concomitant disease
Women with concomitant disease
Men with concomitant disease
65-69 70-74 75-79 80-84 ≥84
Morbi-mortalité élevée de l’anémie
Anémie
Complications cardiaques
ChutesFractures
Déclin cognitif
Hospitalisation
Qualité de vieFragilité
Mortalité X 2
Accidents iatrogéniques
Artz Semin Hematol 2008Riva Haematologica 2009
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Définitions
L’anémie « sénile » n’existe pas
Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut être < normale
mais surtout adaptabilité moindre au stress
Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?)
Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs médullaires
Pour l’homme, diminution hormones stimulant érythropoïèse
Marley Br J Haematol 1999 Lipschitz Hematology 1999Ferruci Arch Intern Med 2006
Définitions
- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité
- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement
spécifiques chez patients très âgés Endres Curr Med Res Opin 2009
Hb / mortalité ♀ > 65 ans9471 ♀ - âge moyen 75 ans
Culleton Blood 2006 Chaves JAGS 2004
Hb / mortalité686 sujets - âge moyen 78 ans
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- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité
- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement
spécifiques chez patients très âgés
- D’autres utilisent Hb < 12 g/dl pour les 2 sexes
- relation sexe / Hb pas évidente dans cohortes anémiques âgés
- diminution hormones stimulant érythropoïèse chez homme âgé
- sinon bilan étiologique le plus souvent négatif
Beghé Am J Med 2004Lipschitz Hematology 1999Beutler Blood 2006
Définitions
Diagnostic étiologique
- Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune
=> enquête étiologique (arbres diagnostiques)
- Quelques particularités signes cliniques
anémies multifactorielles
carences fréquentes
myélodysplasies
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1ère étape : urgente ou pas ?
1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?
Classique « syndrome anémique » au second plan
Importance des co-morbidités sous-jacentes
=> NFS pour de très nombreuses situations aiguës chez le s ujet âgé
1ère étape : urgente ou pas ?
1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?
Classique « syndrome anémique » au second plan
Importance des co-morbidités sous-jacentes
2) Éléments biologiques alarmants
Relativiser le chiffre d’Hb
Réticulocytes en connaissant limites
Retentissementou
Régénération=> Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire
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Urgence potentielle = anémie aiguë
Saignement aigu Hémolyse
Coombs + : AHAI- hémopathie lymphoïde : LLC, LNH
- médicaments : antibiotiques...
- agglutinines froides, mal. auto-immune
- infection mycoplasme
Coombs - :- CIVD
- MAT
- Destruction GR
- Anomalies corpusculaires
- Infections : palu, septicémie clostridium
Digestif
- TR obligatoire
Hématomes
- visible
- rétropéritonéal
Hospit. «facile»
Transfusion «facile»
HaptoglobineEFFONDREE
Pautas EMC 2013
Arégénérative microcytaire - VGM < 80 µ3
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Association carence fer / inflammation
Hepcidine : grande dame du métabolisme du fer
inhibe l’absorption intestinale du fer
inhibe le recyclage du fer macrophagique
=> hormone hyposidérémiante
Association carence fer / inflammation
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Anémie ferriprive absolue
Hémorragie chronique : digestive +++
Intérêt de double endoscopie couplée
Origine gynécologique possible même chez la femme âgée
Carences « d’apport » : (diagnostic retenu en éliminant saignement)
dysabsorption : atrophie muqueuse digestive, IPP
grandes carences alimentaires exceptionnelles
Magnier Rev Geriatr 1998
Annibale Am J Med 2001
Andres Geriatr Gerontol Int 2013
Association carence fer / inflammation
Interprétation de la ferritinémie
< 50 µg/l carence martiale très probable
> 150 µg/l carence martiale peu probable
entre les deux ??
Souvent empirique ferritine / CRP ; suivi évolutif
Marqueurs réticulocytaires
Récepteur soluble de la transferrine � quand carence fer
Rimon Arch Intern Med 2002
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Supplémentation ferrique
Voie orale
- Type tous les sels ferreux se valent
- Dose 160 - 180 mg/j si bien tolérée, sinon diminuer
plutôt au moment du déjeuner ± verre de jus vitC
- Durée 3 mois minimum
observance / dysabsorption VERIFIER
bilan fer + NFS à 3 mois pour poursuite éventuelle
Aspuru Int J Gen Med 2011
Supplémentation ferrique
Voie IV
- Indications intolérance ou inefficacité po / urgence
- Type Venofer ® 100 mg – Ferinject ® 1000 mg
milieu hospitalier pour 1 ère ampoule
- Dose (mg) [ Poids x (Hb cible - Hb) x 2,4 ] + 500
sinon ≈ 1000 mg
maximum 300 mg/j pour Venofer
- VERIFIER bilan fer + NFS à 1 mois
Aspuru Int J Gen Med 2011
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Arégénérative – Macrocytaire VGM > 105 µ3
Carence
vitamine B12
et / ou folates
Dosages
VitB12 sérique
Folates intra-GR
- Syndrome myélodysplasique
- Infiltration médullaire
hémopathie maligne
métastase
- Hypoplasie médullaire
Myélogrammesi non
Alcoolisme
Carence vitamine B12
Apport alimentaireunique
3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j)
Estomac Vit B12+ protéine R (cobophilline)
FI
Iléon distal FIRécepteur spécifique
JejunumVit B12 + FI
Enzymes pancréatiques
Vit B12 + protéines
protéinesSecrétionchlorhydro-peptique
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Carence vitamine B12
Étiologies particulières au sujet âgé
* Non-dissociation de la protéine porteuse :
gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine
* Biermer
* Malabsorption (IPP, metformine)
* Gastrectomie - Pullulation microbienne
* Carence d’apports alimentaires
Ac anti-FI anti-estomac
=> gastroscopie systématique ?
Schilling, gastrinémie = non
Carence vitamine B12
NDPP
Biermer
Dénutrition
Nondéterminée
160 ptsâge moyen 69 ans
125 ptsâge moyen 85 ans
18 %
60 %
6 %
14 % 21 %
12 %
9,5 %
57,5 %
AndresAm J Med 2002
CoudercJ Nutr Health Aging 2014
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Supplémentation en vit B12
- Type voie ORALE
le + souvent A VIE
ampoules 1 mg
- Dose 1 mg/j pendant 1 mois
entretien : 1 mg /mois ?
- VERIFIER vit B12 sérique + NFS / 6 mois à 1 an
Andrès Eur J Intern Med 2008
Supplémentation en vit B12
Serraj Presse Med 2008
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Carence en folates
Apport alimentaire unique
Absorption
Réserves tissulaires10 mg = 100 jours
Besoins 100 µg/j
Variable
Jejunum
Besoins accrusHémolyse
Régénération
Tumeurs …
Folates (biodisponibilité)
� folates sériques = marqueur nutritionnel
=> folates intra-érythrocytaires
Supplémentation en folates
- Type acide folique per os
- Dose 5 mg/j pendant 1 mois
- VERIFIER folates sériques / NFS
Andrès Eur J Intern Med 2008
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Protéines de l’inflammation ↑CRP, fibrinémie, Electroφ PP
Clairance de la créatinine < 30 mL/mnTSH
Bilan martialVitamine B12 et folates
Anémies normo-macrocytaires VGM 80-105 µ3
- Syndrome myélodysplasique- Infiltration médullaire
hémopathie maligne
métastase
- Hypoplasie médullaire
Myélogramme
si non
Steensma Mayo Clin Proc 2007
Guralnik Hematology 2005
Pautas EMC 2012
Anémie de l’insuffisance rénale chronique
Classiquement pour ClCréat < 30 mL/min
mais peut se voir pour clairance < 50 ml/mn
relativiser au chiffre d’Hb
Rarement cause isolée ; souvent participant à l’aném ie
Sensible au traitement par EPO
Aranesp 0,45 µg/kg x 1/semaine
Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++
Objectif Hb 11-12 g/dl
Maintenir réserves en fer (ferritine > 100 µg/l)
Adamson Semin Hematol 2008
Cumming Int Med J 2004
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Anémie des endocrinopathies
- Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiques
anémie macro ou normocytaire
- Insuffisance androgénique : baisse quasi constante
Hb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostat e
- Insuffisance ante-hypophysaire
Syndromes myélodysplasiques (SMD)
- SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises
≈≈≈≈ Anémies réfractaires
- Groupe de syndromes ayant en commun :- une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques- dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires- tendance à la transformation en LAM
- Hémopathies clonales :expansion d’une C. souche totipotente monoclonale
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Epidémiologie SMD
0
10
20
30
40
50
60
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90ans
Incidence selon l’âge (pour 100 000 hbts)
Médiane d’âge au diagnostic
70 à 80 ans
Prévalence > 60 ans = 1 / 500
SMD impliqué dans 15-20 % des anémies des SA hospitalisés
Classification OMS des SMD
Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguë
AR
CR
AREB - 1 et 2
ARS
Syndrome 5q-
Sang Moelle
Monocytes(/mm3)
Blastes < 5%Dysérythropoïèse exclusive
Blastes 5-10% ou 10-20%
Blastes < 5%Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées
Blastes < 5%
DysmégacaryopoïèseDélétion isolée du 5q
< 1
< 1
< 5
< 5
< 5
Blastes(%)
Sidéroblastesen couronne* (%)
< 15
variable
variable
≥≥≥≥ 15
< 15
rares
rares
rares
rares
Inclassable < 20%Moelle pauvre
hypoplasie ou fibrose
Thrombocytose
* coloration de Perls
Bernasconi Br J Haematol 2007
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SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)SMD BAS GRADE (IPSS < 1,5)
CytopCytopCytopCytopéééénies modnies modnies modnies modéééérrrréééées ou es ou es ou es ou asymptomatiquesasymptomatiquesasymptomatiquesasymptomatiques
AbstentionAbstentionAbstentionAbstention NeutropNeutropNeutropNeutropéééénie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, nie < 0,5 G/L, éééépisodes infectieux pisodes infectieux pisodes infectieux pisodes infectieux rrrrééééppppééééttttéééés : s : s : s : GGGG----CSF ?CSF ?CSF ?CSF ?((((NeupogenNeupogenNeupogenNeupogen ®®®®, , , , GranocyteGranocyteGranocyteGranocyte ®®®®))))
deldeldeldel 5q5q5q5q
lllléééénalidomidenalidomidenalidomidenalidomide((((RevlimidRevlimidRevlimidRevlimid®®®®))))
HbHbHbHb < 10 g/dL< 10 g/dL< 10 g/dL< 10 g/dL
CytopCytopCytopCytopéééénies symptomatiquesnies symptomatiquesnies symptomatiquesnies symptomatiques
ThrombopThrombopThrombopThrombopéééénie nie nie nie sssséééévvvvèèèèrererere
AndrogAndrogAndrogAndrogèèèènes nes nes nes
EPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mLEPO < 500 UI/mL
Pas de del5qPas de del5qPas de del5qPas de del5q
EPO EPO EPO EPO ++++ GGGG----CSFCSFCSFCSF
Besoins transfusionnelsBesoins transfusionnelsBesoins transfusionnelsBesoins transfusionnels
Transfusions + chTransfusions + chTransfusions + chTransfusions + chéééélation du ferlation du ferlation du ferlation du fer((((ddddééééffffééééroxamineroxamineroxamineroxamine DesfDesfDesfDesfééééralralralral®®®®, , , , deferasiroxdeferasiroxdeferasiroxdeferasirox ExjadeExjadeExjadeExjade®®®®))))
EPO > 500EPO > 500EPO > 500EPO > 500
Pas de besoins Pas de besoins Pas de besoins Pas de besoins transfusionnelstransfusionnelstransfusionnelstransfusionnels
AbstentionAbstentionAbstentionAbstentionSFH Hématologie 2006
- Voie SC
Aranesp ® : 150 µg/kg/semaine
NéoRecormon® : 150 à 300 UI/kg x 3/semaine
- Augmentation progressive - Surveillance NFS +++
- Minimum 4 semaines
- Objectifs : - indépendance transfusionnelle
- et/ou Hb entre 11 et 13 g/dl
Traitement EPO en pratique
19
Cohorte - Charlie Fox Hospital
âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=83
A l’issue du bilan étiologique…
60
50
40
30
20
10
%
Fer B12 B9 IRC Infl SMDThyr
- Sous-estimation SMD
- Surestimation inflammation
- Etiologies > 100% : causes potentielles associéesPautas Ann Biol Clin 2012
Cohorte - Charlie Fox Hospital
âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=273
A l’issue du bilan étiologique…
20
Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States:
n=4089
Guralnik Blood 2004
A l’issue du bilan étiologique…
32.3
Pas si simple…
* Faut-il une définition spécifique ?
* Relation causale complexe avec comorbidités / carences
21
Population globale
N = 190 patients
Groupe « anémiques »
N = 83 patients
Age moyen (ans) 85 +/- 7 ans 86 +/- 7 ans
Hb moyenne (g/dl) 12,2 +/- 2 10,5
ClCr moyenne
(ml/min)
40,9 +/- 16,5 37,6 +/- 17,4
IR sévère 30,3 % 45,8 % *
Dénutrition 20 % 34,6 % *
Carence en fer 28,9 % 33,3 %
Carence en folates 9 % 7,4 %
Carence en vit B12 4 % 3,8 %
Syndrome
inflammatoire
37 % 47 %
Hémolyse 4 % 6,4 %
Dysthyroïdie 14,3 % 10,8 %
Pas si simple…
* Faut-il une définition spécifique ?
* Relation causale complexe comorbidités / carences
Guralnik Hematology 2005Makipour Semin Hematol 2008Paltiel O CMAJ 2009
* Rentabilité bilan étiologique « exhaustif » ou non
traitement selon objectifs cliniques et bio
* « unknown anemia » interprétation
traitement EPO ?