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Anestesia en trasplante hepático
Jesús David Miranda Araque Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
Anestesia en trasplante hepático
Introducción e historia Evaluación preanestésica Fases quirúrgicas del trasplante Monitoría Conclusiones
Historia
1er trasplante hepatico Starzl, USA 1963
inmunosupresores (ciclosporina) Starzl 1980 (Boston) Depuración de la técnica quirúrgica
y desarrollo de la inmunosupresión 1983 (NIH) Latinoamerica ( Brasil, Mexico)
1985 Colombia 1988. fundación Santa
Fe de Bogotá
REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA
Supervivencia en trasplantes
1992-2002
72%
Causas de trasplante hepático
• Enfermedad no colestasica (61%)
• Enfemedad hepatica colestasica (11%)
• Necrosis hepática aguda (9%)
• Atresia biliar (4%)• Enfermedades
metabolic(3.9) • Neoplasias malignas(3%)
• Hepatitis C • Enfermedad hepatica por
alcohol• Mixta• Cirrosis criptogenica
Anesthesiology Clin N Am22 (2004) 687– 711
Evaluación preanestésica
Sistemas comprometidos
VALORACION
PRETRASPLATE
ANESTESIOLOGIA
NEFROLOGIA
HEPATOLOGIA
CARDIOLOGIANEUMOLOGIA
UCI
PSIQUIATRIA
GASTROENTEROLOGIA
suprafisiologico
Estado hiperdinámico
RVP
PA
FC
CO suprafisiológico
Valoración cardiovascular:
Evaluación preoperatoria del sistema cardiovascular
EC VALVULAR
CARDIOMIOPATI
A
HT PORTOP
ULMONAR
SD HEPATOPULMONA
R
Función cardiovascular
Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:391–400
Enfermedad coronaria mortalidad50%
Ecocardiografia TT Indicada
Tamizaje HTP
Caterización cardiaca HTP
Evaluación preanestésica
• Paso 4 > 4 MET
• Paso 5
Proceder con la cirugía
1-2 factores3 factoresclínicos
Sin factoresclínicos
Pruebas noinvasivas
Pruebas no invasivasControl de laFC
Proceder conla cirugía
Cirugía vascular
cirugía vascular
No evaluable o desconocido
Circulation 2007;116
Liver Transpl. 2004 Nov;10(11):1386-90.
Evaluación preanestésica
• Valoración respiratoria Regulación del tono vascular pulmonar y angiogénesis
- Hipertensión portopulmonar RVP
- Síndrome hepatopulmonar RVP
Curr Opin Organ Transplan200712:274-80
Hipertensión portopulmonar
HTP + hipertensión portal ( con o sin cirrosis ) PAPm > 25 mmHg PAOP < 15 mmHg RVP > 240 Leve 25-35mmHg Moderada > 35 y < 45mmHg Severa > 45 mmHg
Curr Opin Organ Transplant 2007; 12:274-80
SOSPECHA SPP
ETT
PSAP mayor 50
Cateterizacion cardiaca
Leve 35
Buena FC
MODERADA 35 -45
BUENA FC
SeveraMayor 45
tto CanceleY tto
• Estudio prospectivo 1235 pacientes ( 1996-2005 ) Correlación ecocardiografía-cateterismo cardiaco Sensibilidad 100% Valor predictivo negativo 100% Valor predictivo positivo 54% Pobre correlación con la severidad ( sobrestima ) Hepatology 2006; 44(6):1502-10
Síndrome hepatopulmonar
N Engl J Med 2008;358:2378-87.
Candidato a trasplante hepático con disnea
Gases arteriales sanguineo
Pa02 m 80mmHgGradiente mayor 15 mmHG
CEE
Positivo CEE+ PFTs
Pa02 60-80Difer mayor 15
Continuar
Pa02 50-60mHg
OLT
PA02 Menor 50 mmHg
OLT ( alto riesgo)
Pao2 mayor 80
No HPS
Negativo CEE
No HPS
Cardiomiopatía del cirrótico
Disfunción sistólica
Disfunción diastólica
Alargamiento del ST
Valoracion de la función renal
Lancet 2003; 362:1819-27
Incidencia de falla renal 10%-20%Postoperatorio 25% Mortalidad 90%Función renal : 1. Sepsis 2. Sobrevida del injerto 3. costos
HIPERTENSION PORTAL
VASODILATACION ESPLACNICA
BAJO FLUJO ARTERIAL
ESTIMULACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORES
SD HEPATO RENAL
Lancet 2003; 362:1819-27
Retención H2O, Na+Natriuresis
Resis vascular TFG
cirrosis
Oxido nítricoGlucagónSustancia PInsulina
TIPO 1 • Dep Cr 20 ml ( menos de 2 semanas)• Incremento de la creatinina
mayor de 2.5 mg/dl
TIPO 2 • Caracterizado Ascitis Resistencia a diuréticos
SHR
Criterios diagnósticos: 1. Creatinina > 1.5 mg/dl2. Ausencia de otras causas de falla renal3. Na+ urinario < 10mEq/L, osmolaridad (u) < plasmaSin mejoría con retos de volumen
Current Opinion in Organ Transplantation 2004,9:116–122
Estratificación del Riesgo
Estratificacion del riesgo
Estratificación del riesgo
• Puntaje MELD
• Puntaje de 6 a 40 • Mayores de 18 años• Probabilidad de morir a 3 meses
: 0.957xLogc(creatinina-mg/dL)+0.378xLogc(bilirrubina-mg/dL)+1.12xLogc(INR)+0.643
R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711
Disminuyo a un 11% los muertos en lista de espera
R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711
MENOR DE 28 1.1 %
28 a 38 18.8 %
MAYOR DE 38 91.7%
. Surg Today. 2010;40(1):38-45. Epub 2009 Dec 29
(P < 0.001) Predictor de perdidas sanguíneas
Estancia prolongada en UCIMELD. m 38
Fases quirúrgicas deltrasplante hepático
Hepatectomía
Condiciones prequirúrgicas Hemorragia: - Hipertensión portal - Cirugía previa - Antecedente de peritonitis Acidosis metabólica Inestabilidad cardiovascular
Técnica clasica Técnica de Piggyback
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-120
Hepatectomía
• Metas: PAM> 70 mmHg• PCWP 8-12 mmHg• PVC mayor de 7 • 2-3 minutos del
pinzamiento: RVS
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
Fase anhepática
• Extracción del hígado nativo
• Alteraciones hemodinámicas
• Acidosis metabólica
• Hipocalcemia
• Ausencia síntesis Factores coagulación
• Depuración hepáticaTratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
• 1. Estabilidad hemodinámica
• 2. Control de K+• 3. Compensación H+• 4. Normotermia
Fase anhepática
• Activación fibrinólisis• > activador tisular del
plasminógeno• < inhibidor tisular del
plasminógeno
Tratado de trasplantes de órganos 2006;1149-1200
R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711
Fase de reperfusion
• Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular
• PA, RVS y FC.• GC y presiones de llenado.
Arritmias
R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711
Se inicia con la liberación del pinzamiento vascular PA, RVS y FC GC y presiones de llenado. Arritmias
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
Fase de reperfusión
Síndrome de posreperfusión: PAM 30% por > 1 minuto ( 5 minutos de reperfusión)
Causas: - Despinzamiento vena porta > requerimiento de adrenalina - Técnica quirúrgica Piggyback tolerancia hemodinámica - Procedencia del injerto Donantes > 50 años
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
Fase de reperfusión
• Síndrome posreperfusión: medidas preventivas
- Infusión NaHCO3 - Solución polarizante - Calcio - Hiperventilación - Vasopresores
R.H. Steadman / Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 687–711
Isquemia reperfusión
Gastroenterol Hepatol. 2006;29(5):306-13
Daño celular
Disfunción mitocondrial
Estrechamiento del lumen
Fallo en la homeostasis
celularFenómenos inflamatorio
s
LIVER TRANSPLANTATION 14:504-508, 2008
Equipos Especiales
Accesos venosos Equipo de infusión rápida Equipo de auto transfusión ( cell saver) Equipo de circulación venvenosa
Monitoria y Equipos
hemodinámico
bioquímico
coagulación
PVCCAPCOPAIEKGECO
Capnografia
Pulsoximetria
Gases arteriales
Electrolitos
Glucosa
HB
Temperatura
Cuantitativa
Cualitativa
• 72 pacientes comparación de presiones radial y femoral• Diferencias durante la reperfusión p<0.001• Uso de vasoconstrictores Diferencias en las presiones sistólicas p<0.001
Anaesthesia 2005; 60:766-71
Monitoría hemodinámica
• Saturación venosa mixta Reperfusión: transitoria vasodilatación sostenida < gasto cardiaco
Tratado de trasplantes de órganos 2006; 1149-1200
• 244 pacientes, estudio multicéntrico Precarga del ventrículo derecho Volumen de fin de diástole Mejor reflejo de la precarga que la PCV y la POAP RVEDVI of 1 mL m2 resulta en SVI of 0.25 mL m2
(P < 0.05)
Monitoreo hemodinamico
• La piedra angular es el adecuado manejo de la volemia
• Papel ECO TE RVEDV Permite el manejo de varias complicaciones
Current Opinion in Organ Transplantation 2009,14:291–296
• 20 pacientes • Utilización de las dos monitorias • Las intervenciones pueden cambiar deacuerdo a cada
monitoria.• Necesidad de estudios prospectivos
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006; 20(4):548-53
(Anesth Analg 2008;106:32–44)
La trasfusión de globulos rojos y plaquetas son un factor de riesgo independiente de supervivencia después del trasplante de hígado
Tasa de riesgo 1.057 por U GRE P 0.011.377 por U de plaquetas P 0 .001
437 Pacientes
Mediciones y monitoreo
Perfil basal
Perfil en hepatectomia
Perfil en fase anhepatica
Perfil posreperfusion
Perfil final
Conclusiones
• El conocimiento fisiopatológico es esencial para definir el mejor momento para el trasplante.
• La monitoria y su adecuada interpretación son determinantes.
• Disminuir la utilización de hemoderivados mejora la supervivencia.