Anestesia Generale
Farmaci anestetici
Stabilitàorgani
Indice:
1. Caratteristiche anestesia generale
2. Anestetici inalatori (Alogenati)
3. Starter (ipnoinduttori)
Componenti dell’anestesia generale
• Il termine anestesia è di origine greca
• O.W. Holmes (1846) = pz insensibile allo stimolo chirurgico
• Anestesia = fenomeno complesso con 3 componenti:
- abolizione della coscienza
- miorisoluzione
- soppressione della risposta allo stress
ANALGESIAPROTEZIONE NEUROVEGETATIVA
Abolizione della coscienza
(ipnosi)
Perdita della coscienza e memoria di ogni evento
(sensazioni, stimoli e loro integrazione corticale)
Il controllo dello stato di coscienza è ottenuto mediante una razionale valutazione del tipo e della quantità di farmaci utilizzati.
Analgesia, protezione neurovegetativa
e controllo delle risposte allo stress
STIMOLO NOCICETTIVO
somatica vegetativa
sensoriale motoria
dolore movimento
AP sudorazione lacrimazione increzione -HR neuronale
Componenti dell’anestesia generale
Perdita della coscienza
Rilasciomuscolare
Controllo del doloreriflesso
Farmaci per l’anestesia generale
Neurolettici
Unconsciousness
Musclerelaxation
Control ofpain reflex
Perdita dellacoscienza
Rilasciomucolare
Controllodel doloreriflesso
Miorilassanti Analgesici
Agenti inalatori
Ipnotici e BDz
Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo:
1- la modulazione del livello
2- completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con recupero della connessione all’ambiente
3- la minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l’omeostasi
4- l’assenza di effetti tossici
1
oppioidi
alogenati
neurolettici
ABOLIZIONE DELLA
COSCIENZA
CONTROLO
DEI RIFLESSI
MIORISOLUZIONE
miorilassanti
Settore d’azione dei farmaci sulle
componenti dell’anestesia generale
ipnotici
Bdz
Anestesia bilanciata
Incoscienza
Controllo del dolore riflessoMiorilassanti
Alogenati + N2O (+ ipnotici)
Analgesici
Rilascio muscolare
ANESTETICI PER VIA INALATORIA:
GLI ALOGENATI(vapori e non gas)
Evoluzione degli agenti inalatori
o
oo
Halothane
IsofluraneSevoflurane
Sviluppo (costo)
Vantaggiclinici
oEtere
Desflurane
Proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti inalatori
• Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti• Alta potenza (basso valore MAC)
• Stabilità cardiovascolare e respiratoria
• Minima biotrasformazione
• Nessun effetto tossico
VAPORIZZATORE - ALVEOLI - SANGUE- SNC La velocità con cui si raggiunge una concentrazione di
vapore valida dipende da:
SOLUBILITA’ = COEFFICIENTE DI RIPARTIZIONE SANGUE/GAS ( = indice di solubilità)
può essere molto basso (0,42 Desflurane = N2O) ovvero quasi insolubili nel sangue oppure un valore alto e quindi molto solubili (2,54 Alotano)
(poco solubile = induzione e risveglio rapidi)
C = Q(PA-Pv)In generale:
FARMACOCINETICA
Coeff . ripartizione Desfluorano Sevofluorano I sofluorano
Sangue/gas 0.42 ± 0.02 0.69 ± 0.05 1.46 ± 0.09
Cervello/sangue 1.3 ± 0.1 1.7 ± 0.1 1.6 ± 0.2
Cuore/sangue 1.3 ± 0.1 1.8 ± 0.2 1.6 ± 0.2
Fegato/sangue 1.3 ±0.1 1.9 ± 0.2 1.8 ± 0.2
Rene/sangue 1.0 ± 0.1 1.2 ± 0.2 1.1 ± 0.2
Muscolo/sangue 2.0 ± 0.6 3.1 ± 1.1 2.9 ± 1.1
Grasso/sangue 27 ± 3 48 ± 6 45 ± 6
PROPRIETA’ FISICHE
PROPRI ETA’ DESFLUORANO I SOFLUORANO SEVOFLUORANO
Formula CF2H- O- CFH- CF3 CF2H- O- CCLH- CF3 (CF3)- 2CFH- O- CH2F
Peso molecolare 168 184.5 200
Punto ebollizione 22.8 48.5 58.5
P di vapore
20° C 669 240 160
24° C 798 286
MECCANISMO D’AZIONE
• Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con l’afflusso del Na+.
• Non si conosce ancora con precisione il sito d’azione.
• La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità suggerisce un sito d’azione lipofilo (esistono molteplici teorie).
• Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sist.CV...)
Dove agiscono gli anestetici all’interno del SNC ?
• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Corteccia cerebrale
EFFETTI SUL SNC
metabolismo
Consumo di 02
flusso ematico perché
le resist. Vasc.Cerebr.
Concentrazione alveolare: cosa rappresenta ?
CA = k PA
PA = Pa = PE
MAC: CONCENTRAZIONE ALVEOLARE MINIMA
MAC = è la [] che rende immobili il 50% dei pz esposti ad uno stimolo doloroso (incisione)
* INDICE DI POTENZA/confronto
FATTORI CHE MODIFICANO LA MAC
• Marcata ipossia
• ipotensione (lenta-rapida)
Temperatura
• Gravidanza
• Analgesici
• N2O• Barbiturici
MAC 50-95
MAC aw
MAC bar 50-95
6,0
3,0
0
MAC in O2
MAC = minimal alveolar concentration
Incoscienza
Rilascio muscolare
Controllo dei riflessi da stress
Sevoflurane
MAC 50-95
MAC aw
MAC bar 50-95
6,0
3,0
0
MAC bar 50- 95
MAC 50-95
MAC aw0
3,0
6,0
MAC in O2 MAC in N2O + fentanyl
Sevoflurane
MAC = minimal alveolar concentration
Rilasciamento muscolare
Incoscienza
Controllo delle risposte da stress
6,0
3,0
0
Controllo risposte da stress
Rilasciamento muscolare
Incoscienza0
3,0
6,0
MAC in O2 MAC in N2O + fentanyl
Sevoflurane
MAC = minimal alveolar concentration
Concentrazione alveolare minima
0
1
2
3
4
5
6
HALO METHOX ENFL ISO SEVO DES
0,860,16
1,86 2
6
1,14
Anestetico MAC% Coeff di ripart SNC/sangueN2O 105 0,47Alotano 0,86 2,4Isoflurane 1,14 1,4Sevoflurane 2,05 0,69Desflurane 6 0,42
MAC
Effetti sul sistema cardiocircolatorio
AP FC CO Resistenze periferiche P atriale dx consumo di O2
( AP, contrattilità)
EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO
TV RR (senza compenso V minuto)
risposta alla CO2 PaCO2
• Depressione della funzione mucociliare
• Broncodilatatori (non tutti in ugual misura)
EFFETTI
RENE
Velocità FG flusso ematico
renale Resistenze
vascolari renali
FEGATO
Flusso ematico epatico
TOSSICITA’
• EPATICA (Alotano)
• RENALE (Metossifluorano)
N2O = ossidazione del cobalto
del nucleo della vit.B12
Induzione dell’anestesia
una perdita, fino al raggiungimento dello stato di narcosi, mantenendo stabile la funzione cardiocircolatoria (= buona perfusione d’organo)
Tipi di induzione
• ENDOVENOSA
• INALATORIA
Operazioni preliminari
• Controllo del funzionamento dell’apparecchio di anestesia • accesso venoso
• strumenti di monitoraggio: ECG, NIBP, SpO2, EtCO2
• verificare la presenza del materiale per la IOT, per
l’assistenza manuale della ventilazione
• eseguire un’accurata denitrogenizzazione delle vie aeree
(preossigenazione)
Induzione endovenosa:
“starter” o ipnoinduttore
• Barbiturici
• Propofol
• BDz
Barbiturici: proprietà
• Ipnosi lieve
• Coma profondo
• Amnesia retrograda
Dose dipendente
Meccanismi d’azione ( DOSE DIPENDENTE )
RECETTORE GABA
TEMPO D’AZIONE EFFETTO GABA MIMETICO
EFFETTO
SEDATIVO-IPNOTICOANESTESIA
Barbiturici: proprietà
Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min
Durata effetto di una singola dose: 5-8 min
Tempi dell’induzione
Barbiturici: proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• depressione EEG dose dipendente
• depressione metabolismo cerebrale di O2
• riduzione CBF e della ICP
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria centrale dose dipendente
( frequenza e profondità )
Barbiturici: proprietà
CARDIOVASCOLARE
• venodilatazione periferica
• depressione contrattilità miocardica
• CO
RENALE
diuresi per ipoperfusione renale
Effetti barbiturici su:
Barbiturici: proprietà
PROPOFOL: Proprietà
• Sedazione (breve e lunga durata)
• Induzione dell’anestesia
• Mantenimento dell’anestesia (coadiuvante)
propofol: proprietà
Raggiungimento effetto massimo: circa 1 min
Durata effetto di una singola dose: 2-8 min (aumentando la dose aumenta linearmente anche la durata)
Tempi dell’induzione
propofol: proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• ipnotico• stato di generale benessere• ICP
• CMRO2
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)
propofol: proprietà
Effetti su:
Cardiovascolare
• ipotensiona da vasodilatazione e depressione miocardica
• afflusso di sangue al miocardio e consumo O2
propofol: proprietà
BENZODIAZEPINE: Proprietà
• sedazione
• ansiolisi
• ipnosi
• amnesia
• (MR)
Meccanismo d’azione
Facilitano il legame del GABA al suo recettore
aumento della frequenza di apertura canali Cl-
(le cellule diventano iperpolarizzate = resistenti all’ eccitamento)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
BDz più usate
• Midazolam (breve durata, idrofilico)
• Diazepam (lunga durata, lipofilico)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Raggiungimento effetto massimo: 30-60 secondi
Durata effetto di una singola dose: risente sia della liposolubilità che del livello ematico
Tempi dell’induzione
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Effetti sulla funzionalità di organi specifici
SNC
• CMRO2
• CBF
RESPIRATORIO
• depressione respiratoria ( TV e V min )
• risposta ventilatoria alla CO2 (per infusioni prolungate)
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Cardiovascolare
• scarsi effetti emodinamici: debole AP per diminuzione delle resistenze vascolari sistemiche;
• induzione con BDz dovrebbe mantenere stabile la frequenza cardiaca, la P di riempimento ventricolare e la CO
Effetti su:
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Flumazenil
Antagonista competitivo delle BDz: non spiazza gli agonisti, ma occupa il recettore quando un agonista si dissocia dal recettore
Attenzione: clearance del flumazenil è rapida antagonista ridotto prima dell’agonista
BENZODIAZEPINE: Proprietà
Farmaci di comune impiego in anestesia
ipnoinduttoribarbituricipropofolbenzodiazepineketamina
oppioidimorfinafentanest (fentanil)fentalim (alfentanil)fentatienil (sufentanil)ultiva (remifentanil)
An inalatoriO2/N2O/ariaisoforanesevoforane
miorilassanti b. di vecuronio (norcuron)atracurium/cis-pancuronio succinilcolina
IPNOINDUTTORI
barbiturici (tiopentale di sodio)
propofol
benzodiazepine (diazepam, midazolam, …)
ketamina
IPNOINDUTTORI (effetti)
• sistema nervoso centrale
• sistema cardiovascolare
• sist resp
metabolismo epatico
Azione recettori GABA
IPNOINDUTTORI (effetti nel postoperatorio)
• monitorizzazione parametri vitali
• utilizzo farmaci antagonistiquali?
cosa fare?
OPPIOIDI
• morfina
• fentanest (fentanil)
• fentalim (alfentanil)
• fentatienil (sufentanil)
• ultiva (remifentanil)
azione recettori (OP1-2-3)
metabolismo epatico
vol distribuz.
OPPIOIDI (effetti)
Sncanalgesia, sedazione
depressione resp, depressione rifl. della
tosse
miosi, prurito, nausea e vomito
rigidità muscoli scheletrici, mioclonie
OPPIOIDI (effetti)
• s. gastrointestinale dotto biliare e sfintere di Oddi,
diminuzione peristalsi-ileo• tratto genitourinario
ritenzione urinaria• s. endocrino
(libera ormone antidiuretico)• s. nervoso autonomo
(vasodilatazione arteriosa e venosa, bradicardia)
OPPIOIDI (effetti nel postoperatorio)
• depressione respiratoria ( RR, volume minuto)
• prurito• nausea/vomito• ritenzione urinaria• miosi• ipotensione
OPPIOIDI: cosa fare ?
monitorizzazione parametri vitali
ossigenoterapia
fluidoterapia
farmaci antagonisti quali?
FARMACI INALATORI
O2/N2O/aria
alotano
isoflurane
sevoflurane
desflurane
Azione snc
metabolismo epatico e
renale
FARMACI INALATORI (effetti)
•Tutte le membr. eccitabili •SNC (resp)•SNA
• s. cardiovascolare (vasodilatazione, HR, distribuzione CO)
• rilassamento muscoli scheletrici
FARMACI INALATORI (effetti postoperatorio)
depressione SNC
cosa fare? • monitorizzazione parametri vitali • ossigenoterapia
la ventilazione è l’unico modo per eliminare il farmaco in eccesso
MIORILASSANTI
Vecuronio/roc-rapa
atracurium/cis-
pancuronio
Succinilcolina
(mivacurio)
Azione placcaneuromusclare
• metabolismo epatico/renale• reazione di Hofmann• pseudocolinesterasi
• Farmaci usati in anestesia per il rilasciamento muscolare.
• Agiscono a livello della giunzione neuro muscolare (recettori colinergici), determinando il blocco.
MIORILASSANTI
I recettori colinergici sono localizzati non solo a livello
della giunzione neuromuscolare ma anche nei gangli
(recettori nicotinici) e nel sistema nervoso autonomo
(recettori muscarinici)
MIORILASSANTI
La maggior parte dei miorilassanti contiene due cariche
positive responsabili della loro idrofilia. L’elevata
idrosolubilità non consente il passaggio attraverso strutture
lipidiche (barriera ematoencefalica, placentare e le
membrane cellulari)
MIORILASSANTI
Classificazione in base al tipo di blocco
MIORILASSANTI
Non depolarizzanti
• mivacurio
• pancuronio
• vecuronio
• atracurio
• cisatracurio
• rocuronio
• rapacuronio
Depolarizzanti
• succinilcolina
Derivati
benzilisochinolonici
• Mivacurio
• Atracurio
• Doxacurio
• Cis-atrcurio
Composti
steroidei
• Pancuronio
• Vecuronio
• Pipecuronio
• Rocuronio
• Rapacuronio
MIORILASSANTI
Classificazione in base alla durata d’azione
Azione breve– succinilcolina
– Mivacurio
– rapacuronio
Azione intermedia
– atracurio/cisatracurio
– vecuronio
– rocuronio
Azione prolungata– pancuronio
MIORILASSANTI
Placca neuromuscolare
MIORILASSANTI
Inserire foto
Recettore
MIORILASSANTI
Blocco non depolarizzante o competitivo
Il miorilassante entra in competizione con l’Ach per
l’occupazione del recettore. La presenza di un antagonista
specifico chiude il recettore di placca rendendolo inattivo,
bloccando quindi la conduzione neuromuscolare.
MIORILASSANTI
Blocco depolarizzante
La presenza di un antagonista specifico di tipo
depolarizzante (succinilcolina), crea un potenziale di placca
che si propaga rapidamente ai canali de sodio adiacenti. Ne
risulta una diffusa e intensa contrazione muscolare
(fascicolazioni). La persistenza dell’antagonista mantiene la
placca depolarizzata
MIORILASSANTI
Farmacocinetica e Farmacodinamica(non depolarizzanti)
•Altamente ionizzati
•Limitato volume di distribuzione (80-140 ml/Kg)
•Metabolismo epatico, renale, reazione di Hofmann
e idrolisi esterea.
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)
MIORILASSANTI
farmacocinetica e farmacodinamica (non depolarizzanti)
MIORILASSANTI
Effetti collaterali
MIORILASSANTI
• Durata d’azione breve
• Rapida idrolisi da parte delle pseudocolinesterasi
(enzima plasmatico di produzione epatica)
Farmacocinetica e Farmacodinamica (depolarizzanti)
MIORILASSANTI
LA SUCCINILCOLINA
Contiene un gruppo ammonio quaternario analogo a
quello dell’acetilcolina (Ach) responsabile dell’
interazione con i recettori colinergici.
MIORILASSANTI
Effetti collaterali della succinilcolina
• Fascicolazioni muscolari
• aritmie
• mialgia post-operatoria
• aumento pressione intraoculare
• aumento pressione endogastrica
• aumento pressione intracranica
• iperKaliemia
• recupero prolungato in pz con deficit di pseudocolinesterasi
• reazioni allergiche
MIORILASSANTI
I miorilassanti hanno tendenza al rilascio di istamina, in particolare l’atracurio.
Alcuni prodotti metabolici attivi dei miorilassanti, come la laudanosina, possono essere dannosi.
MIORILASSANTI
MIORILASSANTE IDEALE
• meccanismo d’azione: non depolarizzante
• rapido onset
• breve durata d’azione
• rapido recupero
• non effetti cumulativi
• non rilascio di istamina
• potenza elevata
• assenza di effetti collaterali
• metaboliti inattivi
MIORILASSANTI
VECURONIO BROMURO
CARATTERISTICHE
Miorilassante non depolarizzante steroideo Breve onset time Durata d’azione intermedia Rapido recupero Stabilità emodinamica Rilascio d’istamina trascurabile Effetti collaterali clinicamente non significativi Eliminazione renale (10-20%)
biliare (80-90%)
MIORILASSANTI
MIORILASSANTI
I FARMACI DELLA DECURARIZZAZIONE
Per accellerare il processo di decurarizzazione si
utilizzano gli inibitori delle acetilcolinesterasi
(neostigmina) che l’Ach disponibile (EC: bradicardia).
La miscela decurarizzante (MD) (neostigmina 2.5 mg +
atropina 1.5 mg) va somministrata solo ai pazienti che
hanno ricevuto miorilassanti di tipo competitivo.
MONITORAGGIO
MIORILASSANTI
Single Twitch
Train-of-Four
Tetano
Post Tetanic Count
Double-Burst Stimulation
Meccanomiografia
Elettromiografia
Accellerometria
NMT (Tof-Guard, Organon)
-Stimolazione del nervo ulnare al polso
-Valutazione della risposta in accelerazione
del muscolo adduttore del pollice
-Registrazione e memorizzazione dell’andamento della miorisoluzione
MONITORAGGIO
MIORILASSANTI
TOF GUARD
Utilizza l’accelerometria II legge di Newton:
F=m*a m=K F=a
2 elettrodi superficie volare avambraccio
Calibrazione man/auto, post induzione, per T1=100 e TR=1 di ogni pz. con stimoli singoli e TOF
Rilevazione e memorizzazione dei dati card
MIORILASSANTI
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (1 redose)
MIORILASSANTI
Tracciato TOG-GUARD (7 redosi)
MIORILASSANTI (interazioni farmacologiche)
• anestetici volatili• anestetici locali• antibiotici• antiaritmici• magnesio e calcio• diuretici• farmaci ipotensivi• miopatie• epilessia e malattie psichiatriche
Miorilassanti (patologie che alterano la risposta)
• miastenia gravis
• miotonie
• distrofia muscolare
• patologie neurologiche
• emiplegia/paraplegia
• ustioni
Fattori che possono influenzare la risposta al farmaco
• età
• patologie associate
• condizioni generali
• terapie in atto
Monitoraggio postoperatorio
• assistenza! • ossigenoterapia• parametri vitali (HR, mAP, SpO2, diuresi)
• analgesia postop• livello di coscienza• test diagnostici (EGA, es ematoch.)• temperatura corporea