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ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE FOSA
POSTERIORDr. José Miguel Arce RomoR3 AnestesiologíaCMNNO, Ciudad Obregón, Sonora Mayo 2013
FOSA POSTERIOR Estructuras vitales Tronco encefálico Cerebelo Cuarto ventrículo
TRONCO ENCEFÁLICO Área más importante del espacio subtentorial Representa un área transicional Centros vitales Centro respiratorio Centro cardiovascular Centro de la deglución Centro del vómito, tos Centro de la masticación Centro de salivación
Regulación de ciclos de sueño, tono muscular, función sensorial, función autonómica
CEREBELO Regulación, coordinación y control de la actividad motora Balance Locomoción
CUARTO VENTRÍCULO Se localiza entre el tronco y el cerebelo Piso Corresponde al área bulbo-pontina Define el sitio bulbo protuberancial de centros vitales
TRASTORNOS QUIRÚRGICOS DE FOSA POSTERIOR Por etiología Tumor Traumático Vascular Infeccioso
Ubicación Línea media Hemisferio cerebelar Ángulo ponto-cerebeloso Tronco
MANEJO ANESTÉSICO Reto anestésico-quirúrgico Espacio limitado Presencia de estructuras vitales
MANEJO ANESTÉSICO Estabilidad en la PIC Reducción de flujo cerebral y consumo metabólico de O2 Manutención de autorregulación cerebral Asegurar presión de pulso cerebral óptima Mantener reactividad cerebral a los cambios en la PaCO2 Monitorización de potenciales evocados Protección de cerebro Despertar rápido para evaluación neurológica postoperatoria
MANEJO ANESTÉSICO Uso de métodos modernos para monitorizar todas las funciones vitales
Posicionamiento del paciente Técnica anestésica adecuada
MONITOREO Paciente propenso a Pérdida sanguínea Arritmias Variaciones en la presión sanguínea Embolismo aéreo Pérdidas urinarias Vía aérea difícil
Monitorización multimodal
MONITOREO Estabilidad hemodinámica Afectación de centros cardiovasculares en el tronco Monitoreo invasivo y no invasivo obligado EKG PAM PVC Ecocardiograma transesofágico
MONITOREO Respiración Objetivo: mantener estabilidad hemodinámica y PIC Presión inspiratoria mínima
Facilitar retorno venoso SPO2 ETCO2 Volumen tidal Volumen minúto Gasometría arterial
MONITOREO Neurofisiología Potenciales evocados somatosensirales Potenciales evocados motores Electromiografía
Otros Temperatura Diuresis Glucosa Hematocrito
POSICIÓN DEL PACIENTE Objetivos Acceso quirúrgico óptimo Estabilidad hemodinámica PIC óptima
Posiciones Ventral Sentado Lateral
POSICIÓN DEL PACIENTE Dependerá Patología neuroquirúrgica Edad Enfermedad coexistente Constitución Abordaje quirúrgico Técnicas de monitoreo Instalaciones adecuadas
POSICIÓN VENTRAL Más común Paciente acostado boca abajo Cabeza flexionada en un cabezal Piernas ligeramente dobladas
POSICIÓN VENTRAL Beneficios Buen acceso quirúrgico Bajo riesgo de embolismo aéreo Mejor estabilidad hemodinámica con riesgo menor de hipotensión
Desventajas Aumento de pérdidas sanguíneas Acceso difícil a la vía aérea, área precordial Riesgo de isquemia y sangrado retineal Riesgo de lesiones necróticas de la cara y otros puntos de apoyo
POSICIÓN SENTADO Controversial Grandes ventajas Cambios en la PIC Incidentes propios de la posición
POSICIÓN SENTADO Beneficios Buen acceso quirúrgico, sobre todo el ángulo pontocerebeloso Buen drenaje de LCR y venoso Acceso fácil a la vía aérea
Desventajas Inestabilidad hemodinámica Cambios en volúmenes de distribución Riesgo de embolismo aéreo Riesgo de cuadriplejía por isquemia cervical Riesgos ortopédicos
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Abordaje de trastornos orgánicos y neurológicos Clasificación de ASA
Abordaje de problemas respiratorios Influencia de la hipercapnia en la PIC
Sensibilidad a sedantes Peligro de depresión respiratoria Hipoxia Hipercapnia
INDUCCIÓN ANESTÉSICA Proceso crítico Período de apnea Riesgo de tos Respuesta cardiovascular hiperdinámica a laringoscopía Riesgo de hipotensión y bradicardia
Especial atención a pacientes con hipertensión intracraneal
INDUCCIÓN ANESTÉSICA Elección Efectos en hemodinamia sistémica y cerebral Cuidado en maniobras durante la inducción
Todos los inductores (excepto ketamina) Disminuyen flujo sanguíneo cerebral Disminuyen consumo metabólico de O2 Disminuyen ICP Efecto protector cerebral Tiopental, midazolam, propofol, etomidato
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Criterios para elegir técnica anestésica Relajación cerebral Monitoreo hemodinámico, cerebral y electrofisiológico Mantenimiento de glicemia y osmolaridad Protección cerebral Control de la temperatura Despertar rápido Facilidad de uso Mantenimiento de presión de perfusión y autorregulación Mantenimiento de la reactividad vascular a la PaCO2 Ausencia de toxicidad sistémica Bajo costo
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA Condiciones óptimas Concentraciones estables en el sitio de acción (SNC) Concentraciones sanguíneas estables
Bolos Titulación complicada Cambios en concentraciones sanguíneas Cambios en distribución y eliminación
Infusión manual Titulación complicada Ecuaciones matemáticas complejas
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA Infusión controlada Bomba de infusión computarizada
Mantenimiento de opioides Laringoscopía Posicionamiento de la cabeza Incisión de piel, periostio y duramadre Sutura de duramadre y escalpe
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Más utilizada Mantenimiento con gas Bajas dosis de opioide repetidas Bajas dosis de relajantes musculares
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA Mantenimiento de niveles de anestesia menores Hiperventilación Vasoconstricción cerebral Menor sangrado Menor PIC Menor depresión cardiovascular Menor posibilidad de movimiento
EMERSIÓN DE LA ANESTESIA Objetivos Prevenir aumentos bruscos de la TA Despertar rápido Recuperación de fuerza motora Minimizar tos y esfuerzo por SOT
Extubación Naturaleza y extensión de la cirugía
DESPERTAR TEMPRANO Permite valoración neurológica de nuestro paciente Mejor monitor neurofisiológico Menores cambios cardiovasculares Riesgo de hipoxia e hipercapnia
DESPERTAR TARDÍO Mejor control de la oxigenación Mejor depuración de CO2 Evaluación neurológica tardía
SHIVERING Incrementa consumo de O2 Incrementa producción de CO2 Despertar tranquilo
PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS Estimulación del cuarto ventrículo Hipertensión Bradicardia Taquicardia Arritmias Cese de estímulo quirúrgico Tratamiento farmacológico
PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS Sangrado Monitorizar pérdidas Reposición con cristaloides, coloides y sangre
EMBOLISMO AÉREO Primer caso de embolismo aéreo quirúrgico – 1800 Relacionado con cirugía de fosa posterior en posición sentado Presión subatmosférica en un vaso abierto y presencia de canales venosos no colapsables
Heridas de craniotomía Accesos venosos centrales
Inciencia de 24 – 60 %
FISIOPATOLOGÍA Isquemia o lesión de reperfusión en el endotelio de los órganos afectados El aire es disipado en la circulación pulmonar periférica Obstrucción mecánica Isquemia local Vasoconstricción Activación del endotelio Activación del complemento
CLÍNICA Hipertensión pulmonar Trastornos en el intercambio gaseoso Hipoxemia Retención de CO2 Aumento del espacio muerto Disminución de ETCO2
CLÍNICA Incremento de la presión de la vía aérea Disminución del gasto cardíaco Isquemia miocárdica y cerebral
CLÍNICA Morbilidad y mortalidad relacionados con cantidad Dosis sintomática: 50mL Dosis letal: > 300mL
MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Ultrasonido doppler Ventajas Monitor no invasivo más sensible Detector más temprano (antes que ingrese a la circulación pulmonar)
Desventajas No cuantitativo Difícil técnica en pacientes obesos, deformidades pared torácica, posición ventral
Puede dar falsos negativos La infusión de manitol simula embolismo aéreo
MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Catéter Swan-Ganz Ventajas Es cuantitativo, sensible Ampliamente disponible Inserción fácil Detecta presiones cavitarias
Desventajas Luz pequeña, pobre aspiración No específico de aire
MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO ETCO2 Ventajas No invasivo Sensible Cuantitativo Ampliamente disponible
Desventajas No específico de aire Menos sensible que ultrasonido o Swan-Ganz
MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO ETN2 Ventajas Específico de aire Detecta aire más temprano que ETCO2
Desventajas Puede no detectar embolismo subclínico Afectado por hipotensión Puede indicar depuración de aire de la circulación pulmonar
MONITOREO DE EMBOLISMO AÉREO Ecocardiografía transesofágica Ventajas El más sensible detector de aire Puede detectar aire en el corazón izquierdo y aorta
Desventajas Invasivo Caro Requiere valoración continua No cuantitativo
PREVENCIÓN No hay maniobra 100% segura para prevenir Ventilación con presión positiva Hidratación adecuada Vendaje de extremidades inferiores Mínima elevación de la cabeza Disección meticulosa y uso deliberado de cera para hueso
TRATAMIENTO Informar al cirujano Incrementar FiO2, descontinuar N2O Modificar el anestésico Llenar campo quirúrgico con fluídos Dar compresión yugular Aspirar por catéter de aurícula derecha Proveer apoyo cardiovascular Cambiar la posición del paciente
TRATAMIENTO Oxígeno suplementario EKG, tele de tórax Gasometrías seriadas Compresión con oxígeno hiperbárico