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Anestesiología
Tema 8
Monitorización del paciente anestesiado
Parte 2
VentilaciónCirculación
Parte 1
Plano AnestésicoOxigenación
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Programa de Anestesiología
ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA
A - Anestesia General1. Introducción a la anestesia: concepto y
nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica
B – Farmacología aplicada3. Preanestésicos: anticolinérgicos y
tranquilizantes4. Anestésicos intravenosos y disociativos5. Anestésicos inhalatorios6. Anestésicos locales. Analgesia loco-
Regional7. Relajantes musculares
C – Equipamiento y Monitorización8. Monitorización del paciente anestesiado9. Equipamiento anestésico
D – Técnicas de soporte. Complicaciones10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y
tratamiento. Analgésicos11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia12. Manejo de la vía aérea: Ventilación13. Complicaciones anestésicas
y su tratamiento
E - Anestesia por especies14. Anestesia en perro y gato15. Anestesia en équidos16. Anestesia en rumiantes y cerdo17. Anestesia en animales de laboratorio18. Anestesia en animales exóticos
F – Manejo anestésico en situaciones específicas
19. Anestesia en pacientes especiales sanos20. Anestesia en el paciente enfermo
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Objetivo del Tema
Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas
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Monitorización del paciente anestesiado
Plano anestésico
Función ventilatoriaFunción cardiovascularControl de la TemperaturaOtros
Monitor ≠ Equipo
OxigenaciónVentilación
Circulación
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Plano Anestésico
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Monitorización del plano anestésico
Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas
Voluntarias e involuntariasSin equipo o con monitores
Monitorización directa del SNC y SNA
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Plano Anestésico
Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA,Depresión cardiovascular grave
Profundo
Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNAQuirúrgico
HipnosisSuperficial
CaracterísticasPlano
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Indirecta del SNCmediante la ausencia de respuestas
Movimientos voluntariosPlano muy superficial
Respuestas reflejasrespuestas reflejas autónomas
Taquicardia, taquipnea, hipertensión
Movimientos reflejosRespuestas reflejas a estímulos
Parpebral / CornealLaríngeos / IntubaciónPinzamiento podal / cola / oreja
Todas estas respuestas están abolidas en un plano anestesico quirúrgico
Movimientos ocularesRotación del globo ocular y contracción del iris
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Monitorización directa del SNC
Monitor de profundidad anestésica
EEG (del SNC)Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésicoMonitor BIS: Índice biespectral
Escala de 0 a 100:100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica
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Monitorización directa del SNC y del SNA
Monitor de profundidad anestésica
EEG (del SNC)Determina espectro de ondas cerebrales y su correlación con el plano anestésicoMonitor BIS: Índice biespectral
ECG o de Reactividad autonómicaDetecta y cuantifica cambios sutiles en el intervalo R-R
Emplean escalas arbitrarias de 0 a 100: 100: Consciencia; 0: máxima profundidad anestésica
Son más sensibles y se anticipan a las respuestas reflejas convencionales
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Recomendaciones actuales de Monitorización
OxigenaciónVentilaciónCirculación
American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7
Oxigenación CirculaciónVentilación
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Oxigenación
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Oxigenación
Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente
Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la
saturación de hemoglobina)3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio
del circuito anestésico4 análisis de gas de sangre (PaO2)5 hemoximetría (medida de la saturación de
hemoglobina en la sangre).
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Valores normales de gases en sangre
PaO2 100 mmHg
PaO2 con 02 100% > 200 mmHg, 5x FiO2
PaCO2 35-45 mmHgHCO3
- 24-26 mEq/LEt CO2 35-45 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHg
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Pulsioximetría
Mide el oxígeno transportado por la hemoglobinaestá directamente relacionado con el contenido de oxígeno en sangreDetermina el aporte tisular de O2
Método no invasivo y de medición continua
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Pulsioxímetro(Vet/Ox® SDI)
% Saturación de O2
Frec.cardíaca
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Principales indicaciones de lapulsioximetría
Anestesia y Cuidados intensivosEn AnestesiaEn la UCI: politraumatizados, comatosos,con convulsiones
En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar
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Seguridad de la Pulsioximetría
Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitores
Valores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos
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Contenido de oxígeno en sangre(CaO2)
CaO2 = [(1.34xHbx%Sat Hb)/100] + (0,003 x PaO2)
Oxihemoglobina
Disuelto en plasma
Nota: Cada g de Hb contiene 1,34 ml O2
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Principios de funcionamiento de la pulsioximetría
Ley de Lambert-Beerla concentración de un soluto disuelto en un solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma)
Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida.
Para la hemoglobina, ‘E’ se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo
6
Pulsioximetría: principios de funcionamiento
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Principios de funcionamiento de la pulsioximetría
Los pulsioxímetros emiten dos longitudes de onda: 660 nm – rojo y 940 nm – infrarrojo
Los pulsioxímetros distinguen entre la absorbancia de la sangre arterial (rojo) y la sangre venosa, hueso y pigmentos (infrarrojo) al comparar la relación (R) de la absorción pulsátil (arterial) y la continua a las dos longitudes de onda utilizadas.
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Curva dedisociaciónde lahemoglobina.
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Valores esperados de Pulsioximetría
Oxígeno Sat. Hb100% 95-100%21% (Aire) > 90%Hipoxia < 80%
PaO2 = SaO2- 30%, cuando 75-90%55 mmHg = 85%-30%
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Una baja saturación O2 de la hemoglobina indica…..
Hipoventilación, ApneaObstrucción de vías aéreasAporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistentePerfusión disminuidaDisfunción pulmonar
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Errores de medición de la pulsioximetría
EjemplosCausa
(<5 g/dl)Anemia
azul de metileno, hiperbilirrubinemia
Colorantes y pigmentos
Carboxi y metahemoglobinemia
Dishemoglobinemias
movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturíeléctrico
Artefactos
ArritmiasPulso anormal
fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes
Aumento del pulso venoso
hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes
Presión de pulso baja
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Factores que afectan a la lectura
MovimientoPigmentación
PielBilirrubina sérica aumentada
Perfusión disminuidaHipotermia, vasoconstricciónLuz ambiental
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20-350 bpm 18-450 bpm
Pulsioxímetros
Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada)
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PulsioxímetroNONIN
FrecuenciaCardíaca
% Saturación de oxígeno
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Oxímetro(Ohmeda 5120)
% de oxígeno
Límitesde alarmas
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Gasometría
Reactivos
Aspiración de muestras
Electrodos
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Gasómetro(i-stat, SDI)
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Anestesiología
Tema 8
Monitorización del paciente anestesiado (2)
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Programa de Anestesiología
ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA
A - Anestesia General1. Introducción a la anestesia: concepto y
nomenclatura. 2. Evaluación preanestésica
B – Farmacología aplicada3. Preanestésicos: anticolinérgicos y
tranquilizantes4. Anestésicos intravenosos y disociativos5. Anestésicos inhalatorios6. Anestésicos locales. Analgesia loco-
Regional7. Relajantes musculares
C – Equipamiento y Monitorización8. Monitorización del paciente anestesiado9. Equipamiento anestésico
D – Técnicas de soporte. Complicaciones10. Dolor perioperatorio, reconocimiento y
tratamiento. Analgésicos11. Manejo de la vía venosa: Fluidoterapia12. Manejo de la vía aérea: Ventilación13. Complicaciones anestésicas
y su tratamiento
E - Anestesia por especies14. Anestesia en perro y gato15. Anestesia en équidos16. Anestesia en rumiantes y cerdo17. Anestesia en animales de laboratorio18. Anestesia en animales exóticos
F – Manejo anestésico en situaciones específicas
19. Anestesia en pacientes especiales sanos20. Anestesia en el paciente enfermo
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Objetivo del Tema
Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas
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Recomendaciones actuales de Monitorización
OxigenaciónVentilaciónCirculación
American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7
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Monitorización
1. Plano anestésico2. Oxigenación3. Ventilación4. Circulación5. Registro Anestésico
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Ventilación
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Ventilación
Objetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente.
Métodos: 1. Observación del movimiento de la pared
torácica2. observación del movimiento del balón del
circuito anestésico3. auscultación de los sonidos respiratorios4. monitor respiratorio audible5. espirometría (medida de volumen corriente y
volumen minuto)6. capnografía (medida de CO2 en el gas
espiratorio final) 7. análisis de gas de sangre (PaCO2)
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Métodos básicos de monitorización de la VentilaciónSIN equipamiento
1. Observación del movimiento de la pared torácica
2. observación del movimiento del balón del circuito anestésico
3. auscultación de los sonidos respiratorios
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Métodos básicos de monitorización de la
Ventilación CON equipamiento
4. Monitor respiratorio audible
¡ Determinación cualitativa, NO cuantitativa !
Sensor térmico: detecta los cambios de temperatura entre el aire inspirado y espirado
Poco sensible en animales pequeños
Monitor de apnea; ApAlert, Sentinel42
Ventilación: Valores fisiológicos
Volúmen corriente: 10-20 mL/kg
Volúmen Minuto: 150-250 mL/kg
PaO2 100 ± 10 mmHgPaCO2 40 ± 5 mmHgpH 7,4 ± 0,05
Perro de 20 kgVc = 200 - 400 mlFr = 12 resp/minVm = 2400 - 4800 mL/min
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Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento
5. Espirometría
medida de: Volumen corrienteVolumen minutoFrecuencia respiratoria
¡ No indica la eficiencia del intercambio gaseoso !
Volúmen corriente
Límites de alarmas
Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1)Monitor de Volúmen
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Eficacia de la función pulmonar en anestesia
6. CAPNOMETRÍA y CAPNOGRAFÍA, Determinación de los niveles de CO2
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CAPNOGRAFÍA
Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono
Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo
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Ventilación pulmonar
Funciones
Eliminar dióxido de carbono (CO2)
Absorber oxígeno (O2)
Regulación
Niveles sanguíneos de CO2 arterial (PaCO2)
Niveles sanguíneos de O2arterial (PaO2)
10040
10040
O2 mmHgCO2 mmHg
10040
4045
1000
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Valores normales de gases en sangre
pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHgPaCO2 35-45 mmHgEt CO2 35-40 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHgHCO3
- 24-26 mEq/L
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Desequilibrios Ventilación/Perfusión
VA/Q disminuida VA/Q aumentada
O2 = 40 O2 = 40O2 = 40
CO2 = 45O2 = 100CO2 = 40
O2 = 150CO2 = 0
CO2 = 45 CO2 = 45
normal
O2 = 150 mmHgCO2 = 0
O2 = 150 mmHgCO2 = 0
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Fisiología
1. Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (= 0 mmHg)
2. El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrio (= 40 mmHg)
3. En la espiración, el gas alveolar es expulsado
El capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal
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Fisiología
Desviación del patrón de curva normal: alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipoPor alteraciones en la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO2
El clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología
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Factores que afectan a los valores del CO2 espirado
MetabolismoCirculaciónVentilaciónFallo del equipo anestésicoCapnómetro (no capnograma)
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Capnometría: principios de funcionamiento
Técnica de absorción infrarroja
Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración
La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4,3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado.
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Fases del Capnograma
Fase I
Espiración
Representa el espacio muerto anatómico
Fase II
Espiración
Mezcla de espacio muerto anatómico y alveolar
Fase III
Espiración
Meseta de espiración alveolar
Fase 0
Inspiración
Caída rápida del CO2
Fase IV
Exhalación
Distensibilidadtorácica comprometida
CO2(mmHg)
0
40
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Valoración de la onda
AlturaDetermina la presión parcial de CO2
Valora la capacidad ventilatoria
Línea Basal o de ‘0 mmHg’Indica si se reaspira CO2 , p. e., ¿está gastada la cal sodada?
Forma¿Pendientes pronunciadas?
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Ventilación Espontánea
Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia
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Aplicación clínica
Verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal
Monitoriza la ventilación espontánea y mecánica
Identifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna )
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Modificaciones del CO2 espirado final (EtCO2)
AumentaHipoventilaciónReaspiración, p.e., Cal sodada agotada
DisminuyeHiperventilación, Parada cardiacaObstrucción de la vía aérea, desconexiónPérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal
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Hiperventilación
Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia
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Hipoventilación
Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia
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Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica
Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente ‘lucha’contra el ventilador
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Reinhalación de CO2
Incremento de la línea basal y meseta
Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios
Incremento progresivo de la línea basal y meseta
62Imágenes obtenidas de www.Capnography.comBhavani Shankar Kodali®
Apnea
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Tipos de Capnógrafos
Muestran la presión parcial de CO2 en función del tiempo
Flujo principal (main stream)
Flujo lateral (Side stream)
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Flujo principal (main stream)
El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuito
Los cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO2
Registro inmediato
El sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones
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Flujo lateral (side-stream)
El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitor
Registro retardado (flujo de aspiración)
La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lectura
Puede emplearse en pacientes conscientes
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Capnómetro de flujo lateral
CO2 mmHg
Frec.Respiratoria
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Pulsioxímetro-Capnógrafo(Ohmeda 4700 OxiCap)
Monitor Multiparamétrico
ECG
%CO2
Sat.O2-%
Tendencias
Gases inspirados
Picos Ondas
Presión No Invasiva
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Monitorización de la ventilación
ConejoPeso: 4,0 kg
Ketamina 35 mg/kgMedetomidina 0,25 mg/kg
¡ Tubo 3,5 mm !
Ventilador Drager Primus
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¿Qué equipo seleccionar?
Relación coste-beneficio
Tipo de pacientesCuidados intensivos: ECG, Oxímetro, Presión arterial, CapnografíaProcedimientos programados
Solo podemos elegir uno: pulsioxímetroFrec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec. Resp.
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Circulación
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CirculaciónObjetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado
Métodos: 1. Palpación del pulso periférico2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared
torácica3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio,
estetoscopio esofágico, u otro monitor del corazón)
4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b)5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o
monitor de presión sanguínea (ejemplos: Doppler , oscilométrico) (a, b); y
6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (catéter arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b)
a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anestesiados por
períodos superiores a 45 minutos
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Electrocardiograma en pantalla
Medida indirecta de la circulación sanguíneaDetermina la función eléctrica del corazónPermite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco
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Menos preciso que el método invasivoNo es preciso en situaciones de hipotensiónEl tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad
Presión arterial no invasiva
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Monitor Doppler
La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característico
Existen diferentes sondas y modelos
Funcionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso
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Presión Arterial InvasivaMedición precisaNo es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteriaLa línea arterial contiene anticoagulantesSe emplea en pacientes gravesPermite un soporte cardiovascular agresivo
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Presión arterial invasivapresión de la arteria pulmonar
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Registro anestésico
Objetivo: - mantener un registro legal de sucesos - mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas.
Datos: fármacos indicando dosis, tiempo, y vía de administraciónvariables - mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria- frecuencia: cada 10-15 min
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Registro Anestésico
RegistroPaciente
Datos básicosExploraciónAnálisis laboratorialOtros análisis (ECG, RX)
Temporal de: Fármacos y EfectosFluidosMonitorización fisiológicaEventosComplicaciones y Tto.
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Registro Anestésico Veterinario
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Registro Automático
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ResumenMonitorización
VentilaciónObjetivo: eliminación de CO2
Métodos:Sin monitoresMonitor de apneaCapnógrafoGasómetro
CirculaciónObjetivo: perfusión adecuadaMétodos:
sin monitoresECGNo invasivos (Doppler, oscilométrico)Invasivos
Registro Anestésico
Plano Anestésico
Objetivo: plano adecuadoDepende del estímulo doloroso
Métodos:SNCRespuestas reflejas, movimientos
Oxigenación
Objetivo: oxigenación adecuadaMétodos:
Sin monitoresPulsioxímetroOxímetro, Gasómetro