ANESTHÉSIE DE L’INSUFFISANT ANESTHÉSIE DE L’INSUFFISANT
RÉNAL CHRONIQUERÉNAL CHRONIQUE
Laurent JacobLaurent Jacob
Hôpital Saint-Louis, PARISHôpital Saint-Louis, PARIS
IRC - Aspects Démographiques JACOBS 2003, Actualité Necker
2003
27 000 Patients en Dialyse27 000 Patients en Dialyse
> 2 000 Transplantations rénales par an> 2 000 Transplantations rénales par an
5 000 Patients sur liste d’attente5 000 Patients sur liste d’attente
25 000 Transplantés suivis25 000 Transplantés suivis
# 100 000 IRC # 100 000 IRC
IRC, EpidémiologieIRC, Epidémiologie Incidence : 6500
Nouveaux cas / an + 5 % / an
Age moyen 58 ans /Homme; 59 ans/ Femmes 20 % > 75 ans Incidence x 6 > 60
ans et x 7 > 75 Ans
Incidence : 6500 Nouveaux cas / an + 5 % / an
Age moyen 58 ans /Homme; 59 ans/ Femmes 20 % > 75 ans Incidence x 6 > 60
ans et x 7 > 75 Ans
Prévalence 33 500 cas en 1995, 100 000 en 2002 + 8 % / An
USA, Population > 15 Ans non Diabétique Cl créat< 60 ml/mn = 13% Cl Créat < 30 ml = 0,26%
Budget > 8 Milliards FF/An > 1 % Budget Assurance Maladie
Prévalence 33 500 cas en 1995, 100 000 en 2002 + 8 % / An
USA, Population > 15 Ans non Diabétique Cl créat< 60 ml/mn = 13% Cl Créat < 30 ml = 0,26%
Budget > 8 Milliards FF/An > 1 % Budget Assurance Maladie
IRC -EtiologieIRC -Etiologie Enfants:
Malformation urinaires SHU Maladie Héréditaire
Adultes : Néphropathies
Glomérulaires Diabètes (> 50 % USA;
>20% Europe) Néphropathies
Vasculaires Polykystose
Enfants: Malformation urinaires SHU Maladie Héréditaire
Adultes : Néphropathies
Glomérulaires Diabètes (> 50 % USA;
>20% Europe) Néphropathies
Vasculaires Polykystose
FemmesFemmes 2 fois moins fréquente /2 fois moins fréquente /
hommeshommes Pyélonéphrites Pyélonéphrites
Chroniques.Chroniques. Néphrites Interstitielles. Néphrites Interstitielles. Néphropathies ToxiquesNéphropathies Toxiques
FemmesFemmes 2 fois moins fréquente /2 fois moins fréquente /
hommeshommes Pyélonéphrites Pyélonéphrites
Chroniques.Chroniques. Néphrites Interstitielles. Néphrites Interstitielles. Néphropathies ToxiquesNéphropathies Toxiques
IRC ET RISQUE D’IRA POST OPÉRATOIRE
- 500 000 à 1 Millions personnes DFG < 60 ml /mn500 000 à 1 Millions personnes DFG < 60 ml /mn
- Problème du dépistage des formes mineuresProblème du dépistage des formes mineures-Créatininémie insuffisanteCréatininémie insuffisante-Cockcroft, MDRDCockcroft, MDRD
- Réduction néphroniquesRéduction néphroniques-Fragilité / Deshydratation - Jeûn - diurétiquesFragilité / Deshydratation - Jeûn - diurétiques-Vulnérabilité / Ischémie , toxiques , sepsisVulnérabilité / Ischémie , toxiques , sepsis
- Néphropathies peu ou pas symptomatiques- Néphropathies peu ou pas symptomatiques
HTA et néphroangioscléroseHTA et néphroangiosclérose
Sténose de l’artère rénaleSténose de l’artère rénale
Néphropathie glomérulaireNéphropathie glomérulaire
DIABETE +++, risque des antidiabétiques DIABETE +++, risque des antidiabétiques oraux oraux
TABAC : RR d’IRC x 3TABAC : RR d’IRC x 3
1-Identifier l’IRC et protéger la 1-Identifier l’IRC et protéger la fonction rénale résiduellefonction rénale résiduelle 2-Evaluer le retentissement 2-Evaluer le retentissement physiologique de l’IRCTphysiologique de l’IRCT
3 Prévoir le retentissement 3 Prévoir le retentissement PharmacologiquePharmacologique
CRÉATININE PLASMATIQUE
[Créatininémie] = [Créatininémie] = Taux de productionTaux de production
Taux d’éliminationTaux d’élimination
MuscleMuscle
ReinRein
(10 000 µm/min)(10 000 µm/min)
(100 ml/min)(100 ml/min)
(100 µm/ml)(100 µm/ml)
Relation Créatininémie et DFGRelation Créatininémie et DFG
11 Ucr Ucr xx Vu VuDFG =DFG = XX [Gcr] =[Gcr] =
PcrPcr Pcr Pcr
Production de Créatinine: Créatine et phosphocréatine du muscleProduction de Créatinine: Créatine et phosphocréatine du muscleAlimentation Protéines cuites, CréatineAlimentation Protéines cuites, CréatineMasse musculaireMasse musculaireTechnique de Dosage Jaffé ChromogènesTechnique de Dosage Jaffé ChromogènesInsuffisance RénaleInsuffisance Rénale
•Sécrétion Tubulaire Sécrétion Tubulaire UcrxVu= DFGxPcr + TScrUcrxVu= DFGxPcr + TScr , ∆ = +35ml , ∆ = +35ml•Métabolisme IntestinalMétabolisme Intestinal
Interférence dosageInterférence dosage• Acidocétose (Acéto Acétate)Acidocétose (Acéto Acétate)• Hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie
FG et clairance de la créatinine
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00180180160160140140120120100100808060604040202000
Ser
um
cré
atin
ine,
mg
/dl
Ser
um
cré
atin
ine,
mg
/dl
DFG - CDFG - Cinulininulin, ml/min/1.73m, ml/min/1.73m22
Clairance de la créatinine
N = 171N = 171
DébitFiltrationmesuré
Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838
DFG & Créatinine plasmatique
00
500500
10001000
15001500
20002000
0% 25% 50% 75% 100%
Creat µmol.l-1Creat µmol.l-1
DFG % Normal
Cl CR 99%Cl CR 99% DFGDFG
Créat P 100%Créat P 100%
Cl CR 69%Cl CR 69% DFGDFG
Créat P 75%Créat P 75%
Cl CR 99%Cl CR 99% DFGDFG
Créat P 100%Créat P 100%
Cl CR 69%Cl CR 69% DFGDFG
Créat P 75%Créat P 75%
DFG =1/Pcréat x [K]DFG =1/Pcréat x [K]
Effet de l’âge sur le rein
Masse RénalMasse Rénal200-270g à 20 ans 200-270g à 20 ans 180-200g à 80 ans180-200g à 80 ansSclérose glomérulaire si HTASclérose glomérulaire si HTA
DSRDSR10% /Décades10% /DécadesRPF 600mlRPF 600ml 300ml à 80 ans 300ml à 80 ansDébit Cortical >> MédullaireDébit Cortical >> MédullaireRésistance Afférentes & efférentesRésistance Afférentes & efférentesVasodilatation , Vasodilatation , AutorégulationAutorégulationFraction de filtrationFraction de filtration
DFGDFG1 ml /an > 30 ans1 ml /an > 30 ans>> si HTA & Diabètes>> si HTA & DiabètesMasse musculaire // Créatininémie stableMasse musculaire // Créatininémie stable
Cl Créat (ml/mn) = [140-âge(ans)]X Poids (Kg) X FCl Créat (ml/mn) = [140-âge(ans)]X Poids (Kg) X FCréatinine( µmol/l)Créatinine( µmol/l)
F = 1,04 chez l’homme et 1,23 chez la femmeF = 1,04 chez l’homme et 1,23 chez la femme
Femme,75 ans, 52 Kg , Créat 100 µmol/l, Cl Créat = 35 ml/mnFemme,75 ans, 52 Kg , Créat 100 µmol/l, Cl Créat = 35 ml/mnHomme, 25 ans, 100 Kg, Créat = 100 µmol/l; Cl Créat = 140 ml/mnHomme, 25 ans, 100 Kg, Créat = 100 µmol/l; Cl Créat = 140 ml/mn
Formule de Cockcroft et GraultFormule de Cockcroft et Grault
•Validé chez le volontaire sain en situation stableValidé chez le volontaire sain en situation stable•Surestimation DFG Surestimation DFG
- Obèse - Obèse - Œdème- Œdème- Dysfonction rénale évolutive- Dysfonction rénale évolutive
DÉBIT FILTRATION GLOMÉRULAIRE MESURÉ ET ESTIMÉ
Levey AS Annals Intern Med 1999; 130(6); 461-70Levey AS Annals Intern Med 1999; 130(6); 461-70
Cl. créatinineCl. créatinine CockroftCockroft MDRDMDRD
Filtration glomérulaire et Cystatine-C
0,50,5
0,80,8
1,01,0
1,21,2
1,51,5
1,81,8
2,02,0
2,22,2
2,52,5
2,82,8
3,03,0
Cysta
tin
e-C
, m
g/l
Cysta
tin
e-C
, m
g/l
00 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140 160160
Débit de filtration glomérulaire, ml/minDébit de filtration glomérulaire, ml/min
DFG mesuré, ml/min
DFG estimé, ml/min
DFG = 74.835 / CysC 1/O.75
n = 208 patients
Grubb AO Adv Clin Chem. 2000;35:63-99Grubb AO Adv Clin Chem. 2000;35:63-99
Kidney International, Vol 65(2004),pp1416-1421
Factors influencing serum cystatine C levels other than renal function and the impact on renal function measurement
ERIC L. KNIGHT, JACOBIEN C. VERHAVE, DONNA SPIEGELMAN, HANS L. HILLEGE, DICK
DE ZEEUW, GARY C. CURHAN, and PAUL E. DE JONG
Channing Laboratory, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Renal Unit, Department of Medecine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Department of Epidemiology and JH, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts ; and Division of Neprology, Department of Internal Medecine, Department of Cardiology, Department of Clinical Pharmacology, University Medical Center Groningen,Groningen, The Netherlands
…/…
Conclusion. Serum cystatin C appears to be influenced by factors other than renal function alone. In addition we found no evidence that multivariate serum cystatin C-based estimates of renal function are superior to multivariate serum creatinine-based estimates
Kidney International, Vol 65(2004),pp1416-1421
Factors influencing serum cystatine C levels other than renal function and the impact on renal function measurement
ERIC L. KNIGHT, JACOBIEN C. VERHAVE, DONNA SPIEGELMAN, HANS L. HILLEGE, DICK
DE ZEEUW, GARY C. CURHAN, and PAUL E. DE JONG
Channing Laboratory, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Renal Unit, Department of Medecine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Department of Epidemiology and JH, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts ; and Division of Neprology, Department of Internal Medecine, Department of Cardiology, Department of Clinical Pharmacology, University Medical Center Groningen,Groningen, The Netherlands
…/…
Conclusion. Serum cystatin C appears to be influenced by factors other than renal function alone. In addition we found no evidence that multivariate serum cystatin C-based estimates of renal function are superior to multivariate serum creatinine-based estimates
180180160160140140120120100100808060604040202000
100%100% 50%50% 0%0%
DFG MaxDFG Max
DFG BaseDFG Base
NOTION DE RÉSERVE DE FILTRATION GLOMÉRULAIRENOTION DE RÉSERVE DE FILTRATION GLOMÉRULAIRER. Bellomo Int Care Med 2004R. Bellomo Int Care Med 2004
DFG ml/mnDFG ml/mn
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
IRC & PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIREIRC & PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
HTA Hypertrophie du VG Insuffisance coronaire Artériosclérose Dysfontion VG Dyslipidémie Fistules artérioveineuses Mauvaise
adaptation Anémie conditions de
Charge Dysautonomie Surcharge hydrosodée
HTA Hypertrophie du VG Insuffisance coronaire Artériosclérose Dysfontion VG Dyslipidémie Fistules artérioveineuses Mauvaise
adaptation Anémie conditions de
Charge Dysautonomie Surcharge hydrosodée
Renal Transplantation, Cardiovascular MortalityRaine , Nephrol dial transplant 1996
Renal Transplantation, Cardiovascular MortalityRaine , Nephrol dial transplant 1996
6
1767
22
42
Cardiac Arrest
MyocardialInfarct
LVF
Stroke
Infection
Other
13
1413
11
11
38
Transplanted PtsTransplanted Pts
HemodialysisHemodialysis
Total CV= 36%Total CV= 36%
Total CV = 58% Total CV = 58%
IRC Retentissement hématologiqueIRC Retentissement hématologique
Carence en EPO Hémolyse, Hémorragies digestives Occultes Carence en Fer , Folates Vit B6 & B12
Anémie non régénérative Hb <6g/100ml Hct< 30%Transfusion = sensibilisation
Substitution systématique en EPO (SC>>IV) + FER Hb = 11 -12 g /100ml
Carence en EPO Hémolyse, Hémorragies digestives Occultes Carence en Fer , Folates Vit B6 & B12
Anémie non régénérative Hb <6g/100ml Hct< 30%Transfusion = sensibilisation
Substitution systématique en EPO (SC>>IV) + FER Hb = 11 -12 g /100ml
IRC &TENDANCE HÉMORRAGIQUEIRC &TENDANCE HÉMORRAGIQUE
Dysfonction plaquettaire Dysfonction plaquettaire
Adhésivité &Adhésivité & Agrégation Agrégation Altération Facteur VWAltération Facteur VW
Déficit Facteur 3 Plaquettaire Déficit Facteur 3 Plaquettaire TEMPS TEMPS DE DE
Thromboxane AThromboxane A22 SAIGNEMENTSAIGNEMENT
Prostacycline Prostacycline
L-Arg-NOL-Arg-NO Déficit en ADP ATP & sérotonineDéficit en ADP ATP & sérotonine Altération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIaAltération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIa
Dysfonction plaquettaire Dysfonction plaquettaire
Adhésivité &Adhésivité & Agrégation Agrégation Altération Facteur VWAltération Facteur VW
Déficit Facteur 3 Plaquettaire Déficit Facteur 3 Plaquettaire TEMPS TEMPS DE DE
Thromboxane AThromboxane A22 SAIGNEMENTSAIGNEMENT
Prostacycline Prostacycline
L-Arg-NOL-Arg-NO Déficit en ADP ATP & sérotonineDéficit en ADP ATP & sérotonine Altération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIaAltération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIa
BackgroundBackground
Bleeding is recognized as a major complication in chronic Bleeding is recognized as a major complication in chronic urémia (Morgani, 1764)urémia (Morgani, 1764)
Dialysis reduced the incidences of these complicationsDialysis reduced the incidences of these complications Gastric and mucosal bleedingGastric and mucosal bleeding Increased blood loss with surgical procedureIncreased blood loss with surgical procedure Correlation with Skin Bleedind Time lenghteningCorrelation with Skin Bleedind Time lenghtening
Recent publication pointed out hypercoagulability related to Recent publication pointed out hypercoagulability related to endothelial alteration, chronic inflammation,oxydative stress endothelial alteration, chronic inflammation,oxydative stress and decreased fibrinolytic efficiency leading to a and decreased fibrinolytic efficiency leading to a vasculopathic state (Morris, J Nephrol 2000)vasculopathic state (Morris, J Nephrol 2000)
Pathophysiologic Mechanisms Implicated in the Pathophysiologic Mechanisms Implicated in the Uremic bleedind DiathesisUremic bleedind DiathesisA Weigert, Am J Med Sci 1998A Weigert, Am J Med Sci 1998
Defect in platelet function and metabolismDefect in platelet function and metabolism Abnormal aggregabilityAbnormal aggregability Decreased thromboxane A2 productionDecreased thromboxane A2 production Abnormal Ca mobilisationAbnormal Ca mobilisation Increased intracellular AMPc and GMPcIncreased intracellular AMPc and GMPc
Defect of Vascular endothelial /smooth muscle Cell Defect of Vascular endothelial /smooth muscle Cell metabolismmetabolism
Incresed PGI2 and NO releaseIncresed PGI2 and NO release Defect of platelet-vessel wall interactionDefect of platelet-vessel wall interaction
Decreased platelet adhesion and vWF activityDecreased platelet adhesion and vWF activity AnemiaAnemia
PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996
48 CRF patients (Creat Cl < 20 ml/mn) vs 12 Control volunters 48 CRF patients (Creat Cl < 20 ml/mn) vs 12 Control volunters Plasma Creat 968 µmol/lPlasma Creat 968 µmol/l
- 660µmol/l - 660µmol/l BT< 9,5 mnBT< 9,5 mn
- 1240µmol/l - 1240µmol/l BT > 9,5 mnBT > 9,5 mn BT > 9,5 mn BT > 9,5 mn 52% Patients 52% Patients Platelet count: 214 10Platelet count: 214 1033/mm/mm33
PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996
40
50
60
70
80
ADP Collagen
CONTROLCRF
40
50
60
70
80
ADP Collagen
CONTROLCRF
Platelet aggregation%Platelet aggregation%
p < 0,001p < 0,001
0
20
40
60
80
ATP ADP SEROTONINE
CONTROLCRF
p < p < 0,0010,001
Platelet contentPlatelet content
0
50
100
150
200
250
300
vWF:Ag vWF RiCof FVIII:C
CONTROLCRF
0
50
100
150
200
250
300
vWF:Ag vWF RiCof FVIII:C
CONTROLCRF
p < p < 0,0010,001
p < 0,001p < 0,001
Plasma vWF/FVIII complexPlasma vWF/FVIII complex
PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996
Increased Thrombine Activation & Fibrinolysis markers in CRF PatientsIncreased Thrombine Activation & Fibrinolysis markers in CRF Patients
Plasma Prothrombin FragmentPlasma Prothrombin Fragment
Thrombin-AntiThrombin ComplexesThrombin-AntiThrombin Complexes
FibrinogenFibrinogen
Factor VII:CFactor VII:C
Total fibrinogen degradation products (PDF)Total fibrinogen degradation products (PDF)
CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency
Cryoprécipitates: Janson N Engl J Med 1980 Cryoprécipitates: Janson N Engl J Med 1980
18
9
7
17
5
7
9
11
13
15
17
19
Control 4H MAX 24H
BT MinBT Min
CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency
Desmopressine (DDAVP) 0,3 µg/Kg; Manucci N Engl J Med 1983Desmopressine (DDAVP) 0,3 µg/Kg; Manucci N Engl J Med 1983
21
24
21
10
22
13
2120
5
10
15
20
25
CONTROL 1H 4H 8H
Placebo
DDAVP
BT MinBT Min
CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency
Role of Conjugated EstrogensRole of Conjugated Estrogens
M.Livio; N Engl J Med 1986M.Livio; N Engl J Med 1986
0
10
20
30
ControlH6 D1 D2 D5 D7 D14 D21
Estrogens
Placebo
BT minBT min
Effect of EPO Therapy on Bleeding time in CRF PatientsEffect of EPO Therapy on Bleeding time in CRF PatientsG. Vigano ; Am J Kidney Dis 1991G. Vigano ; Am J Kidney Dis 1991
10
20
30
40
0 5 10 15 20 25 30
PCV %PCV %
BT minBT min
R = 0.89R = 0.89P < 0,001P < 0,001
CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency
HEMATOCRIT > 30%HEMATOCRIT > 30%
HEMATOCRIT < 30%HEMATOCRIT < 30%
RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release and PGIand PGI22 inactivation inactivationRBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release and PGIand PGI22 inactivation inactivation
Effect of rHuEPO Therapy on Uremia Bleeding in CRF PatientsEffect of rHuEPO Therapy on Uremia Bleeding in CRF Patients
rHuEPO improve Hemostasis in uremic patientrHuEPO improve Hemostasis in uremic patientDecreases BT within 1 WeekDecreases BT within 1 WeekCorrection of hematocrit (2 weeks)Correction of hematocrit (2 weeks)Improvement in Platelet aggregation (ADP, Improvement in Platelet aggregation (ADP, Collagen, Collagen, Epinephrine, Ristocetin)Epinephrine, Ristocetin)Plasma and intra platelet Serotonin contentsPlasma and intra platelet Serotonin contentsNo significant modification in coagulation factors No significant modification in coagulation factors or vWF Ag & Ristocetin& FVIIIc or vWF Ag & Ristocetin& FVIIIc GpIIb/IIIa Dysfunction & number not corrected GpIIb/IIIa Dysfunction & number not corrected
J Malyszko, Thrombosis research 1995J Malyszko, Thrombosis research 1995W Tang , Am J Nephrol 1998W Tang , Am J Nephrol 1998
Role of Dialysable FactorsRole of Dialysable Factors
Plasma from CRF induces control Plasma from CRF induces control Platelet defectPlatelet defect
Correction of bleeding tendency after Correction of bleeding tendency after CAPD > HemodialysisCAPD > Hemodialysis
No correlation was found between No correlation was found between plasma Uréa, Phénol, Phenol Acid and BT plasma Uréa, Phénol, Phenol Acid and BT in CRF patientsin CRF patients
Role of Guanidino succinic acid Role of Guanidino succinic acid accumulation with NO production accumulation with NO production IncreaseIncrease
Uremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of DialysisUremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of Dialysis
J. H. STEWART and P.A. CASTALDI, QJM 1967 J. H. STEWART and P.A. CASTALDI, QJM 1967
17 patients, 20 Dialysis (11CAPD- 9 HD)17 patients, 20 Dialysis (11CAPD- 9 HD)Clinical bleeding corrected at Day 1Clinical bleeding corrected at Day 1BT >20 min 19/20 measurementsBT >20 min 19/20 measurements
Unchanged in 6 patientsUnchanged in 6 patients Decreased in 13 Patients Decreased in 13 Patients Normalized in 6 PatientsNormalized in 6 Patients
Uremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of Dialysis
G. Remuzzi & M Livio, Nephron 1978G. Remuzzi & M Livio, Nephron 1978 Bleedind and BT only partially corrected by dialysisBleedind and BT only partially corrected by dialysis
J-P Arendt Proc EDTA 1981J-P Arendt Proc EDTA 1981 CAPD > HDCAPD > HD
M.Assouad, Am J Nephrol 1998M.Assouad, Am J Nephrol 1998 Hypercoagulability (Abnormal fibrinolysis) during CAPDHypercoagulability (Abnormal fibrinolysis) during CAPD
J Malyszko Peritoneal Dialysis Int 2001J Malyszko Peritoneal Dialysis Int 2001 CAPD patients higher degree of hypercoagulation than HD CAPD patients higher degree of hypercoagulation than HD patientspatients
Uremic bleeding & L Arg-NO PathwayUremic bleeding & L Arg-NO PathwayM. Noris & G. Remuzzi; Blood 1999M. Noris & G. Remuzzi; Blood 1999
L-NMMA L-NMMA BT in Uremic and volounters BT in Uremic and volounters
NO Inhalation NO Inhalation BT in ARDS PatientsBT in ARDS Patients
NO in exhaled air NO in exhaled air plasma NOplasma NOX X in CRF Ptsin CRF Pts
NO Synthase and NO Production by EstrogensNO Synthase and NO Production by Estrogens
• BT by Estrogens BT by Estrogens by LNMMA by LNMMA
Role of TNFRole of TNF and ILand IL11 in NO Synthase activation (Dialysis/LPS) in NO Synthase activation (Dialysis/LPS)
Role of Guadinido Succinic Acid Role of Guadinido Succinic Acid
• AGS induced Vd AGS induced Vd L-NMMA L-NMMA
• AGS induced AGS induced NOx NOx L-NMMA L-NMMA
ABNORMAL PROSTANOIDES SYNTHESIS in CRFABNORMAL PROSTANOIDES SYNTHESIS in CRFA. Weigert, Am J Med Sci 1998A. Weigert, Am J Med Sci 1998
Decreased VasoconstrictionDecreased VasoconstrictionDefect in Platelet Adhesion, Activation & AggregationDefect in Platelet Adhesion, Activation & Aggregation
Arachidonic acidArachidonic acid
EndoperoxydeEndoperoxyde
PLATELETPLATELET ENDOTHELIAL CELLENDOTHELIAL CELL
TxATxA22 PGIPGI22AMPcAMPc
GMPcGMPc NONO
CyclooxygenaseCyclooxygenase
IRC & RETENTISSEMENT MÉTABOLIQUEIRC & RETENTISSEMENT MÉTABOLIQUE
HyponatrémieHyponatrémieHémodialyseHémodialyse
HyperkaliémieHyperkaliémieG30% + InsulineG30% + InsulineCOCO33HNaHNa
CaClCaCl22
Hémodialyse (Pré & Post opératoire)Hémodialyse (Pré & Post opératoire)Acidose métabolicAcidose métabolic
ÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIREÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIRE
Évaluation Cardiovasculaire Traitements Echocardiographie Monitoring Stratégie de réveil
Évaluation Hematologique Besoins Transfusionnels Risque hémorragique
FAV Dialyse post opératoire
Évaluation Cardiovasculaire Traitements Echocardiographie Monitoring Stratégie de réveil
Évaluation Hematologique Besoins Transfusionnels Risque hémorragique
FAV Dialyse post opératoire
IRCT- EFFETS IRCT- EFFETS PHARMACOLOGIQUESPHARMACOLOGIQUES
IRCT- EFFETS IRCT- EFFETS PHARMACOLOGIQUESPHARMACOLOGIQUES
Acidose & HypoalbuminémieAcidose & Hypoalbuminémie Hémodilution & hyperhydratationHémodilution & hyperhydratation Augmentation du volume de distribution Augmentation du volume de distribution
Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE AccumulationAccumulation
Posologie initialePosologie initiale RéinjectionsRéinjections Interval entre les injectionsInterval entre les injections
Diminution de l’élimination des agents Diminution de l’élimination des agents hydrosolubles ou de leurs métabolites.hydrosolubles ou de leurs métabolites.
Acidose & HypoalbuminémieAcidose & Hypoalbuminémie Hémodilution & hyperhydratationHémodilution & hyperhydratation Augmentation du volume de distribution Augmentation du volume de distribution
Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE AccumulationAccumulation
Posologie initialePosologie initiale RéinjectionsRéinjections Interval entre les injectionsInterval entre les injections
Diminution de l’élimination des agents Diminution de l’élimination des agents hydrosolubles ou de leurs métabolites.hydrosolubles ou de leurs métabolites.
IRCT& MorphineIRCT& Morphine
M. Chauvin , Anesthésiology 1987M. Chauvin , Anesthésiology 1987 10 % élimination rénale inchangée10 % élimination rénale inchangée Diminution de la clearance des métabolites Diminution de la clearance des métabolites
hydrosolubles (M3G & M6G)hydrosolubles (M3G & M6G)
Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)
Majoration du risque de dépression Majoration du risque de dépression respiratoirerespiratoire
M. Chauvin , Anesthésiology 1987M. Chauvin , Anesthésiology 1987 10 % élimination rénale inchangée10 % élimination rénale inchangée Diminution de la clearance des métabolites Diminution de la clearance des métabolites
hydrosolubles (M3G & M6G)hydrosolubles (M3G & M6G)
Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)
Majoration du risque de dépression Majoration du risque de dépression respiratoirerespiratoire
IRCT & MorphineIRCT & Morphine G. D ’Honneur Anesthesiology 1994
Morphine per-os 30 mg
G. D ’Honneur Anesthesiology 1994 Morphine per-os 30 mg
0
5
10
15
H4 H24
ng/mlng/ml
MorphineMorphine
0
50
100
150
200
250
H4 H24
M6GM6G
0
100
200
300
400
500
H4 H 24
Cont
CRF
M3GM3G
IRC & MORPHINIQUESIRC & MORPHINIQUES
Alfentanyl ; Chauvin , Anesth Analg 1987
Sufentanyl : Fymann , Can J Anesth 1988
Pas de modifications Pharmacodynamiques
Alfentanyl ; Chauvin , Anesth Analg 1987
Sufentanyl : Fymann , Can J Anesth 1988
Pas de modifications Pharmacodynamiques
CURARESCURARES
Curares dépolarisants RD Miller Anesthesiology 1972Hyperkaliémie transitoire et
modérée, ∆ = 0,7 mmol/l
Intubation estomac plein
Curares dépolarisants RD Miller Anesthesiology 1972Hyperkaliémie transitoire et
modérée, ∆ = 0,7 mmol/l
Intubation estomac plein
Bromure de Pancuronium
D ’Hollander Acta Anaesth Scand 1978
Allongement majeur de T1/2 > 500 min
Risque de curarisation prolongée majeure
D ’Hollander Acta Anaesth Scand 1978
Allongement majeur de T1/2 > 500 min
Risque de curarisation prolongée majeure
Atracurium & Vécuronium
RD Miller Anesthesiology 1984 Durée d’action (1/3 Pavulon) Récupération rapide (1/2 Pavulon) Accumulation des métabolites du
Vécuronium après administration prolongée (3-desacetyl Vecuronium)
V Segredo Anesthesiology 1990
RD Miller Anesthesiology 1984 Durée d’action (1/3 Pavulon) Récupération rapide (1/2 Pavulon) Accumulation des métabolites du
Vécuronium après administration prolongée (3-desacetyl Vecuronium)
V Segredo Anesthesiology 1990
Cisatracurium & CRF
0
100
200
300
ClairanceClairance
0
2,5
5
T 1/2 T 1/2 T 1/2 T 1/2 20
30
40 CONTROL CRF
20
30
40 CONTROL CRF Eastwood, BJA 1995 Eastwood, BJA 1995
0
1
2
3
4
0
20
40
60
80
ONSETONSET RECOV 25% RECOV 90%RECOV 25% RECOV 90%
Boyd, BJA 1996 Boyd, BJA 1996
CRF & Nondepolarizing neuromuscular blocking Agent
CRF & Nondepolarizing neuromuscular blocking Agent
Esmeron, Scenohradzsky, Anesthesiology 1992 Mivacurium, Phillips BJA 1992 Pipecuronium , Caldwell, Anesthesiology 1989 Doxacurium, Cook, Anesth Analg 1992
Interindividual variability Prolonged effect Importance of monitoring
Esmeron, Scenohradzsky, Anesthesiology 1992 Mivacurium, Phillips BJA 1992 Pipecuronium , Caldwell, Anesthesiology 1989 Doxacurium, Cook, Anesth Analg 1992
Interindividual variability Prolonged effect Importance of monitoring
MidazolamMidazolam
Diminution fixation protéique 88 vs 96 % Métabolisme Hépatique Élimination rénale inchangée 2% Vinick Anesthesiology 1983
Augmentation fraction libre 3,9 % 6,5 %Diminution délai d’actionAugmentation durée d’action
Accumulation de métabolites hydrosolubles actifs: -hydroxy Midazolam (Bauer Lancet 1995)
Diminution fixation protéique 88 vs 96 % Métabolisme Hépatique Élimination rénale inchangée 2% Vinick Anesthesiology 1983
Augmentation fraction libre 3,9 % 6,5 %Diminution délai d’actionAugmentation durée d’action
Accumulation de métabolites hydrosolubles actifs: -hydroxy Midazolam (Bauer Lancet 1995)
PropofolPropofol
Kirvela , BJA 1992Hepatic & extra hepatic metabolismeProteine binding 98 %T1/2 unchangedVasodilation and MAP decrease
majoration
Kirvela , BJA 1992Hepatic & extra hepatic metabolismeProteine binding 98 %T1/2 unchangedVasodilation and MAP decrease
majoration
SEVOFLURANE & Renal FunctionE.J. Finck, Anesthesiology 1994SEVOFLURANE & Renal FunctionE.J. Finck, Anesthesiology 1994
0
10
20
30
40
50
TO T1 T2 T3 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T48
Fluor µmol/lFluor µmol/l
0
400
800
1200
Cont D 1 D 5
MAX URINARYOSMOLALITYMAX URINARYOSMOLALITY
ConclusionConclusion
Situation de plus en plus fréquentes ; démographie en Situation de plus en plus fréquentes ; démographie en expansionexpansion
Détection de la réduction de parenchyme rénal Détection de la réduction de parenchyme rénal fonctionnel : Créatinine marqueur insuffisantfonctionnel : Créatinine marqueur insuffisant
Prévention = Assurance Qualité?Prévention = Assurance Qualité? Dépistage sujet à risqueDépistage sujet à risque Eviction agents néphrotoxiquesEviction agents néphrotoxiques HyperhydratationHyperhydratation Médicaments ???Médicaments ???
Anesthésie IRC : Terrain & PharmacologieAnesthésie IRC : Terrain & Pharmacologie