Anesthésie loco-régionale et médecine d’urgence
41è Rendez-Vous de l’Urgence-28/09/2017
M ZAPPATERRA
Pourquoi ce topo…
1. parce qu’on me l’a demandé
2. Parce que la morphine c’est mal?
3. Pour découvrir l’ALR?
4. Pour connaître de nouvelles techniques
Et pas trop long parce qu’après y a un buffet…
Oui mais…
La douleur en préhospitalier/aux urgences • Douleurs aiguës
• Souvent intenses
• Nécessitent un traitement rapide (conditionnement, évacuation rapide, désengorgement des SAU)
• Principal médicament utilisé=la morphine et ses dérivés (sufenta, oxycodone…)
Anesthésie locale/locorégionale Grands principes • Connaître les médicaments: doses, DOSES MAX,
concentration, effets indésirables
• Connaître l’indication/l’anatomie
• Bénéfice/risque
• Information du patient
• Injection:
• TEST D’ASPIRATION
• Injection FACILE SANS RESISTANCE
• Injection LENTE et FRACTIONNEE
• NON DOULOUREUSE
• Contact verbal
AL utilisables
• Lidocaïne 1% (10mg/mL) en préhospitalier
• Naropéine utilisable au SAU (longue durée d’action)
• Concentration: 2mg/mL (0,2%)
• Autre AL longue durée d’action: bupivacaine, L-bupivacaine…plutôt anesth.
• AU SAU: bloc analgésique
Contre-indications à l’ALR
Refus du patient!
Troubles de l’hémostase
Troubles sensitifs/moteurs
Pathologies neurologiques>pas de CI -neuropathies périphériques -atteinte centrale : SEP, SLA, Parkinson…
infection
NB examen clinique neurologique avant toute AL/ALR
Toxicité grave des AL
• Cardiovasculaire
• Tb du rythme
• Tb de la conduction
• ACR
• Neurologique
• Convulsions (4,9/10000)
• coma
ACR: 0,54/10000
Mitchell ME. Local anesthetic toxic effects. In: Atlee JL (ed.). Complications in Anesthesia. 2008
Signes d’alerte
• Logorrhée, dysarthrie
• Confusion
• Gout métallique dans la bouche
• Acouphènes
• Vertiges/nausées
• Immédiats ou retardés
Dose maximales
• lidocaïne: 400mg (enfant 5mg/kg)
• Lido adrénalinée 1/200000: 500mg (6-7mg/kg)
• Lidocaïne 5% : 25 pulvérisations (2 pulv/10kg enfant)
• Naropeine 0,2%: 3 à 4 mg/kg
Prise en charge intoxication AL
• 2 situations intéressantes pour l’ALR
• Traumatismes des membres
• Traumatismes de la face
• Accessibles aux médecins urgentistes
• Préhospitalier: bloc iliofascial+++, blocs de la face?
Surveillance
• Si 2-3 mL d’AL, pas de surveillance particulière
• Surveillance: idem AG>scope, TA, SpO2
• VVP? Oui si dose AL importante
Asepsie: gants, champs stérile si possible, désinfection
Quels blocs en médecine d’urgence • Périmédullaire? Aucune indication
• Blocs du tronc/intercostaux: non recommandés
• Traumatismes de membres
• Bloc du nerf fémoral
• Blocs digitaux, membres supérieurs
• Traumatismes de la face (ou nevralgies)
• Blocs de la face
ALR en préhospitalier: le bloc ilofascial • Nerfs bloqués (en théorie): fémoral, cutané latéral de la cuisse
et obturateur
• En pratique surtout NF, puis CLC (90%) et NO(75%)
• Indications:
• Fractures de la diaphyse fémorale
• Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
• Fracture/luxation rotule
• Plaie antérieure/latérale cuisse
• (Luxation de hanche)
Technique de ponction
• Patient en décubitus dorsal, membre inf en légère abduction voire rotation externe
• Point de ponction (ponction perpendiculaire):
• ligne entre tubercule pubien et EIAS
• 2 cm sous la jonction 1/3 externe-2/3 interne
• Ponction verticale en légère direction céphalique
• Perception de 2 ressauts successifs
• Injection AL après test d’aspiration
• AL utilisé: lidocaïne 1% non adrénalinée 20cc
Fascia lata
Fascia iliaca
Muscle sartorius
Ponction
Femur
1
2
3
1 nerf fémoral 2 nerf CLC 3 nerf obturateur
Nerf fémoral
Nerf obturateur
Nerf CLC
Territoires sensitifs
Nerf ilio inguinal
inconvénients
• Ponction « à l’aveugle »
• Perception des 2 ressauts pas toujours facile
• Diffusion de l’AL aléatoire>efficacité variable
• Mais
• Technique sure si respect de CI et des précautions standard
• Intérêt de l’échographie…
LES BLOCS DE LA FACE
ALR de la face
• Avantage: utilisation de doses moindres d’AL
• 4 blocs (uni ou bilatéral) principaux
• Bloc supraorbitaire
• Bloc supratrochléraire
• Bloc infraorbitaire
• Bloc mentonnier
• Autres: oreille, scalp, algies vasculaires…
Foramen supraorbitaire
Foramen mentonnier
Foramen infraorbitaire
Le bloc supraorbitaire + rameau supratrochléaire (V1)
Foramen supra orbitaire
Anesthésie de la paupière supérieure et de l’hémi-front
Angle interne entre os nasal et bord supéro-interne de l’orbite
Rameau supratrochléaire
Bloc infraorbitaire (V2)
Anesthésie de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure et de la joue
Foramen infraorbitaire
Bloc du nerf mentonnier • Lèvre
inférieure/menton
Foramen mentonnier
• Ces 4 blocs: anesthésie de l'ensemble de la face
• Apprentissage rapide
• Peu/pas de complications
• Avenir: apports de l'échographie
LES BLOCS DE LA MAIN/DES DOIGTS
Les blocs de la main
• Certains sont réalisables au SAU
• Gaine des fléchisseurs
• Bloc du radial/ulnaire/médian au poignet
• Interdigitaux?
• Complications: rares
• Lésion nerveuse
• Hématome/lésion artérielle
Recos SFMU
• Doigts (sauf pouce): GAINE DES FLECHISSEURS
• 2è intention: commissurale/interdigitale
• Pouce: médian + radial au poignet
• Main: bloc au poignet (anesthésie tronculaire)
• Attention: PAS de solution adrénalinées
• Anesthésie en bague: plus recommandée
Anesthésie de la gaine des fléchisseurs • Territoire: face palmaire et dorsale des 3 doigts « longs » (5è
doigt: complément sur ulnaire)
• Matériel:
• Seringue 5 cc
• Aiguille courte 23G
• Xylocaïne 1% non adrénalinée
• indications:
• Sutures plaies
• Repositionnement ongles
• Panaris
• Luxations doigts
• Ponction à 45° au niveau du pli de flexion palmaire (regard de la tête métacarpe)
• Contact osseux>retrait sous pression
• Bonne position=verticalisation de l’aiguille à la flexion du doigt
• Injection sans résistance
Bloc du nerf radial au poignet
• 2-3 cm au dessus du pli de flexion du poignet, coté radial
• Aiguille insérée 90° de l’axe de l’avant bras
• Infiltration de 5 cc d’AL en sous-cutané
Bloc du nerf ulnaire
• Point de ponction: entre le fléchisseurs ulnaire du carpe et l’ulna
• 5 cc de lidocaïne 1%
Bloc du médian
• Entre long palmaire et fléchisseur radial du carpe
• Nerf<1cm de profondeur
• Franchissement retinaculum des flechisseurs
• 3-4cc d’AL
Anesthésie commissurale
En deuxième intention N’apparait pas dans les dernières recommandations
Limites
Ponctions « aveugles »
• Efficacité inconstante
• Variabilité anatomique
• Injection intraneurale sans douleur
• Injection intra-artérielle sans reflux
Conclusion/Take home messages • Possible aux urgences et en préhospitalier
• Protocole
• Connaître les indications
• Effets secondaires/doses max
Avenir/présent…
• Développement ALR dans les SAU/SMUR
• Neurostimulateur? De moins en moins utilisé (variantes ant, doses AL importantes, long, désagréable…)
• Apports de l’échographie+++
• Implication des AR dans les services d’urgence?
Questions?