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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Octobre 2005
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Plan
• Généralités• Anesthésies péri-médullaires• Anesthésies loco-régionales
périphériques
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GénéralitésGénéralités
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Introduction
• Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.
• Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG
• Peut être associé à l’AG dans un but analgésique
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Introduction
• Il en existe 2 types : • Péri médullaire
• La péridurale• La rachianesthésie• Péri-rachi combinée• caudale (pédiatrie)
• Périphérique• Bloc plexique • Bloc tronculaire
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Les avantages
• Évite une AG• Évite les risques liés à l’IOT (inhalation,
traumatismes, i.o.t difficile voire impossible Les risques allergiques• Permet une reprise de l’alimentation plus précoce
• Associé à une AG• AG plus légère opioïdes• Réveil précoce
• Dans tous les cas• Excellente analgésie des NVPO
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Les inconvénients• Moins fiable qu’une AG• Adaptation du comportement de
l’équipe soignante • Parfois mal vécue: doit tenir compte
de l’état psychologique du patient• Parfois impossible du fait de la
position sur la table ou de la longueur de la chir.
• Complications spécifiques parfois Complications spécifiques parfois gravissimesgravissimes
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Sécurité en ALR
• Consultation anesthésie • Surveillance identique à une AG
• Scope, TA, Sa02
• 3 produits indispensables pour toute ALR
• L’oxygène• le penthotal• l’éphédrine + ou – atropine
• ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)
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Comment ça marche?
• Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses
• Moëlle • Racines• Plexus • Nerfs périphériques
• Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur
• Bloque le canal sodique empêche la formation du PA
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Potentiel d’action du neurone
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Comment ça marche?
• Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)
• Sensibilité différente des fibres :• Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)• Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique• Aβ tact• Aα motrices
• Donc chronologiquement installation :1. Bloc sympathique2. Bloc sensitif3. Bloc moteur
•
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• AL couramment utilisés :Lidocaïne, MépivacaïneRopivacaïne, BupivacaïnePrilocaïne (crème EMLA®)
• Puissance, délai, durée d’action et toxicitétoxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques connaître la pharmacologie ++
Les différents anesthésiques locaux
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Toxicité des AL• Neurologique :
– Directe (périphérique)– Centrale (passage IV) : acouphènes,
phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions
• Cardiaque (passage IV):– élargissement QRS– Tbl excitabilité ventriculaire– Inotrope -– Arrêt cardio-circulatoire– Vasoplégie
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Règles d’utilisation des AL
• Connaître les doses max de chaque produit
• Injection lente après réalisation d’un test aspiratif
• Garder le contact verbal• Surveillance scopique et
hémodynamique
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Les anesthésies Les anesthésies périmédullairespérimédullaires
Lig inter-épineux
Lig jaune
Dure-mère
Moelle épinière
Racines nerveuses
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La Rachi-anesthésie
• C’est le type d’ALR le plus réalisé en France
• Injection des produits anesthésiants dans le LCR
• Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)
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La Rachi-anesthésie
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Réalisation d’une RA
• Ponction au niveau lombaire• Injection de produit après avoir
obtenu un retour de LCR
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Les Aiguilles
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Les produits de la Rachi-anesthésie
• Anesthésiques locaux• Action directe sur les racines et la moëlle
• Morphiniques• Effets sur les cordons postérieurs de la
moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)
• Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)
• Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG
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Les avantages
• Réalisation facile (PL!)• Petites doses suffisantes (pas de
toxicité systémique)• Réalisation et installation rapides• Bloc moteur (confort chirurgical)
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Les inconvénients de la RA
• Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie
• Bloc sympathique intense• > bloc sensitif et moteur• Vasodilatation, bradycardie si T1-T4• Nécessite surveillance TA, remplissage +
éphédrine• CI si hypovolémie, chir hémorragique,
cardiopathie (RAC, RM IC)
• Bloc moteur• Muscles respiratoires accessoires (abdo,
intercostaux)• Muscles urinaires (! Globe)
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Les complications de la RA
• ACRACR (mauvaise gestion du blocΣ)• Hématome => compression
=>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)
• Céphalées post-ponctions (rare)• Infection• Lésions nerveuses par l’aiguille• Toxicité locale des AL
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La Péridurale
• Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)
• Introduction d’un cathéter• Ponctions lombaire, thoracique ou
cervical (en regard de la moëlle)
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Espace péridural
Espace péridural
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Matériel
Aiguille de Tuohy
Set à péridurale
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Réalisation
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Les différentes APD
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La Péridurale lombaire
![Page 30: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/30.jpg)
La Péridurale thoracique
![Page 31: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/31.jpg)
Les produits de l’APD
• Les anesthésiques locaux• Diffusion et action sur les racines• Doses importantes (7 à 10x plus que
RA !!)
• Les morphiniques (action localisée car lipophiles)
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Les avantages de l’APD• Entretien analgésie par KT :
• Bolus itératifs• administration continue• PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire
et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)
• Bloc Σ moins marqué• Bloc moteur moins marqué
(obstétrique)• Titration possible = détermination
précise du niveau
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Les inconvénients de l’APD
• Réalisation plus délicate que la RA• Installation lente• Bloc moteur moins efficace• Soumis à la bonne position du
cathéter• Latéralisation • déplacement
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Les complications de l’ APD
• Bloc Σ (< à RA)• Brèches dure-mèriennes
•RA totale si passée inapperçue• Céphalées
• Passage systémique des AL• Injection directe• Résorption (20 min après)
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Les complications de l’APD
• Hématomes => laminectomie en urgence
• !!! APD thoracique• Diamètre de l’aiguille• Nécessite une coagulation parfaite
• Infection• Toxicité locale des AL• Lésions nerveuses par l’aiguille• Irritation épidurale
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La Péri-rachi combinée
• Une seule ponction => RA et APD• Installation rapide• Bloc moteur chirurgical• Analgésie post-opératoire• Complications des RA et des APD
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L’Anesthésie caudale
• Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.• Injection péridurale.• Abord par hiatus sacré.
Franchissement membrane sacro-coccygienne.
• ALR réalisée chez un patient endormi
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Repères pour caudale
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Caudale
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ALR périphériqueALR périphérique
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ALR périphérique
• Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.
• Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.
• Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire
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Neurostimulation - principe
• Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER
• Aiguille isolée sauf à son extrémité• Courant électrique de faible intensité,
intermittent (impulsions carrées)• Déclenchement potentiel Déclenchement potentiel
d’actiond’action• Recrute fibres motrices et
sensitives.• Réponse observées attribuées à un
nerf donné.
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Aiguille de neurostimulation
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Neurostimulateur
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NEURONE
0,1 ms et 2 mA
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+++++NEURONE+++++
0,2 ms et 2 mA
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NEURONE
0,1 ms et 1,5 mA
![Page 48: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/48.jpg)
++++NEURONE ++++++
0,1 ms et 1,5 mA
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NEURONE
0,1 ms et 0,5 mA
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++++NEURONE ++++
0,1 ms et 0,5 mA
![Page 51: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/51.jpg)
++++NEURONE ++++
0,1 ms et 0,1 mA
!!!! Risque d’injection intraneurale
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Avantages de l’ ALR périphérique
• Anesthésie précise et fine• Bloc Σ limité au territoire anesthésié
donc sans répercussion hémodynamique
• Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)
• Début de rééducation précoce
• Permet d’anesthésier toutes les parties du corps
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Les inconvénients
• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
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Innervation du membre supérieur
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Les inconvénients
• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
• Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG
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Les complications
• Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique
• Injection directe• Résorption (20 min après)• Toxicité neurologique• Toxicité cardiaque
• Lésions neurales• AL• Aiguille =/- injection intraneurale• hématome
• Infections sur KT
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Évolution des complications
1997 2002
nb blocs périph
21278 43946 X 2
Convulsions
7,5/100001,36/1000
0/ 5,5
ACC 1,4/10000 0,2/10000 / 7
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Les complications spécifiques
• Paralysie diaphragmatique :BIS• Pneumothorax (infra-claviculaire)• Injection péridurale ou en RA (bloc
lombaire• Lésion de prothèse vasculaire
(fémoral)• Perforation du globe occulaire• …ETC
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Exemples d’ALR périphérique
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Bloc du plexus brachial
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Bloc interscalénique
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voie axillaire
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voie humérale
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Bloc nerf radial au coude
![Page 65: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/65.jpg)
Bloc nerf médian au poignet
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Plexus lombo-sacré
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Bloc lombaire voie post
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Bloc fémoral
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Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale
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Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale
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Bloc nerf sciatique creux poplité
![Page 72: Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022051515/551d9ddc497959293b8e86d0/html5/thumbnails/72.jpg)
Anesthésie péribulbaire
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ConclusionConclusion• Techniques variées permettant de
faire face à de nombreuses situation
• Remplace ou s’associe à une AG• Risques différents de ceux d’une
AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes