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Anesthésie et Système Nerveux Autonome
Cours de Sciences de Bases pour les Résidents en Anesthésie de l’Université de Montréal
A. Deschamps PhD, MD, FRCPC
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« Dans les grandes crises, le cœur se brise ou se bronze. Honoré de Balzac
« Il y en a qui ont le cœur si large qu’on y rentre sans frapper. Il y en a qui ont le cœur si frêle qu’on le brise d’un doigt. » Jacques Brel
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L’esprit a une grande influence sur le corps, et les maladies y trouvent souvent leurs origines. Molière (1622–1673).
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SNA dans la salle d’opération
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Porter attention aux signes vitaux?
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SNA: Cas #1 On vous demande
d’anesthésier un enfant de 12 mois pour orchidopexie.
En santé autrement. Plan?
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SNA: Cas #1
Induction sans problème Caudale sans problème Lors de la chirurgie, le chirurgien tire sur le
testicule et…… FC ralentie à 20 bpm et la PA à 40/15 mmHg
Qu’est-il arrivé? Que faire? Ceci peut-il être prévenu? Est-ce un risque seulement avec les bébé?
Atropine
1. DC dépendant sur la FC 2. Bêtes parasympathétique
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SNA: Cas #1 Réflexe Vago-vagal - Réflexe Céliaque Laryngospasme Douleur Peur des aiguilles Peur du SANG! Manipulation tesitculaire Extériorization de l’utérus Manipulation des intestins
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Perspective Historique du SNA
1665 - Willis introduit la notion du SNS 1899 - Abel, synthétize l’EPI 1921 - Langley divise le SNA en SNS et SNP
SNP - ⇓ dépense d’E SNS - ⇑ dépense d’E
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Anatomie du SNA
Afférents du SNA Afférents suivent le SN
somatique Fibres ne peuvent pas
être différenciées des fibres sensitives Viscéral - Vaisseaux Douleur - Tension
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Anatomie du SNA
SNP
SNS Myélénisé Non myélénisé
ACh
ACh
ACh
NE
1 - 3 x
20 x
Plexus de Auerbach, 8000 x
préganglionique postganglionique
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Receptor: Muscarinic Organ: Heart Response: Decreased heart rate, contractility, conduction velocity Organ: Bronchioles Response: Constriction Organ: Salivary glands Response: Stimulates secretion Organ: Intestine Response: Contraction and relaxation of sphincters, stimulates secretions Organ: Bladder Response: Contraction and relaxation of sphincters
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Receptor: Nicotinic Organ: Neuromuscular junction Response: Skeletal muscle contraction Organ: Autonomic ganglia Response: SNS stimulation
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Anatomie du SNA
Cortex Cérébral Plus haut niveau d’intégration du SNA Psychosomatique (SomatoAutonomique) Examples?
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Anatomie du SNA Hypothalamus Principal site d’organisation
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Anatomie du SNA
Bulbe Rachidien et Protubérance Annulaire Centres vitaux de la modulation du SNA Nerfs Afférents Nucleus Tractus Solitarius Chémo and Baroréceptors Glossopharyngeal et vague
Pons
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Noyeaux Hypothalamique���
Antérieur Noyeau Périventriculaire Relâche de l’oxytocin conservation d’eau
Région Médiale Préoptique Contraction de la vessie ↓ HR, ↓ BP
Noyeau Supraoptique Conservation de l’eau
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Noyeaux Hypothalamique���
Antérieur Préoptique Postérieur et Région Hypothalamique Antérieure Maintient de la Température Halètement Production de Sueur Inhibition de la Tyrotropine (TSH)
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Noyeaux Hypothalamique���
Postérieur Hypothalamus Postérieur ↑PA Dilatation pupillaire Frissonnements Production de Corticotropin
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Noyeaux Hypothalamique ���
Postérieur Nucleus dorsomédial Stimulation gastrointestinale Noyeau Périformique Faim ↑PA Rage
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Noyeaux Hypothalamique ���
Postérieure Région Hypothalamique Latérale Faim et soif
Noyeau Ventromédial Satiété
Corps Mammilaire Réflexes de nourissement
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ß1 α2 α1
ß1
ß1
ß2
α1 α1
ß1
MUSC α2
NE ↓
ß2
ADRENERGIC NERVE TERMINAL
TYR → DOPA
DA ↓
↓
-ve -ve
NE
NE
-ve NE DA1
DA2
DA2
Renal - mesenteric
-ve
Blood vessel Renal Tubule Sympathetic Ganglia
Myocardium, Vascular SM, Bronchial SM, Renal vessels
ACh, Atropine
Myocardium, SA node, Kidney, Coronaries
Myocarde Coronaires vaisseaux périphériques
-ve
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Organes et systèmes avec récepteurs du SNA���
α1 Muscles lisses: vasculaire, iris, urètere, pilomoteur, utérus, trigone, gastrointestinal, vessie, sphincters
Cerveau Coeur Glande salivaire Tissus adipeux Glandes sudoripares Rein (tubule proximal)
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Organes et systèmes avec récepteurs du SNA
α2 Terminaux adrénergiques Présynaptique SNC Plaquettes Tissus adipeux Pancréas endocrinien Muscles lisses vasculaires Rein
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Organes et systèmes avec récepteurs du SNA ���
ß1 Coeur Tissus adipeux
ß2 Coeur Muscles squelétiques Muscles lisses: bronche, utérus, vasculaire, gastrointestinal,
détrusor, capsule splénique Pancreas endocrinien Glandes salivaire
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Organes et systèmes avec récepteurs du SNA ���
DA1 Muscles lisses vasculaires Rein et mésentaire Cerveau DA2 Présynamptique- terminaux adrénergique Cerveau
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Cas #2 Femme 21 ans Maladie intestinale inflammatoire Pour résection intestinale Très mince mais autrement en santé PA 95/50 Induction avec 50 mcg de Fentanyl, 100 mg de
propofol et 50 mg de rocuronium Sur 3.6% de desflurane à l’incision PA monte à 190/105, FC à 180 battements/min Que ce passe-t-il??!!
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Cas #2
Réponse de stress • Hyperactivité
Sympathique • Réponse endocrine
– ↑ ACTH – ↑ cortisol – ↑ glucagon – ↑ épinéphrine
– ↑ aldosterone – ↑ ADH – ↑ Agiotensin II – ↓ insulin – ↓ Testosterone
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Cas #2
• Réponse Cardiovasculaire – ↑ travail myocardique
• Réponse Immunologique – Lymphopénie – Leukocytose
– ↓killer T-cells cytotoxicité – ↓système
réticuloendothelial
• Effets sur la coagulation – ↑adhésion des
plaquettes – ↑cascade de
coagulation – ↓fibrinolyse
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Cas #2 • Effet gastrointestinal
– Ileus • Genitourinaire
– Rétention urinaire
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Cas #2 • Traitemet de la réponse au stress • AG - IV ou agents inhalatoires
– Pas de diminution réel si non avec de trés hautes dose d’opioides
• Anesthésie régionale – Inhibition des afférents de la moelle épinière – Diminution du travail myocardique – ↑activité fibrinolytique
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Causes de dysfonctions autonomiques
Diabète Hyperthyroidie Syndrome de Horner Pheochromocytome HIV Amyloidose Uremie ROH abus/sevrage Guillain-Barré Eaton-Lambert
Arthrite Rheumatoide Lupus Erythémateux Dysfonction autonome
paranéoplasique Shy-Drager Maladie de Fabry Neuropathy autonome des
métaux lourds Cis-platnumet vincrinstine Tetanus Botulisme
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Médicaments avec un effet sur le SNA
Antipsychotiques Antihistaminiques Tricycliques
antidépressants Cyclobenzaprine amantadine
Attention aux Sympathomimétiques Inhibiteurs de la monoamine oxidase Amphétamines Cocaine
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Deschamps A, Carvalho G. Lumbo-sacral spine surgery and severe bradycardia. Canadian Journal of Anaesthesia 2004;51:277.
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Pression artérielle
Fréquence cardiaque
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Adultes avec dysfonctions diastolique restrictive
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Évaluation du système nerveux autonome en chirurgie cardiaque par analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
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R R R R
746.3 762.9 765.6
Tachogram
0 10 20 30 40 50600
700
800
900
Nombres d'intervalles RR
Tachogram
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650 700600
700
800
900
nombres d'intervalles RR
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0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
Hz
0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
Hz
0 5 10 150.00
0.25
0.50
0.75
Hz
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Parasympathique
Sympathique
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Normal Valsalva
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Valsalva Anormal
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Parasympathique pendant Valsalva
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Activité Sympathique avec sédation
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Activité Parasympathique avec sédation
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Activité Parasympathique avec Induction
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Activité Sympathique avec Induction
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Pression artérielle avec Induction
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Saturation Cérébrale
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Exercise
clonidine SPINAL
EPIDURAL
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Sympathique Paraympathique
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Exercise