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D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales
Anévrisme aorte thoracique –Dissection aortique
Cours 1er janvier 2015
Dr Alice HUTINSAMU de Paris – SMUR Necker
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Anévrisme aorte thoracique• Dilatation aorte >35 mm (40 ++)
– Perte du parallélisme des parois
• Diamètre normal varie selon âge et méthode de mesure (ETO)– 3.7 cm racine Ao
– 3.8 cm Ao ascendante
– 2.8 cm Ao descendante
• Etiologie– Ao ascendante: dystrophie (maladie annulo-ectasiante,
Maladie de Marfan=maladie tissu élastique)
– Ao horizontale: traumatisme
– Ao descendante: athérome (FRCV+++)
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aorte
ascendante
descendant
eabdominale
diametre
normale30mm 25mm 20mm
anevrisme 45mm 37.5mm 30mm
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Anévrisme aorte thoracique
• Symptômes:
– Aucun
– Apparaissent lors de complications
• Diagnostic:
– Radiographie thoracique
– TDM thoraco-abdo avec injection
• Risques: liés à la taille de l’anévrysme +++
– Dissection aortique
– Rupture
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Ascendante: 60%Descendante: 40%
Anévrisme aorte thoracique
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6
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ANÉVRISM
E THORAIC
DIMENSIO
N
<50mm 50-59mm ≥60mm
Risque
rupture/ an2% 3% 7%
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Anévrisme aorte thoracique
• Traitement:
– Medical (<5cm): contrôle des FRCV: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC)
– Surveillance régulière +++
– Chirurgical (>5cm ou évolutivité importante)
– endovacsulaire
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European Society of Cardiology
• Lifelong BB – Class I
• Periodic Imaging of the aorta – Class I
• Prophylactic replacement of the aortic root
– before > 5.0 cm diameter if FHx of dissection –Class Iia. Idem si bicuspidie
– before > 5.5 cm diameter if no FHx – Class IIa
• Moderate restriction of physical activity –Class I
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Dissection de l’aorte
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Epidemiologie• Incidence:
– 2.6 to 3.5 pour 100,000 personnes-an
– homme de 50-70 ans
– Selon une étude américaine
West J Emerg Med. 2015;16(5):629-631:
• 1 dissection pour 12000 passages aux urgences
• 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques
• Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans
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Epidemiologie
• Diagnostic difficile +++
– Variabilité présentation clinique + gravité initiales:
• Douleur thoracique
• Malaise
• Arrêt cardiaque
– Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude Japonnaise
J Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93
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Principes généraux
• Ascendante
– Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement)
– URGENCE VITALE IMMEDIATE
– Prise en charge médicale & chirurgicale
• Descendante :
– Prise en charge médicale si possible
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Physiopathologie• Facteurs favorisants:
– HYPERTENSION ARTERIELLE– Athérosclerose– Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte– Coarctation aorte– Bicuspidie aortique aortic– Vascularite aortique (Takayashu)– Maladies collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie
annulo-ectasiante)– Cocaine– Grossesse, Turner
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Physiopathologie suite
• Brèche intimale
• Sang entre dans faux chenal
• Progression en amont & aval (+++)
• conséquences:– Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire,
viscérale)
– Fuite aortique
– Tamponnade
– Rupture complète
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Diagnostic
• Triade diagnostique :– Douleur thoracique (90%) migratrice (12-55%)– Elargissement médiastin (Rx)– Asymétrie PA avec Delta >20 mmHg
• Probabilité dissection aortique:– Présence asymétrie PA: 83%– 2 autres signes: 83%
• Dissection type B: HTA• Dissection type A: plutôt hypoTA voire choc
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Problème diagnostique
• Péricardite
• Infarctus• Embolie Pulmonaire• Dissection aortique
P.I.E.D
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Complications
Douleur thoracique + deficit neurologique => penser à la dissection aortique!
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ECG
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Biologie
• Pas le temps!!!
• D-dimères sont souvent positifsSi négatifs aident à éliminer le diagnosticAnn Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78
• Troponine positive (hs++++)
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Modalités imagerie
Sensitivity Specificity
CT 83-98% 87-100%
TEE 97-99% 77-85%
MRI 95-100% 95-100%
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Angio TDM avec dissection type A
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AngioTDM avec dissection type B
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IRM :dissection type B chez patient avec maladie de Marfan
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“Cousins” de dissection aortique
• Hématome intra-mural– Absence flap– Rupture vaso vasorum +++– Association athérome aortique– Evolution vers dissection
• Ulcère aortique pénétrant– Patient âgé avec atherosclerose sévère– Aorte descendante +++– Peut aussi être associé à un hématome intra-mural
adjacent à l’ulcère– Evolue vers dilatation et anévrisme, rarement vers
dissection
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CT demonstrating penetrating atherosclerotic aortic ulcer in the descending aorta.
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Prise en charge
Médicale le temps du diagnostic, sans perte temps• réduction PA
• Anxiolytique, antalgique
– Aorte ascendante chirurgie immédiate• Seule CI éventuelle: AVC étendu (nécéssité
anticoagulant)
– Aorte descendante ttt medical seul sauf si:• dissection progresse
• hémorragie intra-pleurale ou rétropéritonéale
• Ischémie tissulaire
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Principes chirurgie
• 4 temps principaux:
– Excision brèche intimale
– Oblitération entrée faux chenal
– Greffon syntéthique
– +/- réparation V Ao
• Type A
– Mortalité chirurgicale 5-21%
• Type B
– Mortalité (ttt médical) 20%
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Alternative chirurgie??
• Stenting– Réservé aux patients très haut risque opératoire,
surtout Ao desc, et en cas ischémie viscérale.
– Stent positionné pour recouvrir flap intimal
– Pronostic < chirurgie
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Plus tard
• Survie à 10 ans: 30-88% selon séries
• Poursuite BB , IEC
• Imagerie systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant)
• 3, 6, 12 mois
• Puis /1-2 ans.
• Réopération 12-30%
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Conclusion
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Orienter vers un centre adapté
• Piège 1: non-diagnostic
– IDM +++
– AVC
• Piège 2: délai prise en charge
• Piège 3: incapacité baisser PA