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ANOMALIAS DO TRATO ANOMALIAS DO TRATO URINÁRIO URINÁRIO
UNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICAUNIDADE DE NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
HC - UFMGHC - UFMG
BELO HORIZONTE - BRASILBELO HORIZONTE - BRASIL
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Investigação ImagensInvestigação Imagens
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Anomalias Anomalias obstrutivasobstrutivas do trato do trato urináriourinário
• Obstrução da junção ureteropélvicaObstrução da junção ureteropélvica• Obstrução da junção ureterovesicalObstrução da junção ureterovesical
• Ureterocele ectópicaUreterocele ectópica• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior• Síndrome de prune-bellySíndrome de prune-belly
• Bexiga neurogênica Bexiga neurogênica • Atresia uretralAtresia uretral
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Anomalias Anomalias não obstrutivasnão obstrutivas do trato do trato urináriourinário
• Refluxo vesicoureteralRefluxo vesicoureteral
• Megaureter primárioMegaureter primário
• Duplicação do sistema excretorDuplicação do sistema excretor
• Ureter ectópicoUreter ectópico
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outros60%
ITU não confirmada
6%
sem uropatia34%
uropatas66%ITU
34%
Casos referendados para UNP-HC-UFMG Casos referendados para UNP-HC-UFMG Freqüência de uropatias associadas à infecção urináriaFreqüência de uropatias associadas à infecção urinária
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
n = 3.980
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RVU38%
bex. Neurogênica9%
duplicação do trato urinário
8%
VUP7%
OJUP4%
outros34%
ASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESEASPECTOS DA ETIOPATOGÊNESE Uropatias associadas à infecção urináriaUropatias associadas à infecção urinária
FONTE: Banco de dados da Unidade de Nefrologia Pediátrica - HC - UFMG
n = 913
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Apresentação clínicaApresentação clínica
• US FETALUS FETAL• ITUITU
• MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS MASSAS ABDOMINAIS PALPÁVEIS • ALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIOALTERAÇÕES DO JATO URINÁRIO
• ALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRAALTERAÇÕES DA COLUNA LOMBO-SACRA
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Ultra-sonografia fetal
Ian Donald et al, Lancet, 1958
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Ultra-sonografia do trato urinário fetal
o primeiro relato de uma anomalia do trato urinário associada a hidronefrose ocorreu em 1975
Garret, Kossof & Osborn, 1975 in: Br. J. Obstet. Gynaecol.
Hidronefrose+
megaureter+
megabexiga
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• Considera-se como hidronefrose fetal uma medida AP da pelve renal maior que 5 mm em qualquer idade gestacional
D = diâmetro ântero-posterior da pelve renal
Hidronefrose fetal
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Achados ecográficos no pré-natal Achados ecográficos no pré-natal
• HidronefroseHidronefrose• isoladaisolada• associada (megaureter, megabexiga, cistos)associada (megaureter, megabexiga, cistos)
• Doenças císticasDoenças císticas• Doença policística autossômica dominanteDoença policística autossômica dominante• Doença policística autossômica recessivaDoença policística autossômica recessiva• Rim multicísticoRim multicístico
• Agenesia/hipoplasia renalAgenesia/hipoplasia renal
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Principais uropatiasPrincipais uropatias
• Obstrução de junção ureteropélvicaObstrução de junção ureteropélvica
• Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior
• Refluxo vésicoureteralRefluxo vésicoureteral
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Obstrução ureteropélvica (OJUP)
• hidronefrose isolada unilateral
• Ureteres e bexiga normal
• LA volume normal
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OBSTRUÇÃO DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA
• Apresentação clínica: hidronefrose fetal, ITU, dor abdominal
•Causa obstrutiva mais freqüente
• Pode ser intríseca e extrínseca
• Há relatos de melhora espontânea, sem cirurgia em 50 a 70% dos casos
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OJUP: abordagem conservadora
Neonato (1998)
pelve 21 mm
6 meses (1998)
pelve 17 mm
2 anos (2000)
pelve 10 mm
12 meses (1999)
pelve 14 mm
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Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posteriorÉ a mais grave uropatia obstrutiva
A incidência estimada 1: 10.000 nascidos vivos do sexo masculino
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Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posterior
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Válvula de uretra posteriorVálvula de uretra posteriortratamento pré-nataltratamento pré-natal
“pig-tail”
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REFLUXO VESICOURETERALREFLUXO VESICOURETERAL
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RVU: DOENÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE
PENETRÂNCIA INCOMPLETA E EXPRESSÃO VARIÁVEL
ESTUDOS HERANÇA DOMINANTE EM ALGUMAS FAMÍLIAS
EM OUTRAS: PADRÃO POLIGÊNICO
DESVIO NO LOCAL DE ORIGEM DOBROTO URETERAL
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RVU: 1% POPULAÇÃO PEDIÁTRICA30-40% das crianças com ITU
USA: 50.000 casos novos/ano
RVU: associações: ITUCicatrizes renaisHASDRC
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DIAGNÓSTICO: URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL CISTOGRAFIA RADIOISOTÓPICA DIRETA
COMITÊ INTERNACIONAL ESTUDO REFLUXO:5 GRAUS (ordem crescente gravidade)
PRÁTICA CLÍNICA:LEVE (graus I e II)
MODERADO (grau III)GROSSEIRO (graus IV e V)
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TRATAMENTO
DÉCADA DE 60: CIRURGIA REIMPLANTE URETERALAPÓS 1970: TRATAMENTO CONSERVADOR
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
PRESERVAR FUNÇÃO RENAL
EVITAR LESÃO DO PARÊNQUIMA
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TRATAMENTO CONSERVADORQUIMIOPROFILAXIA (urina estéril / prevenção de ITU)
CONSENSO:INICIALMENTE TRATAMENTO CONSERVADOR
CORREÇÃO CIRÚRGICA: FALHAS CONTROLE ITU
ATÉ HOJE ESTUDOS COM AMOSTRAGEM ALEATÓRIA:
SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS DOIS
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NEFROPATIA DO REFLUXONEFROPATIA DO REFLUXO
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• Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com Correlação do grau de refluxo com o percentual de unidades renais com cicatrizes cicatrizes
Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão Reconhecimento de pacientes de alto risco de lesão
renalrenal
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NEFROPATIA DO REFLUXONEFROPATIA DO REFLUXO
• RISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICARISCO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA
• RISCO DE HIPERTENSÃORISCO DE HIPERTENSÃO
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DRC 10 anos após diagnósticoAté 1990: 10% após 1990: 2%
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ABORDAGEM DO RVUABORDAGEM DO RVU
RVU identificado em crianças e adolescentes comITU: hidronefrose fetal disfunção miccionalrastreamento familiar
Na admissão:completo exame físico avaliação laboratorialpropedêutica de imagens
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SÃO MOTIVOS DE PREOCUPAÇÃO:
LESÕES (CICATRIZES)DISFUNÇÃO MICCIONALGRAU ELEVADO DO RVU
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ABORDAGEM DO RVUABORDAGEM DO RVU
• QUIMIOPROFILAXIAQUIMIOPROFILAXIA• TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINALTRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL• TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONALTRATAMENTO DA DISFUNÇÃO MICCIONAL• OFERTA HÍDRICAOFERTA HÍDRICA
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Resolução em 5 anosI-II: 55% III-V: 10%
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Controle resolução RVUControle resolução RVU
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CONCLUSÕESCONCLUSÕES
• A ITU em crianças é um sinal de estase de urinaA ITU em crianças é um sinal de estase de urina• Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário Toda criança com ITU deve ser ter o trato urinário
investigado por imagensinvestigado por imagens• Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença Quanto mais nova (< 2 anos) maior o risco de presença
de anomalia do trato urinário e de lesão renalde anomalia do trato urinário e de lesão renal• Novos estudos são necessários para:Novos estudos são necessários para:
• Definir a melhor investigação Definir a melhor investigação • Definir o tempo de profilaxiaDefinir o tempo de profilaxia
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