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ANTIBIOTHERAPIE DES
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
ANTIBIOTHERAPIE DES
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
F.GOUIN
HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE
F.GOUIN
HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE
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Cette conférence de consensus fait l'objet d'un numéro spécial des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2001;20 supplément 2.
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INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
Notions générales
Microbiologie
Analyses des grandes séries
Propositions pratiques
Cas particuliers
![Page 4: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/4.jpg)
Précocité et qualité du geste chirurgical
Type de péritonite
Terrain de survenue
Qualité de la réanimation
Type d ’antibiothérapie
PRONOSTIC DES PERITONITES
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INFECTIONS INTRA-ABDOMINALESPRONOSTIC
* Précocité et qualité du traitement chirurgical
- délai avant l’intervention
- constatations per-opératoires
- possibilités chirurgicales :
qualité du nettoyage de la cavité péritonéale
et du traitement de la cause
aucune évaluation dans la littérature
* Opinion du chirurgien
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PRONOSTICTYPES DE PERITONITES
* Péritonites secondaires
* Péritonites tertiaires ou post-opératoires
* Péritonites nosocomiales non post-opératoires
* Péritonites primitives
* Péritonites spontanées du cirrhotique
* Péritonites des dialyses péritonéales ambulatoires
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PRONOSTIC : TERRAIN, SCORE DE GRAVITE
Etude prospective
Imipénème / Tobramycine + Clindamycine
290 patients , 162 évaluables
Etude du pronostic en fonction : des scores APACHE II des traitements
Ann Surg 1990;212:581-91. Solomkin et coll Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindamycin for intra-abdominal infections.
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0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24
APACHE II
0
10
20
30
40
50
%
0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24
APACHE II
ECHECS
DECES
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
PRONOSTIC : SCORE DE GRAVITE
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MOSDELL et coll Antibiotic treatment for surgical peritonitis.Ann Surg. 1991;214:543-9.
Etude rétrospective de 480 péritonites Résultats en fonction du traitement antibiotique initial
EXCESSIF ADEQUAT INADEQUAT0
10
20
EXCESSIF ADEQUAT INADEQUAT
SEJOUR (J)
DECES (%)
*
*
PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE
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Montravers et coll Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 1996;23:486-94.
Mortalité R R p
Choc 3,6 0,01
APACHE > 21 2,3 0,05
Age > 62 1,9 0,004
Trt ATB inadequat 1,6 0,009
100 péritonites post-opératoires Mortalité globale : 39 %
PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE
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20
3439
57
26
50
0
10
20
30
40
50
60
SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )
TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)
PERITONITES POST-OPERATOIRESRESULTATS SELON LE TRT ATB
Montravers et coll, CID , 1996
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Notions générales
Microbiologie
Analyses des grandes séries
Propositions pratiques
Cas particuliers
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
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BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
* Flore polymicrobienne le plus souvent
- BGN du groupe des Entérobactéries :
E.Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp
- Bactéries anaérobies : Bactéroïdes fragilis
- Cocci gram + : streptocoques, entérocoques
* Synergie entérobactéries - anaérobies
* Entérocoques : rôle discuté
* Modifications de sensibilité liées:
aux antibiothérapies antérieures
à l ’hospitalisation
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BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
Flore polymicrobienne le plus souvent
* Ann Surg 2003; 237:235–245
Ertapenem / Piperac- Tazob : 335 / 396 = 84.6%
* Ann Surg 2004; 239: 409 - 416
péritonites communautaires : 367 / 563 = 65 %
péritonites nosocomiales : 132 / 193 = 68 %
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Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: 569–576 Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri, Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean Emmanuel de La Coussaye
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BACTERIOLOGIE DES PERITONITES
* Péritonites communautaires :
flore habituelle , sensible aux antibiotiques
* Péritonites post-opératoires :
flore modifiée , résistante aux antibiotiques
présence de bactéries inhabituelles
Pseudomonas aéruginosa
présence de levures
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antibiothérapie antérieure
Levures Pseudomonas aéruginosa
Bactéries résistantesaux ATB utilisés
![Page 18: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/18.jpg)
Notions générales
Microbiologie
Analyses des grandes séries
Propositions pratiques
Cas particuliers
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
![Page 19: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/19.jpg)
PERITONITES PEU SEVERES
SPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Nombreuses études ne montrant aucune
différence dans les résultats en fonction du
traitement antibiotique
![Page 20: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/23.jpg)
PERITONITES PEU SEVERESSPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Christou et coll , Arch Surg 1996
Etude prospective, randomisée, double insu
Cefoxitine ( 2 g / 6 h ) : 109 patients, 80 évaluables
Imipénème ( 500 mg / 6 h ) : 104 patients, 74 évaluables
CEFOXITINE IMIPENEME
APACHE II 7,7 ± 4,4 8,9 ± 5,3
ECHECS 16,2 % 12,2 %
DECES 2,7 % 2,5 %
![Page 24: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/24.jpg)
PERITONITES PEU SEVERESIMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE
Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996
Etude prospective, randomisée,ouverte
515 patients, 306 évaluables
APACHE II < 10 : 81 et 82 % des cas
![Page 25: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/25.jpg)
PERITONITES PEU SEVERESIMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE
81
8587
91
50
60
70
80
90
100
SU
CC
ES
%
CLINIQUES BACTERIOLOGIQUES
IMIPENEME
CEFUROXIME + METRO
Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996
![Page 26: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/26.jpg)
Etude prospective, randomisée,ouverte
160 patients
APACHE II < 10 : 81 et 88 % des cas
Huizinga et coll , JAC , 1995
PERITONITES PEU SEVERES MEROPENEME / CEFOTAX + METRO
![Page 27: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/27.jpg)
98 97
93 92
50
60
70
80
90
100S
UC
CE
S %
CLINIQUES BACTERIOLOGIQUES
MEROPENEME CEFOTAX + METRO
MEROPENEME / CEFOTAX + METRO
![Page 28: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/28.jpg)
PERITONITES SEVERESSPECTRE ETROIT OU LARGE ?
Plusieurs études démontrant une supériorité des
traitements antibiotiques à large spectre :
Carbapénèmes
Pipéracilline + Tazobactame
![Page 29: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/30.jpg)
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES IMIPENEME / CLINDA + TOBRA
Etude prospective
Imipénème 500 mg / 6 H
Clinda 600 mg / 6 H + Tobra (Pics > 6, Res: 1-2 )
290 patients , 162 évaluables
Etude du pronostic en fonction des scores APACHE II des traitements
![Page 31: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/31.jpg)
ECHECS CUMULES
APACHE II
%
0
5
10
15
20
25
30
= 5 = 10 = 15 = 20 = 25 > 25
TOBRA + CLIND IMIPENEME
SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990
PRONOSTIC
![Page 32: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/32.jpg)
95
75
100
8287
58
20
40
60
80
100
SU
CC
ES
%
SERIE GLOBALE < 10 > 10
APACHE II
MEROPENEME
CEFO + METRO
Etude prospective, randomisée, ouverte 81 patients
p = 0,008
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES MEROPENEME / CEFOTA + METRO
Kempf et coll , Infection , 1996
![Page 33: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/33.jpg)
20
3439
57
26
50
0
10
20
30
40
50
60
SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )
TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)
PERITONITES POST-OPERATOIRESRESULTATS SELON LE TRT ATB
Montravers et coll, CID , 1996
![Page 34: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/34.jpg)
PERITONITES POST- OPERATOIRES% DE TRT INADEQUATS
Montravers et coll, CID , 1996
TRT INADEQ ( %)MONOTH 5 / 5 100
BITHERAPIE 38 / 68 56TRITHERAPIE 9 /27 33
ASSOC IMIPENEME 3 / 12 25AUTRES ASSOC 44 / 83 53
![Page 35: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/35.jpg)
ANNALS OF SURGERY 2003;237: 235–245 Ertapenem Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections Results of a Double-Blind, Randomized Comparative Phase III Trial
Joseph S. Solomkin, MD,* Albert E. Yellin, MD,† Ori D. Rotstein, MD,‡ Nicolas V. Christou, MD,§ E. Patchen Dellinger, MD,¶ Jose M. Tellado, MD, Osvaldo Malafaia, MD, Alvaro Fernandez, MD,# Kyuran A. Choe, MD,* Alexandra Carides, PhD,**Vilas Satishchandran, MS,** Hedy Teppler, MD,** and the Protocol 017 Study Group
![Page 36: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/37.jpg)
ASSOCIATION D'UN AMINOSIDE
* Traitements avec des bétalactamines inactives
ou d ’activité intermédiaires sur E Coli
* Infections trés sévères
* Persistance en fin d'intervention d'un inoculum
élevé
* Risque de présence de BMR
* Utilité discutée lorsque l ’antibiothérapie est avec une BL à spectre large
![Page 38: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/38.jpg)
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000; 44 : 2028–2033 Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is as Effective as Its Combination with an Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized Peritonitis: a Multicenter Randomized Controlled Trial
H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET
Etude multicentrique
Péritonites généralisées
Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j
versus
Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j
+
Amikacine : 7,5 mg .kg x 2 / j
![Page 39: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/39.jpg)
PIPERACILLINE + TAZOBACTAMEASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ?
PT PT + A
Nb 99 105
SAPS 2 30 + 11 31 + 11
P Com 53 % 60 %
P PO 36 % 31 %
P Nosoc 11 % 9 %
Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33
![Page 40: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/40.jpg)
PIPERACILLINE + TAZOBACTAMEASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ?
Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33
Aucune différence entre les 2 traitements, même en ajustant sur le score de gravité et sur le type de péritonite
![Page 41: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/41.jpg)
Notions générales
Microbiologie
Analyses des grandes séries
Propositions pratiques
Cas particuliers
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
![Page 42: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/42.jpg)
Aucun antibiotique n’est parfait
Une antibiothérapie empirique précoce est nécessaire
Le choix dépend
du type de péritonite
du contexte clinique
Les modifications de traitement sont discutées
La durée du traitement est discutée
ANTIBIOTHERAPIE DES PERITONITES
![Page 43: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/43.jpg)
PERITONITES PEU OU MOYENNEMENT SEVERES
* Nombreuses études ne montrant aucune
différence dans les résultats en fonction du
traitement antibiotique :
cefoxitine
cefuroxime + métronidazole + aminoside
amoxicilline + IBL + aminoside
cefotaxime + métronidazole
clindamycine + tobramycine
* Eviter les quinolones du fait du risque « écologique »
![Page 44: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/44.jpg)
PERITONITES POST-OPERATOIRES PERITONITES SEVERES
* Supériorité des
des carbapénèmes
de pipéracilline + tazobactame
* Discussion sur le traitement de l ’entérocoque
des levures
![Page 45: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/45.jpg)
Fréquence et gravité des infections à
Entérocoques
Levures
Traitement systématique ou ciblé ?
Une réponse paraît apportée par les études
récentes
PROBLEMES MICROBIOLOGIQUES PARTICULIERS
![Page 46: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/46.jpg)
ENTEROCOQUES
Cocci à gram + en chaînettes
* Streptocoques du groupe D sauf :
Streptococcus bovis
Streptococcus equinus
Streptococcus alactolytus
* 14 espèces retrouvées chez l ’homme et les animaux :
Enterococcus faecalis: 70 à 80 %
Enterococcus faecium: 10 à 20 %
* Toujours résistants aux céphalosporines
![Page 47: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/47.jpg)
ENTEROCOQUES : PATHOGENICITE
* Commensaux du tube digestif
* Germes peu virulents
* Pouvoir pathogène discuté
flore souvent polymicrobiennes
rôle propre de l ’entérocoque ?
* Synergie avec les entérobactéries ( E coli )
et les anaérobies dans de nombreux modèles
animaux d ’infections:
abdominales, urinaires, cutanées
![Page 48: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/48.jpg)
INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalisin Polymicrobial Peritonitis in RatsPHILIPPE MONTRAVERS,* JACQUELINE MOHLER, LINE SAINT JULIEN,AND CLAUDE CARBON
These results suggest that E. faecalis somehow
inhibited phagocytosis and intracellular killing of the
other pathogens and also played an inflammatory
role, which might account for the bacterial synergy
observed in this model.
![Page 49: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/49.jpg)
Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721
L'APACHE II et la présence d'entérocoque sont des facteurs indépendants d'échecs
* Etude du rôle de l ’enterocoque en regroupant
les patients d ’une étude prospective, randomisée
comparant l’impéneme à une association
ciprofloxacine + métronidazole
* 330 patients dont 71 avec isolement d ’entérocoque
![Page 50: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/50.jpg)
28
14
0
10
20
30
40
%
ECHECS
ENTEROCOQUE +
ENTEROCOQUE -
Etude très discutable et très critiquée
Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721
![Page 51: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/51.jpg)
British Journal of Surgery 2002; 89 :361-367 Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis A. Sitges-Serra, M. J. Lo pez, M. Girvent*, S. Almirall, J. J. Sancho
* Etude observationnelle prospective ( 1994-1999 ) :
200 patients ayant une infection intra-abdominale
* Entérocoque isolé lors de la chirurgie initiale chez 42
patients ( 21 %) :
péritonites communautaires : 11 %
péritonites post-opératoires : 53 %
abcès intra-abdominaux : 23 %
abcès et péritonites appendiculaires : 0 %
![Page 52: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/52.jpg)
* Isolats initiaux :
Enterococcus faecalis : 35 = 83 %
Enterococcus faecium : 7 = 17 %
* Complications septiques post-opératoires avec
participation de l ’entérocoque : 34 patients
Enterococcus faecalis : 30
Enterococcus faecium : 4
* 15 réinfections et 19 nouvelles infections
* Mortalité des infections à entérocoque 21 % versus 4 %
![Page 53: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/54.jpg)
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: 569–576 Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri, Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean Emmanuel de La Coussaye
* 120 patients admis en réanimation pour péritonite
Multivariate analysis of factors present at the time of admission associated with death within 30 days
![Page 55: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/55.jpg)
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:73–77 S. Harbarth · I. Uckay Are there Patients with Peritonitis Who Require Empiric Therapy for Enterococcus?
![Page 56: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/56.jpg)
Crit Care Med 2003; 31:752–757 Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? Hervé Dupont, MD; Agnes Bourichon; Catherine Paugam-Burtz; Jean Mantz; Jean-Marie Desmonts
![Page 57: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/59.jpg)
Arch Surg 2002;137 : 124-1346
* 271 patients admis en réanimation pour péritonite
* 83 péritonites avec Candida
* Candida albicans : 74 % ; Candida glabrata : 17 %
* Tous les Candida étaient sensibles au fluconazole
* Mortalité des péritonites sans candida : 41 %
Mortalité des péritonites avec candida : 52 %
![Page 60: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/60.jpg)
Mortalité en réanimation
Candida + à l ’examen direct : 22 / 30 = 73 %
Candida - à l ’examen direct : 21 / 53 = 40 %
p = 0,003
Arch Surg 2002;137 : 124-1346
![Page 61: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/61.jpg)
Facteurs indépendants de mortalité dans les Péritonites avec Candida
OR p
APACHE II > 17 28,4 < 0,001
Ins resp 10,6 0,003
Origine haute 7,8 0,007
Candida + ex direct 4,7 0,02
Arch Surg 2002;137 : 124-1346
![Page 62: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/62.jpg)
* Traitement indispensable si :
examen direct +
culture des prélèvements per-opératoires +
* Aucune valeur des prélèvements de drains
sauf les drainages d ’abcès sous TDM
* Fluconazole dans l ’immense majorité des cas
* Traitement « pré-emptif » dans toutes les
péritonites post-opératoires ?
PERITONITES AVEC CANDIDA
![Page 63: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/63.jpg)
* Etude prospective randomisée en double insu :
43 péritonites post-opératoires
fluconazole 400 mg / j ( n = 23)
placébo ( n = 20)
![Page 64: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/65.jpg)
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALESPROBLEME DES DOSES
* Modifications de pharmacocinétique
- patients de réanimation
- sepsis sévère
* Adaptation posologique en cas
d’insuffisance rénale
![Page 66: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/66.jpg)
INF. ABD VOL. SAINS
Cmax (mcg/ml) 47,6 ± 17,6 61,6 ± 6,8
AUC (mcg.h/ ml) 57,5 ± 20,1 77,5 ±11,5
T 1/2 ( h ) 1,04 0,98
Cl (ml/min) 315 ± 72 188 ± 31
V ss (l) 26,7 ± 6,8 12,5 ± 1,5
MEROPENEME : 1 Gr / 8 H PHARMACOCINETIQUE
Bedikian et coll, AAC , 1994
![Page 67: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/67.jpg)
ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992; 36: 2766-27 Piperacillin-Tazobactam versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of Intra-Abdominal Infections B. BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B. WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O. NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B. KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E. NORDlt*
![Page 68: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/68.jpg)
ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992; 36: 2766-27 Piperacillin-Tazobactam versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of Intra-Abdominal Infections B. BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B. WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O. NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B. KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E. NORDlt*
Imipénème : 500 mg / 8 h
Piperacilline + Tazobactame : 4 gr , 500 mg / 8 h
Doses insuffisantes d’Imipénème ?
![Page 69: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/69.jpg)
* Traitement des défaillances viscérales
* Critères de modifications du traitement
antibiotique
* Durée du traitement
* Diagnostic et traitement des complications
locales
PERIODE POST-OPERATOIRE
![Page 70: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/70.jpg)
MODIFICATIONS DE L'ANTIBIOTHRERAPIE
* Resultats microbiologiques
* Prélèvements per-opératoiresexamen direct cultures
* Hémocultures
* Cultures des drains: non
* Complications
Intra-abdominalesAutres infections
![Page 71: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/71.jpg)
Mortalité
* Pas de modifications d ’antibiothérapie :
19 / 71 = 26,7 %
* Modifications d ’antibiothérapie :
11 / 49 = 22,4 %
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: 569–576 Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri, Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean Emmanuel de La Coussaye
![Page 72: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/72.jpg)
DUREE DU TRAITEMENT
* 5 à 15 jours selon les circonstances
* Maintien ou changement :
si réintervention et/ou complications
* Arrêt des antibiotique :
apyrexie
évolution abdominale satisfaisante
![Page 73: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/73.jpg)
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000; 44 : 2028–2033 Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is as Effective as Its Combination with an Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized Peritonitis: a Multicenter Randomized Controlled Trial
H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET
![Page 74: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/74.jpg)
Etiologies multiples
Evolution de la péritonite initiale
SDRA
Infections nosocomiales
Complications locales
Diagnostic difficile
Moment de survenue
Manifestations cliniques
Imagerie
SIRS ET SEPSIS POST-OPERATOIRES
![Page 75: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/75.jpg)
Notions générales
Microbiologie
Analyses des grandes séries
Propositions pratiques
Cas particuliers
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES
![Page 76: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/76.jpg)
CAS PARTICULIERS
* Péritonites nosocomiales non post-opératoires
* Péritonites des dialyses péritonéales ambulatoires
* Péritonites spontanées du cirrhotique
* Péritonites primitives
![Page 77: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/77.jpg)
Ann Surg 2004;239: 409 - 416Clinical and Therapeutic Features of NonpostoperativeNosocomial Intra-abdominal InfectionsPhilippe Montravers, MD, PhD,* Annie Chalfine, MD, MPH,† Remy Gauzit, MD,* Alain Lepape, MD,‡ Jean Pierre Marmuse, MD,§ Corinne Vouillot, PharmD,* and Claude Martin, MD¶
* Etude multicentrique (176 centres) française
* juin 2000 à janvier 2001
* 761 péritonites communautaires
* 247 péritonites nosocomiales non post-opératoires
de chirurgie abdominale
![Page 78: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/78.jpg)
![Page 79: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/80.jpg)
Ann Surg 2004;239: 409 - 416
![Page 81: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/81.jpg)
PCom PN
Aminop + IBL 23 % 12 %
BL à spectre étendu 34 % 62 %
Ch de trt pour échec 14,5 % 6,8 %
Durée de Trt 9 + 15 12 + 18
![Page 82: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/83.jpg)
* Manifestations cliniques variables, dépendant
de la virulence du pathogène et du moment
d'infection.
* Diagnostic = examen du liquide péritonéal.
* Au moins 2 des 3 critères suivants:
- Symptômes d'irritation péritonéale
- Dialysat trouble avec plus de 100 leucocytes/mm³
- Culture positive du dialysat
PERITONITES DES DPCA
![Page 84: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/84.jpg)
Le plus souvent causées par un seul micro-organisme, provenant de la flore cutanée du patient ou de son tractus respiratoire.
1. Coques Gram (+): 70%
- Essentiellement staph coagulase-négatif (S. epidermidis)- Egalement S. aureus, streptocoques et entérocoques
2. Bacilles Gram (-): 20-30%
- E. coli, P. aeruginosa (5-10%), Klebsiella spp
3. Autres
- Bactéries anaérobies - Champignons (majoritairement C. albicans)- Mycobactéries
PERITONITES DES DPCA
![Page 85: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/85.jpg)
* Education des patients à la reconnaissance des signes précoces d'infection tels qu'un aspect trouble du dialysat.
* Antibiothérapie en milieu ambulatoire.
* Antibiotiques administrés par voie intra-péritonéale
concentrations élevées au site d'infection
ajoutés au dialysat:- soit de manière continue dans chaque sac de dialysat - soit de manière intermittente de 2 fois par jour jusqu'à
une fois par semaine.
* En cas de péritonite sévère, les mêmes antibiotiques seront également administrés par voie intraveineuse.
![Page 86: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/86.jpg)
Choix du traitement empirique
Cefazoline + ceftazidime
La combinaison cefazoline + ceftazidime ne couvre pas les MRSA.
Antibiothérapie poursuivie pendant 7 à 14 jours.
Dans certains cas plus sévères il peut être nécessaire de la prolonger au-delà de 14 jours.
Eventuellement C1G + Aminoside
Silva et coll The recommendations from the International Society for Peritoneal Dialysis for Peritonitis Treatment: a single-center historical comparison.Adv Perit Dial. 2004;20:74-7.
We observed no significant difference in the peritonitis cure rate from period 1 to period 2 (78% vs. 83).
![Page 87: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/87.jpg)
Shear et coll Spontaneous bacterial peritonitis.Dig Dis. 2005;23:39-46. * Infection du liquide d’ascite sans cause chirurgicale
* Translocations bactériennes de BGN
* Prélèvement du liquide d’ascite:
compte des polynucléaires, biochimie ( protéines, LDH, Glucose) et cultures
* Traitement empirique si suspicion d’infection
* Antibiotique recommandé : Cefotaxime
* Ne pas passer à côté d’une péritonite secondaire
![Page 88: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/88.jpg)
* Très rares
* Syndrome néphrotiques, Immunodéprimés
* Diagnostic souvent seulement à la laparotomie
* Microbiologie:
Coques Gram + :Pneumocoques, streptocoques
Bacilles Gram -
Autres: champignons, mycobactéries, virus
* Mortalité tés élevée
PERITONITES PRIMITIVES
![Page 89: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/89.jpg)
Intensive Care Med 2002 28:1829–1831 Alexandra Gavala, Serafim Klimopulos, Dimitrios Exarchos, Kosmas Konstantinidis, Zoi Daniil, Spyros G. Zakynthinos, Epaminondas Zakynthinos Persistent primary peritonitis due to group A streptococcus and E. coli
* Primary peritonitis caused by GAS is extremely
rare in Adults without the predisposing conditions
described above.
* More specifically, a review of the literature
identified only 17 such prior cases, although many
of them had a significant medical history.
![Page 90: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/90.jpg)
* Aucun antibiotique n’est parfait
* Une antibiothérapie empirique précoce est nécessaire
* Le choix dépend :
du type de péritonite
du contexte clinique
* La durée du traitement est discutée
CONCLUSIONS
![Page 91: ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062321/56812fa2550346895d95202c/html5/thumbnails/91.jpg)
BONNE COLLABORATION MEDICO CHIRURGICALE