Acidente ofídico e lesão renal.
Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2UFC
Aspectos epidemiológicos
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
Acidente ofídico
ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_aap.pdf
Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina.
incluem os gêneros:◦ Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca);◦ Crotalus (cascavel);◦ Lachesis (surucucu, pico-de-jaca)
como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal
Cobras peçonhentas
ação proteolítica, ação coagulante ação
hemorrágica
Jararaca (Bothrops jararaca)
ação neurotóxica ação coagulante ação miotóxica
Cascavel (Crotalus durissus)
ação proteolítica, ação coagulante ação
hemorrágica
Surucucu (Lachesis sp.)
O que fazer? A - Torniquetes B - Levar a serpente morta ao local de
atendimento C - Manter o membro afetado acima do
nível do coração D - Cortar o local da picada para forçar
a saída do veneno E - Chupar o local da picada F – Ingerir álcool
Primeiros socorros
How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005
Primeiros socorros
Não corte ou fure o local da picada
▲ Não faça torniquete
▲ Eleve o local afetado▲ Levar a vítima
imediatamente ao serviço de saúde mais
próximo
Hidrate a vítima com goles de água
http://www.butantan.gov.br/home/acidente_com_animais_peconhentos.php
Identificação
Manejo Clínico
46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 480-489, abr./dez. 2003
Manifestações clínicas
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Classificação de gravidade
1. Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas?
2. Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado:
I. colher sangue para determinação de:
creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio;
3. Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min
4. Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina
Manejo Clínico - Abordagem inicial
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5. Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV
◦ bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina
◦ corticoisteróides
Manejo Clínico – Abordagem inicial
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15 min antes do SAV, administrar I.V.
1. Antagonistas dos receptores H1 da histamina◦ Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na
criança e 5mg no adulto, ou
◦ Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto
2. Antagonistas dos receptores H2 da histamina◦ Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou
◦ Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto
3. Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto
Manejo ClínicoRotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP
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Especificidade
presteza (rapidez) na administração;
dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg;
◦ Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas”
◦ Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis”
◦ Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais”
dosagem única
doses iguais para adultos e crianças.
Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV)
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No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes);
Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores
Evitar transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático;
Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes);
Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).
Profilaxia do ofidismo
Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor.
QP: Picada de cobra + diminuição da urina
HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho)
evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade.
◦ 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5
Caso clínico
Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h
Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’)
AP: MVU s/ RA AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 ABD inocente Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp,
s/ cianose.
Caso Clínico
Insuficiência renal aguda. Causas
◦ Nefrotoxicidade◦ CIVD◦ Hemólise◦ Rabdomiólise (mais comum em acidente
crotálico) Necrose Tubular Aguda.
Comprometimento renal no acidente ofídico
Insuf. Renal Aguda (IRA):◦ Tradicionalmente definida como uma queda
abrupta na TFG e aumento sérico das escórias nitrogenadas, com perda na regulação do volume extracelular e dos eletrólitos.
◦ Como mensurar? 2001 - RIFLE 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN)
RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)
DEFINIÇÃO
2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h
Também anuria x 12 hr Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise)
por > 4 semanas End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de
diálise) > 3 meses
RIFLE
Revisão
Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina◦ Filtração Glomerular◦ Reabsorção◦ Secreção
Revisão
É responsável por reabsorver 65% do fluido tubular Esse percentual se mantém constante por
causa do Balanço Glomérulo-Tubular O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido O Na+ determina a reabsorção da maioria
das outras substâncias do lúmen tubular
Reabsorção no TCP
PRÉ-RENAL: 40-80%◦ Hipovolemia/Sequestro volêmico
◦ Volume de ejeção diminuido
◦ Hipotensão
Resultado: hipoperfusão glomerular
Lesão Renal Aguda
RENAL/INTRINSECA: 10-30%◦ Necrose Tubular:
Isquemia Toxinas Pigmentos
◦ Glomerulonefrites◦ Interstitial:
Inflamação◦ Vascular :
Pequenos vasos Grandes vasos
Lesão Renal Aguda (AKI)
Choque; Sepse/SIRS/PO
Medicamentos/Rabdomiólise/Envenenamento
NTA - fisiopatologiaNEFROTOXINA
S
NTA - histopatológico
EAS
Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia
Exame físico Exames laboratoriais
Lesão Renal Aguda -Diagnóstico
EAS sedimentos, cilindros Resposta a teste de volume com retorno da
creatinina basal em 24-72 h indica pre-renal Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr
◦ FENa < 1%: Prerenal◦ FENa 1-2%: Misto◦ FENa > 2%: NTA
AKI: Diagnóstico laboratorialPré-renal x Intrinseca
Não-oligurica vs. Oligurica Prognóstico pior se oligúria
Insulto isquêmico : medula mais susceptível a hipóxia, depleção celular de ATP, lesão oxidativa
AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média Fase de recuperação da NTA: Fase diurética Débito Urinário (>3-4 L)
HipoK, HipoMg, HipoPO4
Associado a alta FENa
AKI: Necrose Tubular Aguda
Tratamento específico: NÃO EXISTE
Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise
Tto de suporte ◦ Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Não fazer dopamina em baixas doses ◦ taquicardia, arritmogenese
Furosemida? ◦ 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD◦ Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal
Condutas
INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Consensos1. Hipervolemia refratária2. Acidose metabólica severa; pH em queda 7.1-
7.23. Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário
documentado4. Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite,
neuropatia progressiva, convulsão.5. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica6. Droga/toxina dialisável
Obrigado