11
EVAR KursuEVAR Kursu
AORT HASTALIKLARINDA STANDART AORT HASTALIKLARINDA STANDART
ENDOVASKÜLER TEDAVİENDOVASKÜLER TEDAVİ
Prof. Dr. Erdem SİLİSTRELİProf. Dr. Erdem SİLİSTRELİKalp ve Damar Cerrahisi Anabilim DalıKalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Dokuz Eylül Tıp Fakültesi, İZMİRDokuz Eylül Tıp Fakültesi, İZMİR
ABD’de 15. sıradaki ölüm nedeni, 55 yaş üstü erkeklerde 10. ölüm ABD’de 15. sıradaki ölüm nedeni, 55 yaş üstü erkeklerde 10. ölüm
nedeninedeni
ABD’de yılda 9000 mortaliteden sorumluABD’de yılda 9000 mortaliteden sorumlu
60 yaş üstü popülasyonun % 5-7’sinde (genellikle tanı konmamış 60 yaş üstü popülasyonun % 5-7’sinde (genellikle tanı konmamış
halde) rastlanırhalde) rastlanır
YALNIZCA AAA’LAR;YALNIZCA AAA’LAR;
33
>> 5.5 cm 5.5 cm N x 2.5 N x 2.5 1 cm / yıl büyüme1 cm / yıl büyümeAna iliyak a. Ana iliyak a. >> 2 cm 2 cmRüptür bulguları ya da sırt ağrısı Rüptür bulguları ya da sırt ağrısı
Girişim için KriterlerGirişim için Kriterler
44
renal arterler ile arasında renal arterler ile arasında en az 10 mm mesafe varsa en az 10 mm mesafe varsa İnfrarenalİnfrarenal
SınıflandırmaSınıflandırma
renal arterleri de içerirse renal arterleri de içerirse JukstarenalJukstarenal
SMA ya da coeliac sistemi de SMA ya da coeliac sistemi de içerirse içerirse SuprarenalSuprarenal
Tedavi SeçenekleriTedavi Seçenekleri
Standart Cerrahi TedaviStandart Cerrahi Tedavi
Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi
Birinci ay için mortalite ve morbiditede ciddi bir azalım var, Birinci ay için mortalite ve morbiditede ciddi bir azalım var,
avantajlar azalarak da olsa 2. yılın sonuna kadar devam avantajlar azalarak da olsa 2. yılın sonuna kadar devam
ediyor. Uzun dönem sağkalımda ise fark yok.ediyor. Uzun dönem sağkalımda ise fark yok.
(The Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial)(The Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial)
Anevrizma Morfoloji SkorlamasıAnevrizma Morfoloji Skorlaması
Aortik Tortuozite Aortik Tortuozite
İndeksiİndeksi
LL11 / L / L22
En alttaki renal arter ve aortik En alttaki renal arter ve aortik
bifurkasyon arasındabifurkasyon arasında
LL11 LL22
Aortik AçıAortik Açı
88
Aortik Açı ve Tortuozite Aortik Açı ve Tortuozite
SkorlamasıSkorlamasıTrombüs SkorlamasıTrombüs Skorlaması
Yüksek skor değerleri kötü prognoza işaret ederYüksek skor değerleri kötü prognoza işaret eder
99
kısakısageniş (konik)geniş (konik)dar açılıdar açılıtrombüslütrombüslükalsifiyekalsifiye
Hostile neck (kötü boyun)Hostile neck (kötü boyun)
Anevrizma Morfoloji SkorlamasıAnevrizma Morfoloji Skorlaması
Proksimal anevrizma Proksimal anevrizma boynuboynuEn alttaki renal arter ile En alttaki renal arter ile
anevrizmanın başlangıcı anevrizmanın başlangıcı
arasındaarasında
Distal anevrizma Distal anevrizma boynuboynuAnevr. kaudal bitiş yeri ile Anevr. kaudal bitiş yeri ile
aortik bifurkasyon aortik bifurkasyon
arasındaarasında
Anestezi UygulamasıAnestezi Uygulaması
MonitörizasyonMonitörizasyon➾ (EKG D(EKG DIIII ve V ve V55 derivasyon, noninvaziv-invaziv derivasyon, noninvaziv-invaziv
arteriyal basınç, SpOarteriyal basınç, SpO22, santral venöz kateter (SVB , santral venöz kateter (SVB
için), üriner kateterizasyon)için), üriner kateterizasyon)
➾ G18 veya G16 damar yoluG18 veya G16 damar yolu
➾ LL33-L-L44 veya L veya L44-L-L55 seviyesinden KSE için lokal seviyesinden KSE için lokal
anestezi ile girişim (Heparinden 1 saat önce)anestezi ile girişim (Heparinden 1 saat önce)
Spinal kord korumasıSpinal kord koruması➾ Metil prednizolonMetil prednizolon
➾ Hafif hipotermiHafif hipotermi
➾ MannitolMannitol➾ BOS DrenajıBOS Drenajı
DEÜTF Olgularında Anestezi Uygulaması DEÜTF Olgularında Anestezi Uygulaması (n=95)(n=95)
Lokal ya da genel anestezinin üstünlüğüne dair Lokal ya da genel anestezinin üstünlüğüne dair herhangi bir Prospektif Randomize çalışma yokturherhangi bir Prospektif Randomize çalışma yoktur
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Her iki ana femoral artere küçük Her iki ana femoral artere küçük
oblik insizyon ile ulaşılabilir ya da oblik insizyon ile ulaşılabilir ya da perkütan giriş biçimi tercih edilirperkütan giriş biçimi tercih edilir
Morbid obez ya da kalsifiye femoral arterlerin varlığında Morbid obez ya da kalsifiye femoral arterlerin varlığında açık yöntem;açık yöntem;
kateterin ölçüleri elveriyorsa perkütan yöntem seçilebilirkateterin ölçüleri elveriyorsa perkütan yöntem seçilebilir
Giriş Yeri SorunlarıGiriş Yeri Sorunları
Kateterin iliyak arterlerden Kateterin iliyak arterlerden ilerlemesi için min. 7 ilerlemesi için min. 7 mm’lik bir çap gereklidir.mm’lik bir çap gereklidir.
Zorunlu durumlarda iliyak Zorunlu durumlarda iliyak artere açık cerrahi artere açık cerrahi yöntemle greft konulup yöntemle greft konulup buradan giriş yapılabilirburadan giriş yapılabilir
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Her iki taraftan pigtail Her iki taraftan pigtail kateterler gönderilir. kateterler gönderilir. Soldaki ölçüm Soldaki ölçüm amaçlıdır. amaçlıdır. Sağdakinden opak Sağdakinden opak verilerek renal verilerek renal arterlerin konumu arterlerin konumu saptanır.saptanır.
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Aynı taraftan yerleştirilen super-Aynı taraftan yerleştirilen super-stiff guide wire (kılavuz tel) ya stiff guide wire (kılavuz tel) ya da hard wire üzerinden da hard wire üzerinden endograft ilerletilerek, endograft ilerletilerek, floroskopik kontrol altında renal floroskopik kontrol altında renal arterlerin altına denk gelecek arterlerin altına denk gelecek biçimde yerleştirilir ve açılır. biçimde yerleştirilir ve açılır.
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Kontrlateral greft bacağı Kontrlateral greft bacağı floroskopik kontrol altında floroskopik kontrol altında yerleştiriliryerleştirilir
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Greftin distal ucu, int. iliyak Greftin distal ucu, int. iliyak artere en çok 1 cm uzaklıkta artere en çok 1 cm uzaklıkta olmalıdır. Gerekirse ek olmalıdır. Gerekirse ek parçalarla greft uzatılabilir.parçalarla greft uzatılabilir.
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Tüm greftler yerleştirildikten Tüm greftler yerleştirildikten sonra, proksimal ve distal greft sonra, proksimal ve distal greft kenarları, ayrıca greft kenarları, ayrıca greft parçalarının birleşim yerlerine parçalarının birleşim yerlerine balon anjioplasti uygulanır. balon anjioplasti uygulanır.
Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür
Bitiş arteriogramı:Bitiş arteriogramı: GreftlerGreftlerRenal arterlerRenal arterlerint. ve ekst. iliyak arterler patent mi?int. ve ekst. iliyak arterler patent mi?Endoleak var mı?Endoleak var mı?Geç fazda anevrizma kesesi dolumu var mı?Geç fazda anevrizma kesesi dolumu var mı?
Endovasküler Greft TipleriEndovasküler Greft Tipleri
Modüler Stent-GreftModüler Stent-Greft
Unibody Self-expandedUnibody Self-expanded
Aorto-uniiliac GraftAorto-uniiliac Graft
İliyak stenoz ya da oklüzyonlarda İliyak stenoz ya da oklüzyonlarda
AAA rüptürlerindeAAA rüptürlerinde
Endovasküler Greft TipleriEndovasküler Greft Tipleri
Modüler Stent-GreftModüler Stent-Greft
(A)(A) MedtronicMedtronic
(B)(B) GoreGore
(C)(C) CookCook
(D)(D) EndologixEndologix
Rüptürlerde kullanılan prosedürRüptürlerde kullanılan prosedür
Aorto-uniiliac Aorto-uniiliac graftgraft
Sol ana iliyak Sol ana iliyak occluderoccluder
Fem – fem Fem – fem bypassbypass
IIA IIA coilcoil
Endoleak TipleriEndoleak TipleriIaIa ProksimalProksimal perigreft perigreft
IbIb DistalDistal perigreft perigreft
IcIc İliyak a. okl. cihazındanİliyak a. okl. cihazından
Tip I kaçaklar her türlü şekilde tedavi edilmeli Tip I kaçaklar her türlü şekilde tedavi edilmeli (ek cihazlar, gerekirse açık cerrahi)(ek cihazlar, gerekirse açık cerrahi)
IIaIIa IMAIMA
IIbIIb Lomber arterlerLomber arterler
Çoğu düzelebilir Çoğu düzelebilir
IIIaIIIa Greft iliyak segmentler arasındaGreft iliyak segmentler arasında
IIIbIIIb Greft ana segmentleri arasındaGreft ana segmentleri arasında
Mutlaka tedavi edilmeliMutlaka tedavi edilmeli
Endoleak TipleriEndoleak Tipleri
IVIV Endogreft duvarından (graft Endogreft duvarından (graft
porosity)porosity)
VV Greftin kendi basıncı Greftin kendi basıncı
(endotension)(endotension)
Kaçak kaynağı gösterilemezKaçak kaynağı gösterilemez
Kötü prognoza yol açan faktörlerKötü prognoza yol açan faktörler
Kardiyak morbiditeKardiyak morbidite % 3-7 oranında kardiyak komplikasyon riski vardır% 3-7 oranında kardiyak komplikasyon riski vardır
Renal yetmezlikRenal yetmezlik İşlem öncesi renal yetmezlik ciddi komplikasyonlar doğururİşlem öncesi renal yetmezlik ciddi komplikasyonlar doğurur
Kontrast kullanım kısıtlaması, renal arterlerin açık kalmasının sağlanmasıKontrast kullanım kısıtlaması, renal arterlerin açık kalmasının sağlanması
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Komplikasyonlar ve erken mortalite için yüksek bir risk faktörüdürKomplikasyonlar ve erken mortalite için yüksek bir risk faktörüdür
(European Collaborators on Stent Graft Techniques for AAA Repair Registry)(European Collaborators on Stent Graft Techniques for AAA Repair Registry)
75 yaş 75 yaş Endoleak oranı, açık cerrahiye geçiş, böbrek yetm. yönünden yüksek riskEndoleak oranı, açık cerrahiye geçiş, böbrek yetm. yönünden yüksek risk
Bockler D, Mansmann U, Krauss M, et al. Midterm results after endovascu- lar aortic aneurysm Bockler D, Mansmann U, Krauss M, et al. Midterm results after endovascu- lar aortic aneurysm
repair in the el- derly. Zentralbl Chir 2007; 132:198– 204.repair in the el- derly. Zentralbl Chir 2007; 132:198– 204.
DEÜTF DeneyimiDEÜTF DeneyimiEndoleak (Tip I ) : 3 olguEndoleak (Tip I ) : 3 olgu
Endoleak (Tip II) : 8 olguEndoleak (Tip II) : 8 olgu
Endoleak (Tip III) : 2 olgu Endoleak (Tip III) : 2 olgu
(Toplam %20.3)(Toplam %20.3)
Yara yeri revizyonu : 1 olguYara yeri revizyonu : 1 olgu
Renal Yetmezlik : 2 olguRenal Yetmezlik : 2 olgu
PİS : 3 olguPİS : 3 olgu
Kanama diatezi : -Kanama diatezi : -
İliak arter dis. : 1 olguİliak arter dis. : 1 olgu
YB izlemi : 3 olguYB izlemi : 3 olgu
Kan transfüzyonu : 1.4 ESKan transfüzyonu : 1.4 ES
Taburculuk : 3.7 günTaburculuk : 3.7 gün
Cerrahi mortalite : - Cerrahi mortalite : -
Greft ayağı tromb. : 6 olguGreft ayağı tromb. : 6 olgu
İşlem Sonrası Rüptürİşlem Sonrası Rüptür
RÜPTÜR;RÜPTÜR;
Diğer KomplikasyonlarDiğer Komplikasyonlar
Giriş arterindeki komplikasyonlar Giriş arterindeki komplikasyonlar % 5% 5
EnfeksiyonEnfeksiyon % 0.2 - 1% 0.2 - 1
İskemik komplikasyonlarİskemik komplikasyonlar
Kolon % 1 Kolon % 1 –– 3 3
Medulla spinalis % 0.2Medulla spinalis % 0.2
Renal % 5’e kadar çıkabiliyorRenal % 5’e kadar çıkabiliyor
Greft ayağı oklüzyonu ve bacak iskemisiGreft ayağı oklüzyonu ve bacak iskemisi % 5’e kadar % 5’e kadar
çıkabiliyorçıkabiliyor
1. 6. ve 12. aylarda BT Anjiogr.1. 6. ve 12. aylarda BT Anjiogr.
Renal sorun varlığında MRI Renal sorun varlığında MRI (Nitinol stentlerde)(Nitinol stentlerde) ya da USG ya da USG
İzlemİzlem
TEVARTEVAR
Torasik Aort Anevrizmalarında Açık Torasik Aort Anevrizmalarında Açık
Cerrahi OnarımCerrahi Onarım
MortaliteMortalite % 10 % 10 –– 20 20
MorbiditeMorbidite % 30 - 50% 30 - 50
Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan A et al. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan A et al. Population-based outcomes of open descending Population-based outcomes of open descending thoracic aortic aneurysm repair. thoracic aortic aneurysm repair. J Vasc SurgJ Vasc Surg 2008; 2008; 48: 821–748: 821–7
Estrera AL, Rubenstein FS, Miller CC 3Estrera AL, Rubenstein FS, Miller CC 3rdrd et al. et al. Descending thoracic aortic aneurysm: surgical Descending thoracic aortic aneurysm: surgical approach and treatment using the adjuncts approach and treatment using the adjuncts cerebrospinal fluid drainage and distal aortic cerebrospinal fluid drainage and distal aortic perfusion. perfusion. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2001; 72: 481–6. 2001; 72: 481–6.
AnevrizmaAnevrizma
DiseksiyonDiseksiyon
Penetran aortik ülserPenetran aortik ülser
Künt Göğüs Travması Künt Göğüs Travması
(Aortik istmusta yırtık)(Aortik istmusta yırtık)
Cao CQ, Bannon, PG, Shee R, Yan TD. Thoracic Endovascular Aortic Repair-indications and Cao CQ, Bannon, PG, Shee R, Yan TD. Thoracic Endovascular Aortic Repair-indications and Evidence, Evidence, Ann Thorac Cardiovasc SurgAnn Thorac Cardiovasc Surg Vol. 17, No. 1 (2011)Vol. 17, No. 1 (2011)
TEVAR - EndikasyonlarTEVAR - Endikasyonlar
3737
Asc Asc >> 5.5 cm 5.5 cm Desc Desc >> 6.5 cm 6.5 cm Bağ dokusu hastalıkları, güçlü Bağ dokusu hastalıkları, güçlü aile öyküsü ya da semptomatik aile öyküsü ya da semptomatik hastalığı olanlar hariçhastalığı olanlar hariç
TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarAnevrizmaAnevrizma
3838
Stanford Tip A : ancak birkaç olgu sunumuStanford Tip A : ancak birkaç olgu sunumu
Stanford Tip B : yalancı lümende tam tromboz % 79, Stanford Tip B : yalancı lümende tam tromboz % 79,
parsiyel tromboz % 21, Mortalite % 16parsiyel tromboz % 21, Mortalite % 16
TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarDiseksiyonDiseksiyon
Dake MD, Kato N, Mitchell RS et Dake MD, Kato N, Mitchell RS et al. Endovascular stent-graft al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of placement for the treatment of acute aortic dissection. acute aortic dissection. N Engl J N Engl J Med Med 1999; 340: 1546–521999; 340: 1546–52
3939
Komplike olmuş Stanford Tip B :Komplike olmuş Stanford Tip B :
TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarDiseksiyonDiseksiyon
942 hasta (10 yıl içinde)942 hasta (10 yıl içinde)
% 95 başarı% 95 başarı
Hastane içi mortalite % 9Hastane içi mortalite % 9
Erken komplikasyon % 8Erken komplikasyon % 8
Ortalama 20 ay sonra % 10 oranında yeniden girişim; sağkalım % 88Ortalama 20 ay sonra % 10 oranında yeniden girişim; sağkalım % 88
2020 olgu gerçekleştiren merkezlerin başarısı ile daha az yapmış olgu gerçekleştiren merkezlerin başarısı ile daha az yapmış
olanlar arasında ciddi bir fark varolanlar arasında ciddi bir fark var
Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treat- ment of acute type B aortic Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treat- ment of acute type B aortic dissection. dissection. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2008; 2008; 86: 1707–1286: 1707–12Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart JEur Heart J 2006; 27: 489–98. 2006; 27: 489–98.
4040
Penetran Aortik Ülser:Penetran Aortik Ülser:İnt. elastik tabakaya penetre olmuş ülserdir.İnt. elastik tabakaya penetre olmuş ülserdir.
İntramural Hematom:İntramural Hematom:İntimal yırtık olmadan duvar içine kanama. İntimal yırtık olmadan duvar içine kanama. Vasa vasorum’ların kanamasıyla meydana Vasa vasorum’ların kanamasıyla meydana gelir.gelir.
Sundt TM. Intramural hematoma and penetrating aortic ulcer. Sundt TM. Intramural hematoma and penetrating aortic ulcer. Curr Curr Opin CardiolOpin Cardiol 2007; 22: 504–9 2007; 22: 504–9
TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarPenetran Aortik ÜlserPenetran Aortik Ülser
““Akut Aortik Akut Aortik Sendrom”Sendrom”
Diseksiyon Diseksiyon ya da rüptüre ya da rüptüre ilerleyebilirilerleyebilir
% 7 erken % 7 erken mortalite; mortalite; semptomatik semptomatik hastalarda hastalarda öneriliyoröneriliyor
4141
SS
TEVAR TEVAR –– Prosedür Prosedür
Greftin açılması
greftyerleştirildikten sonra
4242
AA
TEVAR TEVAR –– Prosedür Prosedür
BB CC DD
Künt Göğüs Travması Künt Göğüs Travması
(Aortik istmusta yırtık)(Aortik istmusta yırtık)
Karotid arterKarotid arter
Vertebral arterVertebral arter
Abdominal vasküler yapılarAbdominal vasküler yapılar
Torasik çıkım ve İliofemoral arterlerTorasik çıkım ve İliofemoral arterler
Ekstremite arterleriEkstremite arterleri
Vasküler Travmada Endovasküler Vasküler Travmada Endovasküler UygulamalarUygulamalar
Ani deselerasyon Ani deselerasyon hasarıhasarı
Yüksek mortalite (% 9-21)Yüksek mortalite (% 9-21)
Yüksek morbidite (% 66)Yüksek morbidite (% 66)
Ortopedik, intra-abdominal ya da intra-kraniyal Ortopedik, intra-abdominal ya da intra-kraniyal
lezyonları olan bu hastada sistemik lezyonları olan bu hastada sistemik
antikoagülasyon morbid olabilirantikoagülasyon morbid olabilir
Aortik Yırtıkta Cerrahi TedaviAortik Yırtıkta Cerrahi Tedavi
Yırtığı en az 20 mm geçmeli
Değişik merkezlerden bildirilen açık cerrahi mortalite oranları % 9-21 arasındaDeğişik merkezlerden bildirilen açık cerrahi mortalite oranları % 9-21 arasında
Travmada EVAR kullanımı için bu oran % 0-6 olarak verilmişTravmada EVAR kullanımı için bu oran % 0-6 olarak verilmiş
Teknik başarı oranı % 92-100 arasındaTeknik başarı oranı % 92-100 arasında
1 yıllık kümülatif sağkalım oranı % 821 yıllık kümülatif sağkalım oranı % 82
ErkenErken MortaliteMortalite
Hasta Hasta sayısısayısı AçıkAçık EVAREVAR AçıkAçık EVAREVAR
Ott, 2004Ott, 2004 1818 1212 66 % 16% 16 % 0% 0
Amabile, Amabile, 20042004 2020 1111 99 % 9% 9 % 0% 0
Rousseau, Rousseau, 20052005 7676 3535 2929 % 21% 21 % 0% 0
Kühne, 2004Kühne, 2004 4141 3636 55 % 17% 17 % 0% 0
EUROSTAR EUROSTAR & UK & UK Thoracic Thoracic Endograft Endograft RegistriesRegistries
5050 -- 5050 -- % 6% 6
4949
Torasik Aorta Yaralanmasında:Torasik Aorta Yaralanmasında:
TEVAR TEVAR –– Travma Uygulaması Travma Uygulaması
17 adet retrospektif kohort çalışmalarının meta-analizi17 adet retrospektif kohort çalışmalarının meta-analizi
369 Açık Cerr., 220 TEVAR (2003 369 Açık Cerr., 220 TEVAR (2003 –– 2007) 2007)
Mortalite ve morbidite TEVAR grubunda daha düşükMortalite ve morbidite TEVAR grubunda daha düşük
Çoğunluğu genç olan bu grupta dar femoral arterler sorunÇoğunluğu genç olan bu grupta dar femoral arterler sorun
Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, et al. Meta-analysis of Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, et al. Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. J Vasc J Vasc SurgSurg 2008; 48: 1343–51 2008; 48: 1343–51
Çok sayıda oklüzyon ve embolizasyon bildirilmiş, fakat başarılı Çok sayıda oklüzyon ve embolizasyon bildirilmiş, fakat başarılı
stent uygulaması ile ilgili 2-4 arasında değişen olgu serileri varstent uygulaması ile ilgili 2-4 arasında değişen olgu serileri var
ICAICA’’da Travmatik Diseksiyon ya da da Travmatik Diseksiyon ya da PsödoanevrizmaPsödoanevrizma
Travmatik sol proks. Aksiller arterTravmatik sol proks. Aksiller arter
Popliteal Psödoanevrizma (BehçetPopliteal Psödoanevrizma (Behçet’’li Olgu)li Olgu)