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APENDICITIS
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• Definición:– inflamación del apéndice vermiforme.
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INTRODUCCIÓN• Causa más común de dolor abdominal
agudo que requiere cirugía.• Diagnóstico eminentemente clínico.• Cuadro clínico variable.• Estudios de imagen.
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• ANATOMÍA– Longitud de 10cm.– Origen en posteromedial del
ciego.– 3cm por debajo de la válvula
ileocecal.
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• ANATOMÍA– Retrocecal– Retrocólica.– Subcólica– Pélvico.– Preilial.– Postilial.
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• Epidemiología– 2ª década de la vida.– Entidad más frecuente en abdomen agudo.– Representa 47% de cirugías del abdomen en
un servicio de urgencias.– 20% apendicetomías “blancas”.– Certeza diagnóstica según el sexo.
• Hombres: 78-92%• Mujeres: 58-85%.
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• Etiología.– Obstrucción luminal.
• Hiperplasia linfoide submucosa.• Fecalito.• Cuerpo extraño.• Parásitos.• Tumores.
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• Fisiopatología– Obstrucción.– Aumento de presión intraluminal.– Reproducción bacteriana.– Isquemia y necrosis de la pared.– Perforación.
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• Cuadro clínico típico (50-60%)– Dolor periumbilical mal localizado.– Anorexia y nausea.– Vómito.– Migración del dolor a la fosa iliaca derecha.
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• Cuadro clínico atípico.– Apéndice retrocecal (dolor flanco derecho).– Extremos de la vida.– Embarazadas.
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• Exploración física.– McBurney.– Robsing– Irritación peritoneal.– Signo del psoas.– Signo del obturador.– Fiebre.
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• Diagnóstico (laboratorio).– Leucocitosis.– Neutrofilia y bandemia.– Leucocitos normales en menos de 4%.
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• Diagnóstico por imagen.– Radiografía simple de abdomen.
• Litiasis renal.• Oclusión intestinal.• Neumoperitoneo.
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• Diagnóstico por imagen.– Radiografía simple de abdomen.
• 50% son normales.• Íleo.• Alteración de los planos fasciales.• Aumento de la densidad en fosa iliaca derecha.• Apendicolito.
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Colon por enema.– Opacificación parcial ó ausente del apéndice.– Defecto de llenado cecal.
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• Tomografía computada.– Ventajas.
• Independiente del operador.• “fácil” de realizar.• Disponible en medio hospitalario.• Independiente de la constitución física del paciente.• Independiente de localización apendicular.
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• Tomografía computada.– Ventajas.
• Sensibilidad: 90-100%.• Especificidad: 91-99%.• Exactitud: 94-98%.• Predictivo negativo: 95-100%.
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• Tomografía computada.– Técnica.
• Cortes de 5 x 5 mm.• Fase simple.• Contraste oral.• Contraste IV.
– Arterial.– Venosa.– Excretora.
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• Tomografía computada.– Criterios diagnósticos.
• Distensión apendicular.• Líquido intraluminal.• Diámetro transverso de 5-6mm.• Grasa periapendicular homogénea.
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• Tomografía computada– Criterios diagnósticos.
• Distensión intraluminal.• Inflamación transmural.• Diámetro apendicular de 7-15mm.• Heterogenicidad de la grasa periapendicular.
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• Tomografía computada.– Criterios diagnósticos (perforación).
• Flemón o absceso pericecal.• Aire extraluminal.• Linfadenopatías.
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• Ultrasonido.– Ventajas.
• Disponibilidad.• Bajo costo.• Sin radiación.• Sin contraste IV.• Tiempos.• Portátil.
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• Ultrasonido.– Desventajas.
• Experiencia y habilidad del operador.• Constitución física del paciente.• Situación anatómica del apéndice.• Gas intestinal.
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• Ultrasonido– Sensibilidad: 75-90%– Especificidad: 86-100%.– Certeza: 87-96%.– Predictivo positivo. 91-94%– Predictivo negativo: 89-97%.
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• Ultrasonido.– Técnica.
• Rastreo integral del abdomen.• Compresión gradual.• Transductores apropiados.
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• Ultrasonido.– Técnica.
• Rastreo “transversal”.• Rastreo sagital y oblicuo.• ¿Dónde le duele?
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• Ultrasonido.– Criterios diagnósticos.
• Apéndice no compresible.• Diámetro transverso igual o mayor a 7mm.• Pared apendicular trabeculada.• Imagen tubular que termina en saco ciego.• Imagen tubular aperistáltica.• Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.
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Criterios del diagnóstico.
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• Ultrasonido– Criterios diagnósticos.
• Apendicolito (6%).• Líquido en fosa iliaca derecha.
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• Ultrasonido.– Criterios diagnósticos (Doppler color).
• Hipervascularidad periférica y circunferencial.• Apendicitis gangrenada: disminución o ausencia de
vascularidad.
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• Ultrasonido– Errores en el diagnóstico.
• No olvidar que el apéndice normal:– Se identifica en el 0-4%.– El diámetro transversal en menor o igual a 6mm.– No tiene vascularidad habitualmente.
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• Ultrasonido.– Causas de sobre estimar el diagnóstico.
• Confundir ileon terminal.– No termina en fondo de saco.– Tiene peristalsis.– Es oval en el corte transversal.– No se une a la base del ciego.
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• Ultrasonido.– Causas de subestimar el diagnóstico.
• Técnica deficiente.• Tecnología obsoleta del equipo.• Apendicitis de la punta.• Localización apendicular.• Perforación apendicular (descompresión).
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• Diagnóstico diferencial.– Adenitis mesentérica.– Íleocolitis.– Diverticulitis.– Tumor apendicular.– Carcinoma cecal.– Patología ginecológica.
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• Adenitis mesentérica.
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• Diverticulitis.
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• Colitis.
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Apéndice epiploico
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• Quiste mesentérico.
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• Embarazo ectópico.
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• Patología ovárica.
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• Salpingitis.
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• Seguimiento posquirúrgico.
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• ¿Ultrasonido o tomografía?– El US esta indicado en:
• Niños.• Mujeres en edad reproductiva.• Mujeres embarazadas.• Pacientes adultos delgados.
– La TC esta indicada en:• El resto de los casos.
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• ¿Ultrasonido o tomografía?– Criterios basados en preferencias
institucionales.– Disponibilidad de personal capacitado.
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• Conclusión.– La TC y el USG:
• Son útiles para disminuir el tiempo del diagnóstico de apendicitis.
• Disminuye apendicetomías “blancas”• Su uso mejora el uso de los recursos hospitalarios
disminuyendo el tiempo de internamiento.• Descubrir otras causas del dolor abdominal.