TRABAJO ORIGINAL
APLICACIONES CLíNICAS DE LAS NUEVASTECNOLOGíAS EN ECOCARDIOGRAFíA DE ESTRÉS
Dr.José Rosales Rosales(*)
RESUMEN
Objetivo:Exponer los aportes de las nuevas tecnologíasen eldiagnóstico de enfermedad coronaria durante losestudios de eco estrés de esfuerzo o' farmacológicoaumentando de esta manera la sensibilidad yespecificidadde este método hacia las lesiones de únicovasodebido al cambio en objetivo de estudio orientadomás a encontrar alteraciones de la deformaciónmiocárdicay disfunción diastólica.Materiales y métodos: Se estudiaron 40 pacientescon ecocardiógrafo Vivid 7 con transductor m4sy 3v (tridimensional). Utilizándose tecnologíasDoppler tisular y por Speckle tracking para estudiar:deformación miocárdica (strain), tasa de deformaciónmiocárdica (strain rate) e índice de contracciónpostsistólica.Además se utilizó 3D en tiempo real, 9cortes, 3D Doppler tisular y 3D strain rateoResultados: De los 40 pacientes, 36 con conocidao sospecha de enfermedad coronaria y 2 teníanmiocardiopatía hipertrófica y 2 valvulares, el 80%fueron Eco estrés por esfuerzo y 20% farmacológicoConclusión:Las nuevas tecnologías agregaron sensibilidady especificidada la ecocardiografía convencional, sinagregartiempo ni a la adquisición ni al análisis, comoconcluyeronestudios internacionales previos.
Ecocardiografía de estrésIntroducción
Lautilizacióndel Eco estrés de esfuerzo o farmacológicoson métodos diagnósticos muy utilizados en la prácticadiaria en cardiología para evaluar la presencia,localización y extensión de enfermedad coronariapero continua con limitaciones como la interpretación
1*1 Área de estudios no invasivos. Instituto Neuro Cardiovascularde las Américas
subjetiva dependiente de la calidad de la imagen yexperiencia del ecocardiografista.
En la actualidad se cuentan con nuevas tecnologíaspara el estudio de la deformación miocárdica(strain),tasa de deformación (strain rate), índice decontracción postsistólico. Los métodos cuantitativosson necesarios en la ecocardiografía convencionalpara la interpretación de la ecocardiografía deestrés, además permiten detectar alteraciones de ladeformación miocárdica que son previas a la alteraciónde la motilidad según ocurre la cascada isquémica.
DEFORMACiÓN MIOCÁRDICAStrain, Strain rate e índice de contracciónpostsistólico
El concepto de deformación miocárdica es el deacortamiento longitudinal de la fibra en sístole tomandoun porcentaje negativo normal -20% y en la medidaque tiende a Oesta disminuido y aun más si es positivolo cual habla de elongación de la fibra en sístole.
Metodologías diferentes entre sí pero que evalúan ladeformación miocárdica de las fibras longitudinales'que representan el 70% de las fibras miocárdicas delventrículo izquierdo.
Las formas en que dichos parámetros cuantitativospueden ser estudiados son por medio del Dopplertisular o Speckle tracking.
Isquemia, se puede evidenciar como una disminucióndel Strain al máximo esfuerzo (normal -20%) o condobutamina dosis alta, cuando el segmento no tieneninguna alteración en reposo o es mínima.
La isquemia además, se puede evidenciar porcontracción postsistólica de la fibra miocárdica (normalO) lo que aumenta la sensibilidad y especificidad del
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.I
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método cuantitativo psi (post sistolic index) o por 3DStrain rate modo M Curvado basado en Doppler tisular.Viabilidad se estudia como miocardio hibernado oatontado: se determina por un strain disminuido enreposo, aumento durante la dosis baja de dobutamina yluegodisminucióndurante lamáxima dosisde dobutamina.
En casos particulares como los pacientes conmiocardiopatía hipertrófica la prueba de esfuerzodemostró alteración de la micra circulación pordisminución del Strain al máximo esfuerzo solo en lossegmentos con presencia de disarray miocárdico yaumento del índice de contracción postsistólico.
Tabla 1. Evaluación de deformación miocárdica en Eco estrés
DEFORMACION "MIOCARDICA (strain)
índice Contracción postsistólico (P S I )post sistolicindex
-14%- +10-11%- +10 (HVI)
Strain Speckle Tracking(AFI) automatic functionimaging
o+5_+20% (HVI)
+13 % - +30%+20- +50%(HVI)
(HVI) hipertrofia ventricular izquierda
9t1UTO
BiROI1IA5CIIAR:
/)iIr.Is
In'erction I Sear
NonnalFunction
Magnitude o, Ischemia I Flow Reduction:a.
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DR. JOSÉ ROSALES ROSALES
Deformaciónmiocárdicao strainContracciónpostsistólica
. Strain
longitudinal
. Strainrate
. Strainlongitudinal
Strain-rateimagingduringdobutaminestressechocardiographyprovidesobjectiveevidenceof inducibleischemia
Voigt JU, Exner E, Schmiedehausen K, et al.
~:maWI~Wa}echol
sclntigmplly,.En este artículo de Circulation 2003
y en el libro de Thomas MarwickMyocardiallmaging 2007, los autoresestudiaron la tasa de deformación
(Strain rate) durante un eco estréscon dobutamina como evidencia de
isquemia.
Ellos estudiaron a 44 pacientes yse los comparó con SPECT cámaragama, como conclusión ellosencontraron que el Strain rate fuecualitativa y cuantitativamente diferenteen regiones isquémicas agregándoseel índice de contracción postsistólico.
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StrainrateM-curvadoEcoestréscon dobutamina
ECO reposo SPECT
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Presentación contracción
postsistólica. la cual se ve porla presencia de aumento de
tasa de deformación despuésdel cierre aórtico. ISQUEMIA
Después de CRM
I Pared antera septal 11 Pared antera septal I
Lasensibilidady especificidaddel métodotasa de deformación(strainrate)McurvadoporDopplertisular vs. análisis visual 2D
Conel agregadode hacersecon 3D Dopplertisular triplano se disminuyeel tiempodeadquisición
90%80% --70%60%50%40% ~
30%20%10% -
0%
.~ ,~-..~-. sensibilidad
. especificidad
-,--
Columna1especificidad
sensibilidadAn2D SrateM-C
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DR. JOSÉ ROSALES ROSALES
3D strainporDopplertisular
ProtocoloHUASCARHighutilityofautomatedstrainin dobutaminestressecocardiography
Dobutamine-Atropine test 2D,4D,3planos D tisular
20
D,4D ,3planos D tisul-Adqwsición Dosi~reposo bajas~-
10
30
Dobutamine (f.l/kg/mln) I3-Blockers
IO
I3
I6
.9
I12
f I I I
15 18t--21
Time (mlnutes)
Protocolo modificado en Perú de Eco estrés con dobutamina del publicado en libro Stress Echocardiography porEugenio Picano, 2009 en base a este protocolo nuestra institución estudia la alteración de la función diastólica,alteración de la deformación miocárdica y finalmente la alteración de la motilidad parietal.
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Comparisonoftwo-dimensiona/speck/eandtissueDopp/erstrainmeasurementduringdobutaminestressechocardiography:anangiographiccorre/ation.
Table3 two.dímenslonalandTVI,train dobutaminestress andwithoutCAO
P-value CAD(-) P'value
Baselinestrainrate
Baseline ESS (%)
StraínrateatpeakstressDeltastrainrateIIslESSat peak stress
DeltaESS,
PSIal peak stress
<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001
0.04<0.0001
En este artículo de European Heart 2007, los autores estudiaron 150 pacientes que fueron aeco estrés con dobutamina y luego cinecoronariografía (CCG) comparando el Strain por Dopplertisular y por speckle tracking, donde encontraron que el strain estaba disminuido en los pacientescon enfermedad coronaria (CAD+) vs. conservado cuando la (CCG) era normal, además estaba
aumentado el índice de contracción postsistólico solo en los pacientes coronarios (CAD+)~
Sensibilidadde la tasadedeformación(strainrate)porDopplertisularcomparándolaconel análisisvisual,y strainrateporspeck/etracking.
90%80%70% ~~~
60% ~-
50%40%30%20%10% //
0%
l1liS rate Spekl
l1liS rate Dtis
An visual
An visualrate Dtis
S rate SpeklDese Ant C Dereh Circf
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DR. JOSÉ ROSALES ROSALES
Especificidadde la tasadedeformación(strainrate)porDopplertisular.
90%80%70%60%50%40%30%20%10%
0%
l1liS rate Spekl
11 S rate Dtis
l1liAn visual
Dese Ant C Dereeh
An visualSrate D tis
rate Spe kl
Cirdl
Certezadiagnóstica,dondesemuestraqueel usode la tasadedeformaciónesunparámetroútiltantocomoel análisisvisual.
90'10
80%
70'10
60%
50'10
40%30'10
20'10
10'10
0'10
II1IIS rate Spekl
II1IIS rate Dtis
Anvisual
Desee An\: Dereeh
AnvisualSrate Dtis
Srate Speekl
a rcfl
Disfunción diastólica en Eco estrés
Según la cascada isquémica, una de las primerasalteraciones es la alteración de la función diastólica(relajación) .
Esta alteración no se podía objetivar durante unestudio de eco estrés por el tiempo que consume laadquisición y el análisis, pero a través de las nuevastecnologías basadas en la utilización de:
.Imagen 3D.Doppler tisular.Análisis cuantitativo (Q análisis) y cualitativo (modom curvado)
Este análisis se puede realizar en el Eco estrés de esfuerzoo farmacológico (dobutamina o adenosina) sumandocriterios de isquemia a la interpretación de la deformaciónmiocárdica para un diagnóstico más específico.
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Ecoestrésesfuerzonormal.Funcióndiastólica
re poso
CASOS REPRESENTATIVOS
Paciente de sexo masculino 54 años de edad conantecedentes de HTA, refiere presentar hace dosmeses disnea y cefalea por lo que fue estudiado conergometría siendo de alto riesgo por presentar dolorprecordial urente e infra desnivel del ST.
Dos meses después concurre a INCA, para completarestudios por lo que se realiza Eco estrés farmacológicocon dobutamina hasta 40 gamas sin presentar síntomas,ni alteraciones electrocardiográficas durante la prueba.
Máximo esfuerzo
Presenta hipocinesia en cara anterior basal, por lo quefinaliza la prueba adquiriéndose imágenes 4d
Strain 20 por speckle tracking disminución en caraanteroseptal basal y medio, anterior basal a dosis de40 gamas.
Índice de contracción postsistólica + en similaressegmentos.
Conclusión del estudio: fue positivo para isquemia enterritorio de la descendente anterior proximal.
Ecoestréscondobutamina.ModoM anatómico
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Hipocinesia en cara anteriorbasal a 40 gamas de
dobutamina.
Movilidad parietal yengrosamiento endocárdico
disminuido.
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Strain2Dporspeckletrackingen reposo
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40 gamasdedobutamina
Strain por Speckle Tracking bull eye con disminución marcada (+ 5,-12) de la deformación miocárdica en
segmentos antera septales basal y medio, anterior basal y medio
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Strain por speckle tracking reposo y 40 gamas
Isquemia en territorios irrigados por DA (descendiente anterior) proximal
Segmentos con disminución de la deformaciónmiocárdica longitudinal normal (-20%) en todoslos segmentos además se suma a la especificidaddel hallazgo la presencia de índice de contracción
postsistólica aumentado (teniendo en cuenta quebasalmente está presente por fibrosis intersticial debidoa hipertrofia ventricular por HTA ) por isquemia deese territorio.
3D Strainratemcurvado
Pared posterior basal
Media
Apical
Septum anterior apical
Medio
Basal
Flechas señalan contracción postsistólica evidenciada por las áreas amarillasdespués del cierre aórtico (isquemia)
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3D Strainratemcurvado
~Qigarm~~J~JInferior basal
Medio
Apical
rAnterior apical
Medio
Basal
./
Flechas señalan contracción postsistólica evidenciada por las áreas amarillasdespués del cierre aórtico (isquemia)
3DTiemporeal
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3D a 40 gamasdobutamina
9 cortesHipocinesia
cara anterior basal
EjelargoapicalDopplertisular3Dreposo Dopplertisular3D reposo40 gamasdobutamina
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3D DopplertisularM curvado
Inferiorbasalrvedio
Apical
Anteriorapicalrvediobasal
Paredpa;teriorbasalrvedio
Apical
SantapicalrvedioBasal
Disfunción diastólica tanto en la primera imagen análisis cuantitativo del Doppler tisular 3D a 40 gamas conrespecto al basal a 40 gamas se presenta patrón de relajación prolongado. Segunda imagen análisis cualitativoáreas en rojo durante el tiempo de diástole evidenciando la alteración (normalmente es azul).
Ecoestrésdeesfuerzo
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Paciente de sexo femenino de72 años con antecedentes de
HTA refiere dolor precordialen el contexto de frialdad de
miembros superiores de dosmeses de evolución. Eco estrés de esfuerzo
en cinta de treadmil
presentando episodio dedolor precordial a 5 min einfra desnivel del 8T. Presentó alteraciones de la
motilidad parietal hipocinesiainferior basal. Alteraciones del Strain 2D
por speckle tracking inferiorbasal y posterior basal. Prueba positiva paraisquemia en territorio de lacoronaria derecha, durantela cinecoronariografía lesiónde 40% en tercio medio de la
CD. Espasmo sobre placa
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Ecoestrésenmiocardiopatíahipertrófica
Paciente de 61 años con antecedentes de miocardiopatíahipertrófica apical se realizo eco estrés esfuerzo sinpresentar síntomas, ni en EKG al máximo esfuerzo10 METS, presentando disminución del Strain basalen ápex por disarray miocárdico en reposo y almáximo esfuerzo mayor disminución por afectaciónmicro vascular con índice de contracción postsistólico+, por lo que en su evolución estos lugares afectadosvan a presentar fibrosis intersticial en reposo y estehecho está relacionado a la presencia de arritmia s
I ventriculares complejas y muerte súbita.
DISCUSiÓN
La utilidad de las nuevas tecnologías y su uso en Ecoestrés requirió un conocimiento teórico y entrenamientopractico para poder utilizarlas y sumar su aporte a laecocardiografía convencional.
Con las variables automáticas en el uso del strain porspeckle tracking nos sirvieron las vistas bidimensionalesque usamos en la práctica diaria.
Con respecto a las limitaciones que encontramos lasmás importantes fueron durante el ejercicio con el cualse necesito la mejor imagen bidimensional (escala degrises, frames por segundo) por que el método de speckletracking requiere de estos ajustes para poder ser preciso.
Aunque se presentaban disminución de Strain e índicede contracción postsistólica en pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda por hipertensión arterial (HVI) opor miocardiopatía hipertrófica (MCPH); estos hallazgossignificaban la afectación en reposo sobre la deformaciónmiocárdica y la fibrosis intersticial, durante el máximoesfuerzo se evidenciaron mayores alteraciones debidoa la presencia de afectación microvascular en el casode MCPH y de isquemia en el caso de HVI por HTA.
CONCLUSiÓN
En este trabajo se puso en evidencia el aporte ensensibilidad y especificidad de las nuevas tecnologíaspara diagnosticar enfermedad coronaria que necesitala ecocardiografía convencional para seguir siendouno de los primeros métodos diagnósticos cuando se .comienza el estudio de los pacientes con sospecha deenfermedad coronaria. Otorgándole a la ecocardiografíaconvencional el aporte de la ecocardiografía cuantitativa.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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