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Apport de l’échocardiographie dans la prise en charge des états de choc
Alexandre OuattaraAlexandre Ouattara
Institut du Cœur, Département d ’Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
![Page 2: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/2.jpg)
Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84
20 incidences standardisées
Préambule….
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Définition de l’état de choc
• Défaillance du système cardiovasculaire
• Hypoperfusion tissulaire
• Etiologies multiples…
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1. Cardiaques
- Myocardiques
Infarctus du myocarde (nécrose ou complication)
Myocardite
Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive
Cardiopathie toxique
- Valvulaires (RAC serré, IA, IM…)
- Péricardiques (tamponnade)
- Traumatiques
2. Vasculaires - Hypovolémie vraie (choc hémorragique)
- Hypovolémie relative (choc septique)
- Embolie pulmonaire (défaillance ventriculaire droite)
-Dissection aortique
3. Mixtes
- Choc septique
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Suivi de votre thérapeutique
Diagnostic étiologique
Diagnostic positif
(clinique +++)
Une place pour l’échocardiographie…?
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Paramètres échocardiographiques?
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1. Paramètres de précharge
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TG PA (7,5-15,5 cm2/m2)
Hypovolémie si hyperkinésie
VG ou si STSVG virtuelle
VTDVG via la STDVG
Clements et al. Br J Anaesth. 1990
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PVGNormal
TDE
E
E
E
E
A AA
A
Trouble de relaxation Restrictif Pseudo
Normal
E = 50 20 cm/sA = 30 10 cm/s
E/A = 1,5
POG
Zile MR et al. Circulation 2002
PTDVG via le doppler transmitral
E/A <1TDE >220 ms
TRIV
E/A>1TDE = 200 30
msTRIV
E/A> 2TDE
TRIV
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Dépend relaxation ventriculaire + pressions de remplissage
Erreur interprétation (normal versus pseudo normal)
Sensible mais peu spécifique
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2) Vitesse de propagation du TM couleur de remplissage
proto-diastolique du VG (Vp)
Relaxation
FTM = Relaxation . Pression de remplissage
1) Doppler tissulaire pulsé à l ’anneau mitral (dTi)
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Ea
Aa
Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec-1
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Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: 1091-100
AUC 0,82PAPO > 13 mmHg Cut-Off = 7
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Flux transmitral seul (FTM) Peu contributif (sauf si aspect restrictif et FE )
FTM + DTi (anneau mitral) Em/Ea > 7 (VM)
Em/Ea > 15 (VS)
FTM + Vp Em/Vp > 2
Flux veineux pulmonaire S/D < 1 dArev- dAm >1
Pressions de remplissage élevées :
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Réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire ICIC
V1
DC1
DC2
V1
VTDVTD
Répondeurs Non- répondeurs
Pré-charge dépendance via des paramètres dynamiques ?
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P<0,001
Tavernier et al. Anesthesiology. 1998
1- Spécificité
Sen
sib
ilité
NS
P<0,05
0,97
0,77
0,67
PAPO
STD
Δ Down
Importance des paramètres dynamiques
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Variations respiratoires du pic de vélocité aortique
(Vmax-Vmin)X 100
(Vmax+Vmin)/2Δ Pic Vélocité Aortique (%) =
Vmax
Vmin
Cut-off > 12% (Se 100% Sp 89%)
Fessel et al. Chest 2001
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Variations respiratoires de la veine cave inférieure (VCI)
23 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCI - Sous costale grand axe - Amont abouchement VSH
Index de distensibilité de la VCI
Ø max inspiratoire – Ømini expiratoire Ø max inspiratoire
Mesure avant et après remplissage
Barbier C et al. Intensive Care Med 2004
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AUC 0,57
AUC 0,97
Cut-off = 18% (Se 90% et Sp 90%)
Barbier C et al. Intensive Care Med 2004
![Page 20: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/20.jpg)
Variations respiratoires de la veine cave supérieure (VCS)
66 patients (VM) Choc septiqueIncidence de mesure VCS (ETO)
- OM Aorte ascendante petit axe
Index de collapsibillité de la VCS (%)
Ø max expiratoire- Ømini inspiratoire Ø max expiratoire
Mesure avant et après remplissage
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
![Page 21: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/21.jpg)
VCS
Répondeurs IC VCS = 64±17% Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11%
Avant remplissage Après remplissage
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
![Page 22: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/22.jpg)
Cut-off = 36% Se 90% et Sp 100%
Prédiction d’une réponse au remplissage (courbe ROC)
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
![Page 23: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/23.jpg)
2. Performance ventriculaire
![Page 24: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/24.jpg)
Fraction de raccourcissement de surface (FRS)
FRS = (STD-STS/STD)X 100 (Normale 50%)
Incidences
TG PA
Niveau des piliers (cavité circulaire)
STD (pic onde R)
Visualisation +++
Cinétique
Dimensions (paroi et cavité)
Limites
Conditions de charge dépendant
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![Page 26: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/26.jpg)
Liu et al. Anesthesiology. 1996
Dobutamine (5 µg/kg/min)
![Page 27: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/27.jpg)
Cardiopathie congestive
OM (TG PA) OM (TG PA) en TM
![Page 28: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/28.jpg)
3. Troubles cinétique segmentaire (origine ischémique)
![Page 29: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/29.jpg)
OM 4C OM 2C OM GA
TG PA
IVA
CX
CD
postérieure
antérieure
latérale
postérieureantérieure
latéraleseptaleseptale
inférieure
![Page 30: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/30.jpg)
4. Evaluation de la fonction
ventriculaire droite
![Page 31: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/31.jpg)
Dilatation VD
- VG/VD<0.6
- Surcharge diastolique
Diminution de la FRS (50%)
Septum paradoxal
Surcharge systolique
![Page 32: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/32.jpg)
Démarche diagnostique
![Page 33: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/33.jpg)
Etat de choc avec signes congestifs droits
Dilatation des cavités droites/Dysfonction VD?
Tamponnade(inspection du péricarde)
non
oui
HTAP?(flux d’IT ou IP ou mesure in situ)
IDM VDnon
Embolie pulmonaire(contexte clinique)
Défaillance globale(dysfonction VG FRS)
oui
SDRA(contexte clinique)
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
![Page 34: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/34.jpg)
Etat de choc avec signes congestifs gauche (OAP)
Dysfonction VG ?
Cardiopathie Congestive(FRS , FTM restritif)
oui
non
Surcharge volémique?(STDVG )
- Valvulopathie - Shunt anatomique
oui
Dysfonction diastolique isolée (HVG, FTM restrictif)
non
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
![Page 35: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/35.jpg)
Etat de choc sans signe congestif
Cardiopathie sous-jacente?
oui
Dysfonction systolique du VG?Hypovolémie efficaceVasoplégie
non
CMDCMH (hypovolémie)Valvulopathie
Epreuve prudente de remplissage
oui
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
non
![Page 36: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/36.jpg)
CAS CLINIQUES
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Cas Clinique 1
Madame N… 40 ans
Sans antécédents particuliers
HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines,
AEG,…
Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR)
Admis aux urgences intubée et ventilée
Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)
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OM BiCave
TG PA
![Page 39: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/39.jpg)
OM Aorte Ascendante PA
![Page 40: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/41.jpg)
OM (TG PA) OM (TG PA) en TM
Cas clinique 2
Madame B… 83 ans J0 d’un RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif
![Page 42: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/42.jpg)
Homme de 73 ans J6 d’un RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficaceUrgences : Etat de choc + signes congestifs droitsUne ETT….
AP 4C AP 3C
Cas clinique 3
![Page 43: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/43.jpg)
PSG PA Sous-costale
![Page 44: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/44.jpg)
Homme de 43 ans
Syndrome fébrile évoluant depuis semaines
Hyperthermie à 40° avec frissons
Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP)Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine)
Cas clinique 4
![Page 45: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/45.jpg)
OM 4C OM 4C
OM VA GA
![Page 46: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/46.jpg)
?
![Page 47: Apport de léchocardiographie dans la prise en charge des états de choc Alexandre Ouattara Institut du Cœur, Département d Anesthésie-Réanimation Groupe](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062417/551d9dba497959293b8de2d4/html5/thumbnails/47.jpg)
OM OM OM VA PA
OM VA PA (doppler Couleur)
OM VA PA (zoom)
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Conclusions● Technique non invasive (ou mini…)
● Sans risque (ou presque…)
● Paramètres hémodynamiques plus «pertinents»
● Diagnostic plus précis
● Diagnostic étiologique
● Suivi thérapeutique
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