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10 NOVEMBRE 2007 DR. VITO ZUPO
Ordine Provinciale Medici Chirurghi Odontoiatri Bari
Corso di aggiornamento
“Appropriatezza prescrittiva in ecocardiografia ed eco color Doppler vascolare”
“ Ipertensione portale”
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IN APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
• Misura la distanza, fisica e culturale, fra: istituzione, specialista, MMG.
• Si traduce in termini pratici con:• Eccesso di richiesta• Ridotta richiesta
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Ipertensione portale
• aumento delle resistenze al flusso portale
• e/o• Aumento del flusso portale
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DIAGNOSI ULTRASONOGRAFICA MEDIANTE
ECO COLOR DOPPLER:
• Non invasiva• Ripetibile• Affidabile • Operatore dipendente (acquisizione
dei dati)• Fattibilita’
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L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE
FORNISCE INFORMAZIONI::
• MORFOLOGICHE
• FLUSSIMETRICHE
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L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE
FORNISCE INFORMAZIONI::
MORFOLOGICHEv. porta 12-13 mm
CALIBRO VASALE – FORMA v. m.sup.v. spl. 10 mm
MOBILITA’ PARIETALECONTENUTOCIRCOLI COLLATERALI(COMPRIMIBILITA’)PARENCHIMIVERSAMENTI
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L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE
FORNISCE INFORMAZIONI::DOPPLER PULSATO
• FLUSSIMETRICHE COLOR DOPPLER
POWER DOPPLERVALUTAZIONI QUALITATIVE presenza-assenza; normale-ammortito-turbolento …; direzione
VALUTAZIONI QUANTITATIVEVelocita’ media 15 cm/sec; Velocita’ max 24 cm/sec Indice di congestione= area sezione vasale (VN 0.030-0.060)*
Velocita’ media (INDICI DI RESISTENZA/PULSATILITA)
*Gaiani S. et.al. “Atl ecog.add.” Idelson Gnocchi 2001
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Quando richiedere esplicitamente uno studio eco color Doppler
del circolo portale
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EPATOPATIE
• IPERTENSIONE PORTALE• SOSPETTAOrientamento terapeuticoApprofondimento diagnosticoGrado di sorveglianzaIntervento sulle abitudini di vita
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EPATOPATIE
• IPERTENSIONE PORTALE• ACCERTATA
Rischio di sanguinamentoEVOLUZIONE
Trombosi
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• VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO• MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER
• La riduzione del flusso ed aumento dell’indice di congestione delle vv porta e splenica sono correlate ad un peggioramento della funzionalita’ epatica e possono essere indicativi di aumentato rischio di sanguinamento
• J Gastroenterol. 2004 Jul;39(7):661-7. Kavacetin e. Et al.• Portal and splenic hemodynamics in cirrhotic patients: relationship between esophageal
variceal bleeding and the severity of hepatic failure.
• Meglio l’endoscopia
• World J Gastroenterol. 2005 Aug 7;11(29):4560-5. Li FH. Et.Al• Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler
ultrasound.
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• VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO• MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER
• La presenza di un flusso epatofugo e’ correlato ad un aumento del rischio di sanguinamento, specie in pz. Child-Pugh A e B
• Dig Dis Sci. 2005 Jun;50(6):1170-4. Chiu KC. Et. Al.• Portal venous flow pattern as a useful tool for predicting esophageal varix bleeding in
cirrhotic patients.• .
• La congestione venosa e l’aumento del flusso hanno differente rilevanza nei diversi distretti del circolo portale.
• L’aumento del flusso splenico puo’ rappresentare la causa primaria dell’incremento del flusso portale ed il verificarsi di sanguinamento da varici esofagee
• J Clin Ultrasound. 2001 Jan;29(1):7-13. Yin XY Et. Al• Color Doppler velocity profile assessment of portal hemodynamics in cirrhotic patients
with portal hypertension: correlation with esophageal variceal bleeding.
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IPERTENSIONE PORTALE DA OSTACOLO INTRA-EPATICO
Malattie linfo-mielo prolierativeMielofibrosi idiopatica, Linfomi, Sarcoidosi
Parassitosischistomiasi
Iatrogene prodotti arsenicali, cloruro di vinile
Malattia veno occlusiva
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EPATOPATIE
• IPERTENSIONE PORTALE• ACCERTATA
Rischio di sanguinamentoEVOLUZIONE
Trombosi
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MONITORAGGIO DELLA TROMBOSI E DEL CAVERNOMA PORTALE
• La compromissione (compressione) delle vie biliari da trombosi e cavernoma portale e’ frequente ma scarsamente diagnosticata
• Tunis Med. 2006 May;84(5):291-5. Belhadjbrik N. Et.Al.• [Biliary abnormalities associated to portal Cavernoma. About 17 cases]
• Le complicanze emorragiche e biliari del cavernoma portale intraepatico come indicazione al trapianto epatico
• Liver Transpl. 2007 Sep;13(9):1312-6. Hajdu CH et Al
• Intrahepatic portal cavernoma as an indication for liver transplantation .
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richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale
In presenza di sintomatologia sospetta
dolori addominali, aumento volume dell’addome febbre, disturbi dell’alvo, sanguinamento, etc.
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richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale
Nei soggetti a rischiomalattie intestinali
infiammatorie, neoplastiche, trattamenti chirurgici
trombofilieprimitive (deficit AT, mutazione trombina, fattore V leiden)secondarie (eteroplasie, malattie mielo-linfoproliferative,
trattamenti ormonali, chemioterapia)
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richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale
Displasie arterovenoseControllo TIPSPre-post trapiantoPre operatorio
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richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale
EpatopatiePatologie intestinalitrombofiliaDisplasie arterovenoseMonitoraggio
trombosi,cavernoma
Controllo TIPSPre-post trapiantoPre operatorio
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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
RACCOLTA DI DATI
% esami “normali”
Grado di appropriatezza(buono, medio, alto)
Comparazione fra distretti
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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
DIVULGAZIONE
ASL
MMGcartaceo, portale in rete
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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
SPECIALISTA DI RIFERIMENTO
MMG(presidio ospedaliero, distretto..)
Linee guida (del territorio)Filo diretto con MMGFormazione permanente(incontri, corsi di base)
Frequentazione ambulatorioVerifica dell’appropriatezzaControllo