Download - Appunti di spirometria
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
APPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
AndreA InnocentI, Augusto QuercIA, FrAnco roscellI
Servizio Sanitario della Toscana
Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
APPU
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I SPI
ROM
ETRI
A
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
APPUNTI DI SPIROMETRIAper la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
AndreA InnocentI
Augusto QuercIA
FrAnco roscellI
Servizio Sanitario della Toscana
Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
Indice
PresentAzIone
IntroduzIone
PArte PrImA La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
La spirometria, questa sconosciuta ...........................................................Pg. 15
I volumi polmonari statici e dinamici ........................................................Pg. 27
Gli apparecchi per la spirometria ..............................................................Pg. 33
La taratura degli strumenti ......................................................................Pg. 45
Controllo delle infezioni ............................................................................Pg. 46
L’esecuzione della spirometria ..................................................................Pg. 50
Il test di broncodilatazione .......................................................................Pg. 64
Analisi dei tracciati spirometrici ...............................................................Pg. 69
I valori teorici di riferimento (generalità) ..................................................Pg. 82
La scelta dei valori teorici di riferimento per le PFR nella sorveglianza sanitaria degli esposti a rischi respiratori ......................Pg. 88
Interpretazione della spirometria (la refertazione) ....................................Pg. 101
I questionari standardizzati ......................................................................Pg. 107
Il cosiddetto horse racing effect ................................................................Pg. 113
Gli accertamenti integrativi ......................................................................Pg. 122
Appunti sulla storia della spirometria .......................................................Pg. 134
Esperienze di controllo di qualità delle prove spirometriche eseguite nell’ambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori .................Pg. 148
PArte secondA. Esercizi
Esercizi di interpretazione della spirometria .............................................Pg. 165
Commento alle spirometrie di esercizio .....................................................Pg. 206
Allegati
La scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalità polmonare nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori ........... Pg. 219
Analisi della qualità delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria di una popolazione di lavoratori edili ........................................................Pg. 233
Esempio di scheda per la registrazione dei dati di funzionalità polmonare (NISA Occupational Health Program) ..............Pg. 241
Andrea InnocentiDirettore U.F. Medicina del Lavoro, Azienda USL 3 [email protected]
Augusto QuerciaDirettore U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro,Azienda USL [email protected]
Franco RoscelliDipartimento di Sanità Pubblica, Coordinatore Progetto Tabagismo, Azienda USL di [email protected]
© 2008 Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
Progetto grafico: Coop. Sociale Cabiria
Stampa: Coop. Sociale Cabiria
In copertina: Spirometro. Incisione tratta da: John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Medico-chirurgical transactions 1846; 29: 137-252.
Bronchi e bronchioli. Litografia tratta da: Henry Gray. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 www.bartleby.com/107/.
Presentazione
La formazione continua e l’aggiornamento del proprio personale rappresentano per l’Azienda USL non solo l’assolvimento di un dettato normativo, ma assumono un’im-portanza strategica. Avere professionisti addestrati ed aggiornati è determinante, poiché ciò rappresenta un elemento qualificante della prestazione sanitaria che l’Azienda offre ai cittadini.Gli eventi formativi sono un momento forte per la vita e la crescita aziendale e co-stituiscono altresì uno strumento di offerta formativa per altri professionisti sanitari esterni all’Azienda USL operanti sul nostro territorio. È il caso dei medici del lavoro di aziende che, al pari dei medici del lavoro dei Servizi delle Aziende USL, sono da considerare operatori della prevenzione a pari titolo, sia pure con diverso ruolo. Entrambi sono parte di un complesso sistema integrato di prevenzione, il cui obiettivo comune è la tutela della salute dei lavoratori.Questo volume “Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori” raccoglie il materiale didattico del corso di formazione organizzato nel 2008, in due edizioni, dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Azienda USL di Parma, grazie a una proficua collaborazione con le Aziende Sanitarie di Pistoia e di Viterbo e con l’Associazione Parmense dei Medici del Lavoro. L’interesse manifestato e i commenti positivi raccolti tra i partecipanti, sia nell’imme-diatezza, sia a distanza di tempo, sono la prova che il corso ha intercettato un’esigenza di formazione diffusa tra i medici del lavoro, indipendentemente dalla loro colloca-zione professionale.La speranza è che questo volume offra un contributo utile per migliorare la loro atti-vità quotidiana di prevenzione delle malattie da lavoro.
Maria Lazzarato
Direttore Generale azienDa USl Di Parma
Introduzione
Il tema “spirometria” è tutt’altro che desueto e privo di interesse per i medici del lavoro, siano essi medici competenti aziendali o medici dei servizi pubblici di prevenzione. Il perché di tale interesse è certamente da ricercare nel fatto che la spirometria rimane ad oggi un esame largamente diffuso nella pratica della medicina del lavoro, eseguita tanto in strutture di alta specializzazione quanto nell’ambulatorio del medico compe-tente in azienda.Le condizioni di lavoro possono quindi essere molto diverse tra loro e influenzare sensibilmente l’esito della spirometria: la strumentazione impiegata è la più variabile; non sempre sono indicate (o reperibili) le procedure di manutenzione e di taratura; le procedure di esecuzione non sempre rispettano le raccomandazioni di letteratura; anche i criteri interpretativi non raramente sono disomogenei. Tutto ciò rende difficile il confronto nel tempo sullo stesso individuo o il confronto tra gruppi, fondamentali entrambi per il medico del lavoro. Eppure la spirometria è stata introdotta nella pratica clinica da molti anni, sono disponibili per la sua esecuzione linee guida di autorevoli società scientifiche, è caratterizzata da una notevole stabilità e riproducibilità dei principali parametri misurati. Per quanto riguarda i medici competenti, appare evidente, a chiunque si cimenti nel-la analisi della sorveglianza sanitaria dei lavoratori, la difficoltà che essi incontrano nell’esecuzione e nell’interpretazione delle spirometrie. L’impressione che spesso se ne ricava è che si tratti di un esame praticato per consuetudine, perché tramandato dai vec-chi medici del lavoro, ma di cui il medico competente non riesce a cogliere la vera utilità nel processo di sorveglianza dei singoli e delle popolazioni lavorative. Infatti, le esperien-ze di controllo di qualità disponibili documentano come gran parte delle spirometrie, a causa della non corretta esecuzione, siano inutilizzabili per qualsiasi valutazione. Certamente è utopistico pensare che tutte le spirometrie eseguite in azienda possano essere “perfette”, rispondenti in tutto e per tutto ai criteri di accettabilità e riproduci-bilità riportati nelle linee guida internazionali.D’altra parte, se dovessero essere refertate solo le spirometrie che rispondono piena-mente a tali criteri, si correrebbe il rischio di selezionare i lavoratori sani e di perdere le informazioni relative agli altri (probabilmente non sani). Sarebbe però importante, nel caso di prove non “perfette” trascrivere semplici annotazioni in cartella (ad es. “una sola espirazione corretta”, “scarsa collaborazione”, etc.). Ma certamente non è in alcun modo accettabile la teoria (e la pratica diffusa) rias-sumibile con “un soffio e via!”, con brevissima espirazione e improbabili valori del rapporto FEV1/FVC, sempre superiori al 90%.Un ulteriore motivo per occuparci di qualità delle spirometrie riguarda il ruolo dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.Riteniamo infatti che, anche nel mutato quadro di riferimento creato dal recepimento delle direttive europee nel campo della prevenzione nei luoghi di lavoro, una delle fun-zioni principali dei Servizi di prevenzione delle ASL rimanga quella di caratterizzare lo stato di salute di popolazioni lavorative esposte a rischi specifici.
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Parte Prima
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Materiale didattico del corso organizzato da Azienda USL di Parma e
Associazione Parmense dei Medici del Lavoro nei giorni 23-24 gennaio e 12-13 marzo 2008
Tale funzione può essere perseguita utilizzando dati di funzionalità respiratoria pro-dotti direttamente dai Servizi o raccogliendo quelli prodotti dai medici competenti del territorio nella loro attività di sorveglianza sanitaria. In entrambi i casi, la qualità del dato è requisito indispensabile per la corretta descrizione delle condizioni di salute delle popolazioni esaminate.Sul versante dei Servizi PSAL, i medici del lavoro sono sempre meno impegnati in attività di valutazione dello stato di salute di singoli lavoratori e di popolazioni lavora-tive e stanno perdendo la consuetudine con l’attività ambulatoriale; in alcune regioni i Servizi non effettuano (o non effettuano più) indagini sanitarie, pur avendo un ruolo istituzionale di controllo sulla sorveglianza sanitaria attuata dal medico competente. È evidente il rischio di una spirale negativa il cui risultato finale è una incapacità del sistema di prevenzione di rilevare correttamente lo stato di salute dei lavoratori. Un altro elemento di rilievo del corso, a nostro parere, riguarda l’aver inserito il pro-blema del tabagismo nei lavoratori accanto al “tradizionale” controllo della funziona-lità respiratoria rispetto ai rischi lavorativi; se la funzione della sorveglianza sanitaria è quella di prevenire lo sviluppo delle malattie respiratorie nel lavoratore, non è più possibile prendere in esame soltanto i fattori di rischio professionale, senza curarsi del ruolo concausale svolto dal fumo di tabacco.Il volume raccoglie i materiali didattici presentati durante il corso di Parma, rivisti e aggiornati rispetto a una precedente edizione del corso, che si era tenuta nel 2003 a Viterbo.Nella seconda parte, in coerenza con l’impostazione pratica del corso, sono state inse-rite 20 spirometrie ricavate dalla reale pratica dei medici competenti in azienda, messe a confronto con le prove eseguite sui medesimi soggetti presso una struttura pubblica qualificata. Sono materiali di esercitazione, con intento volutamente ed esclusivamen-te didattico, per facilitare l’individuazione degli errori più frequenti nell’esecuzione della spirometria.In allegato, infine, vengono riprese due pubblicazioni, utili per la scelta dei valori di riferimento dei lavoratori appartenenti a gruppi etnici diversi dal caucasico e per una valutazione sintetica della correttezza tecnica degli esami spirometrici, insieme ad un esempio di tabella per la registrazione nel tempo dei dati di funzionalità respiratoria di ogni singolo lavoratore.Per concludere, desideriamo ringraziare l’Associazione Parmense dei Medici del Lavo-ro, che ha reso possibile con il suo contributo l’effettuazione dei corsi, Serena Avezzù e Mariateresa Pitaro che ne hanno curato l’organizzazione e l’accreditamento, Clotilde Capitta, Cecilia Notarangelo e Ilaria Scrocchia che hanno collaborato nella scelta dei materiali di esercitazione, Francesco Magnani e Chiara Tanzi per la rilettura del testo.
andrea innocenti, augusto Quercia e Franco rosceLLi
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Quis, quid, quibus auxiliis, cur, quo modo, quando.
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Quis
Quid
Quibus auxiliis
Cur
Quo modo
Quando
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)
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BPCO
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2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
25 35 45 55 65
FVC (pist.) FVC (ang.)
FEV1 (pist.) FEV1 (ang.)
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25 35 45 55 65 75
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86 (FVC)
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86
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3.80
3.90
4.00
4.10
4.20
4.30
4.40
4.50
4.60
18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)Pistelli 2000
Reference values
for adults: clinical
application and
limitationsFrancesco Pistelli
University Unit of Pneumology and Respiratory
Pathophysiology
Cardio-Thoracic Department
University Hospital of Pisa
Pulmonary Environmental Unit
CNR Institute of Clinical Physiology
Pisa
4.70
4.80
4.90
5.00
5.10
5.20
5.30
5.40
5.50
5.60
18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)Pistelli 2000
(FVC)
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3.50
4.00
4.50
5.00
5.50
60 65 70 75 80 85
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
60 65 70 75 80 85
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
ù
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3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
0 2 4 6 8 10 12 14
31 falegnami 30 forestali 39 controlli
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Ricopiare diapositiva con malattie
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il passatoLa preistoria
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il passatoLa storia
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Hutchinson J
Lecture on vital statistics, embracing
an account of a new instrument for
Detecting the presence of disease in
the system
Lancet 1844; 1: 390-1,567-70, 594-7
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il presente
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Parte Prima. La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
Il futuro
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22
49
129
219
268
191
132
Parte seconda
Esercizi
Esercizi di interpretazione della spirometria
Nella parte che segue sono riportate venti spirometrie ricavate dalla reale pratica dei medici competenti, messe a confronto con le prove eseguite presso una struttura pubblica qualificata. Le prove spirometriche contrassegnate con lo stesso numero si riferisco-no al medesimo soggetto. Quella indicata dalla lettera A è stata eseguita e refertata dal medico competente nel corso della sorveglianza sanitaria in azienda. La prova indicata con la lettera B è invece il ricontrollo sullo stesso lavoratore, effettuato dal Servizio Prevenzione Igiene e Sicurez-za nei Luoghi di Lavoro dell’Azienda USL Viterbo, nell’ambito di un piano di controllo di qualità degli accertamenti spirometrici, di cui si parla ampiamente nelle diapositive del corso e nell’allegato di questo volume.Il confronto tra le due prove è utilizzato in questa sede con intento vo-lutamente ed esclusivamente didattico, per facilitare l’individuazione degli errori più frequenti nell’esecuzione e nell’interpretazione dei dati della spirometria, che possono renderla del tutto inutile per la valuta-zione della reale funzionalità respiratoria del lavoratore.
APPUNTI DI SPIROMETRIA
166 167
Parte seconda.Esercizi
1B1A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
168 169
Parte seconda.Esercizi
2B2A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
170 171
Parte seconda.Esercizi
3B3A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
172 173
Parte seconda.Esercizi
4B4A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
174 175
Parte seconda.Esercizi
5B5A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
176 177
Parte seconda.Esercizi
6B6A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
178 179
Parte seconda.Esercizi
7B7A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
180 181
Parte seconda.Esercizi
8B8A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
182 183
Parte seconda.Esercizi
9B9A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
184 185
Parte seconda.Esercizi
10B10A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
186 187
Parte seconda.Esercizi
11B11A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
188 189
Parte seconda.Esercizi
12B12A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
190 191
Parte seconda.Esercizi
13B13A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
192 193
Parte seconda.Esercizi
14B14A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
194 195
Parte seconda.Esercizi
15B15A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
196 197
Parte seconda.Esercizi
16B16A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
198 199
Parte seconda.Esercizi
17B17A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
200 201
Parte seconda.Esercizi
18B18A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
202 203
Parte seconda.Esercizi
19B19A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
204 205
Parte seconda.Esercizi
20B20A
APPUNTI DI SPIROMETRIA
206 207
Parte seconda.Esercizi
3A - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF accettabile; - durata inaccettabile (3,48 sec) per interruzione precoce dell’espirazione; - plateau assente; - riproducibilità assente.
3B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF e durata accettabili in tutte le prove;- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2); - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 4 e la 3) con variabilità FVC = 0.2% e
FEV1 = 2.9% (è stata accettata anche la prova 2, che ha una FVC uguale alla 4, di conse-guenza lo strumento ha calcolato una variabilità di FVC = 0.0%).
Confronto valori spirometria A e B3A 3B ∆A-B
FVC ml 4 030 4 240 - 210FEV1 ml 3 120 3 080 + 40Altezza cm 168 165 + 3
4A - in entrambe le prove: espirazione forzata esplosiva ma con estrapolazione retrograda vi-
sivamente non accettabile; - DtPEF accettabile; - durata accettabile (9,05 e 8,66 sec);- plateau ai limiti della accettabilità;- riproducibilità assente (nella prima prova il valore di FEV1 è palesemente errato).
4B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF e durata accettabili; - plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 4); - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B4A 4B ∆A-B
FVC ml 5 060 4 840 + 220FEV1 ml 3 010 2 900 + 110Altezza cm 170 168 + 2
COMMENTO ALLE SPIROMETRIE DI ESERCIZIO
1A - estrapolazione retrograda visivamente accettabile; - buona esplosività dell’espirazione; - tempo di picco (DtPEF) accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (3,15 sec); - plateau < 1 sec; - riproducibilità assente.
1B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 4) con variabilità FVC =
0.7% e FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B1A 1B ∆A-B
FVC ml 4 850 5470 - 620FEV1 ml 4280 4 540 - 260Altezza cm 170 164 + 6
2A - in entrambe le prove: espirazione forzata non esplosiva e con estrapolazione retrograda; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (3,87 e 3,85 sec); - plateau assente;- riproducibilità: ; i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non
accettabili.
2B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 1 e la 3) con variabilità FVC =
0.0% e FEV1 = 0.2%.
Confronto valori spirometria A e B2A 2B ∆A-B
FVC ml 5 620 6 070 - 450FEV1 ml 4 520 4 810 - 290Altezza cm 182 180 + 2
APPUNTI DI SPIROMETRIA
208 209
Parte seconda.Esercizi
7A destra - espirazione forzata non esplosiva; - DtPEF visivamente non accettabile; - durata e plateau apparentemente non accettabili;- riproducibilità assente.
Le due prove sono state effettuate rispettivamente nell’aprile 2005 e nel dicembre 2007; in 30 mesi FVC ha un incremento del 60.5% (da 5 220 a 8 380 ml) e FEV1 ha un incre-mento del 78.1% (da 3 750 a 6 680 ml). In entrambi i casi è stata accettata la refertazione automatica dello strumento che classifica le due prove “normali”. Sembra verosimile che lo strumento utilizzato abbia problemi di taratura.
7B- esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF e durata accettabili; - plateau raggiunto in cinque prove su sei; - riproducibilità: sei prove accettabili (è stata accettata anche la 6 in cui non è raggiunto il
plateau essendo sovrapponibile alle altre a avendo il valore di FVC migliore) di cui due (la 6 e la 5) con variabilità FVC = 0.3% e FEV1 = 0.2%.
Confronto valori spirometria A sinistra e B7A sin 7B ∆A-B
FVC ml 5 220 5 930 - 710FEV1 ml 3 750 4 780 - 1 030Altezza cm 183 182 + 1
8A - irregolarità nella fase iniziale e intermedia della espirazione forzata; - interruzioneprecocedell’espirazione(5secondisulgraficodellacurvavolume/tempo,
ma il valore di FET registrato dallo strumento è 4 secondi); - plateau accettabile; - riproducibilità assente.
8B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 1.6% e
due (la 1 e la 3) con variabilità FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B8A 8B ∆A-B
FVC ml 4 070 4 390 - 320FEV1 ml 3 270 3 250 + 20Altezza cm 168 167 + 1
5A - espirazione forzata non esplosiva; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (2,30 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
5B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: 5 prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilità FVC = 0.6% e
due (la 4 e la 5) con variabilità FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B5A 5B ∆A-B
FVC ml 4 460 5 320 - 860FEV1 ml 3 930 4 060 - 130Altezza cm 170 170 0
6A - espirazione forzata non esplosiva; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (2,12 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
6B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 2 e la 3) con variabilità FVC =
0.7% e FEV1 = 1.6%.
Confronto valori spirometria A e B6A 6B ∆A-B
FVC ml 5 350 6 070 - 720FEV1 ml 4 730 5 000 - 270Altezza cm 178 176 + 2
7A sinistra - espirazioneforzatanonmassimaleeconirregolaritànellapartecentraledellacurvaflus-so/volume;
- DtPEF visivamente non accettabile; - durata e plateau apparentemente accettabili;- riproducibilità assente.
APPUNTI DI SPIROMETRIA
210 211
Parte seconda.Esercizi
11B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e
due (la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B11A 11B ∆A-B
FVC ml 4 100 5 220 - 1 120FEV1 ml 3 660 3 800 - 140Altezza cm 175 173 + 2
12A - espirazione forzata non esplosiva; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (1,23 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
12B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 0.5% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B12A 12B ∆A-B
FVC ml 3 250 4 160 - 910FEV1 ml 3 100 3 410 - 310Altezza cm 170 167 + 3
13A - buon iniziodell’espirazione forzatamamancato raggiungimentodel piccodiflusso e
irregolarità nella fase intermedia; - interruzione precoce dell’espirazione (2,13 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
13B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 4 e la 2) con variabilità FVC = 1.2% e
FEV1 = 0.0%.
9A- estrapolazione retrograda visivamente accettabile; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (1,29 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
9B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 1 e la 3) con variabilità FVC =
0.0% e FEV1 = 0.0%.
Confronto valori spirometria A e B9A 9B ∆A-B
FVC ml 3 840 4 870 - 1 030FEV1 ml 3 740 4 040 - 300Altezza cm 168 173 - 5
10A - espirazione forzata non esplosiva; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (1,94 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
10B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 1 e la 4) con variabilità FVC = 0.6% e
FEV1 = 0.3%.
Confronto valori spirometria A e B10A 10B ∆A-B
FVC ml 3 070 3 400 - 330FEV1 ml 2 790 2 970 - 180Altezza cm 160 149 + 11
11A - espirazione forzata esplosiva - DtPEF accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (1,47 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
APPUNTI DI SPIROMETRIA
212 213
Parte seconda.Esercizi
- durata inferiore ai 6 secondi in tutte le prove;- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2); tenuto conto dell’età del sog-
getto (22 anni) della morfologia delle curve e della loro sovrapponibilità, sono state ac-cettate tutte le prove anche se la durata è inferiore ai 6 secondi;
- riproducibilità: due prove (la 3 e la 4) con variabilità FVC = 0.5% e due prove (la 3 e la 2)convariabilitàFEV1=0.8%(nellaprova2l’assenzadelplateaunoninfluenzailvaloredi FEV1).
Confronto valori spirometria A e B15A 15B ∆A-B
FVC ml 5 430 5 720 - 290FEV1 ml 4 040 4 790 - 750Altezza cm 175 173 + 2
16A - evidenteerrorenellaimmissionedelladatadinascita:anzichédigitare11/08/83èstatodigitato11/08/19; ilsoftwaredigestionehacalcolato l’etàdelsoggettoparia88anni(anziché 24) e di conseguenza teorici di riferimento sbagliati;
- esplosività dubbia dell’espirazione forzata; - DtPEF apparentemente accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (2,07 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
16B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: cinque prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilità FVC = 1.0%
e FEV1 = 1.2%.
Confronto valori spirometria A e B16A 16B ∆A-B
FVC ml 4 430 4 990 - 560FEV1 ml 4 030 4 200 - 170Altezza cm 183 180 + 3
17A - espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile; - DtPEF accettabile; - durata delle prove accettabile (6,90; 6,41; 10,02 sec); - plateau accettabile; - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 3 e la 2) con variabilità FVC = 3.1% e
FEV1 = 4.8%;
Confronto valori spirometria A e B13A 13B ∆A-B
FVC ml 5 160 5 680 - 520FEV1 ml 4 390 4 360 + 30Altezza cm 180 177 + 3
14A - esplosività dell’espirazione forzata dubbia; - DtPEF ai limiti della accettabilità; - durata e plateau non accettabili;- valori di FVC e FEV1 riproducibili;- i valori di FVC e di FEV1 della prova 14A sono rispettivamente sovrapponibile e maggio-rediquellidellaprova14B(eseguitautilizzandounospirometroacampanaconverificaditaraturaerispettodellelineeguidaATS/ERS).Varilevato,tuttavia,chesonoottenuticon una espirazione breve e incompleta (FET = 2.90 sec. con brusco appiattimento della curvavolume/tempodopo2sec.;curvaflusso/volume“troncata”).Ildatoèprobabilmen-tedaattribuireaunasovrastimadapartedellospirometroaturbinae/oaunerroredelprogramma di elaborazione (cfr. anche la prova n. 20).
14B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF, durata, e plateau accettabili;- riproducibilità: 3 prove accettabili di cui 2 (la 1 e la 2) con variabilità FVC = 0.6% e due
(la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B14A 14B ∆A-B
FVC ml 4 890 4 910 - 20FEV1 ml 4 420 4 300 + 120Altezza cm 170 168 + 2
15A - esplosività accettabile nelle prove 1 e 2 con estrapolazione retrograda visivamente ai
limiti della accettabilità; - DtPEF accettabile; - durata ai limiti della accettabilità (5,08; 5,84; 11,68 secondi); - plateau accettabile;- riproducibilità: nella prima prova il valore di FEV1 è palesemente sbagliato; la terza pro-
va non è accettabile per l’irregolarità della espirazione forzata.
15B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF accettabile in tutte le prove;
APPUNTI DI SPIROMETRIA
214 215
Parte seconda.Esercizi
- interruzione precoce dell’espirazione (2,69; 2,82 sec); - plateau assente; - i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non accettabili (al-
meno per la durata e il plateau). 19B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 1) con variabilità FVC =
0.5% e due (la 3 e la 2) con variabilità FEV1 = 1.6%.
Confronto valori spirometria A e B19A 19B ∆A-B
FVC ml 3 180 4 180 - 1 000FEV1 ml 2 820 3 180 - 360Altezza cm 164 163 + 1
20A - espirazione forzata non esplosiva con estrapolazione visivamente non accettabile; - DtPEF non accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (2,07 sec); - plateau assente;- riproducibilità: riportate tre prove, tutte non accettabili; valori di FVC hanno una varia-
bilità (rispetto al migliore) di 9,22 e 20,32 % e i valori di FEV1 hanno una variabilità (rispettoalmigliore)di39,2e22,8%;ilrapportoFEV1/FVC%variada99,8a55,0;
- rispettoallaprova20B,eseguitautilizzandounospirometroacampanaconverificadita-raturaerispettodellelineeguidaATS/ERS,laprova20ApresentavaloridiFVCeFEV1sensibilmente più alti; la differenza è probabilmente da attribuire a una sovrastima da parte dellospirometroaturbinae/oaunerroredelprogrammadielaborazione(cfr.prova14).
20B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF, durata, e plateau accettabili; - riproducibilità: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 4) con variabilità FVC =
0.4% e due (la 2 e la 4) con variabilità FEV1 = 0.5%.
Confronto valori spirometria A e B20A 20B ∆A-B
FVC ml 5 510 5 200 + 310FEV1 ml 4 990 4 180 + 810Altezza cm 168 168 0
- prova apparentemente ben eseguita, tuttavia è da segnalare la notevole differenza nei valori di FVC e FEV1 rispetto alla prova 17B; le possibili cause sono un riempimento incompleto (poco probabile, alla luce delle tre prove con morfologia sovrapponibile e dei valori riproducibili) o un difetto di misura dello strumento (più probabile, considerando anche gli alti volumi raggiunti).
17B - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF e durata accettabili; - plateau accettabile in una prova (la 2) e non presente in due prove (la 3 e la 4); è stata
scartata la prova 1 per la breve durata dell’espirazione forzata (3,5 sec) e l’assenza del plateau (0,2 sec) ma lo strumento ha conservato il miglior valore di FEV1 ottenuto con la prova,noninfluenzatodaiduecriteriprecedenti;
- riproducibilità:unaprovaaccettabile(la2)edueprove(la3ela4)conplateauinsuffi-ciente, con riproducibilità FVC = 2.0% e FEV1 = 2.9%.
Confronto valori spirometria A e B17A 17B ∆A-B
FVC ml 6 290 7 040 - 750FEV1 ml 4 340 5 230 - 890Altezza cm 180 179 + 1
18A - espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile; - DtPEF accettabile; - interruzione precoce dell’espirazione (2,50 sec); - plateau assente; - riproducibilità assente.
18B - esplosività dell’espirazione forzata accettabile; - DtPEF e durata accettabili; - plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 1); - riproducibilità: tre prove accettabili di cui due (la 2 e la 1) con variabilità FVC = 0.3% e
due (la 1 e la 3) con variabilità FEV1 = 1.2%.
Confronto valori spirometria A e B18A 18B ∆A-B
FVC ml 5 240 6 700 - 1 460FEV1 ml 4 180 5 010 - 830Altezza cm 185 185 0
19A - espirazione forzata esplosiva; - DtPEF accettabile;
APPUNTI DI SPIROMETRIA
216 217
Parte seconda.Esercizi
allegati
Considerazioni di sintesiIlconfrontotralespirometrieindicateconlaletteraA(effettuateinaziendaperlasorve-glianza sanitaria) e le spirometrie indicate con la B (ripetute allo stesso lavoratore in accor-doconlelineeguidaATS/ERS)metteinluceunanettasottostimadiFVCeunasottostimameno marcata di FEV1.Infattiibrevitempidiespirazione(appenasuperioriad1secondo)siriflettonopiùsullacapacità vitale, che viene misurata solo in parte, rispetto al FEV1. Si spiega anche perché sia rarissima la riduzione dell’indice di Tiffeneau.
Confronto valori medi prove A e BA B ∆A-B Range
FVC ml 4 652 5 220 - 567 -1460/+310FEV1 ml 3 855 4 094 - 239 -1030/+810
La scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalità polmonare nella sorveglianza
sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori
Relazione presentata al Convegno nazionale “Il rischio chimico nei luoghi di lavoro”Modena 13 ottobre 2006
221
allegati
LA SCELTA DEI VALORI DI RIFERIMENTO PER LO STUDIO DELLA FUNZIONALITÀ POLMONARE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI ESPOSTI A RISCHI RESPIRATORI
andrea innocenti
UF Medicina del Lavoro – Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
La scelta dei valori di riferimento per la funzionalità polmonare, la scelta dei limiti inferiori dellanormalitàol’intervallodiconfidenzaeloschemainterpretativodellealterazionisonotutte cose importanti come l’accuratezza e la precisione della misura originale. Sfortunata-mentel’attenzioneaivaloridiriferimentoèspessominimaoaddiritturasottovalutata.InunostudionegliStatiUnitieffettuatooltre15annifa,alcuni laboratoridifisiopatologiarespiratoria ammettevano imperturbabili che non conoscevano quale valore di riferimento fosse usato, probabilmente perché usavano quelli inseriti di default nell’apparecchio e non potevano scegliere o non consideravano importante la scelta [9]. Al contrario, i valori di ri-ferimentosonoselezionatiperinfluenzarel’interpretazioneelalorosceltanonèindifferen-te anche per la eventuale conseguente decisione di ulteriori indagini di approfondimentospesso radiologiche o invasive.
Ilproblemaècheineffettinonesistonodeivaloriteoricidiriferimentovalidi“pertuttelestagioni”equindilasceltadell’equazionesorgenteècondizionata,anchedall’usochevienefatto della spirometria, cioè clinico, epidemiologico, medicolegale, preventivo; di conse-guenzainMedicinadelLavorononsipuònontenerecontodell’healthyworkereffectquan-do si voglia mettere in evidenza una alterazione precoce e non dovrebbero essere utilizzate formule che forniscono valori sottostimati, in particolare di Capacità Vitale in quanto il rapportoFEV1/VC%èilprimoindicechesidevevalutarenellastrategiadiinterpretazione[28].AquestopropositoènotocheiteoriciERS1993hannotrovatomoltecritichenellastessogruppodistudiodellaEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey[34]oinchilehacomunqueverificateinpopolazionilocalifinlandesi(18),norvegesi(19),croate[23],polacche [26], tedesche [3], in quanto forniscono indici ventilatori sottostimati in particola-re di VC, tant’è che lo stesso autore per la popolazione olandese [32] usa altri valori!
InTabella1sonopostiaconfronto ivalori teoriciERS1993convaloridiequazionidiriferimento ricavate da studi italiani [27, 31] e con i teorici CECA 1971 (a cui i lavoratori italianihannodatounnotevolecontributonumericononsoloperlapartedistudioinItalia,ma anche per gli emigrati in Francia, Belgio e Germania) da cui si conferma la sottostima
222
APPUNTI DI SPIROMETRIA
223
allegati
Tabella 2: Graduatoria dei primi 12 paesi di provenienza dei titolari di permesso di soggior-noinItaliaal1°gennaio2004
PAESI numero % % MRomania 244.377 11.0 50.6Albania 240.421 10.8 61.5Marocco 231.044 10.4 68.9Ucraina 117.161 5.3 15.4Cina 104.952 4.7 55.4Filippine 76.099 3.4 36.7Polonia (in UE dal 2005) 64.912 2.9 24.8Tunisia 62.651 2.8 75.6Senegal 49.720 2.2 89.2India 49.157 2.2 68.0Perù 48.827 2.2 34.4Ecuador 48.302 2.2 34.5Totale 12 paesi 1.337.623 60.0TOTALEPERMESSI 2.227.567 100.0 50.1
Per lavoratori di razza caucasica come i rumeni e gli albanesi si possono tranquillamente utilizzare i valori teorici di riferimento per i lavoratori italiani, limitandosi cautelativamente adaggiungereladizione“teoricinonappropriati”inquantononesistonovalidazionideinostri teorici per quelle popolazioni, o si possono utilizzare le equazioni proposte per una popolazionegeograficamentepiùvicina,comequellacroata[23].Moltamaggiorecautelaedattenzionedovrebbeesserepostaperisoggettigeograficamentepiùlontanidall’Italia,come i cittadini ucraini o moldavi, anche se è da tenere in considerazione che l’immigrazio-ne dall’Ucraina e dalla Polonia è prevalentemente di sesso femminile legata prevalentemen-teadunaattività(“badante”)chenonrichiedecertolasorveglianzasanitaria.
Molti maggiori problemi si incontrano rispetto ad altre popolazioni non europee: in appen-dice sono riportate alcune equazioni di riferimento per i principali volumi polmonari ed in qualche caso per il FEF25-75 riscontrabili in letteratura per queste popolazioni (sono stati omessi,quandodisponibili,iflussiistantaneimassimiabassivolumipolmonariinquantoper la loro eccessiva variabilità inter- ed intraindividuale sono scarsamente utilizzabili per operazioni di questo tipo).
Relativamentealleetnieafricaneèdasegnalarechesfortunatamentenonesistonovaloridiriferimento polmonari per la popolazione marocchina ed al momento si sta lavorando su un progetto di studio [25]; in appendice sono riportati quelli per i senegalesi, che potrebbero esserevalidatiancheperinerimarocchinienigeriani,vistalavicinanzageografica,echesono gli unici facilmente accessibili fra le oltre 35 equazioni per le popolazioni africane [5, 39], pubblicate su riviste di non facile reperimento e comunque proposte per etnie
dellacapacitàvitaledapartedeiteoriciERS1993,percuinedovrebbeessereabbandonatol’uso in occasione della sorveglianza sanitaria in azienda.
Tabella 1: Confronto dello scarto percentuale dal teorico in un gruppo di 100 lavoratori alla prima spirometria di uno studio longitudinale [17] in relazione ai valori teorici diriferimetopropostidaCECA1971,ERS1993,Paoletti1986[27]ePistelli2000[31].LasignificativitàèespressarispettoallapercentualedelvaloreteoricoCECA 1971
osservato % CECA % ERS % Paoletti % PistelliVC l. 5.07 ± 0.75 98.6 ± 10.4 103.6 ± 10.3
p<0.00196.6 ± 9.9
n.s.98.2 ± 10.8
n.s.FEV1 l. 4.35 ± 0.69 108.1 ± 12.0 110.6 ± 11.6
n.s.109.8 ± 11.8
n.s.110.6 ± 11.6
n.s.
Negliultimianni,poi,sisonoverificateduecondizioniparticolarichehannoresopiùpro-blematica la scelta di opportuni valori teorici di riferimento e che richiedono alcune ri-flessioniparticolari:lasorveglianzasanitariainaziendadilavoratoriextracomunitarielasorveglianza sanitaria di soggetti anziani che in passato sono stati esposti ad amianto.
I VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO PER I LAVORATORI EXTRAUNIONEEUROPEAMolto spesso quando si effettuano spirometrie non si tiene conto che i valori di riferimento sono influenzatinonsolodalsesso,etàealtezza,maanchedallecaratteristicheetniche,oltrechesocioeconomiche[15].Relativamenteallecaratteristicheetnicheicaucasicihannopiù alte masse di grasso libero, più alte pressioni inspiratorie ed espiratorie ed una più ampia gabbia toracica, che condiziona un più elevato numero di alveoli [10] per cui l’utilizzo di valori teorici di riferimento ricavati da popolazioni caucasiche viventi in Europa ed Ameri-ca non possono essere utilizzate per valutare popolazioni di altre etnie come i cinesi, gliindianioineridell’Africa.L’influenza,poi,dellecondizionisocio-economichefasìcheaqueste popolazioni non possano essere applicate equazioni di riferimento ricavate da sub-popolazionistatunitensidicinesi,indianieneriinquantosipossonoaveremisclassificazio-ni abbastanza importanti [1, 13, 29].
Ilproblemadivalideequazionidiriferimentoperpopolazioniimmigrateèdivenutodifon-damentaleimportanzainquantodaidatideicensimentiISTATicittadinistranieriinItaliasono passati dai 356.159 del 1991 ad 1.334.889 del 2001 e a 2.227.567 del 2004 e di questi circail63.2%èimmigratopermotividilavoro.InTabella2sonomostrateleprime12na-zionalitàdisoggettiimmigratial1°gennaio2004,dacuipartireperfarealcuneriflessionidi carattere metodologico relativamente ai valori teorici di riferimento per la funzionalità polmonare.
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tante altre non reperite. Del resto né equazioni di riferimento ricavate da studi nazionali, né basate sulla appartenenza ad uno stesso gruppo etnico sono in grado di garantire di per sé una precisa valutazione dello stato di salute polmonare [7].
I VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO PER I SOGGETTI ULTRASETTANTENNILa maggior parte delle equazioni di riferimento per i valori spirometrici si fermano a 65 anni,ancheseiteoriciERS93arrivanofinoa70anniediteoriciCECA71arrivanofinoad80anni.Ilproblemarisultaquindidinonsecondariaimportanzaquandosipongainattounprogrammadiassistenzasanitariaadex-espostiadamianto,comeattualmenteinattoin molte regioni italiane, e sia necessario prevedere di venire in contatto con soggetti di età molto avanzata per i quali si pone il problema della scelta di un teorico funzionale da utiliz-zare per valutare la funzionalità polmonare.
Nellaoccasionediunostudiosullainfluenzadelleplacchepleurichesuivolumipolmonari[16] di 101 soggetti tutti di sesso maschile di età superiore o uguale a 70 anni (media 75.3; d.s.4.3;min70,max89)natinelperiodo1912-1933èstatopreliminarmenteverificatalacorrispondenza fra i valori teorici di riferimento CECA 71 e 2 recenti equazioni per soggetti europei di età compresa fra 65 ed 85 anni (12, 30) per 90 soggetti di età compresa fra 70 ed 80 anni.
IlconfrontodeivaloriteoricidiriferimentostudiaticonicorrispondentivaloriteoriciCECA71(Tabella3),nonhaevidenziatoalcunadifferenzastatisticamentesignificativaperivaloriteoricipropostidaPistellieColl.,mentreperivaloriteoricidiGarcia-RioeColl.esisteunadifferenzastatisticamentesignificativaperquantoriguardalaCV-CVF(chesirifletteovviamenteanchesull’IndicediTiffeneau),macorrettamenteidueteoricinondovrebberoessereconfrontatitraloroinquantorelativiadindicidifferenti.I3teoricidiriferimentoutilizzati sono tutti ugualmente idonei per valutare la funzionalità polmonare di soggetti fra 70 e 80 anni, mentre quando si debba valutare la funzionalità di soggetti ultraottantenni è necessario utilizzare le formule più recenti facendo particolare attenzione al fatto che in uncaso è riportata la formula per la VC lenta [30] e nell’altro per la VC forzata [12].
Tabella 3: Valori teorici di riferimento in un gruppo di 90 soggetti di 70-80 anni e confronto con i corrispondenti valori teorici CECA 71
CECA 71 Pistelli e Coll. p Garcia-RioeColl. p
VC 3.99 ± 0.46 4.05 ± 0.32 n.s
FVC 3.57 ± 0.35 <.0005
FEV1 2.72 ± 0.32 2.67 ± 0.24 n.s. 2.72 ± 0.27 n.s.
FEV1/VC% 68.02 ± 0.51 65.97 ± 0.68 n.s.
FEV1/FVC% 76.19 ± 1.12 <.0005
prevalentemente centro-africane.Esistonoinvecenumerosistudi,discarsointeresseinItaliaaquestoproposito,perisud-africani fra i quali merita di essere ricordato uno studio che ricavava equazioni di riferi-mento sia per bianchi che per neri che risultavano diverse per la stessa etnia a seconda dell’apparecchio utilizzato (spirometro a pistone e spirometro angolare) che sottolinea l’im-portanza di porre l’attenzione non solo alla etnia da cui sono ricavate le equazioni proposte in appendice, ma anche all’apparecchio mediante il quale sono state ricavate [20].
Relativamentealleetnieasiatichenienteèreperibileperleetniefilippina(ancheseinquestocaso potrebbero valere le considerazioni fatte a proposito delle popolazioni ucraine e polac-che)etamil(SriLanka),mentreriguardoallapopolazionecineseèdariportarelacuriositàche ricercatori cinesi hanno messo in evidenza che le equazioni ricavate da abitanti in altri paesi da alcune generazioni (prevalentemente in USA), mostrano notevoli scostamenti dai valoriosservatiinCina,mentrel’equazioneERS93perlaFVCdelledonneèsovrapponibi-le a quella riscontrata da loro e gli altri indici polmonari nell’uomo e nella donna richiedono modestissime correzioni nell’ordine del 5-9% [42].
Per le etnie Centro-Sud Americane vengono al momento utilizzati [21] i valori di rife-rimentodellostudioNHANESIIIper latino-americani [14]ancheseesistonoequazionispecificheperbrasiliani[24],cileni[8],messicani[29]enicaraguegni[33]cheperònoninteressanoinquestocontesto.Alledifficoltàgeneralidireperimentodiequazionipersud-americanièimportantesegnalarechesiaggiungonoalcuniproblemiparticolari.IlprimoèchenelleequazionidiriferimentoprovenientidalNicaraguailpuntodiflessodellerettedi regressione degli indici funzionali è posto a 32 anni, età discretamente avanzata rispetto alle formule ricavate da altre etnie [33], ma non viene fornita alcuna spiegazione del fatto ed inoltre la popolazione è stata studiata con due spirometri differenti da cui è stata ricavata un’unica equazione di riferimento. Un secondo problema è che in uno studio messicano di soggetti fra i 19 ed i 59 anni [22] si riscontra ad esempio una correlazione con l’altezza, ma non con l’età, spiegata con l’affermazione di assenza di soggetti con età avanzata. Altro fattodaconsiderare,relativamenteproprioailavoratoriimmigratiinItalia,ècheilPerùel’Ecuador sono paesi dove si abita e lavora ad altezze molto elevate sul livello del mare [38] e, come messo in evidenza proprio da uno studioso messicano nel 1890 [35], è noto che il valoredi“capacitàvitaleèdirettamenteproporzionaleall’altitudineedinversamentepro-porzionaleallapressioneatmosferica”percuiilconfrontoconvaloridiriferimentoricavatiad altitudini vicine al livello del mare non appare corretto.
Inconclusione,moltacauteladeveessereosservatanell’utilizzarequalsivogliaequazionedi riferimento per valutare volumi osservati in lavoratori immigrati senza una preventiva verificadellabontàstessaditaliequazioniprovenientidastudilontaninellospazioetalo-ra anche nel tempo. Le equazioni riportate in appendice, se da una parte rappresentano il superamento di qualsiasi equazione di riferimento derivata da etnia caucasica, non è detto che siano le più precise, in quanto sono solo quelle reperite in letteratura, ma ne esistono
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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Estrapolare i teorici di riferimento da rette costruite dall’esame di soggetti più giovani non appare corretto, se non nel caso di un anno o due. A questo proposito è comunque da segna-lare che 2 soggetti di 87 e 89 anni, scartati dalla elaborazione (ambedue fumatori), mostra-vano valori ventilatori perfettamente sovrapponibili agli ipotetici valori teorici estrapolati dalle rette di regressione.
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Analisi della qualità delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria di una popolazione di
lavoratori edili
Poster presentato al 69° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
Montesilvano (PE), 26-28 ottobre 2006
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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M
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nni
<32
anni
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M
FEV
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nni
<32
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nni
>32
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33
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FEV
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nni
>32
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40
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cm
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20 a
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nni
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ann
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235
allegati
235
ANALISI DELLA QUALITÀ DELLE SPIROMETRIE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DI UNA POPOLAZIONE DI LAVORATORI EDILI
M.e. raeLi1, c. capitta1, c. notarangeLo1, i. scrocchia1, g. Manzari2, M.g. MondeLLo2, d. gaMberaLe2, a. Quercia1
1 ASL Viterbo -U.o.c. PISLL 2 ASL RME -U.o.c. PreSAL
INTRODUZIONE Precedenti lavori relativi al controllo della qualità della sorveglianza sanitaria hanno docu-mentato rilevanti problemi nella esecuzione e interpretazione di esami strumentali di co-mune impiego da parte del medico competente (1, 3, 4). Sulla base di queste evidenze, sono state analizzate spirometrie delle cartelle sanitarie e di rischio di lavoratori edili di imprese operanti nella provincia di Viterbo e nel territorio della ASLRME.
MATERIALI E METODI È stata acquisita la documentazione sanitaria dei dipendenti di 74 imprese, seguite da 39 medici competenti e 21 società di servizi ed è stata valutata la qualità di 1.125 spirometrie. Per la valutazione dell’esame, è stata predisposta una griglia che analizza la correttezza tec-nicadell’esamesullabasedeicriteriATS(6),riportatiintabella1.Inoltreèstatoanalizzato,perilparametroFEV1/FVC,ladistribuzionedegliscartirispettoaiteoricidiriferimentoutilizzati dai singoli medici competenti. L’elaborazione è stata condotta su 1010 esami dopo averescluso115spirometrie(10.2%)classificatedalMedicoCompetentecomemalese-guiteoprivedeidatinecessariperlavalutazione,comelacurvaflussovolume.Infine,sonostati analizzati i referti delle spirometrie su 925 esami, eliminando 85 esami (8,4%) non refertati. Per la registrazione e elaborazione dei dati è stato utilizzato un foglio di calcolo diMSExcel.
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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allegati
RISULTATI Laduratadellaprovaeilplateaunonsonorispettatiin909esami(90%)(Tab.II).L’analisisulla sola durata della prova evidenzia 225 esami (22%) con durata inferiore a 2 secondi e 718esami(70%)conduratainferiorea4secondi.Iltempodipiccorisultainaccettabilein189esami(19%)edubbioin203(20%)(Tab.III).Lariproducibilitànonèverificabilein962prove(95%)(Tab.IV).LadistribuzionedegliscartidelvalorediFEV1/FVCosservatorispettoalteorico,presentauna evidente asimmetria per la maggiore frequenza di alti valori del rapporto (Figura 1), verosimilmente per una maggiore sottostima della CVF rispetto al FEV1, in accordo con precedenti osservazioni (1). L’analisi dei referti ha evidenziato 744 esami (80%) giudicati normali, 129 (14%) inter-pretati come restrittivi, 39 (4%) interpretati come ostruttivi e il rimanente (13 esami) come quadri misti, ai limiti o altro.
Tabella II. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base FET e plateau
Inaccettabile Discutibile Buona Ottima718 (71%) 191 (19%) 12 (1%) 89 (9%)
Tabella III. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base al tempo di picco (DtPEF)
Inaccettabile Dubbio Accettabile189 (19%) 203 (20%) 618 (61%)
Tabella IV. Classificazione delle spirometrie (numero e %) in base alla riproducibilità
Non dimostrata Dubbia Sufficiente Ottima962 (95%) 10 (1%) 32 (3%) 8 (1%)
Tabella I. Principali criteri utilizzati per valutare la correttezza tecnica degli esami spirometrici
Durata della prova (FET) e plateau
Ottimali
FET > 6 sec con plateau > 1 sec4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sece soggetto < 30 anni FET > 8 sec con plateau < 1 sece curva indicativa di ostruzione
Buone
4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec e soggetto > 30 anni 6 < FET < 8 sec; plateau < 1 e curva indicativa di ostruzione
Discutibili4 < FET < 6 sec e plateau < 1 sec6 < FET < 8 sec; plateau < 1 sece curva non indicativa di ostruzione
Inaccettabili FET < 4 sec plateau < 1 sec
Tempo di picco (DtPEF)
Accettabili DtPEF < 120 ms o visivamente accettabile Dubbie 120 ms < DtPEF < 130 ms o visivamente dubbio Inaccettabili DtPEF > 130 ms o visivamente inaccettabile
Riproducibilità
Ottima 3 prove accettabili*; le 2 migliori riproducibili.
Sufficiente2 prove accettabili* e riproducibili oppure 3 prove accettabili* e 2 riproducibili, ma non le migliori
Dubbia 2 o più prove accettabili*, ma non riproducibili
Non dimostrata 1 sola prova documentata, oppure più prove, ma nessuna accettabile*
* con criterio conservativo sono state considerate accettabili le prove con le seguenti carat-teristiche: FET almeno di 4 sec, DtPEF dubbio o buono, mancanza di artefatti
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APPUNTI DI SPIROMETRIA
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allegati
BIBLIOGRAFIA [1] Valenti E. e coll.: Controllo di qualità delle prove spirometriche eseguite nell’ambito
della sorveglianza sanitaria per esposizione a rischio lavorativo, in provincia di Vi-terbo. MedLav 2001; 92, 1: 5-11
[2] ValentiE.ecoll.:Qualitàdegliesamispirometriciinmedicinadellavoro:propostadiunmetododivalutazione.In:Appuntidispirometria.ASLViterboeUSL3Pisto-ia, 2004.
[3] RaeliM.E.ecoll.:Controllodiqualitàsullasorveglianzasanitariadeilavoratoriedi-li.In:Attidelconvegnoregionale“Sicurezzaesaluteneicantieriedili:unimpegnodacondividere”.Viterbo,24-11-05
[4] ManzariG.,ValentiE.,D’EpifanioF.,QuerciaA.,CardonaE.:Controllodiqua-lità tecnica sui radiogrammi del torace effettuati per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti al rischio di pneumoconiosi: proposta di un metodo di screening qualitativo, MedLav 2003, 2: 242-249
[5] ConferenzadeipresidentidelleRegioniedelleProvinceautonome:Primelineegui-daperl’applicazionedelD.Lgs.626/94.1995
[6] AmericanThoracicSociety:StandardizationofSpirometry,1994Update.AmJRe-spir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136
Figura 1. FEV1/FVC:Distribuzione degli scarti del valore osservato rispetto al teorico indicato
DISCUSSIONE Idaticonfermanoleprecedentisegnalazioni(1,3)sulladistanzasideraletralineeguidadella letteratura e le reali modalità di esecuzione e interpretazione della spirometria, esame dilarghissimoimpiegoinmedicinadellavoro.Icriterirelativiariproducibilità,duratadellaprova e del plateau sono sistematicamente ignorati. L’analisi delle singole curve spirometri-che,l’esamedeirefertieladistribuzionedegliscostamentidalteoricodelrapportoFEV1/FVC documentano, se ve ne fosse bisogno, che gli esami eseguiti ignorando i criteri di buona tecnica sono inadeguati sia per misurare i parametri funzionali e seguire nel tempo i singoli lavoratori sia per descrivere lo stato di salute della popolazione esaminata. Rispettoalleprecedentisegnalazioni,lostudiodocumentacheilproblemadellaqualitànonè limitato all’ambito locale poiché le imprese coinvolte, e i loro medici competenti, sono diprovenienzamoltovaria(Roma,Viterbo,Venezia,Napoli,Frosinone,Padova,Salernoecc.).Idatimettonoinluce:a)unrilevanteproblemadinaturatecnicoprofessionaleedina-turaeticaperlafiguradelmedicocompetente;b)lanecessitàcheiServizidiprevenzionedelle ASL, cui sono assegnati compiti di assistenza, controllo e vigilanza (5), si impegnino in azioni controllo sulla sostanza e sui contenuti della sorveglianza sanitaria.
Esempio di scheda per la registrazione dei dati di funzionalità polmonare
(NISA Occupational Health Program)
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