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SIC 2013
Confiabilidade baseada no comportamento
Eng. Dr. Jos L. Lopes AlvesInterface Consultoria em SMS
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11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 2
2005 Texas Refinery Foco na segurana
ocupacional Sem foco na segurana
de processo Several hundred at risk
behaviors or actions
2010 Deepwater Horizon "unlikely that an accidental
surface or subsurface oil
spill would occur from theproposed activities (2009)
no significant adverse
impacts would be expected
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11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 3
Por que investir no comportamento?
000
1/3
2/3
1.0
1997 2002 2007 1990
Foco nos equipamentos
Auditorias nos
procedimentos
Comportamento
FAR Fatal Accident Rate
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Introduo
Por que as pessoas, as vezes, no fazem o
que se espera que elas faam?
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Introduo
No tem temposuficiente
No gostamde fazer
Trabalham emprioridades
erradas No sabempor que
devem fazer
Existemobstculos
alm do seucontrole
No sabem oque se espera
que faam
No so capazes(limites
pessoais)
No sabemcomo fazer
No achamque vai
funcionar
Acham queseu mtodo
melhor
Acham queesto fazendoo certo (faltade feedback)
Ou ainda,
No se do conta
do perigo
ou se do contamas aceitam o
risco
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Introduo
Confiabilidade baseada no comportamento.
Ainda h algo que se possa fazer?
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Agenda
Objetivo Exemplos de falhas Comportamentais O que significa BBS e sua origem O que BBR (Behavior-Based Reliability)
Programa de Cultura de Confiabilidade Propsito e pr-requisitos Etapas Resultados esperados
Concluses
.
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Objetivo
Mostrar como os programas de BBSpodem ser utilizados de forma mais ampla,
focando questes importantes,relacionadas a:
Segurana de Processo
Confiabilidade humana
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Do que estamos falando?
O que so falhas de
comportamento do ponto de vista
da confiabilidade?
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Falhas comportamentais
Desvios falhas de natureza humana -causados de forma intencional ou no,
incluindo: Falhas no intencionais
o Deslizeso Lapsoso Enganos
Falhas intencionaiso Violaes
Que podem causar reduo da
confiabilidade e gerar grandes perdas.
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Falhas comportamentais
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Falhas de comportamento (?)
Tipo de
atividade
Proporo dosproblemas de
desempenhoManuteno,
calibrao e teste42 a 65 %
Operao normal 8 a 30 %
Operao duranteemergncia 1 a 8 %
Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japo)
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Falhas de comportamento (?)
Mapeamento espacial
Tarefas na frente e atrs dos painis
Muitas igualdades e poucas diferenas
Ao correta sobre o objeto errado
Eletricista fez ocomissionamento na frente, e
errou o painel atrs. Um
curto parou a fbrica.
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Falhas de comportamento (?)
Chernobyl
GroupThink
Bhopal
Piper Alpha
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Falhas de comportamento (?)
Three Mile Island
Titanic
Flixborough
Fokker F-100Boeing 737-200
(27 ou 270)
Herald of FreeEnterprise
(lgica negativa)
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Falhas de comportamento (?)
Concordia
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Texas City Baker Report (Jan 2007)
Contexto dos negcios:
O ambiente de trabalho havia
degradado ao longo do tempo paraum ambiente que foi caracterizadopela resistncia mudana e porfalta de confiana, motivao e um
senso de propsito ...
Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre
comportamentos da superviso e dos gerentes, levou ao no
seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as
pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias
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Algumas definies importantes
Clima de confiabilidade:
um fenmeno psicolgico, definido como aspercepes do estado da confiabilidade emuma particular equipe.
um fenmeno temporal, instantneo
(snapshot) relativamente cultura deconfiabilidade.
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Algumas definies importantes
Cultura de confiabilidade: Conjunto de valores compartilhados e das
crenas do conjunto das pessoas da empresa,que interagem com a sua estrutura
organizacional e os seus sistemas de controle,para produzir normas comportamentais (regrasgrupais) relativas confiabilidade.
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Algumas definies importantes
Cultura de confiabilidade: Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do
conjunto de pessoas da empresa relativamente squestes de confiabilidade.
o jeito como as coisas, com respeito a
confiabilidade, so feitas aqui
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Algumas definies importantes
Comportamento Compreende as aes
observveis de umindivduo ou grupo deindivduos
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O que significa BBS
Behavior-Based Safety: Segurana baseada no
comportamento Teorias behavioristas do incio do sculo XX,
John Watson e nos anos 50s e 60s, Skinner Programas comportamentais nas dcadas de 80
e 80, Scott Geller e muitos outros.
Resultados das medidas para reduzir
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Resultados das medidas para reduziros acidentes - BBS
(Scott Geller, 2001)
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Modelo ABC
ATIVADORES
COMPORTAMENTO
CONSEQUENCIAS
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Dificuldades inerentes ...
Comportamento um tema difcil, no porque inacessvel,
mas porque extremamente complexo. Como um processo, ao
invs de uma coisa, no pode ser facilmente imobilizado paraobservao.
O comportamento muda, fluido e evanescente e, por estarazo, faz grandes exigncias tcnicas sobre a engenhosidade e
energia do cientista. Mas no h nada essencialmente insolveis
sobre os problemas que surgem deste fato
(SKINNER, J. B., 1953).
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Os problemas dos programas ...
Aplicao preponderante da parte BC domodelo, ou seja:
Observao dos desvios e gesto sobre o que foiobservado. O sucesso realizar a reduo dosdesvios ao longo do tempo.
Desvios
Tempo
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Os problemas dos programas ...
O que se observa com estasexperincias:
As pessoas so treinadas em
identificar desvios e a gerir os
resultados.
O olhar crtico passa a ser mais
preparado para ver os
comportamentos de risco (at risk
behaviors)
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O bl d
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Os problemas dos programas ...
Consequncia a longo prazo
As atitudes modelos mentais que
antecedem os comportamentos - e a
prpria cultura, no podem ser trabalhadas
efetivamente.
O bl d
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Os problemas dos programas ...
Em resumo
Consegue-se tratar o que se v mas no o
que no se v.
O Programa Comportamental atinge umpatamar de sucesso mas para de evoluir
com o tempo.
O bl d
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Os problemas dos programas ...
Acidentes
Tempo
Mdia
O d l ABC A li d
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O modelo ABC Ampliado
O conceito de Ativador ampliado:
Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte deprecursores dos comportamentos.
Inclui um Universo de Fatores que Influenciame Modelam o Comportamento (PerformanceShaping Factors), por meio das perspectivascognitiva e sistmica das falhas humanas.
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Behavior Based Reliability
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Behavior-Based Reliability
Por que no?
Ativadores ligados a confiabilidade
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Ativadores ligados a confiabilidade
Ausncia de diretrizes eobjetivos claros
Comunicao falha Presso para execuo Objetivos conflitantes Cortes no budget Falta de tempo para
treinamento Cultura flexvel Ter que resolver com os
meios disponveis Responsabilidades no
claras
Reconhecimento porassumir riscos
Tolerncia com erros Poltica de caa aos
culpados Tecnologia no limite Falta de sobressalentes Fornecedor no confivel Cultura individualista Confiabilidade coisa
da manuteno Paradigmas errados
Ativadores ligados a confiabilidade
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Ativadores ligados a confiabilidade
Paradigmas: como nos relacionamos com as mudanas
Sempre
fizemosassim !
simples!
... S altera
Procedimentos!
apenas um
teste
provisria
Al ..
Podemos tocar
em frente?
Olha o
Croquis ..
Baixa percepo dos riscos
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Programa de confiabilidade BBR
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Programa de confiabilidade - BBR
Propsito Desenvolver uma Cultura
de Confiabilidade por
meio do comportamento eatitudes. Desenvolver o paradigma
de Todas as OperaesCentradas naConfiabilidade:
o Produo
o Manutenoo Logsticao Engenhariao Suprimentos
o Etc.
Etapas Diagnstico da situao atual Formao em Competncia
para os Riscos, queimpactam na confiabilidade
Dilogos comportamentais de
confiabilidade Reviso dos procedimentosoperacionais (Human Hazop)
Coaching Avaliao
Programa de confiabilidade - BBR
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Programa de confiabilidade - BBR
Resultados esperados
Reduo da variabilidade
e causas sistmicas
Reduo dos incidentes
com perdas elevadas Aumento da confiana
operacional
Aumento da integridade
dos ativos
Pr-requisitos
Compromisso da mais alta
hierarquia
Competncia para o
coachingno campo Change Management
Concluses Cultura de Confiabilidade
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11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 40
baseada no comportamento (CCC)
Cultura de Confiabilidade se
desenvolve atuando COM as
pessoas
Atitudes Comportamento Cultura
Informaes do Apresentador
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11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 41
Informaes do Apresentador
Obrigado!
Jose L. Lopes Alves