Download - ARBETSTERAPEUTISKT TRÄNING EFTER HÖFTFAKTUR
Från Sektionen för omvårdnad vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
och Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge,
Stockholm, Sverige
ARBETSTERAPEUTISKT TRÄNING EFTER HÖFTFAKTUR
– aktivitetsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet –
Birgit Hagsten
Stockholm 2006
Övergripande sammanfattning Huvudsyftet med avhandlingen var att undersöka om den träning som arbetsterapeuter
kan ge till äldre individer som drabbas av en höftfraktur kan förbättra patienternas
förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet och förbättra patienternas hälsorelaterade
livskvalitet (HRQL). En randomiserad studie visade att ett individuellt anpassat
arbetsterapeutiskt träningsprogram hjälpte de patienter som fick träning att snabbare
återfå sin självständiga förmåga att utföra nödvändiga aktiviteter som att klara sin
hygien och att klä på sig jämfört med kontroller. Träningsprogrammet underlättade
därmed den postoperativa omvårdnaden. Träningen gav också en förbättrad förmåga
till aktiviteter som t ex att förflytta sig inomhus och att utföra lättare hushållsarbete och
gav en snabbare återhämtning av patienternas HRQL. Studien visade att hembesök
både under sjukhusvistelsen och längre fram i rehabiliteringsförloppet är mycket
viktiga för att bistå med bostadsanpassning, identifiera och avlägsna riskfaktorer för
nya fall och för att identifiera eventuella medicinska komplikationer efter operationen
som måste åtgärdas. Avhandlingen visar att ett individuellt anpassat, enkelt och inte
kostsamt träningsprogram signifikant förbättrar patienternas livssituation.
Avhandlingen visar att en höftfraktur inte betyder slutet på ett aktivt liv utan många
personer i hög, eller t o m mycket hög ålder, lever ett självständigt liv och klarar sig
själva. Ensamhet och isolering identifierades dock bland de äldre i en uppföljning 8 år
efter den randomiserade studien. Det är därför viktigt att finna boendeformer för äldre
personer som baseras på deras eget val och behov.
Innehållsförteckning Sammanfattning ...................................................................................................... 1 Summary . ............................................................................................................... 4 Ingående arbeten .................................................................................................... 7 Lista över förkortningar............................................................................................ 8 Introduktion.............................................................................................................. 9 Frakturtyper......................................................................................................10 Operationsmetoder ...................................................................................................... 11 Arbetsterapins utveckling ........................................................................................ 12 Arbetsterapeututbildningen i Sverige.......................................................................... 13 Arbetsterapins utveckling i Sverige ............................................................................ 14 Begrepp som används i studien .............................................................................. 16 ADL och IADL ........................................................................................................... 16 Livskvalitet (QoL)....................................................................................................... 16 Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) .................................................................. 17 HRQL instrument .............................................................................................. 17 Hälsorelaterad livskvalitet efter höftfraktur .............................................................. 18 ADL och IADL efter höftfraktur ................................................................................ 19 Arbetsterapi efter höftfraktur ...................................................................................... 20 Bakgrund till studien ................................................................................................ 22 Syfte ............................................................................................................... 23 Översikt av studiernas innehåll ................................................................................... 23 Material och metoder............................................................................................... 24 Patienter ...................................................................................................................... 24 Randomiseringsprocessen ........................................................................................... 24 Bedömningsinstrument............................................................................................ 26 Klein-Bell ADL skala ................................................................................................. 26 SWED-QUAL............................................................................................................. 27 DRI ........................................................................................................................... 28 Visuella analoga skalor ............................................................................................... 29 FSQ ........................................................................................................................... 29 Frågeguide................................................................................................................... 30 Genomförande av studien ....................................................................................... 30 Patientbortfall.............................................................................................................. 33 Statistik ............................................................................................................... 35 Etiska övervägande och etiskt godkännande.......................................................... 37 Resultat ............................................................................................................... 38 ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut ................................................................. 38 ADL och IADL bedömd av patienterna...................................................................... 41 Självskattad HRQL ..................................................................................................... 43 Rädsla och smärta ....................................................................................................... 46 Hembesök, hemmiljö, bostadsanpassning och hjälpmedel ......................................... 47 Diskussion ............................................................................................................... 51 Resultatdiskussion....................................................................................................... 51 Metoddiskussion ......................................................................................................... 60 Kostnader .................................................................................................................... 65 Omvårdnad av höftfrakturpatienter.......................................................................... 66 Studiens betydelse för patienternas omvårdnad .......................................................... 67 Konklusion och rekommendation ............................................................................ 69 Tack ............................................................................................................... 70 Referenser............................................................................................................... 73
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
1
Sammanfattning Huvudsyftet med avhandlingsarbetet var att studera effekten av ett arbetsterapeutiskt
post-operativt träningsprogram för äldre höftfrakturpatienter fokuserat på patienternas
förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL), förmåga att utföra instrumentala
aktiviteter i dagliga livet (IADL) och patienternas självskattade hälsorelaterade
livskvalitet (HRQL).
Delarbete 1 var en pilotstudie med syfte att testa och utvärdera ett postoperativt
träningsprogram lett av arbetsterapeut, testa instrument för bedömning av förmåga
till ADL och IADL hos äldre individer (≥65 år) och testa en tänkbar studiedesign
för uppföljning av post-operativ status efter höftfraktur.
Baserat på resultat och erfarenheter från pilotstudien genomfördes en randomiserad
studie där 100 patienter inkluderades konsekutivt och randomiserades 50+50 till
interventionsgrupp (arbetsterapeutgrupp, AT-grupp) eller kontrollgrupp (K-grupp)
(delarbete 2 och 3). AT-gruppen fick en individuellt anpassad daglig träning samt
genomgång och träning med de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att utföra
ADL. Hembesök i patientens bostad genomfördes av arbetsterapeuten tillsammans
med patienten före utskrivning från vårdavdelningen för att utreda behov av tekniska
hjälpmedel och/eller behov av anpassning i bostaden. Riskfaktorer för nya fall som
sladdar och lösa mattor åtgärdades.
Samtliga patienter bedömdes av arbetsterapeut med hjälp av Klein-Bell ADL skala vid
3 tidpunkter (3–4 dagar efter operation, vid utskrivning och vid uppföljning 2 månader
efter fraktur) samt besvarade två frågeformulär: en modifierad version av Disability
Rating Index (DRI) för självskattad förmåga till ADL och IADL inklusive två visuella
analoga skalor (VAS) för upplevd rädsla att belasta det skadade benet och
smärtupplevelse vid aktivitet samt frågeformuläret Swedish Health-Related Quality of
Life Questionnaire (SWED-QUAL) med 12 delskalor för HRQL.
Bedömningen med hjälp av Klein-Bell ADL skala visade att AT-gruppen vid
utskrivning hade en bättre förmåga att självständigt kunna klä sig (p=0,0001), sköta
personlig hygien (tvätta sig/duscha) (p=0,0001) och att klara av toalettbestyr
Birgit Hagsten
2
(p=0,0165). Regressionsanalys visade att ålder, kön, typ av fraktur eller vårdtid ej
signifikant bidrog till de uppmätta skillnaderna avseende förmåga till ADL vid
utskrivningen. Båda grupperna förbättrade sin förmåga till ADL över tid och 2
månader efter operationen var förmågan till ADL och IADL nära maximal för båda
grupperna. Vid utskrivningen kunde inga skillnader mellan grupperna påvisas
avseende självrapporterad förmåga till ADL och IADL, rädsla att belasta det skadade
benet eller smärta. Två månader efter fakturen hade däremot AT-gruppen en bättre
egenbedömd förmåga att förflytta sig inomhus (p=0,03), att utföra lättare
hushållsarbete (p=0,05) samt att ta sig in och ut ur bil (p=0,05) (delarbete 2).
Ingen skillnad i HRQL kunde påvisas mellan AT- och K-gruppen vid utskrivningen
från sjukhuset eller vid uppföljningen 2 månader efter frakturen. Jämförelser inom
respektive grupp över tid visade dock att AT-gruppen rapporterade att de hade en
försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med innan frakturen för delskalorna fysisk
förmåga (p=0,0145) och begränsningar i dagliga livet (p=0,0142). För resterande 10
SWED-QUAL skalor bedömde AT-gruppen sin HRQL som lika god som före
frakturen. K-gruppen rapporterade att de hade en statistiskt signifikant försämrad
HRQL efter 2 månader jämfört med innan frakturen för delskalorna fysisk förmåga
(p=0,0003), tillfredställelse med kroppslig förmåga (p=0,0008), värk (p=0,0025),
begränsningar i dagliga livet p g a fysisk hälsa (p=0,0001), begränsningar i dagliga
livet p g a psykisk hälsa (p=0,0070) och emotionellt välbefinnande (p=0,0021). För
resterande 6 SWED-QUAL skalor bedömde K-gruppen sin HRQL som lika god som
före frakturen. Resultaten indikerar att arbetsterapeutisk träning bidrar till en snabbare
återhämtning av självskattad HRQL hos äldre patienter efter höftfraktur (delarbete 3).
Huvudsyftet med delarbete 4 var att bedöma ADL, IADL och HRQL 8 år efter
höftfrakturen och inkluderade 28 patienter som alla besöktes i bostaden. Samma
instrument som i delarbetet 2 och 3 användes (Klein-Bell ADL skala, VAS, DRI och
SWED-QUAL) tillsammans med Functional Status Questionnaire (FSQ).
Bedömning med Klein-Bell ADL skala visade att de flesta av de 28 patienterna var
självständiga i att genomföra påklädning och toalettbesök. I aktiviteten ”förflyttning”
var 21 patienter i behov av någon form av gånghjälpmedel. En tredjedel av patienterna
beskrev att deras största problem var att gå ut på promenad, göra matinköp och gå upp
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
3
och ned i trappor. Patienterna skattade sin förmåga att utföra ADL och IADL som
oförändrad jämfört med två månader efter frakturen. Skattningen av HRQL var
oförändrad jämförd med skattningen 2 månader efter frakturen. Det fanns tendenser till
fler begränsningar i fysisk funktionsförmåga och minskad tillfredställelse med
familjeliv, dock ej statistiskt signifikanta. Med FSQ bedömde de flesta patienter att de
var tillfredsställda med sin funktions- och sociala förmåga.
Sammanfattning och rekommendation Ett individuellt anpassat postoperativt träningsprogram leder till att äldre patienter som
brutit en höft snabbare återfår förmågan till viktiga funktioner i dagliga livet och får en
förbättrad livssituation tiden närmast efter operation. Hembesök under och efter
vårdtiden identifierar riskfaktorer för nya fall i patientens bostad samt patienter som är i
behov av medicinska åtgärder. Baserat på studiens resultat rekommenderas att äldre
personer som drabbas av en höftfraktur tidigt efter operation ges möjlighet att ingå i ett
enkelt och inte kostsamt träningsprogram av det slag som genomförts inom ramen för
detta avhandlingsarbete och som inkluderar uppföljningar i patientens bostad.
Birgit Hagsten
4
Summary The overall aim of the work leading up to this thesis was to evaluate the effect of a
post-operative, occupational therapy training programme for elderly hip-fracture
patients, with special focus on the patients’ ability to perform activities in daily life
(ADL), instrumental activities of daily living (IADL) and health-related quality of life
(HRQL).
A pilot study was conducted with the following aims: to test and evaluate a post-
operative, occupational therapy training programme; to test instruments for the
assessments of ADL and IADL in elderly persons (≥65 years); and to test a possible
study design for follow-ups of post-operative status (paper 1).
Based on the result from the pilot study, a randomised trial was designed, and 100
patients were assigned at random 50+50 to an intervention group (occupational therapy
[OT] group) or to a control group (C-group) (paper 2 and 3). The OT-group received an
individually designed daily OT-training with the necessary technical aids. Each patient
in the OT-group was visited at home by the occupational therapist before discharge to
assess their possible needs of technical aids and/or adaptations of their homes. Risk
factors for falls such as loose rugs and electrical cables were identified and measures
taken to prevent new falls.
All patients were assessed by an occupational therapist, with the aid of the Klein-Bell
ADL scale, on three occasions (3–4 days after surgery, on discharge and at follow-up 2
months after the fracture), and answered two questionnaires: 1) a modified version of
the Disability Rating Index (DRI) for the self-assessed ability to perform ADL and
IADL, including two visual analogue scales (VAS) measuring fear of putting weight on
the injured leg and experience of pain during activity; 2) the Swedish Health-Related
Quality of Life Questionnaire (SWED-QUAL) with 12 subscales for measuring HRQL.
The assessment with the Klein-Bell ADL scale showed that on discharge the OT-group
were better able to dress themselves independently (p=0.0001), to manage their
personal hygiene (washing, taking a shower) (p=0.0001) and to use the toilet and carry
out toilet procedures (p=0.0165). Regression analysis showed that neither age, sex, type
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
5
of fracture nor duration of hospital care contributed significantly to the measured
differences concerning ability to perform ADL on discharge. Both groups improved
their ADL ability over time. Two months after surgery, the ability to perform both
ADL and IADL was optimal for both groups (paper 2). On discharge, no differences
between the groups could be demonstrated with regard to self-reported ability to
perform ADL and IADL, including perceived fear of putting weight on the injured leg
or pain. However, two months after the fracture, self-assessed ability to move about
indoors (p=0.03), to perform light housework (p=0.05) and to get into and out of a car
(p=0.05) was better for the OT-group (paper 3).
No difference in HRQL could be demonstrated between the OT- and the C-groups,
either when they were discharged from hospital or at the follow-up 2 months after the
fracture. However, on comparing each group over time, the patients in the OT-group
were found to report worse HRQL at the 2-month follow-up as compared with before
the fracture, for the subscales “Physical function” (p=0.0145) and “Limitations due to
physical health problems” (p=0.0142). For the remaining 10 SWED-QUAL subscales,
the patients in the OT-group reported that they had regained more of their self-reported
pre-fracture HRQL. The patients in the C-group were found to report worse HRQL at
the 2-month follow-up as compared with before the fracture, for the subscales
“Physical function” (p=0.0003) and “Satisfaction with physical functioning”
(p=0.0008), “Pain” (p=0.0025), “Limitations due to physical health problems”
(p=0.0001), “Limitations due to emotional health problems” (p=0.0070) and
“Emotional well-being” (p=0.0021). ). For the remaining six SWED-QUAL subscales,
the patients in the C-group reported that they had regained more of their self-reported
pre-fracture HRQL. It was concluded that the findings indicated that the OT training
programme speeded up the recovery of HRQL in these elderly patients (paper 3).
The main aim of the last study (paper 4) was to assess ADL, self-reported ADL, IADL
and HRQL eight years after hip fracture and included 28 individuals visited at home.
The same assessment tools as in papers 2 and 3 were used (the Klein-Bell ADL scale,
VAS, DRI and SWED-QUAL) together with the Functional Status Questionnaire
(FSQ).
Birgit Hagsten
6
The Klein-Bell ADL Scale assessment showed that almost all of the 28 patients could
independently dress themselves and carry out toilet procedures. In the activity
“mobility” 21 patients were in need of some technical aid and. For one third of the
patients the main problems were going out for a walk, buying food on their own and
walking up in stairs. The patients rated their ability to perform ADL and IADL as
unchanged compared with 2 months after their fracture. Their self-rated HRQL was
unchanged as compared with 2 months after hip fracture surgery. There was a tendency
that the patients perceived fewer limitations due to physical functioning and decreased
satisfaction with family life, although this was not statistically significant. When
answering the FSQ, most patients reported that they were satisfied with their functional
and social abilities.
Overall conclusion and recommendation Individualised postoperative training after hip fracture significantly improves elderly
patients’ ability to perform important activities in daily life and results in improves life
situation during the post-operative phase. Home visits during and after hospital stay
identifying risk factors for new falls and patients in needs of medical interventions.
Based on the result of the study it is recommended that elderly persons with a hip
fracture early after surgery is given the opportunity to be included in a simple and low
cost training program such as the one performed in this study including home visits.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
7
Ingående arbeten Denna avhandling baseras på fyra delarbeten vilka refereras till med siffrorna 1–4.
1.
Hagsten B.E., Söderback I. Occupational therapy after hip fracture: a pilot study of the clients, the care and the costs. Clin Rehabil 1994; 8:142–48.
2. Hagsten B., Svensson O., Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture. A randomized trial. Acta Orthop Scand 2004; 75 (2): 177–183.
3. Hagsten B., Svensson O., Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported abilities of ADL and IADL after hip fracture - a randomized trial. Acta Orthop 2006; 77 (2):114–119.
4. Hagsten B., Johansson C., Gardulf A. Long-term follow-up of elderly hip fracture patients: Ability to perform activities of daily living eight years after hip fracture. Insänt.
Delarbete 1–3 återges med tillåtelse från förlagen.
Birgit Hagsten
8
Lista över förkortningar ADL Activities of daily life/Aktiviteter i dagliga livet AT-gruppen Arbetsterapeutgruppen B-ADL Basic activities of daily life/Basala aktiviteter i dagliga livet DRI Disability Rating Index E-ADL Extended activities of daliy life/Utökade aktiviteter i dagliga
livet FSQ Functional Status Questionnaire HRQL Health-related quality of life/Hälsorelaterad livskvalitet IADL Instumental activities of daily life/Instumentella aktivitier i
dagliga livet K-gruppen Kontrollgruppen P-ADL Personal activities of daily life/Personliga aktiviteter i dagliga
livet Qol Quality of life/Livskvalitet SD Standard deviation/Standardavvikelse SWED-QUAL Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire VAS Visuell analog skala
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
9
Introduktion Höftfraktur är en av de vanligaste diagnoserna i Sverige. Cirka 19.000 höftfrakturer
inträffar varje år (1) och tillsammans med stroke och hjärt- och kärlsjukdomar utgör
höftfrakturerna en av de diagnoser som är förknippade med de högsta kostnaderna
inom hälso- och sjukvården (1−3). Höftfraktur är ett ökande hälsoproblem även
globalt vilket till stor del beror på att medellivslängden ökar (4−7). Höftfraktur
drabbar vanligtvis äldre personer, särskilt kvinnor, och risken att få en höftfraktur
ökar exponentiellt från 50 års ålder (8, 9). Idag är 90% av dem som drabbas av
höftfraktur över 65 år, medelåldern är nära 80 och vid 90 år har nästan varannan
kvinna drabbats av denna typ av höftfraktur (10).
Den akuta behandlingen och postoperativa komplikationer vid höftfraktur är väl
dokumenterad (11). Operationsmetoderna har under åren förbättrats och tillåter idag i
de flesta fall en direkt postoperativ viktbelastning. Det ger patienten möjlighet att
med hjälp av gånghjälpmedel påbörja träning av förflyttning redan dagen efter
operation. Förflyttning inomhus är en del av de aktiviteter i dagliga livet som har stor
betydelse för att patienten skall kunna återfå sin tidigare funktionsnivå. Gångträning
är därför en viktig del i patientens rehabilitering där målet är att patienten så långt
som möjligt skall återfå samma funktionsnivå och livsmönster som tidigare.
Konsekvenserna av en höftfraktur har beskrivits genom olika utvärderingar (12–15).
Under sent 1960- och 1970-tal fokuserade de flesta studier på ortopedkirurgiska
frågeställningar, t ex pseudartros, risk för kaputnekros och dödlighet (16, 17). I studier
under 1980- och 1990-tal har förbättrade operationstekniker presenterats (18) och ett
ökat intresse för hälso- och sjukvårdskostnader återspeglats i hälsoekonomiska studier
(19–2l). Bedömningar av patienternas postoperativa status och funktionella förmåga
har länge gjorts men bedömningarna har ofta skett på sjukhus vilket inte alla gånger ger
en fullständig bild av förmågan eller funktionen i hemmiljön. Under senare år har dock
betydelsen av mätningar av grad av beroende i hemmiljön uppmärksammats (22). Idag
ses allt fler utvärderingar som i större grad berör psykosociala områden och
hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) efter höftfrakturer (23–33).
Birgit Hagsten
10
Någon kontrollerad studie som beskriver effekter av arbetsterapi och arbetsterapeutiska
interventioner för patienter som genomgått operation p g a en höftfraktur finns
veterligen inte tidigare genomförd.
Frakturtyper Höftfraktur är ett sammanfattande namn på två huvudtyper - cervikala och
trokantära/subtrokantära frakturer (Figur 1). De två typerna är ungefär lika vanliga
och de ger upphov till likartade medicinska och omvårdnadsmässiga problem (34).
Skillnaden mellan frakturerna är den ortopediska behandlingen och riskerna för
lokala komplikationer (34). Vid cervikal fraktur ("collumfraktur") påverkas
frakturområdets speciella kärlförsörjning. Om cirkulationen allvarligt skadas kan
caput femoris (ledhuvudet) dö helt eller partiellt (kaputnekros). Risken för
kaputnekros ökar ju mer felställd frakturen är. Trokantär fraktur drabbar oftast
något äldre patienter. Ofta har patienten osteoporos vilket kan ge tekniska problem
vid operationen. Trokantära /subtrokantära frakturer har dock till skillnad från
cervikala en bättre läkningsförmåga (34).
Figur 1. Olika typer av höftfrakturer.
Höftfrakturer
CervikalaTrokantära
Subtrokantära
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
11
Operationsmetoder På grund av risken för felställning och utebliven läkning opereras nästan alla
cervikala frakturer (34). När frakturen reponerats borrar man in skruvar så att de får
fäste i ledhuvudet. En förutsättning för ett stabilt frakturläge är i det närmaste en
anatomisk reposision. Felställda cevikala frakturer opereras ofta med höftprotes.
För äldre personer är målet med behandlingen att patienten ska kunna belasta benet
postoperativt. En snabb mobilisering minskar även riskerna för generella
komplikationer (34). Vid trokantära/subtrokantära frakturer används som regel
glidskruv med sidoplatta eller märgspik för att få fäste i proximala fästet.
Postoperativt får patienterna oftast röra sig fritt.
Birgit Hagsten
12
Arbetsterapins utveckling Den första arbetsterapeutbildningen i världen startade 1915 i Chicago (35). Under
första världskriget uppmärksammades arbetsterapi som en funktionsförbättrande
behandlingsform och ytterligare några skolor för utbildning av arbetsterapeuter
startades i USA. Det var dock först efter andra världskriget som arbetsterapi blev
mer uppmärksammad på grund av det stora behovet av professionell rehabilitering
av sårade och sjuka soldater på militära sjukvårdsinstitutioner. Eftersjukvården för
soldaterna var i behov av rationalisering och för att förbättra vården genomfördes i
USA och England en radikal organisatorisk förändring. Redan vid behandlingens
början planerades patientens rehabilitering i detalj och i rehabiliteringsplanen
ingick arbetsterapi (35, 36).
I Sverige insåg doktor Ernst Westerlund - också kallad "Enköpingsdoktorn" - redan
på 1880-talet sysselsättningsterapins stora betydelse för nervsjukas återställelse till
hälsan. Dr Westerlund tillämpade sysselsättningsterapi genom att motivera
patientens egen vilja till aktivitet och på så sätt hjälpa patienten att återfå god hälsa.
Han betonade att arbetet skall anpassas till individen, men även vikten av balans
mellan olika aktiviteter som arbete, sömn och vila (37).
I Läkartidningen publicerades 1937 en artikel av läkaren Henry Marcus, då chef för
Serafimerlasarettets nervklinik och nervpoliklinik, om "Arbetsterapi för nervsjuka".
Doktor Marcus ansåg att för de "nervsjukas" tillfrisknande fanns behov av liknande
vårdmöjligheter som tillämpats för barn nämligen arbetsstugor där barnen under del
av dagen togs om hand och bland annat fick lära sig olika handarbeten. Med hjälp
av en donation öppnades en arbetsstuga 1931 och sysselsättningsterapi för "vuxna
nervsjuka" startade i en lokal på Kornhamnstorg (38).
Det fanns inom vissa kretsar ett ökat intresse för ett allmänt införande av
sysselsättningsterapi vid sjukvårdanstalterna i Sverige eftersom sysselsättnings-
terapin som redan hade tillämpats inom vården av "nervsjuka" hade uppvisat goda
resultat. I Sverige bildades därför år 1944 ”Kommittén för kurser i
sysselsättningsterapi” med grevinnan Estelle Bernadotte som ordförande. Syftet
med kommittén var att arbeta för införande av arbetsterapi i Sverige även inom
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
13
kroppssjukvården (36). Kommittén hade tidigare haft två kortare kurser för
sysselsättningsterapeuter, detta för att öka intresset för av arbetsterapi.
Erfarenheterna av kurserna var positiva och kommittén beslutade därför att en
stipendiat skulle utses för att praktiskt studera sysselsättnings- och arbetsterapi i
USA. Dr Erik Severin, docent i ortopedi, utsågs 1945 av kommittén att under 3
månader studera sysselsättnings- och arbetsterapins arbetsmetoder och
verksamhetsfält på plats i USA (36).
Efter studiebesöket år 1946 skriver Dr. Severin att han ser "arbetsterapi som en
funktionsförbättrande behandlingsform och ett led i den allmänna behandlingen ej
blott på ortopediska fall, även om den där är mest påtaglig" (36). Han konstaterade
att patienterna själva aktivt tog del i behandlingen och att behandlingen var
funktionsförbättrande. Han ansåg att rehabilitering hade sin plats även inom den
civila svenska sjukvården och att avsikten med arbetsterapi var mångfaldig. Enligt
Dr. Severin var arbetsterapin ur ortopedisk synpunkt otvivelaktigt en mycket
värdefull behandlingsmetod (36). För de patienter som saknade intresse att på egen
hand fortsätta med den träning som sjukgymnasten föreskrivit, såg han att
arbetsterapeutiska träningen som ovärderlig. Han skriver vidare: "Arbetsterapi är
en avledande behandling då arbetsterapeuten döljer träningsrörelserna i en
arbetsuppgift och patienten fullgör den övning som föreslagits" (36). Han framhöll
också att arbetsterapi inte uteslöt sjukgymnastik och att sjukgymnastik inte uteslöt
arbetsterapi utan att båda dessa aktiviteter skulle komplettera varandra för bästa
effekt. Termen "occupational therapy" tyckte Severin gav en bättre bild än
sysselsättningsterapi som antydde ett moment av förströelse (36).
Kommittén för kurser i arbetsterapi fann att Dr. Severins rapport var värdefull för
sysselsättnings- och arbetsterapins utformning och utveckling i Sverige och
arbetade för att rapporten skulle spridas bland sjukvårds- och socialvårds-
intresserade instanser.
Arbetsterapeututbildningen i Sverige Utbildning och utveckling av arbetsterapi i Sverige har under årens lopp radikalt
förändrats. Den så kallade "Stockholmskursen" var den första utbildningen som
genomfördes för arbetsterapeuter i Sverige (39). Kursen gavs 1948/49 och varade i
Birgit Hagsten
14
9 månader. För inträde krävdes examen som handarbetslärarinna, vävlärarinna,
barnträdgårdslärarinna eller att ha genomgått konstfackskola. Utbildningen
omfattade 100 timmar anatomi, fysiologi och rörelselära och 95 timmar psykiatri,
psykopatologi och psykologi. I arbetsterapins teori och praktik (52 timmar)
undervisade en amerikansk arbetsterapeut. Viss praktiktjänstgöring på olika
sjukhus ingick också (Ingrid Hildebeck, 20041). År 1949 började den första statliga
utbildningen för arbetsterapeuter. Inträdeskraven var då att sökande skulle ha
praktiserat i yrket och visat fallenhet för yrket samt ha anlag för teckning och slöjd.
Utbildningen bestod av tre avsnitt: medicin, socialpolitik och konstteknik.
Utbildningstiden omfattade 2 läsår samt 9 månaders praktiktjänstgöring (39).
Dagens 3-åriga universitets-/högskoleutbildning innehåller inte några
hantverksaktiviteter. Arbetsterapeututbildningen innehåller teoretiska studier och
verksamhetsbaserad utbildning med huvudämnet arbetsterapi på 60-poängsnivå,
därutöver övriga ämnen. Utbildningen innehåller 15 olika delkurser vilket leder till
kandidatexamen i arbetsterapi (40). Under år 1998 inrättades arbetsterapi som ett
akademiskt ämne i Sverige och Karolinska Institutet i Stockholm och Göteborgs
Universitet utlyste år 1999 de första tjänsterna som professorer i arbetsterapi (41).
Arbetsterapins utveckling i Sverige Baserat på min egen tjänstgöring såväl som praktikant, vikarierande och ordinarie
arbetsterapeut så upplever jag att arbetsterapins innehåll och utformning under
1950-1960-talen till stor del var beroende på sjukhusets storlek och vilken vård
som bedrevs. Vid lasarett som t ex Garnisonssjukhuset i Boden, ansvarade en
arbetsterapeut för verksamheten inom akutvården och en arbetsterapeut för
psykiatriska kliniken. Antalet hantverksaktiviteter som erbjöds till patienterna var
begränsat och den arbetsterapeutiska insatsen var inriktad på sysselsättning som
gav patienterna en meningsfull vårdtid. Vid större mentalsjukhus, t ex
Beckomberga i Stockholm, var den arbetsterapeutiska verksamheten inriktad på
sysselsättning och till viss del produktion av olika hantverk. Försäljning av
produkterna skedde på arbetsterapin och patienterna fick en arbetslön. Delar av året
fanns även enklare legoarbeten att tillgå. På Rosenlunds vård- och ålderdomshem i
1 Ingrid Hildebeck utbildades till arbetsterapeut i den så kallade ”Stockholmskursen” 1948/49. Ingrid Hildebeck arbetade därefter aktivt med Elsa Lundborg, en av Sveriges först verksamma arbetsterapeut, för att få till stånd att en utbildning startades för arbetsterapeuter i Sverige.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
15
Stockholm, var även där arbetsterapin inriktad på sysselsättning i
hantverksaktiviteter och legoarbeten fanns under kortare perioder. Viss aktivitet
bedrevs även på några vårdavdelningar. På stora akutsjukhus, t ex Karolinska
sjukhuset i Stockholm, remitterades patienterna till arbetsterapi för träning och
behandling. Träningen bedrevs genom aktiviteter som analyserats och anpassats för
den aktuella patientens behov.
All bedömning/behandling av arbetsterapeut sker idag genom att patienten
remitteras till arbetsterapeut. Arbetsterapeuten gör en bedömning av patientens
förmåga och behov. I samarbete med patienten målformuleras, planeras och
genomförs därefter behandlingen.
Birgit Hagsten
16
Begrepp som används i studien ADL och IADL Förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet används för att beskriva graden av
fysisk eller funktionell förmåga. Två kategorier av aktiviteter som beskriver
funktionell förmåga är "aktiviteter i dagliga livet" (ADL) och "instrumentella
aktiviteter i dagliga livet" (IADL) (42). ADL representerar aktiviteter som är
nödvändiga för egenvård, t ex av- och påklädning, hygien och födointag. ADL
beskrivs även som P-ADL eller B-ADL, d v s förmåga att utföra personliga och
basala aktiviteter i dagliga livet. IADL funktioner innehåller mer komplexa fysiska
funktioner och representerar aktiviteter som finns i närmiljön och som är nödvändiga
att kunna utföra t ex hushållsarbete, inköp och förflyttning utomhus. IADL, ibland
även kallad E-ADL (extended ADL), inkluderar även många andra aktiviteter som
promenader, shoppa, komma in och ut ur bil, arbete, fritidsaktiviteter mm (43). Vilka
aktiviteter som är allmängiltiga speciellt när det gäller IADL har emellertid
diskuterats (44). I denna studie används begreppen ADL och IADL för att beskriva
patienternas förmåga till olika aktiviteter. ADL omfattar här förmåga till att klä av
och på sig, tvätta håret, stå framåtböjd över tvättstället, förflytta sig inomhus och sitta
en längre stund. Förmågan till IADL har i denna studie delats upp i inomhus- och
utomhusaktiviteter. IADL inomhus omfattar förmågan till att bädda sängen och
utföra lättare hushållsarbete samt att laga mat. IADL utomhus omfattar förmågan till
att handla mat, gå med kryckkäppar, promenera, gå i trappor, komma in och ur en bil
och åka buss.
Livskvalitet (QoL) Begreppet livskvalitet har diskuterats sedan tidigt 1980-tal. Enligt Hörnqvists
definition av begreppet inkluderar det en tillfredställelse med fysiska, psykologiska,
sociala, aktivitetsinriktade, materiella och strukturella (politiska) behov (45). Naess gör
en definition av begreppet livskvalitet utifrån ett psykologiskt perspektiv och anser att
en person med hög livskvalitet är aktiv, känner samhörighet, har självkänsla och en
positiv grundinställning (46, 47). Patientens förmåga att handskas med sitt liv som hon
värderar det beskrivs enligt Fayos och Beland som livskvalitet (48). Young och
Longman å sin sida, definierar livskvalitet utifrån graden av acceptans med nuvarande
livsomständigheter så som de uppfattas av personen (49).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
17
Världshälsoorganisationen (WHO) har 1994 definierat livskvalitet på följande sätt
(författarens egen översättning): ”Livskvalitet innefattar individens uppfattning om sin
plats i tillvaron i det kulturella värdesystem och omgivning som individen lever i och i
relation till mål, förväntningar, normer och intressen” (50). Det är ett vitt begrepp som
på en komplex väg involverar individens fysiska hälsa, psykologiska tillstånd, nivå av
oberoende, sociala förhållanden, personlig övertygelse och förhållande till
omgivningen. Definitionen förstärker uppfattningen att livskvalitet är subjektiv,
inkluderar både positiva och negativa faser i livet och är multidimensionellt (50).
Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL)
HRQL brukar anses utgöra en ”delmängd” av en individs livskvalitet, d v s begreppet
inkluderar ej faktorer som ekonomi och levnadsstandard i ett land/samhälle (51).
HRQL fokuserar på en individs upplevelse av t ex fysisk förmåga, psykiskt
välbefinnande och förmåga till sociala aktiviteter i relation till den egenupplevda
hälsan (52). Upplevd hälsa påverkas bland annat av sjukdom och behandling. Det är i
denna betydelse som begreppet HRQL använts i denna studie, d v s hur bedömer de
inkluderade patienterna de olika dimensionerna av HRQL som efterfrågas i relation till
aktuellt upplevt hälsotillstånd.
HRQL instrument
Idag finns en internationell konsensus att det skall vara individen själv som beskriver
sin subjektiva uppfattning av sin HRQL. Endast i mycket speciella situationer skall
tredje person, t ex anhörig eller vårdpersonal, besvara frågor om en individs HRQL.
Ett antal instrument har utvecklats för att mäta självskattad HRQL (53–57). Ett så
kallat generiskt instrument ("basinstrument") beskriver HRQL i ett antal dimensioner
eller områden och instrumentet är utformat på sådant sätt att det kan användas till olika
patientgrupper oavsett diagnos. Generiska instrument kan även användas i
befolkningsstudier. Idag anses att ett generiskt HRQL instrument skall innehålla frågor
inom följande områden: fysisk funktion, fysiska aktiviteter, psykologiska funktioner
(inkluderande emotionella och kognitiva aspekter), social funktion och förmåga till
arbete eller studier (52). Betydelsen av t ex relationen till make/maka/motsvarande och
relationer inom familjen samt sexuell lust och förmåga som viktiga delar av livet för
fullgod HRQL har under senare år också uppmärksammats (53).
Birgit Hagsten
18
Några exempel på generiska instrument som används till vuxna i kliniska studier där
HRQL ingår är The Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire (SWED-
QUAL) (53), Sickness Impact Profile (SIP) (54), Nottingham Health Profile (NHP)
(55), EuroQol (56), och Short Form 36 (SF-36) (57). SWED-QUAL som har använts
i denna studie är ett generiskt instrument som har utvecklats i Sverige. Instrumentet
är utarbetat med underlag från den amerikanska studien Medical Outcome Study
(MOS), som i början av 1980-talet arbetade fram förslag till frågor att användas vid
undersökningar av HRQL (58).
Hälsorelaterad livskvalitet efter höftfaktur Under årens lopp har många studier utvärderat operationsmetoder,
rehabiliteringsprogram och kostnader. Först under senare år har HRQL efter
höftfraktur börjat studeras för denna stora patientgrupp. Förmåga till självständig
funktion räknas som en väsentlig aspekt på individens livskvalitet (51). Ett flertal
instrument har använts för att mäta HRQL efter höftfraktur t ex SF-36 (24, 26, 28, 32,
33), SF-12 (30), Euro-Qual (25, 29) och NHP (27, 31, 59). Resultaten från studierna
visar att många äldre får en försämrad HRQL under kortare eller längre tid efter sin
fraktur men att även vissa individer får en bestående försämrad HRQL (24).
Studier av HRQL efter höftfraktur visar att svenska patienter har nedsatt fysisk
funktionsförmåga och smärta efter 6 månader (29) och att en försämrad HRQL kan
kvarstå upp till 17 månader efter höftfraktur (23, 29). I en studie genomförd i
Nederländerna fann van Balen att höftfrakturpatienterna jämfört med en referensgrupp
hade en ökad känslomässing oro, en ökad känsla av ensamhet och generellt en sämre
hälsa. Tjugo procent av patienterna hade även en kvarstående svår till mycket svår
smärta 4 månader efter höftfrakturen (27). Randell och medarbetare rapporterar från en
studie i Australien att patienterna hade en försämrad fysisk och social HRQL 3
månader efter höftfrakturen (26). En annan studie visade att i jämförelse med en köns-
och åldersmatchad kontrollgrupp hade höftfrakturpatienterna en försämrad HRQL i 8
av delskalorna i SF-36 ett år efter höftfrakturen. De 8 delskalorna avsåg både fysiska
och psykologiska funktioner. Kvinnorna i frakturgruppen rapporterade signifikant mer
smärta och minskad vitalitet jämfört med männen i samma grupp (60). I den första
Thailändska studien avseende HRQL efter höftfraktur hade 40% av de 250 undersökta
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
19
patienterna fortfarande 1 till 2 år efter höftfrakturen en försämrad självskattad HRQL
(30). Sammanfattningsvis finns det samstämmiga data som visar att höftfraktur är en
skada som i hög grad påverkar individers HRQL - trots de senare årens förbättrade
behandling.
ADL OCH IADL efter höftfraktur Höftfraktur ger en nedsatt funktionell förmåga. Patienterna når snabbare sina
maximala funktioner inom områdena kognition, balans och gång innan de
återhämtar sina sociala och instrumentella funktioner. Graden av funktionell
återhämtning sker under olika tidsperioder det första året efter frakturen (60). Den
fysiska återhämtningen anges ske framför allt under de första 4 månaderna med en
ytterligare gradvis förbättring upp till 1 år (59, 61−63). Studier från Nederländerna
redovisar dock att endast en minoritet av höftfrakturpatienterna 4 månader efter
frakturen återfått sin förmåga att utföra dagliga aktiviteter, personlig vård och
förflyttning (31). En studie har visat att operation inom 2 dagar efter frakturen och
mer än 5 behandlingar per vecka av sjukgymnast och arbetsterapeut har ett positivt
samband med tidig förmåga att förflytta sig och ett bättre hälsostatus (64). Tidigare
genomförda studier i Sverige har visat att patienterna har sämre fysisk förmåga och
mer smärta upp till 6 månader efter frakturen (29, 59).
Långtidsuppföljningar upp till 10 år efter en höftfraktur har visat att det kan finnas
kvarstående problem hos vissa patienter avseende förmåga till ADL (65, 66).
Borgquist och medarbetare fann i sin uppföljning av funktion och social status 10
år efter höftfraktur att patienterna bibehöll samma grad av funktion i höften och
förmåga till ADL aktiviteter, t ex hushållsarbete som de hade 4 månader efter
frakturen (65).
Många faktorer som kan påverka det postoperativa förloppet av återhämtning har
studerats: ålder, kön, kognition, etnisk bakgrund, funktionsstatus före fraktur, typ
av fraktur, postoperativa komplikationer, psykologiska faktorer, levnadssituation
före fraktur, sociala faktorer och psykosocial påverkan. Några av dessa har
samband med en reducerad postoperativ funktionell återhämtning t ex stigande
ålder (67–69), kön (70, 71), nedsatt kognition (72), postoperativa komplikationer
Birgit Hagsten
20
och status före fraktur (62, 67, 68, 70). Broos och medarbetare fann att god
preoperativ funktionsstatus och gångförmåga vid utskrivning ökade möjligheterna
för äldre frakturpatienter att skrivas ut till hemmet inom 3 månader efter fraktur.
Med ökad ålder, och då framför allt efter 85 års ålder, minskade däremot
möjligheterna att skrivas ut till hemmet inom de 3 första månaderna efter frakturen.
I motsats till andra studier fann Broos och medarbetare dock att kön, typ av fraktur
eller postoperativa komplikationer hade inte någon stor inverkan på möjligheten att
skrivas ut till eget boende från sjukhuset (12). I en annan studie där 170 patienter
med höftfrakturer följdes postoperativt förbättrades 76% av dem. Deras förbättring
kunde inte tillskrivas något samband med patienternas ålder, levnadsförhållanden,
utbildning eller plats där patienten fått sin rehabilitering (73). Däremot fanns en
signifikant skillnad i rehabiliteringsresultatet mellan män och kvinnor där
kvinnorna förbättrades mer än männen (73).
Arbetsterapi efter höftfraktur Det finns rekommendationer att höftfrakturpatienter tidigt efter operationen skall få
träning av arbetsterapeuter (74–77). Redan 1954 rekommenderades ortopeder att inse
värdet av såväl arbetsterapi som sjukgymnastik till höftfrakturpatienter och att båda
behandlingsformerna borde bli mer använda (78). Trots detta tidiga uttalande om
nyttan med arbetsterapi och sjukgymnastik efter bland annat höftfrakturer finns få
studier som över huvud taget tar upp arbetsterapeutisk träning efter höftfaktur.
Arbetsterapi finns med som en del av rehabiliteringen och beskrivs i termer av ADL
träning, hembesök, bostadsanpassning och träning i bostaden (73–77, 79, 80). I de
flesta artiklarna beskrivs att träningen efter höftfraktur skall ges av arbetsterapeut
eller sjukgymnast, eller av båda. Svårigheter finns emellertid att i artiklarna se om det
är träningen av arbetsterapeuten eller sjukgymnasten eller den sammantagna
träningen som gett resultat och alltså vad som utförts och till vilket resultat.
Buddenberg och Schkade (81) redovisar en studie med höftfrakturpatienter med
syftet att undersöka om skillnader fanns i resultatet mellan två olika
arbetsterapeutiska träningsprogram. En träningsgrupp deltog aktivt i planeringen av
sin träning och de aktiviteter som skulle ingå i träningsprogrammet medan
kontrollgruppen erhöll träning enligt ett redan utarbetat arbetsterapiprogram för äldre
patienter efter höftfraktur (81). Träningsgruppen hade vid studiens början lägre
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
21
medelvärde i självständig funktion jämfört med kontrollgruppen. Vid utskrivningen
hade emellertid träningsgruppen ett högre medelvärde än kontrollgruppen i
självständig funktion. Av kontrollgruppen var 30% av deltagarna utskrivna till annan
institution medan från träningsgruppen var endast 10% av deltagarna utskrivna till
annan institution.
Det andra exemplet där arbetsterapeutiska insatser utvärderats kommer från Royal
Ryde Hospital, Sydney. Där beslutade sig arbetsterapeuterna för att undersöka om
deras interventioner som bland annat innebar daglig träning av arbetsterapeut,
hembesök och utprovning och träning med tekniska hjälpmedel var adekvata för
patienter med höftfraktur (82). Resultatet visade att det fanns behov av förändringar i
den dagliga arbetsterapeutiska behandlingen/träningen från gruppträning till ett
individuellt träningsprogram med instruktioner i hushållsarbete och
energibesparande tekniker. Undersökningen visade även att en noggrann
dokumentation av de genomförda interventionerna avseende patienter med
höftfraktur var av stor betydelse. Dessutom framkom ett behov av en ökad
medvetenhet om att "dela med sig" av idéer för behandling. Resultat av
utvärderingen bidrog även till att bedömningsinstrumentet för hembesök
omarbetades.
Någon kontrollerad studie som beskriver effekter av arbetsterapi och arbetsterapeutiska
interventioner för patienter efter höftfraktur fanns när detta avhandlingsarbete
planerades veterligen inte publicerad.
Birgit Hagsten
22
Bakgrund till studien Under mina 26 år som arbetsterapeut vid Ortopedkliniken, Huddinge
universitetssjukhus har jag upplevt hur förändringar inom akutsjukvården påverkat
arbetsterapeutens roll i rehabiliteringen av patienter inom ortopedi.
Under de år ortopedkliniken bestod av 5 vårdavdelningar var vårdtiderna generellt
sett betydligt längre för alla patienter oavsett ålder eller skada. Arbetsterapeuten
hade då möjlighet att med aktiviteter bedöma och träna patienternas nedsatta
funktion men tid fanns även att förbättra patienternas psykiska välbefinnande.
Vårdtiden på akutklinik efter en höftfraktur var i slutet på 1980-talet cirka 3 veckor.
För patienter med ytterligare rehabiliteringsbehov fanns möjlighet till förlängd
rehabilitering på annan vårdinrättning. För arbetsterapeuten fanns då även tid att
tillsammans med patienten göra ett hembesök för att bedöma eventuella behov av
anpassning av bostaden.
En utveckling av operationsmetoderna ledde till att rehabiliteringen förändrades och
det blev tillåtet att tidigt belasta frakturen, d v s de flesta patienterna fick med hjälp
av gånghjälpmedel stå eller gå redan dagen efter operation. I början av 1990-talet
kortades vårdtiderna ned och möjligheten till förlängd rehabilitering var begränsad.
Jag fick så småningom möjlighet att studera arbetsterapeutens roll i rehabiliteringen
av höftfrakturpatienter genom att jag gick en påbyggnadsutbildning för
arbetsterapeuter. I utbildningen ingick att ett projektarbete skulle genomföras och
redovisas. Men med vad skulle höftfrakturpatienterna bedömas och hur skulle en
studie läggas upp? Kursansvarig var arbetsterapeut, docent Ingrid Söderback, som
vid ett besök i USA hade kommit i kontakt med bedömningsinstrumentet Klein-Bell
ADL skala som använts i USA sedan 1982 (83). Efter översättning av instrumentet
genomfördes en pilotstudie för att testa instrumentet under svenska förhållanden
(delarbete 1). Studien publicerades och redaktörens kommentar till pilotstudien var
att ”det skulle vara intressant att se vilket resultat en större randomiserad studie
skulle visa”.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
23
Syfte Huvudsyftet med avhandlingsarbetet var att genom en randomiserad prövning studera
effekten av ett tidigt insatt, individuellt anpassat arbetsterapeutiskt träningsprogram
avseende postoperativ förmåga till ADL och IADL. Designen av studien och det
arbetsterapeutiska träningsprogrammet baserades på delstudie 1. Syftet med
avhandlingsarbetet var även att undersöka effekten av träningsprogrammet avseende
patienternas självskattade HRQL och självskattade förmåga till ADL och IADL samt
att göra en långtidsuppföljning av patienterna 8 år efter höftfrakturen.
Översikt av studiernas innehåll Delarbete 1
Delarbete 1 utgörs av en pilotstudie med huvudsyftet att testa den då nyöversatta
Klein-Bell ADL skalan och utvärdera effekterna och kostnaderna av ett postoperativt
träningsprogram utvecklat och lett av arbetsterapeut.
Delarbete 2
Detta arbete utgörs av den randomiserade prövningen och fokuserar på patienternas
förmåga till ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut. I studien jämförs effekterna
av aktiv träning av arbetsterapeut med gängse postoperativ träning utförd av
vårdavdelningens personal.
Delarbete 3
Delstudie 3 utgörs av den randomiserade prövningen men här presenterades de två
patientgruppernas självskattade HRQL och förmåga till ADL och IADL.
Delarbete 4
I det sista delarbetet görs en uppföljning av patienternas förmåga till ADL och
IADL, deras självskattade HRQL och sociala situation 8 år efter höftfrakturen.
Birgit Hagsten
24
Material och metoder Patienter Delarbete 1
I delarbetet inkluderades konsekutivt 17 patienter (16 kvinnor) i åldern 67–91 år.
Samtliga patienter opererades för höftfaktur på Huddinge Universitetssjukhus i
Stockholm. Inklusionskriterier för att tillfrågas om deltagande i studien var att
patienten skulle vara 65 år eller äldre komma från eget boende. Samtliga 17 patienter
som tillfrågades om att delta i pilotstudien tackade ja till detta. Antalet inkluderade
patienter begränsades p g a att studien genomfördes inom ramen för en utbildning
och därmed var tidsbegränsad.
Delarbete 2 och 3
Av de cirka 350 patienter som under ett år opereras för höftfraktur vid Huddinge
Universitetssjukhus inkluderades konsekutivt 100 patienter i en randomiserad studie.
Inklusionskriterier för att tillfrågas om deltagande i studien var att patienten skulle
vara 65 år eller äldre, komma från eget boende och inte vara beroende av
gånghjälpmedel sedan tidigare. Vidare skulle patienten kunna läsa och förstå
svenska. Ytterligare data om de 100 inkluderade patienterna ges i Tabell 1.
Delarbete 4
Åtta år efter den randomiserade studien fanns 39 av de ursprungliga 100 patienterna i
livet och kontaktades via brev för att tillfrågas om deltagande i uppföljningsstudien.
Totalt 11 patienter avböjde eller kunde ej delta. De 28 patienter (25 kvinnor, 3 män)
som ingår i uppföljningsstudien hade en medelålder av 85 (77–93) år .
Randomiseringsprocessen Delarbete 2 och 3
De patienter som uppfyllde inklusionskriterierna för den randomiserade studien
tillfrågades först muntligt om att delta. Patienterna fick även skriftlig information om
studiens uppläggning. Fem patienter avböjde att delta redan i detta skede och
ytterligare 5 patienter tillfrågades därför för att uppnå 100 individer att fördela på 2
grupper. Efter samtycke till att inkluderas i studien lottades patienterna till
behandlingsgrupp (arbetsterapeutgruppen, AT-gruppen) eller kontrollgrupp (K-
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
25
gruppen). Patienterna inkluderades konsekutivt till dess att 50 patienter inkluderats i
AT-respektive K-gruppen. Antalet inkluderade patienter i vardera gruppen baserades
på statistiska beräkningar.
Tabell 1. Information om inkluderade patienter i delarbete 2 och 3. Alla uppgifter utom ålder och vårdtid anges i antal och (%). AT -grupp K-grupp (50 patienter) (50 patienter) Medelålder (min-max) 80.8 (68−93) 78.5 (65−95) Bidiagnoser - Hjärt-/lungsjukdomar/problem 30 (60) 26 (52) - Diabetes 4 7 - Neurologisk sjukdom/problem 2 4 - Allergi/astma 2 3 - Reumatoid artrit 1 3 - Nedsatt syn 6 10 (20) - Nedsatt hörsel 0 4 - Claudicatio intermittens 1 3 Medelvårdtid dagar (min-max) 12.5 (3–33) 10.0 (3–23) Kvinnor 42 (84) 38 (76) Män 8 (16) 12 (24) Ensamstående 33 (66) 32 (64) Cervikal fraktur 25 (50) 35 (70) Trokantär fraktur 25 (50) 15 (30)
För randomiseringen användes 50+50 kuvert som innehöll kort märkta "AT" eller
"K". Kuverten var tillslutna, omöjliga att läsa igenom och numrerade från 1-100 av
en person som inte i övrigt var involverad i studien. Sex patienter (3 i vardera
gruppen) ångrade sig efter randomiseringen och ville inte längre delta i studien
(Figur 2). Det är inte känt varför patienterna ändrade sig.
En patient i AT-gruppen och 3 patienter i K-gruppen exkluderades före den första
bedömningen eftersom de var tvungna att genomgå höftplastik. Totalt 10 nya
kuvert tillslöts och inkluderades blint bland de kvarvarande kuverten så att 50+50
patienter fanns inkluderade vid första bedömningen (Figur 2).
Birgit Hagsten
26
Figur 2. Randomiseringsprocessen.
Randomisering
100 patienter
50 pat 50 pat
AT-gr50 pat
K-gr50 pat
3 pat ändrade sig3 pat omopererade6 nya pat
3 pat ändrade sig1 pat omopererad
4 nya pat
Studiestart
Bedömningsinstrument Klein-Bell ADL skala Klein-Bell ADL skala är utarbetad av Dr. Ronald Klein och arbetsterapeut Beverly
Bell från University of Washington School of Medicine, Seattle, USA. Skalan har med
tillstånd av författarna översatts till svenska av arbetsterapeut, docent Ingrid Söderback
och översättare Tim Crosfield.
Klein-Bell ADL skala har med känd reliabilitet och validitet använts i svenska
studier för olika patientgrupper (84–85). Instrumentet består av 170 frågor med vars
hjälp arbetsterapeuten bedömer sex basala funktioner nämligen förmåga att kunna
klä på sig, förflytta sig, klara toalettbesök, klara bad och hygien aktiviteter, klara av
att äta samt använda telefon. Arbetsterapeuten observerar patienten under
utförandet av varje moment och poängsätter detsamma. Graderingen är 1, 2 eller 3
poäng för utförd aktivitet. Poängsättningen har baserats på hur svår aktiviteten
anses vara, t.ex. att hämta kläder från garderob = 1 poäng, att ta på strumpa = 2
poäng och att vända sig i sängen = 3 poäng. Om aktiviteten ej kan genomföras ges
0 poäng. Aktiviteter som kräver högre grad av färdighet, t ex matlagning och
städning, bedöms ej med detta instrument. Upphovsmännen ansåg att med fler
bedömningsområden hade skalan blivit för omfattande och användningen därmed
ohanterlig. Bedömning av förmågan att klara av att äta och förmåga att använda
telefon bedömdes ej vara relevanta för avhandlingsarbetet och dessa 2
funktionsskalor uteslöts därför. Klein-Bell ADL skalan har använts för delstudie 1,
2 och 4.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
27
SWED-QUAL Swedish Health-Related Quality of Life questionnaire (SWED-QUAL) är ett generiskt
frågeformulär för HRQL utvecklat av Brorsson m fl (53). SWED-QUAL består av 68
frågor som bildar 13 olika delskalor (Tabell 2). SWED-QUAL har använts för
delarbete 3 och 4.
Tabell 2. Frågeformuläret SWED-QUAL. Delskalor och antal frågor per skala.
Delskalor Antal frågor
Fysisk funktionsförmåga 7
Tillfredställelse med fysisk funktionsförmåga 1
Smärta 6
Begränsningar i dagliga livet pga problem med fysisk hälsa 3
Begränsningar i dagliga livet pga problem med psykisk hälsa 3
Emotionellt välbefinnande:
- negativ affekt 6
- positiv affekt 6
Vitalitet 6
Sömn 7
Tillfredsällelse med hemförhållande 4
Relation till make/maka/närstående 6
Sexuell funktionsförmåga 5
Allmänt hälsotillstånd 8
Totalt 68
Patienten bedömer sin livssituation genom att markera med ett kryss någon av de fyra
svarsalternativen för respektive fråga (Figur 3). Ett exempel på frågor ur två delskalor
("Sömn" och "Relation till närstående") visas i Figur 3. En av de 13 skalorna
("Tillfredssällelse med fysisk funktionsförmåga") mäts med en fråga medan övriga
utgörs av flera frågor (Tabell 2). Poängsättningen sker i två steg. Först poängsätts
svaren för varje fråga enligt en given nyckel med 0, 33, 67 eller 100 poäng. Höga
poäng motsvarar bättre HRQL. I steg två adderas poängen för frågorna i varje delskala
och medel- eller medianpoängen kan räknas ut för respektive skala. SWED-QUAL har
använts till andra svenska patientgrupper (86–89). Instrumentet har testas i en svensk
populationsgrupp med Cronbachs alfa över 0,79 för samtliga delskalor (53).
Birgit Hagsten
28
Totalt 85 patienter i delarbete 3 besvarade SWED-QUAL vid något tillfälle. Av de 15
som ej besvarade frågeformuläret alls var 9 från AT-gruppen (1 man, 8 kvinnor, ålder
70–91 år) och 6 från K-gruppen (kvinnor, ålder 67–95 år). Delskalan "sexuell
funktionsförmåga" kunde inte inkluderas i den slutliga analysen eftersom inga av de 85
patienterna besvarade dem. Mot bakgrund av denna erfarenhet inkluderades inte denna
delskala i uppföljningsstudien (delarbete 4).
Figur 3. Exempel på frågor ur SWED-QUAL, delskalorna ”Sömn” och ”Tillfreds-
ställelse med familjeliv”.
Del 5. Din sömn
10. Instämmer Du i eller tar Du avstånd från följande påståenden rörande Din sömn under den senaste veckan? Instämmer
helt Instämmer delvis
Tar delvis avstånd
Tar helt avstånd
Kan ej ta ställning
a. Jag har sovit oroligt b. Jag har fått så mycket sömn att jag
känt mig utvilad när jag vaknat på morgonen
c. Jag har vaknat med andnöd under natten
d. Jag har känt mig slö under dagen e. Jag har haft svårigheter att somna f. Jag har har vaknat och haft svårt attt
somna igen
g. Jag har haft svårigheter att hålla mig vaken under dagen
Del 7. Din relation till närstående
13. Tänk på hur Du har det med Din familj. Hur nöjd är Du med följande? Mycket
nöjd Ganska
nöjd Något
missnöjd Mycket
missnöjd Kan inte ta ställning
Ej aktuellt
a. Sammanhållningen och samförståndet?
b. Det stöd och den förståelse som ni ger varandra?
c. Den öppenhet som ni visar varandra?
DRI Det ursprungliga Disability Rating Index (DRI) (90) består av 12 frågor som
efterfrågar patienters egenupplevda förmåga att utföra olika aktiviteter. Vi modifierade
skalan genom att ta bort frågor om förmågan att springa, bära en väska, utföra tungt
arbete, lyfta tunga saker och delta i sportaktiviteter eftersom vi inte tycke att dessa var
relevanta för denna äldre patientgrupp. Frågorna ersattes med fem nya om förmågan att
kunna böja sig framåt och tvätta håret själv, att förflytta sig inomhus, att laga mat, att
handla mat och att gå med kryckkäppar. DRI utökades även med två frågor - att
komma i och ur en bil och att praktiskt klara av att åka buss. Totalt har det modifierade
indexet 14 frågor som delats in i tre områden (delarbete 2): påklädning och personlig
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
29
vård (ADL), aktiviteter inomhus (IADL) och aktiviteter utomhus (IADL). Cronbachs
alfa för dessa tre områden var 0,60, 0,56 respektive 0,70.
DRI är konstruerad som självskattningsskalor där patienterna markerar på 100 mm
långa visuella analoga skalor (VAS) sin förmåga att utföra de efterfrågade dagliga
aktiviteterna och där varje skala sträcker sig från 1=kan utföra aktiviteten utan problem
till 100=kan inte alls utföra aktiviteten. DRI har använts i samtliga delarbeten.
Visuella analoga skalor Två VAS, också 100 mm långa, användes för att efterfråga patienternas rädsla att
postoperativt belasta det skadade benet i samband med dagliga aktiviteter samt
smärtupplevelser vid aktivitet. Som "ankare" på respektive skala angavs ingen
smärta/ingen rädsla och mycket smärta/mycket rädsla. De två VAS har använts för
delarbetena 1, 2 och 4.
FSQ Functional Status Qustionnaire (FSQ) (91) är ett frågeformulär där patienterna skattar
sin förmåga att utföra aktiviteter inom olika områden och som använts i delarbete 4.
FSQ består totalt av 34 frågor där 28 av frågorna bildar tre skalor: fysisk funktion (9
frågor), psykologisk funktion (5 frågor) och social/roll funktion (14 frågor).
Resterande 6 frågor efterfrågar arbetsförmåga och utförande av arbetsuppgifter,
förekomst av sjukdom, om den som besvarat FSQ varit sängliggande, tillfredställelse
med sexuella relationer, allmänt hälsotillstånd och möten med släkt/vänner.
För delarbete 4 valdes 15 frågor ut. Fem av frågorna ingår i den psykologiska skalan
och åtta frågor ingår i skalan social/roll funktion (tre frågor avseende sociala
aktiviteter och fem frågor avseende kvalitet av interaktion med släkt och vänner).
Dessutom valdes de två frågor som efterfrågar hälsotillstånd och möten med
släkt/vänner. De övriga 19 frågorna användes inte eftersom vi inte ansåg dessa
relevanta för denna grupp av äldre personer, t ex utförande av arbete, alternativt att
frågeområdena redan besvarats genom de andra instrumenten (t ex Klein-Bell ADL
skala, SWED-QUAL).
Birgit Hagsten
30
De fem frågorna från den psykologiska skalan och de fem frågorna avseende kvalitet
i interaktionen med släkt och vänner besvaras på en skala från 1 till 6 där 1=hela
tiden och 6=ingen del av tiden. De tre frågorna avseende sociala aktiviteter besvaras
på en skala från 1 till 5 där 1=hela tiden och 5=ingen del av tiden. Frågan om
hälsotillstånd besvaras på en 5-gradig skala med 1=mycket tillfredsställande och 5=
mycket otillfredsställande. Frågan om hur ofta man har möjlighet att träffa
släkt/vänner besvaras på en 6-gradig skala med 1= varje dag och 6= inte alls. Svaren
räknas om till en 0–100 skala där 100 indikerar maximal förmåga/funktion.
Frågeguide En särskild frågeguide utarbetades inför delarbete 4. Frågeguiden innehöll alla de
instrument som nämnts tidigare (Klein-Bell ADL skala, SWED-QUAL, VAS, DRI
och FSQ). Frågeguiden kompletterades med 27 frågor som ej berörts i de andra
frågeformulären och efterfrågade patienternas sociala situation idag i relation till före
frakturen, komplikationer efter höftfrakturen, eventuell sjukhusvård, möjlighet till
promenader och annan fysik aktivitet, intag av mat och dryck (nutrition), ordinerade
läkemedel och eventuella problem av mediciner. Tolv av frågorna var öppna frågor
som lästes upp och patienternas svar noterades. Femton frågor hade Lickert-liknade
svarsalternativ med 0=aldrig och 4=alltid. Frågorna lästes upp av en av studiens
författare och patientens svarsalternativ noterades. Patienterna tillfrågades om de
ville visa vilka läkemedel de för närvarande var ordinerade att ta varje dag.
Eventuella läkemedel förtecknades i frågeguiden. Det är endast i delarbete 4 som det
förekommit att vissa patienter inte besvarat frågorna helt på egen hand.
Genomförande av studien Delarbete 1 Tre till fyra dagar efter höftoperationen bedömdes redan på vårdavdelningen
patienternas förmåga att utföra ADL med hjälp av Klein-Bell ADL skala. Därefter
påbörjades, utöver gängse postoperativ vård, individuell ADL träning och träning
med att använda de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att patienten skulle
kunna utföra sin personliga vård självständigt. Hembesök till patientens bostad
genomfördes under vårdtiden tillsammans med patienten för att undersöka behov av
eventuell bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel. Vid utskrivning från sjukhuset
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
31
följde arbetsterapeuten med till patientens bostad och monterade de tekniska
hjälpmedel som behövdes, t ex badbräde, toalettstolsförhöjning och sängklossar.
Uppföljning av arbetsterapeutbedömd förmåga till ADL (Klein-Bell) och
patientskattad ADL/IADL (DRI) genomfördes i patientens bostad 17, 60 och 120
dagar efter utskrivning från sjukhuset. Hembesöken genomfördes av arbetsterapeut.
Delarbete 2 och 3 Baserat på erfarenheten i delstudie 1 fick patienterna i AT-gruppen från dag 3–4 efter
operation utöver gängse postoperativ vård även daglig individuell träning av
arbetsterapeut för att lära sig klara hygien, av- och påklädning, toalettbesök och
förflyttning. Träningen presenteras närmare i tabell 3. Patienterna fick också hjälp
med utprovning av de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att underlätta och
genomföra träningen. Under vårdtiden genomfördes ett hembesök med varje patient i
AT-gruppen tillsammans med arbetsterapeut för att undersöka behovet av
bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel i hemmet. Vid hembesöket fick
patienterna lägga sig och resa sig från sin säng, gå in till toaletten och badrummet
och sätta sig på toaletten, använda diskbänk och spis och sätta sig på de stolar och i
de fåtöljer som de oftast använde i hemmet. I samråd med patienten ordinerades de
hjälpmedel som patienten var i behov av och i de fall där bostadsanpassning var
aktuell fick patienten hjälp med att skriva en ansökan för sådan anpassning. I
samband med hembesöket gjordes en bedömning av riskfaktorer i patientens bostad
samt rådgivning och information om åtgärder för att reducera eventuella riskfaktorer.
Detta för att förhindra nya fall och frakturer.
Birgit Hagsten
32
Tabell 3. Exempel på daglig träning på vårdavdelning av patienter efter höftfraktur.
Förflyttning ur säng Förflyttning innebar bl a att patienterna fick träna in ny teknik att ta sig i och ur sängen. Uppresningen utfördes genom att patienten flyttade sig så nära som möjligt mot sängkanten, därefter stödde sig med armbågen på madrassen och sedan försiktigt ”sköt ifrån” med armarna och kom upp till sittande ställning. Därefter lyftes det oskadade benet över sängkanten och till sist lyftes det skadade benet ned till golvet (vid första tillfället genomfördes detta med hjälp av arbetsterapeuten, patienten fick samtidigt instruktion). Patienten satt nu på sängkanten och kunde nu greppa tag i rollatorns handtag, stödja sig på det friska benet och därefter resa sig upp till stående. Toalettbesök För att patienten självständigt skulle kunna genomföra toalettbesök behövdes en förhöjning med armstöd till toaletten. Patienten gick bakåt mot toaletten till dess toalettstolskanten kändes mot knävecket. Patienten instruerades att greppa tag i armstödet och sätta sig med det opererade benet framåtsträckt. Vid uppresning stödde sig patienten på armstöden och det friska benet och greppade tag i rollatorns handtag. Hygien En hög duchpall placerades vid handfatet. Patienten instruerades att gå bakåt mot pallen till dess stolskanten kändes mot knävecket. Om armstöd fanns uppmanades patienten att greppa tag i armstödet och sätta sig ner på pallen med det opererade benet framåtsträckt. Av och påklädning Griptång är till stor hjälp vid påklädning, t ex för att ta på trosor/kalsonger vilket detta exempel gäller. Aktiviteten utförs sittande. Patienten fick lära sig att fästa tros-/kalsonglinningen och -benet i griptången och därefter trä trosan/kalsongen över foten. Patienten informerades att börja med det opererade benet. Trosan/kalsongen drogs upp till dess patienten kunde nå trosan/kalsongen med handen. Därefter träddes trosan/kalsongen på det icke opererade benet och drogs upp samtidigt som patienten reste sig upp med stöd enligt särskild instruktion.
Patienterna i K-gruppen erhöll gängse postoperativ vård av sjuksköterskor och
undersköterskor på vårdavdelningen. Samtliga patienter i såväl AT- som K-gruppen
erhöll gångträning av sjukgymnast samt vid behov gånghjälpmedel. En översikt över
studiens upplägg visas i tabell 4.
Tabell 4. Översiktsbild över den randomiserade studiens genomförande.
3–4 dagar efter operation
6–8 dagar efter operation
9–11 dagar vid utskrivning
2 månaders uppföljning
Klein-Bell ADL skala X X X DRI X a) X X
VAS (smärta, rädsla) X a) X X SWED-QUAL X a) X X Hembesök (endast AT-gr) X
a)Patienterna ombedda bedöma sin förmåga till ADL, IADL, smärta och rädsla vid utförande av ADL och IADL samt HRQL före fraktur.
ADL och IADL bedömningar, hembesök och uppföljning av samtliga patienter i AT-
och K-gruppen har genomförts av författaren. Träning och behandling av patienter i
AT-gruppen har genomförts av annan arbetsterapeut ej knuten till projektet. I
delarbete 2 och 3 genomfördes endast ett uppföljande hembesök 2 månader (60
dagar) efter höftfrakturoperationen till skillnad från delstudie 1 där hembesök
genomfördes även dag 17 och 120.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
33
Delarbete 4 De 39 patienter som fortfarande levde 8 år efter den randomiserade studien kontaktades
via brev. Brevet innehöll information on syftet med studien och att deltagande i studien
innebar ett hembesök av arbetsterapeut och sjukgymnast. Brevet innehöll också
information att författaren (B.H.) skulle ringa upp inom snar framtid. För de patienter
som tackade ja till att delta innebar hembesöket att patienterna fick visa hur de använde
de tekniska hjälpmedel som ordinerats, hur de utförde påklädning med eller utan
hjälpmedel, sätta sig på de stolar/fåtöljer som de oftast använde, gå till toaletten och
visa hur de kom i och ur sin säng. Dessutom genomfördes en genomgång av eventuella
riskfaktorer som fanns i bostaden t ex mattor, lösa el-/telefonsladdar, trösklar samt
avsaknad av tekniska hjälpmedel t ex. badbräda och förhöjning till toalett.
Patientbortfall Delarbete 2
Av AT-gruppens 50 patienter återvände vid utskrivningen 48 patienter direkt till sin
bostad medan två patienter remitterades till annan vård p g a andra medicinska problem
(hjärt- och lungproblem). Vid uppföljningen efter 2 månader avböjde 1 patient i AT-
gruppen fortsatt deltagande i studien och 2 patienter vårdades på sjukhus. En patient
gick inte nå per telefon eller brev och måste exkluderas. Totalt kunde 46 patienter i AT-
gruppen utvärderas efter 2 månader avseende förmåga till ADL och IADL samt rädsla
att belasta det brutna benet och smärtupplevelse vid aktivitet (Figur 4).
Av K-gruppens patienter remitterades totalt 3 till sjukhem direkt efter sjukhusvistelsen (1
patient på grund av höftfrakturen och 2 patienter på grund av andra medicinska problem
som yrsel och avmagring). Vid uppföljningen efter 2 månader avböjde 1 patient i K-
gruppen fortsatt deltagande, 2 patienter vårdades på sjukhem, 4 patienter gick inte att nå
per telefon eller brev och måste därför exkluderas och 1 patient hade behövt genomgå ny
operation och fått total höftplastik. Två patienter hade avlidit före uppföljningen. Totalt
kunde 39 patienter i K-gruppen utvärderas efter 2 månader avseende förmåga till ADL och
IADL samt rädsla att belasta det brutna benet och smärtupplevelse vid aktivitet (Figur 4).
Birgit Hagsten
34
Figur 4. Patientbortfall vid arbetsterapeut bedömningen.
Randomisering100 patienter
50 pat
49 pat
39 pat
49 pat
46 pat
50 pat
AT-gr50 pat
K-gr50 pat
3 pat ändrade sig3 pat omopererade6 nya pat
1 pat (a)
10 pat (b)
3 pat ändrade sig1 pat omopererad
4 nya pat
1 pat (a)
4 pat (b)
Mättillfälle 1Vårdavdelningen
3-4 dagar
Mättillfälle 2Utskrivningen
9-11 dagar
Mättillfälle 3Patientens hem
2 månader
a) Utskriven innan bedömning kunde göras (1 pat AT, 1 pat K) b) Avstod fortsatt deltagande (1 pat AT, 1 pat K), sjukhusvård annat än höftfraktur (2 pat AT,
2 pat K), ej möjligt komma i kontakt med (1 pat AT, 4 pat K), återinlagd för höftplastikoperation (1 pat K), avlidna (2 pat K).
Delarbete 3
Avseende undersökningen av HRQL besvarade 38 patienter i AT-gruppen
frågeformuläret SWED-QUAL vid första tillfället 3-4 dagar efter operation. Vid andra
mättillfället (utskrivning) besvarade 32 patienter frågeformuläret och vid 2 månader
uppföljning 38 patienter (Figur 5).
I K-gruppen besvarade 42 patienter frågeformuläret SWED-QUAL vid första tillfället
3-4 dagar efter operation. Vid andra mättillfället (utskrivning) besvarade 35 patienter
frågeformuläret och vid 2 månader uppföljning 37 patienter (Figur 5).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
35
Figur 5. Patientbortfall självskattade bedömningar (HRQL).
Randomisering100 patienter
50 pat
38 pat
35 pat
42 pat
32 pat
50 pat
AT-gr50 pat
K-gr50 pat
3 pat ändrade sig3 pat omopererade6 nya pat
8 pat svarade ej
1 pat (a)
3 pat ändrade sig1 pat omopererad
4 nya pat
12 pat svarade ej
6 pat (a)
Mättillfälle 1Vårdavdelningen
3-4 dagar
Mättillfälle 2Utskrivningen
9-11 dagar
Mättillfälle 3Patientens hem
2 månader
a) Utskrivna innan skattning kunde göras (6 pat AT, 6 pat K), utskriven vårdhem (1 pat K) b) Avstod fortsatt deltagande (1 pat AT), sjukhusvård annat än höftfraktur (2 pat AT), ej möjligt komma i kontakt
med (1 pat AT, 4 pat K), återinlagd för höftplastikoperation (1 pat K), avliden (2 pat K)c) Deltog i självskattningen igen efter 2 månader (10 pat AT, 9 pat K)
37 pat38 pat
6 pat (a)
7 pat (b)9 pat (c)
4 pat (b)10 pat (c)
Studiestart
Delarbete 4
Av de totalt 39 patienter som kontaktades avböjde sju patienter själva via telefon att
delta p g a sjukdom eller dåligt allmäntillstånd. I fyra fall blev författaren uppringd av
anhörig/god man som läst informationsbrevet om långtidsuppföljningen och som
ringde och meddelade att patienten ej kunde delta p g a demenssjukdom.
Statistik Antal individer i randomiserade studien Delarbete 1 visade att poängresultaten för de fyra områdena bedömda med hjälp av
Klein-Bell ADL skalan (att kunna klä på sig, förflytta sig, klara toalettbesök, klara
bad och hygien aktiviteter) förbättrades mellan 0,5 och 1,0 standardavvikelse (SD).
En eventuell effekt av den arbetsterapeutiska träningen av 0,6 SD i den
randomiserade studien för delarbete 2 skulle kunna påvisas med en power av 80%
och med en risknivå på 5% om 44 patienter inkluderades i vardera studiearm. För att
kompensera för ett förväntat bortfall i den undersökta patientgruppen av äldre
individer ökades dock antalet individer i varje studiearm till 50 stycken.
Birgit Hagsten
36
Statistiska metoder Parametriska metoder har använts i studien. Statistisk signifikans har accepterats om
p<.05.
a) Jämförelser mellan grupper
Vid jämförelser av medelvärden mellan grupperna avseende Klein-Bell ADL skala
(delarbete 2) samt SWED-QUAL och patienternas självskattade ADL/IADL förmåga
(DRI) (delarbete 3) har kovariansanalys (ANCOVA) använts för att öka känsligheten
och på statistiskt väg göra grupperna mera likställda i utgångsläget. Poängen från en
tidigare bedömning har använts som kontrollvariabel vid analysen av senare
bedömning (delarbete 2 och 3).
b) Jämförelser inom grupper över tid
Student´s t-test har använts för jämförelser över tid i delarbete 1 respektive 2 och
även för jämförelser över tid inom AT- respektive K- gruppen avseende HRQL
(delstudie 3). Vid analys av resultaten avseende HRQL (SWED-QUAL) användes
resultaten (poäng) från första självskattningstillfället samt bakgrundsvariablerna
ålder, kön, ensamstående/sammanboende, typ av fraktur och vårdtid på sjukhuset
som kontrollvariabler i en kovariansanalys.
c) Samband
I delstudie 2 har produktmomentkorrelation använts i form av regressionsanalys. För
att undersöka eventuella samband mellan bakgrundsvariabler och HRQL användes
produktmomentkorrelation (delstudie 3).
d) Bakgrundsfaktorer
Regressionsanalys har genomförts för att undersöka huruvida någon
bakgrundsvariabel (ålder, kön, typ av fraktur, vårdtid på sjukhuset) kunde påverka
resultaten avseende Klein-Bell ADL bedömning (delstudie 2).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
37
Etiska överväganden och etiskt godkännande Helsingforsdeklarationen (WMA 2000) (92) föreskriver etiska regler angående
forskning som involverar människor. De grundläggande principerna är bl a ansvar,
patientintegritet, samtycke, publicering och godkännande av etisk kommitté.
Försökspersonen skall informeras om avsikten, metoderna, tänkbara fördelar men
också risker och obehag som kan vara förknippade med en undersökning eller
studie. Sedan år 2004 finns en ny forskningsetisk lag i Sverige (93).
De etiska problem som kunde föreligga i denna studie var att det inte gick att
utesluta att patienterna i behandlingsgruppen skulle vara rädda att så snart efter
operation belasta den brutna höften. Tidigare studier har dock visat att tidig
belastning av den opererade höften kan ske utan risk för komplikationer (11).
Patienterna informerades om detta för att förebygga oro och rädsla. För samtliga
patienter i delarbete 1-4 fanns en risk att patienterna kunde uppfatta vissa frågor i
enkäterna som integritetskränkande. Även hembesöken innebär ett intrång i en
privat sfär. För att minska risken att patienterna skulle uppleva ett integritetsintrång
fick varje patient en detaljerad skriftlig information där studiens syfte,
datainsamlingsmetoder, intervention (delarbete 2 och 3) och datahantering
beskrevs. I informationen beskrevs enkäterna, bl a att vissa frågor kunde upplevas
som irrelevanta eller ”privata”, men att skälet till detta var att de genetiska
enkäterna är framtagna för jämförelser av patientrapporterade data vid olika typer
av sjukdomar/skador/behandlingar. I den skriftliga informationen betonades
frivilligheten att delta liksom rätten att när som helst avbryta deltagandet utan att
detta skulle komma att påverka den fortsatta vården och uppföljningen. I brevet
fanns även namn och telefonnummer angivet till författaren samt ansvariga
handledare vid eventuellt ytterligare frågor. Den skriftliga informationen följdes
upp med muntlig information. I ansökan till etisk kommitté bedömdes risken för ett
eventuellt integritetsintrång uppvägas av det vetenskapliga värdet som studien
skulle komma att få. Erhållna data från den arbetsterapeutiska bedömningen samt
frågeformulären studienumrerades och registrerades i dator på sjukhuset (ej kopplat
till nätverk) och bearbetades med hjälp av statistikprogram. Inga uppgifter som gör
det möjligt att identifiera enskilda individer har registrerats i datorn.
Birgit Hagsten
38
Delarbete 1 genomfördes som en pilotstudie inom ramen för en utbildning.
Etikkommittén vid Huddinge universitetssjukhus kontaktades men eftersom
delarbete 1 endast tillförde patienterna en utökad rehabilitering och uppföljning och
ingenting togs bort från patienternas ordinarie postoperativa vård och rehabilitering
så ansåg den etiska kommittén att ansökan ej nödvändig.
För delarbete 2 och 3 erhöll kontrollgruppen gängse vård och träning vid
vårdavdelningen, d v s ingenting togs heller här bort från patientens ordinarie
postoperativa vård och rehabilitering. Studien har godkänts av forskningsetiska
kommittén vid Huddinge universitetssjukhus (Dnr 369/95).
Resultat ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut Delarbete 1
Patienternas förmåga att själva klara påklädning och bad och hygien aktiviteter
förbättrades under vårdtiden på sjukhuset. Vid uppföljning i hemmet 17 dagar efter
utskrivningen (3:e mättillfället) hade förmågan ytterligare förbättrats liksom vid
mättillfället 2 månader efter frakturen. Patienternas förmåga till aktiviteten
”förflyttning” förbättrades över tid och den största förbättringen skedde mellan 2 och
4 månader efter utskrivningen. Vid uppföljningen 4 månader efter höftfrakturen hade
de flesta patienterna återfått förmågan att klä på sig, klara av toalettbesök och att
sköta sin hygien. Avseende IADL kunde patienterna 4 månader efter frakturen
fortfarande inte bädda sängen, göra inköp själva eller åka kommunalt. Mellan
mättillfälle 4 och 5 (2 respektive 4 månader) hade förmågan till ADL/IADL
försämrats för 2 av patienterna p g a av tilltagande smärta från den opererade höften
vilket orsakades av en kaputnekros respektive en s k spikglidning.
För att genomföra den utökade ADL träningen och de tre hembesöken var
arbetsterapeutens tidsåtgång i medeltal 12 timmar per patient. Den totala kostnaden
per patient uppgick till 8766 kr per patient (1992 års kostnader).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
39
Delarbete 2
AT-gruppen hade vid utskrivningen en signifikant bättre förmåga att självständigt
kunna klä sig (p=0,0001), sköta personlig hygien (tvätta sig/duscha) (p=0,0001) och
att gå till toaletten och klara av toalettbestyr (p=0,0165) när förmåga till ADL
bedömdes med hjälp av Klein-Bell ADL skala. Regressionsanalys visade att ålder,
kön, typ av fraktur eller vårdtid ej signifikant bidrog till de uppmätta skillnaderna av
förmåga till ADL vid utskrivningen. Båda grupperna förbättrade sin förmåga till
ADL över tid och 2 månader efter operationen var förmågan till ADL nära maximal
för båda grupperna (Figur 6).
Figur 6. Förmåga till ADL enligt Klein-Bell ADL skala. Data ges som medelvärde i procent av maximal förmåga enligt poängsättningen för Klein-Bell ADL skalan. Fyllda trekanter anger AT-gruppen, fyllda fyrkanter och streckade linjer kontroller. Vid utskrivningstillfället ges även justerat medelvärde för båda grupperna (öppna trekanter AT-gruppen, öppna fyrkanter kontroller).
Påklädning
0
25
50
75
100
2-3 dagar Utskrivning 2 månader
At-gruppenK-gruppen
0
25
50
75
100
3-4 dagar Utskrivning 2månader
AT-gruppenK-gruppen
0
25
50
75
100
3-4 dagar Utskrivning 2 månader
AT-gruppenK-gruppen
0
25
50
75
100
3-4 dagar Utskrivning 2 månader
AT-gruppenK-gruppen
Toalettbesök
Förflyttning Bad och hygien
% %
% %
p=,0165
p=,0001
p=,1414p=,0001
Delarbete 4
Bedömning av förmågan till ADL med hjälp av Klein-Bell ADL skalan inom
området påklädning visade att 22 av 28 patienter självständigt kunde utföra dessa
aktiviteter. Två patienter var i behov smärre hjälp, tex hjälp att ta på en stödstrumpa.
Fyra patienter var i behov av fullständig hjälp vid påklädning. Tjugosex patienter
Birgit Hagsten
40
klarade toalettbesök helt självständigt, en patient var i behov av lite hjälp medan en
patient behövde använda blöja dag och natt. Inom området bad/hygien var sexton
patienter helt självständiga, två var i behov av lite hjälp medan resterande tio
patienter behövde full hjälp för att kunna duscha. För att kunna förflytta sig var 20
patienter i behov av ett eller flera gånghjälpmedel - 12 patienter för inomhusbruk och
åtta patienter för utomhusbruk. En patient var rullstolsburen medan sju patienter
klarade sig helt utan gånghjälpmedel.
En jämförelse av de 28 patienterna över tid visar att medelvärdena i procent enligt
Klein-Bell ADL skala sjunkit något jämfört med två månader efter frakturen särskilt
förmågan att självständigt kunna sköta den personliga hygienen (Figur 7). Det är i
sammanhanget viktigt att komma ihåg att medelåldern för de 28 patienterna vid
utskrivning och 2 månader efter höftoperationen var 77 år – åtta år senare var den 85
år.
Figur 7. Arbetsterapeutens bedömda förmåga till ADL över tid hos de 28 patienterna som inkluderades i
uppföljningen efter 8 år. Data ges som medelvärde i procent av maximal förmåga enligt poängsättningen för
Klein- Bell ADL skalan.
Klein-Bell ADL-skala
84,8
98,4
62,2
96,298,798,7
84,888,8
72,3
67,3
93,8
31,2
0
25
50
75
100
Vid utskrivning 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto bättre funktionsförmåga
Påklädning (a) Toalettbesök (b)Förflyttning (c) Bad och hygien (d)
a) Påklädning vid utskrivning max 41 poäng. Påklädning vid 2 månader respektive 8 år efter fraktur max 50 poäng
b) Toalettbesök max 16 poäng c) Förflyttning vid utskrivning max 27 poäng. Förflyttning vid 2 månader respektive 8 år efter fraktur max 62 poäng d) Bad och hygien max 26 poäng.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
41
ADL och IADL bedömd av patienterna Delarbete 1
Patienternas självskattning av sin egen förmåga till ADL/IADL med hjälp av
instrumentet DRI 17 dagar, 2 respektive 4 månader efter utskrivning visade att
kvarstående problem 4 månader efter frakturen var att tvätta håret, bädda sin säng,
göra inköp och att åka med kommunala färdmedel, d v s samma resultat som
framkom vid arbetsterapeutens bedömning.
Delarbete 2 och 3
Vid utskrivning från sjukhuset kunde inte någon skillnad mellan gruppernas
självskattade förmåga till ADL enligt DRI påvisas. Däremot framkom att ålder hade
betydelse: ju yngre patienter, desto sämre självskattad förmåga till ADL.
Patienternas egenupplevda förmåga till IADL, här att gå med kryckkäppar eller
rollator vid utskrivning, bidrog signifikant till resultaten vid uppföljning efter 2
månader. Ju bättre självskattad förmåga till IADL vid utskrivning, desto bättre
förmåga vid uppföljningen.
Två månader efter frakturen rapporterade patienterna i AT-gruppen en signifikant
bättre förmåga att förflytta sig inomhus (p=0,03), utföra lättare hushållsarbete
(p=0,05) samt att komma i och ur från bil (p=0,05) jämfört med K-gruppen.
Delarbete 4
Ingen signifikant förbättrad eller försämrad självskattad förmåga till ADL kunde
påvisas vid uppföljningen 8 år jämfört med 2 månader efter höftfrakturen för de 28
patienterna. För IADL fanns en tendens till förbättring i förmågan att gå med
kryckkäppar och att åka med kommunala färdmedel (IADL utomhus). Denna
förbättring var dock ej signifikant. Resultaten visas i Figur 8-10.
Birgit Hagsten
42
Figur 8. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar självskattad
ADL och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.
Figur 9. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar självskattad
IADL inomhus och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.
DRI-ADL
17,5
9,5
26,8
1,8 10,37,5
22,8
1,1
17,014,2
36,8
3,0
0
25
50
75
Före fraktur Vid utskrivning 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga
Av- och påklädning Förflyttning Tvätta sig
DRI-IADLInomhus
4,7
28,338,8
6,527,5
43,3
1,7
23,0
35,4
0
25
50
75
Före fraktur 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga
Bädda säng Städa Laga mat
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
43
Figur 10. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar
självskattad IADL utomhus och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.
Självskattad HRQL
DRI-IADLUtomhus
57,050,5
13,0
42,343,0
16,0
42,3
28,4
10,0
58,474,4
22,0
0
25
50
75
Före fraktur 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga
Göra inköp Promenader Gå i trappa Åka kommunalt
Delarbete 3
Ingen signifikant skillnad i HRQL kunde påvisas mellan AT- och K-gruppen vid
utskrivningen från sjukhuset eller vid uppföljningen 2 månader efter frakturen.
Jämförelser inom respektive grupp över tid visade dock att AT-gruppen rapporterade
att de hade en signifikant försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med innan
frakturen för delskalorna fysisk förmåga (p=0,0145) och begränsningar i dagliga livet
(p=0,0142) (Figur 7). För resterande 10 SWED-QUAL skalor bedömde AT-gruppen
sin HRQL som lika god som den HRQL de hade före frakturen. K-gruppen
rapporterade att de hade en signifikant försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med
innan frakturen för de sex delskalorna fysisk förmåga (p=0,0003), tillfredställelse med
kroppslig förmåga (p=0,0008), värk (p=0,0025), begränsningar i dagliga livet p g a
fysisk hälsa (p=0,0001), begränsningar i dagliga livet p g a psykisk hälsa (p=0,0070)
och emotionellt välbefinnande (p=0,0021). För resterande SWED-QUAL skalor
bedömde K-gruppen sin HRQL som lika god som den HRQL de hade före frakturen
(Figur 11).
Birgit Hagsten
44
Figur 11. Jämförelse av HRQL över tid inom respektive AT- och K-gruppen. Stapeln längst till vänster
är patienternas självskattade HRQL före höftfrakturen, stapeln i mitten vid utskrivning och stapeln
längst till höger efter 2 månader. Ju högre, desto bättre HRQL.
0
20
40
60
80
100
AT K0
20
40
60
80
100
AT K
0
20
40
60
80
100
AT K0
20
40
60
80
100
AT K
0
20
40
60
80
100
AT K0
20
40
60
80
100
AT K
Fysisk funktionsförmåga Begränsningar – fysisk hälsa
Tillfredsställelse fysisk förmåga Begränsningar – psykisk hälsa
Smärta Emotionellt välbefinnande
* * * * * * * *
* * ** *
* ** *
En svag negativ korrelation sågs mellan vårdtid på sjukhuset och delskalan fysisk
funktion (utskrivning -0.29, p=0,05; 2 månader -0.28, p<0,05), d v s ju längre vårdtid,
desto sämre fysisk funktion. Efter 2 månader sågs en svag negativ korrelation mellan
vårdtid på sjukhuset och vitalitet (-0.26, p<0,05), d v s ju längre vårdtid, desto lägre
grad av upplevd vitalitet. En positiv korrelation fanns efter 2 månader mellan ålder
och tillfredsställelse med relation till partner (utskrivning 0.38, p<0,01; 2 månader
0.24, p<0,05) och tillfredsställelse med familjelivet (utskrivning 0.46, p<0,00; 2
månader 0.28, p<0,05), d v s ju äldre patient, desto nöjdare med relationerna hemma.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
45
Delarbete 4
Den självskattade HRQL var 8 år efter frakturen oförändrad jämförd med
uppföljningen 2 månader efter frakturen. Det fanns en icke signifikant tendens att
patienterna åtta år efter frakturen upplevde färre inskränkningar i sin fysiska funktion
och färre emotionella hälsoproblem men samtidigt en tendens till minskad
tillfredställelse med familjelivet.
Det fanns även en icke signifikant tendens att patienterna 8 år efter frakturen upplevde
en bättre generell hälsa jämfört med 2 månader efter fraktur (Figur 12).
Figur 12. Jämförelse över tid av patienternas bedömning av generell hälsa.
SWED-QUAL - Generell Hälsa
87,478,8 79,7 83,6
0
20
40
60
80
100
Före fraktur Vid utskrivning 2 mån efterfraktur
8 år efter fraktur
Ju högre poäng desto bättre generell hälsa
Självskattad förmåga enligt FSQ
Medianvärdet för FSQs delskalor ’mental hälsa’, ’kvalitet av interaktion’ och ’social
aktivitet’ var generellt sett hög för de 28 patienterna. Dock sågs en stor spridning inom
varje område, d v s det fanns individer som bedömde sin livssituation enligt FSQ som
svår (Figur 13).
Birgit Hagsten
46
Figur 13. De 28 patienternas självskattade förmåga enligt FSQ 8 år efter frakturen. Data ges som medianvärde av
skattad förmåga med 100=mycket bra.
FSQ
75
90
72
70
80
0 20 40 60 80 100
Mental hälsa
Kvalitet avinterationen
Social aktivitet
Träffa släkt ochvänner
Egen hälsa
Median Spridning
0-100
0-100
40-100
50-80
50-100
Rädsla och smärta Delarbete 1
Patienternas rädsla att belasta det brutna benet i samband med dagliga aktiviteter var
som högst 10 dagar efter operationen (medelvärde 32,2 poäng med 100=mycket
rädsla). Rädslan avtog därefter under uppföljningstiden (medelvärden 16,1, 4,0
respektive 3,4 poäng). Smärtan från den skadade höften var som högst 17 dagar efter
operationen (45,7 poäng med 100=mycket smärta). Medelvärdet för smärtupplevelsen
sjönk till 27,7 poäng vid 2 månader för att vid 4 månader öka till 34,1 poäng. Två av
patienterna hade vid denna tidpunkt ökad smärta p g a komplikationer efter
höftfrakturen vilket troligtvis förklarar det något ökade medelvärdet.
Delarbete 2
Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde påvisas avseende av rädsla att
belasta det brutna benet i samband med dagliga aktiviteter eller smärtupplevelse vid
aktivitet, varken vid utskrivningen eller efter 2 månader. Regressionsanalys visade dock
att ålder hade betydelse när graden av smärta rapporterades vid uppföljning: ju yngre
patienterna var, desto mer upplevd smärta. Även grad av rädsla att utföra ADL 3-4
dagar efter operationen bidrog signifikant till grad av rädsla efter 2 månader.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
47
Delarbete 4
Ingen signifikant skillnad kunde påvisas för självrapporterad smärta vid jämförelse 2
månader och åtta år efter frakturen. En tendens till minskad rädsla att belasta den
tidigare brutna höften fanns, dock var denna skattning inte signifikant.
Hembesök, hemmiljö, bostadsanpassning och hjälpmedel Delarbete 1
Vid hembesöket tillsammans med patienterna för att bedöma eventuella behov av
anpassningar visade det sig att alla patienter var i behov av tekniska hjälpmedel,
framförallt toalettstolsförhöjning, badbräda och duschpall. Elva av patienterna var i
behov av anpassning i bostaden. Alla patienter var i behov av tekniska hjälpmedel
för att utföra ADL aktiviteter. Elva av de sjutton patienterna var i behov av
anpassning av bostaden (t ex. uppsättning av stödhandtag, borttagning av trösklar).
Vid uppföljningen 4 månader efter frakturen återlämnades dock ett stort antal
hjälpmedel eftersom de inte längre behövdes.
Vid hembesöket 4 månader efter höftfrakturoperationen var en patient sängliggande
och så dålig att hon var behov av daglig hjälp för att kunna utföra sin personliga vård, d
v s tvätta sig, klä på sig och gå till toaletten. Patienten kunde inte vända sig i sängen
eller förflytta sig i lägenheten p g a kraftig smärta från den opererade höften.
Arbetsterapeuten (B.H) såg till att patienten kom till sjukhus för vård och behandling
för vad som visade sig vara en kaputnekros. Ytterligare en patient som drabbats av s k
”spikglidning” upptäcktes vid hembesöket efter 4 månader och sändes till sjukhus.
Delarbete 2
Vid hembesöket tillsammans med patienterna i AT-gruppen identifierades att alla
patienter var i behov av något teknisk hjälpmedel och att 26 (52%) av patienterna
dessutom var i behov av anpassningar i bostaden (Tabell 5).
Birgit Hagsten
48
Tabell 5. Behov av tekniska hjälpmedel som provats ut och ordinerats samt bostadsanpassning till patienter efter höftfraktur (delarbete 2).
1) Hjälpmedel som användes vid den arbetsterapeutiska träningen på sjukhuset.
Ordinerat på sjukhuset 1
- griptång
- strumppådragare
- kryckkäppar
- rollator
Ordinerat vid hembesöket 2
- sängklossar
- förhöjning till toalett
- badbräda till badkar
- duschpall
- förhöjningsdyna till stol
- uppsättning av stödhandtag
- borttagning av trösklar
- duschplats istället för badkar
2) Endast AT-gruppen.
Markeringar för uppsättning av stödhandtag i badrum, dörrpost eller balkongdörr
gjordes med hänsyn tagen till patientens längd. De flesta av patienterna (90%) hade
mattor eller löst liggande telefonsladdar som utgjorde riskfaktorer. Med tillstånd av
patienterna gjordes vissa förändringar, d v s löst liggande mattor rullades ihop, lösa
sladdar tejpades fast och möbler flyttades om.
Hembesöket med patienterna i AT-gruppen redan under deras sjukhusvistelse visade
sig även ha en psykologisk betydelse. Patienterna fick möjlighet att visa var de hade
ramlat och berätta hur de kallat på hjälp och hur länge de behövt vänta innan hjälpen
kom. Ett exempel på en patients berättelse är följande från en 79-årig kvinna. Hon
berättade att hon hade gått ut på balkongen för att titta på stjärnorna men halkat och
brutit höften. Hon hasade sig in till lägenheten, drog ner telefonen och ringde till en
granne. Därefter var hon tvungen att på nytt hasa sig ut i hallen där hon till slut kunde
ge grannen nycklarna genom brevlådan.
Efter hembesöket uttryckte patienterna muntligt att rädslan för utskrivning till
bostaden minskat då de fått prova att utföra de dagliga aktiviteter som var aktuella
samt att de visste att kunde förflytta sig i lägenheten med kryckkäppar eller rollator.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
49
Även hembesöket efter 2 månader visade sig vara viktigt. Vid uppföljningen av alla
patienterna visade det sig nämligen att en patient i K-gruppen hade stora problem med
cirkulationen i en fot vilket bland annat ledde till svår smärta. Patienten sändes till
sjukhusets akutmottagning och skrevs in på vårdavdelning för fortsatt vård och
behandling. Ytterligare två patienter i K-gruppen visade sig vara i behov av akut
sjukhusvård p g a av höftfrakturen. En av dessa patienter var mycket smärtpåverkad
och hade stora problem att förflytta sig i lägenheten. Han kunde inte röra sig när han
låg i sängen och hade p g a skruvarna lossnat en ständig värk från höften. Patienten var
helt beroende av hjälp av sin fru. Den andre patienten hade rörelsesmärta och
förflyttade sig med hjälp av rollator i lägenheten men smärtan ledde till att patienten
hade problem med att utföra sina dagliga aktiviteter, det visade sig att denna patient
hade kaputnekros. Båda patienterna sändes till sjukhusets akutmottagning för
undersökning, opererades på nytt och fick en höftplastik. Totalt identifierades alltså 5
av 117 patienter (5,8%) med svåra medicinska komplikationer genom hembesök efter
utskrivning.
Delarbete 4
En majoritet av patienterna (87%) var nu ensamstående jämfört med 39% i samband
med den randomiserade studien. De flesta av patienterna (68%) bodde i egna lägenheter
eller villor, 25% av patienterna hade lägenheter i hus för äldreboende. Fyra patienter
saknade tekniska hjälpmedel till dusch och badkar. Lösa mattor fanns hos 6 patienter, 4
patienter använde hala skor inomhus, i 3 hem var elektriska sladdar eller telefonsladdar
placerade så att de utgjorde risk för fall och även dålig belysning noterades i 3 hem
vilka samtliga är exempel på riskfaktorer (94, 95). I fem bostäder identifierades mellan
1 till 3 riskfaktorer och i 2 bostäder identifierades 4 riskfaktorer.
Tjugosju av de 28 patienterna i uppföljningsstudien var ordinerad dagligt intag av
någon typ av läkemedel som kan öka risken för fall (96). Arton av patienterna hade
mellan 1-5 läkemedel att hantera varje dag, sju patienter hade 6-10 läkemedel och två
patienter hade fler än 10 läkemedel att hantera varje dag. En patient hade 19 läkemedel
som hon intog dagligen.
Birgit Hagsten
50
Under hembesöket framkom att några av patienterna var isolerade och mycket
ensamma, hade få besök eller telefonkontakter och inte några aktiviteter utanför
hemmet. Den ekonomiska situationen var i några fall en anledning till isoleringen.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
51
Diskussion
Huvudsyftet med avhandlingen var att undersöka om den träning som arbetsterapeuter
kan ge till äldre individer som bryter en höft förbättrar patienternas förmåga att utföra
aktiviteter i dagliga livet och dessutom förbättrar patienternas HRQL. Den
randomiserade studien visade att ett individuellt anpassat arbetsterapeutiskt
träningsprogram hjälpte patienterna att snabbt återfå sin självständiga förmåga att
utföra vissa nödvändiga aktiviteter i dagliga livet som att klara sin hygien och att klä
på sig. Träningen gav också en förbättrad förmåga till aktiviteter som t ex att förflytta
sig inomhus och att utföra lättare hushållsarbete. Studien indikerade även att ett
arbetsterapeutiskt träningsprogram ger en snabbare återhämtning av patienternas
HRQL. Studien visade på betydelsen av hembesök både under sjukhusvistelsen och
längre fram i rehabiliteringsförloppet som ett sätt att bistå med bostadsanpassning,
identifiera riskfaktorer för nya fall och för att identifiera eventuella medicinska
komplikationer som måste åtgärdas. Avhandlingen visar att en höftfraktur inte betyder
slutet på ett aktivt liv utan att många personer i hög eller t o m mycket hög ålder, lever
ett självständigt liv och klarar sig själva. Ensamhet och isolering identifierades dock
också bland de äldre i uppföljningen åtta år efter den randomiserade studien och det är
därför viktigt att finna former för boende till äldre personer som bättre baseras på deras
eget val och behov.
Resultatdiskussion Arbetsterapeutens insatser inom hälso- och sjukvården i relation till äldre utvärderas i
ökande omfattning genom kontrollerade studier (97−99). Studierna visar att de
arbetsterapeutiska interventionerna ger patienterna signifikant förbättrat fysiskt,
psykologiskt, socialt välbefinnande och en ökad hälsorelaterad livskvalitet. En av
studierna, publicerad i den välrenommerade tidskriften The Lancet, inkluderade
individer som drabbats av stroke. Den visar att arbetsterapeutens träning och det
psykologiska stödet till patienterna förbättrade patienterna förmåga att utföra IADL
aktiviteter. Därmed minskade behovet av social hjälp och livssituationen för de
anhöriga förbättrades (97).
Den högsta risken för att avlida efter höftfraktur inträffar enligt Bahman och
medarbetare. (100) 1-6 månader efter frakturen men en relativ risk kvarstår ända upp
Birgit Hagsten
52
till 6 år efter frakturen. Karagiannis och medarbetare (101) har funnit att typ av fraktur
är en prediktor för överlevnad. Patienter som drabbas av en trokantär fraktur har en
sämre prognos för överlevnad än patienter som drabbas av en cevikal fraktur.
Dödligheten var signifikant högre 5 och 10 år efter en trokantär fraktur jämfört med en
cervikal fraktur för patienter i åldern 60-69 år. Vid 70-79 års ålder fanns däremot ingen
skillnad mellan frakturtyp och dödlighet. Kvinnor löpte en lägre risk än män att avlida
5-10 år efter frakturen (101). Patienterna som deltog i den randomiserade studien hade
redan då den genomfördes en hög ålder och andra medicinska komplikationer än
höftfrakturen. Det går därför inte att urskilja om frakturtyp eller andra orsaker inverkat
på antal överlevnadsår men av de 100 patienterna i den randomiserade studien hade
7/40 (17,5%) med trokantär fraktur och 21/60 (29%) med cervikal fraktur överlevt 8 år
efter frakturen.
ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut
Pilotstudiens resultat visade att patienterna förbättrade sin förmåga till ADL redan
under vårdtiden på sjukhuset med undantag av förmågan till förflyttning som
förbättrades först efter utskrivning från sjukhuset. Relativt få patienter inkluderades i
pilotstudien och kontrollgrupp saknades. Eftersom det därför inte gick att identifiera
vad som gett den största effekten - träningen av arbetsterapeuten eller normalt
tillfrisknande efter höftfraktur - beslutades att genomföra en randomiserad studie för att
söka svar på frågan.
I den randomiserade studien fick patienterna i träningsgruppen hjälp av
arbetsterapeuten att träna fyra viktiga moment: att självständigt kunna klä på sig, att
förflytta sig, att klara toalettbesök och att klara av att duscha. Behövde patienterna
tekniska hjälpmedel provade arbetsterapeuten ut sådana. Detta innebar att patienterna i
interventionsgruppen fick rätt anpassade hjälpmedel och möjlighet att lära sig att
använda dessa på rätt redan innan hemgång. Patienterna i interventionsgruppen visade
sig också bättre kunna klara av att klä sig, sköta personlig hygien och toalettbestyr
innan de skrevs hem. Däremot hade de inte en bättre förmåga att förflytta sig jämfört
med kontrollerna. Skälet till detta är troligtvis att alla patienter, även de i K-gruppen,
tidigt efter operationen fick träna att gå med gånghjälpmedel tillsammans med
sjukgymnast.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
53
En anledning till att det arbetsterapeutiska träningsprogrammet var framgångsrikt kan
vara att programmet anpassades individuellt för varje patient vilket stimulerar patienten
till medverkan. Redan på 1950-talet skrev Licht att arbetsterapi är en
funktionsförbättrade aktivitet som använder en variation av verksamheter och som
därmed kräver en aktiv medverkan av patienten för att målet med behandlingen skall
nås (102). Arbetsterapeutens förmåga att förstå patientens reaktioner, att leda och
stimulera patienten till att anstränga sig för att uppnå sin normala funktion har en
avgörande betydelse. Att kunna använda patientens egen insats som den viktigaste
delen i behandlingen är en arbetsterapeuts största framgång. Att patienternas
delaktighet i träningen har betydelse visar en studie som genomförts i USA. När
patienterna själva aktivt deltog i planeringen av sin egen behandling blev den
funktionella förmågan bättre jämfört med de patienter som fick behandling enligt ett
redan utarbetat arbetsterapiprogram (81). Detta understryker behovet och värdet av
individuella träningsprogram som tar hänsyn till patienternas intressen och därmed ökar
graden av aktivitet och funktionsförmåga.
Vid uppföljningen efter 2 månader hade båda grupperna som väntat förbättrat sin
förmåga att utföra ADL och IADL och nära nog återfått sin ursprungliga
aktivitetsförmåga. Man skulle kunna diskutera vilken nytta ett träningsprogram har när
i stort sett alla patienter återfår sin tidigare funktionsförmåga även utan
arbetsterapeutens insats. Vi anser dock att den förbättrade förmågan till ADL vid
utskrivning är viktig eftersom den underlättar för patienterna att återvända hem med
självförtroende och autonomi. Den förbättrade förmågan till ADL borde alltså rimligen
minska risken för att patienterna åtminstone tillfälligt måste överföras till annan
vårdform eller återinläggas på sjukhus därför att de inte klarar sig hemma. En snabb
återgång till hemmet med minskat behov av eventuella insatser från
distriktssjuksköterskor, distriktsarbetsterapeut och/eller familjemedlemmar och
påverkar även direkta och indirekta kostnader för hälso- och sjukvården och för
patienterna och deras familjer.
Långtidsuppföljningen 8 år efter frakturen visade att majoriteten av de 28 äldre
patienterna bedömdes vara helt självständiga i att utföra sina dagliga aktiviteter. De
personer som var i behov av hjälp hade p g a andra sjukdomar en försämrad förmåga
att utföra ADL. Långtidsuppföljningen visade dock att förmågan till aktiviteten
Birgit Hagsten
54
”förflyttning” i olika grad påverkar äldre personers möjligheter att delta i aktiviteter
utanför sin bostad. Detta understryker behovet av fortsatt träning genom t ex
promenadgrupper som inte bara ger motion utan även minskar isolering.
ADL och IADL bedömd av patienterna
Till skillnad från delarbete 1 är det intressant att notera att i den randomiserade studien
skiljde sig arbetsterapeutens bedömning av ADL och IADL och patienternas egna
bedömningar till viss del. När arbetsterapeuten bedömde ADL vid utskrivning fanns
skillnader mellan AT- och K-gruppen, men inte när patienterna själva bedömde sin
förmåga. Arbetsterapeutens observation och bedömning sker när patienten utför själva
aktiviteten. Patienten däremot bedömer inte varje aktivitet under utförandet utan gör
skattningen efteråt och har då kanske "glömt" vissa problem – eller framgångar – i
aktivitetsförmågan. Med hjälp av ett ADL och/eller IADL instrument bör
arbetsterapeutens bedömning vara säkrare som underlag för att upprätta en
behandlingsplan med tydliga delmål och mål (103).
Ålder var en faktor som påverkade patienternas självskattade aktivitetsförmåga.
Märkligt nog fann vi att ju yngre patient, desto sämre självskattad aktivitetsförmåga.
Yngre patienter har troligen en större förväntan att självständigt klara ADL och IADL
efter höftfrakturen medan äldre kanske bättre anpassar sin aktivitetsgrad efter sin
förmåga. Det fanns även ett samband mellan ålder och grad av upplevd smärta. Ju
yngre patient, desto mer ont vid belastning. En förklaring till ökad smärtupplevelse hos
de yngre patienterna i studien kan vara att de är vana vid och förväntar sig att klara av
mer aktiviteter än de äldre patienterna och därmed ”töjer" på aktivitetsgränserna och
upplever mer smärta. En annan förklaring skulle kunna vara att yngre patienter har
större kunskap och krav på smärtlindring och kanske förutsätter att de skall vara i det
närmaste smärtfria postoperativt. Ytterligare en förklaring kan vara att äldre personer
kanske dessvärre förväntar sig att de ska ha ont och inte förstår eller inte vågar tala om
för vårdpersonalen att de har besvär. En studie i USA har visat att smärttoleransen för
både män och kvinnor minskade med stigande ålder (104).
Patienternas självskattning av ADL och IADL aktiviteter i uppföljningsstudien efter
åtta år visade att patienterna hade en god aktivitetsförmåga och att de ansåg att de
kunde utföra de flesta aktiviteter som efterfrågades i DRI. Någon förändrad
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
55
självskattad förmåga till ADL eller IADL kunde inte påvisas jämfört med åtta år
tidigare. En anledning till den oförändrade självskattningen kan vara att med stigande
ålder anpassar individen sina krav efter sin förmåga, utför och bedömer sina aktiviteter
därefter. En annan förklaring kan vara att patienterna skattade sin förmåga till ADL
och IADL som bättre än vad den är eftersom man inte vill erkänna inför sig själv eller
andra att man har problem, önsketänkande och/eller en önskan att vara ”till lags”
gentemot personerna som genomför studien. Detta är välkända problem när enkäter
används (105).
HRQL
Fysisk funktionsförmåga och fysisk självständighet är enligt WHO viktigt för en god
HRQL (50). Efter en höftfraktur är ett av delmålen i behandlingen att öka patienternas
förutsättningar att återgå till sin bostad och att minska eventuell oro inför
utskrivningen.
Tanken på att drabbas av en höftfraktur upplevs fortfarande som ett stort hot av äldre
personer. Den enskilda faktor som upplevs som det största hotet är att förlora sin
värdighet och självständighet samt att vara tvungen att flytta från ett eget boende (25).
Många äldre personer har den uppfattningen att en höftfraktur är slutet på ett aktivt liv.
Äldre kvinnor i en australisk studie värderade sin självständighet mycket högt och
varje minskning av deras förmåga till självständigt boende skulle ha en stor negativ
effekt på deras livskvalitet. Inte mindre än 80% av kvinnorna i studien sa sig hellre
vilja dö än uppleva en minskad självständighet och försämrad livskvalitet som skulle
leda till att de måste flytta till ett sjukhem (25), även om naturalförloppet efter
höftfraktur visar att anpassningsförmågan är större när man väl ställs inför de
alternativen. Äldre personers syn på HRQL varierar beroende på ålder enligt en rapport
från England. Personer mellan 65-85 år värderade att bo i sin egen bostad som en
viktigare aspekt av HRQL än egen hälsa. Relationer till make/maka och övrig familj
kom även de före lycka och hälsa (106).
För äldre personer är kvalitet i sociala kontakter av större betydelse än kvantitet av
kontakter (107). Vid en minskad fysisk aktivitet ökar oftast deltagandet i sociala,
intellektuella och kulturella aktiviteter. Ett bra åldrande innehåller således inte bara
förmåga till fysisk aktivitet (108).
Birgit Hagsten
56
Tidigare studier som undersökt HRQL efter höftfrakturer har ofta varit deskriptiva med
datainsamling vid ett (30) eller flera uppföljningstillfällen (23, 28, 31−33). En del
studier har innehållit populationsjämförelser (27, 29, 59) eller ålders- och
könsmatchade kontroller (24, 26). I den nu genomförda randomiserade prövningen
ledde inte träningsprogrammet till en förbättrad HRQL vid utskrivningen. Patienterna i
AT-gruppen hade dock vid uppföljningen 2 månader efter frakturen i större
utsträckning återfått sin tidigare HRQL jämfört med K-gruppen. AT-gruppen hade
återhämtat sin HRQL inom SWED-QUAL instrumentets samtliga delskalor utom de
två som avsåg fysisk funktionsförmåga och begränsningar i dagliga livet p g a detta. K-
gruppen upplevde också kvarstående nedsatt fysisk förmåga och därav begränsningar i
det dagliga livet men de rapporterade även att de inte var tillfreds med sin fysiska
funktionsförmåga, att de hade mer ont än innan frakturen och att de ännu ej återhämtat
sig emotionellt. Den snabbare återhämtningen inom AT-gruppen med en förbättrad
HRQL inom de flesta områden redan efter 2 månader kan sättas i relation till tidigare
rapporter där den HRQL efter höftfraktur fortfarande varit nedsatt 3 månader och ända
upp till 2 år efter operationen (24, 26, 31–33, 59).
Bowling (109) har i sin studie funnit att för äldre personer är sammanboende en viktig
faktor för att klara ett eget boende. I uppföljningsstudien var de flesta personerna
ensamstående men hade trots detta ett eget boende. För äldre personer i Sverige finns
möjlighet att genom kommunen få hjälp och stöd för att klara av ett eget boende (110).
Dempster och medarbetare (111) fann att nedsatt förmåga till förflyttning förutsäger
låg HRQL. De flesta av de 28 patienterna i uppföljningen hade nedsatt förmåga till
förflyttningar inomhus och/eller utomhus men kompenserade detta med hjälpmedel.
Detta är en trolig förklaring till att de inte hade en signifikant försämrad HRQL jämfört
med åtta år tidigare. Det fanns en icke signifikant tendens till försämrad HRQL för
delskalan ´´familjeliv´´ vilket kan bero på att hemsituationen förändrats för 8 av de 28
patienterna eftersom livspartnern avlidit. Enligt FSQ var dock de flesta patienter nöjda
med interaktionen med övrig familj och vänner.
Hembesök
I Sverige hade patienterna efter höftfraktur tidigare möjlighet att efter den akuta
behandlingen, som kunde vara upp till 3 veckor, få en förlängd rehabilitering på ett
sjukhem eller konvalescenthem. Den möjligheten erbjuds inte längre i samma
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
57
utsträckning och vårdtiden har nu kortats ned betydligt. Det betyder att de patienter som
kommer från eget boende till stor del blir utskrivna direkt tillbaka hem. Hur patienten
ska kunna klara sina aktiviteter i dagliga livet i sin bostad utreds inte alltid. Flertalet
höftfrakturer sker i hemmet och framför allt ensamstående patienter upplever en stor
osäkerhet och rädsla att efter en kort vårdtid återvända till sin bostad. Rosenblatt och
medarbetare anser att ett hembesök har en viktig betydelse i rehabiliteringen eftersom
ADL bedömningar utförda på sjukhus skiljer sig ofta från bedömningar gjorda i
patientens bostad (75). Ett hembesök med en arbetsterapeut redan under patientens
vårdtid kan leda till att patientens träning utformas på sådant sätt att den lättare kan
anpassas till och användas i patientens bostad. Hembesöket har också en mycket viktig
betydelse för de patienter som är oroliga att de inte ska kunna klara sig hemma i sin
bostad. Patienterna får en tillförsikt att de kan återvända hem då arbetsterapeuten utrett
och åtgärdat de eventuella problem som finns i bostaden. Psykologiska faktorer
påverkar i hög grad förmågan till ADL och IADL (112). Det psykologiska stödet av
arbetsterapeuten är av stort värde då det största psykologiska hindret för patienten
kanske är rädsla för att ramla igen och att inte kunna utföra sina dagliga aktiviteter i
hemmet (63, 112, 113). Den moderna kirurgin ger i de flesta fall patienterna
förutsättningar att fullt ut belasta höften vid normal förflyttning (34). Att visa
patienterna att de verkligen är kapabla till en mycket högre funktionell grad än de tror i
den postoperativa fasen är en viktig uppgift för arbetsterapeuter och all personal
involverad i patienternas vård.
De flesta fallskadorna inträffar i patienternas hem (112). Ett mål med hembesöket är att
därför att reducera fallrisken genom att rekommendera patienterna att göra vissa enkla
förändringar i bostaden. En studie i England, den s k PROFET-studien, visade att enkla
förändringar i bostaden signifikant reducerade risken för äldre att ramla hemma (114).
De hembesök som gjordes inom ramen för den randomiserade studien visade just att
många patienter behövde hjälp att förebygga nya fallskador genom att få hjälp att sätta
upp stödhandtag i badrummet och/eller vid balkongdörren, genom att få en badbräda
till badkaret för att kunna sitta och duscha, genom att mattor som utgjorde en risk
rullades ihop och att ”lösa” telefon- eller elektriska sladdar sattes fast. Dessa små
åtgärder "störde" inte hemmets interiör men gjorde att det blev en säkrare bostad.
Också i den tidigare genomförda pilotstudien framkom det vid hembesöket före
utskrivningen att det fanns behov av såväl tekniska hjälpmedel som enklare
Birgit Hagsten
58
anpassningar i bostäderna hos patienterna som besöktes. Vid det uppföljande
hembesöket åtta år efter operationen identifierades riskfaktorer hos patienterna från
både AT- och K-gruppen. Det var för få patienter i de f d grupperna för att kunna göra
en statistisk jämförelse men det är inte uppenbart att arbetsterapeutens undervisning av
och hjälp till AT-patienterna att minska risker för nya fall 8 år tidigare hade någon
långsiktig effekt.
Samband mellan medicinering och fall hos äldre personer har bl a visats i en studie
genomförd av Liu och medarbetare (96). De identifierade ett antal läkemedelsgrupper
som ökar risker för fall och fann att särskilt de patienter som ordinerats antidepressiva
mediciner löpte en ökad risk för fall och därför måste följas upp noggrant. Mot
bakgrund av att det är väl känt att många läkemedel ger en ökad risk för fall väcks
frågan i samband med hembesöken i uppföljningsstudien när/om någon medicinskt
ansvarig person gått igenom de enskilda patienternas totala ordinationer med tanke på
det stora antal läkemedel flera patienter hade att hantera varje dag. Flera patienter
framförde muntligt att de inte visste varför de skulle ta de läkemedel de var ordinerade.
Uppföljning i bostaden efter utskrivning
För att följa den fortsatta den utvecklingen av aktivitetsförmågan efter frakturen borde
det ske ett uppföljande hembesök för att bl a se om något tillstött som försvårar
återhämtningen och försämrar patienternas fysiska och psykiska hälsa. Patienter med
svåra medicinska komplikationer identifierades både i den inledande pilotstudien och i
den randomiserade studien. Detta utgör ytterligare ett viktigt skäl till att införa rutiner
för någon form av uppföljande hembesök. Utan sådan uppföljning finns en risk att
vissa äldre individer tror att reducerad fysisk förmåga och smärta är naturliga
restillstånd efter en höftfraktur och därför inte kontaktar sjukhus eller
distriktssjukvården. Det är även viktigt att ta fram en skriftlig patientinformation som
tar upp eventuella postoperativa komplikationer för att hjälpa patienterna att förstå vad
som är ett normalt läkningsförlopp och vad som inte är det. En sådan skriftlig
information måste dock kompletteras med muntlig information, förslagsvis av
patientansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen, innan patienten skrivs hem. Vidare
borde även uppföljande program utarbetas som involverar inte bara arbetsterapeuter
utan också sjuksköterskor, sjukgymnaster och ortopedkirurger.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
59
Det finns exempel på program som utarbetas för att stödja höftfrakturpatienter efter
hemgång. Vid Peterborough Hospital i England finns sedan 1986 ”Hospital and
Home” (HAH) programmet för patienter med höftfrakturer (76). Programmet
fokuserar i hög grad på patienternas rehabilitering i hemmet. Arbetsterapeuter och
sjukgymnaster som arbetar på sjukhuset påbörjar den postoperativa träningen tidigt
med ADL träning och gångträning. Före utskrivning från vårdavdelning genomförs ett
hembesök där arbetsterapeuten bedömer patientens behov av hjälpmedel. Efter
utskrivning påbörjas träning i hemmet av sjukgymnast eller arbetsterapeut från HAH
programmet. Arbetsterapeuten ska även medverka till att utveckla en säker
bostadsmiljö. Vidare anser de som är verksamma inom HAH att om patienten varit
självständig före frakturen är "återställande" av självständighet ett realistiskt mål. Den
idealiska rehabiliteringen efter en höftfraktur inkluderar en tidig hemgång med fortsatt
flexibelt stöd vilket hjälper patienterna att återfå sin normala funktion (76).
Uppföljningsstudien visade att patienterna var nöjda med att bo i eget boende trots att
det för några patienter saknades hiss till bostaden och deras möjlighet till att gå ut på
promenader och att göra inköp var inskränkta. De patienter som var i behov av hjälp
för att duscha, städa lägenheten och hjälp med att göra inköp ansåg att de fick den hjälp
de efterfrågat. Endast en patient hade önskemål om utökad hjälp av hemtjänst och då
för ledsagning vid promenader. Vi som besökande arbetsterapeut och sjukgymnast
bedömde dock att flera av de äldre skulle ha haft nytta av hjälp för att bättre klara ADL
och IADL. Roe med flera (115, 116) har intervjuat äldre personer och då funnit att
äldre tycker att det kan kännas svårt att fråga efter hjälp.
Utredningen ”Senior 2005” (SOU) (117) har i uppdrag att skapa förutsättningar för en
långsiktig utveckling av äldrepolitiken vilket bl a innebär att analyser och förslag skall
utformas utifrån ”de förändrade krav som ställs på samhället när såväl antalet som
andelen äldre i befolkningen ökar”. ”Senior 2005” anser att ”en bred diskussion om hur
olika aktörer kan bidra till mer aktiv boendeplanering hos dagens och morgondagens
äldre är nödvändig för att möta önskemål och behov hos en åldrande befolkning”.
Vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson har på DN Debatt (118) meddelat att
”regeringen inför ett statligt bidrag för att stimulera till fler nya äldreboenden och att
krav kommer att ställas på kommunerna så att de äldre som behöver plats på särskilt
boende skall erbjudas detta när behovet uppstått ”. Ylva Johansson skriver också att
Birgit Hagsten
60
”sjuka åldringar har tvingats bo kvar hemma för länge”. De 7 patienter i
uppföljningsstudien som hade bostad i s k äldreboende hade oftast flyttat därför att
deras tidigare bostad (villa eller lägenhet) blivit för stor. Valet av äldrebostad var
därför naturligt och dessutom är dessa bostäder anpassade, d v s inga trösklar finns,
badrummen är rymliga och det finns hiss. Den seniorboendedelegation som nu har
tillsatts skall bl a föreslå åtgärder för att stimulera utvecklingen av nya former av
anpassat boende för äldre och föreslå åtgärder för att motverka att äldre personer blir
isolerade. Ett förslag är att det skall finnas fler gemenskapslokaler i äldreboenden.
Antalet lägenheter i ett äldreboende kan dock vara så stort att den information om olika
aktiviteter som erbjuds inte når fram till hyresgästen. I ett äldreboende vi besökte sattes
all information upp på anslagstavlan vid ingången och de boende som inte
promenerade där så ofta fick därför inte någon information trots att alla hade eget
brevinkast och informationen därför kunde ha getts direkt. Gemenskapslokaler är
viktiga men det måste också finnas personalresurser för att kunna ansvara för att en
aktiv verksamhet med olika inriktningar inklusive fysisk träning bedrivs.
Metoddiskussion Patientgrupperna
Pilotstudien pågick under begränsad tid och sjutton patienter som kom in med
ambulans till ortopedkirurgiska kliniken på Huddinge universitetssjukhus med
höftfraktur kunde inkluderas. Majoriteten var kvinnor vilket var väntat eftersom
höftfaktur är 4 gånger vanligare hos kvinnor jämfört med män (119). När menopausen
inträffar sker förändringar i skelettet som blir ”skörare” och risken för fraktur ökar
(120). Kvinnor har dessutom en högre medelålder som år 2006 är 82,8 år jämfört med
män som år 2006 har en medellivslängd på 78,5 år (7). Detta är i sig en ökad risk för
kvinnor att under sin livstid drabbas av en höftfraktur.
I delstudie 2 var majoriteten av AT- och K-gruppens patienter mellan 75–85 år gamla.
De äldsta patienterna var över 90 år. Som visas i tabell 1 hade många patienter
ytterligare medicinska problem utöver höftfrakturen. Trots ålder och bidiagnoser var
det ändå få patienter av de som kunde inkluderas som tackade nej till att delta när de
tillfrågades. Några av patienterna som valde att ingå i studien uttryckte sig t o m ”vad
roligt att jag som är så gammal får vara med.” Det är uppmuntrande att notera att även
mycket gamla individer klarar av och är villiga att delta i en studie som denna som
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
61
trots allt innebär ett ökat engagemang och tidsåtgång. Patienternas ofta höga ålder kan
dock ha haft en mindre gynnsam inverkan på t ex förmågan och orken att besvara
enkäter. Studier som inkluderar individer i höga åldrar innebär dessutom en ökad risk
för patientbortfall över tid. Vidare måste de nu aktuella resultaten diskuteras med
hågkomsten att patienterna selekterades enligt särskilda kriterier: eget boende innan
frakturen, inget tidigare behov av gånghjälpmedel och inga förvirringstillstånd. Till
skillnad från patienterna som ingick i studierna så utgör dementa patienter en grupp
som ur många synpunkter är svåra att rehabilitera - patienterna kan t ex ha kraftig
smärta men saknar förmågan att förmedla detta. Även patienter som inte är förvirrade
innan frakturen kan drabbas av en tillfällig förvirring efter operationen (23, 121). Dessa
förvirringstillstånd varar som regel inte under så lång tid och patienterna bör komma
ifråga för ett arbetsterapeutiskt träningsprogram.
Patientbortfall
Målsättningen var att 50 patienter skulle ingå i vardera grupp och följas över tid. Vid
den arbetsterapeutiska bedömningen kunde alla 50 + 50 bedömas vid studiestart och
därefter ingå i träningsprogrammet, men därefter föll patienter bort ur båda grupperna
av olika skäl. Det största patientbortfallet inträffade under tidsperioden från utskrivning
till uppföljning efter 2 månader. Fler patienter i K-gruppen föll bort jämfört med AT-
gruppen. Till viss del hade bortfallet i båda grupperna samma bakgrund: administrativa
problem på avdelningen som innebar att författaren inte kontaktades i tid innan
patienterna skrevs ut och patienter som inte längre ville delta i studien. I K-gruppen
behövde en patient genomgå höftplastikoperation redan innan uppföljningen, två hade
avlidit och fyra patienter gick ej att spåra. Det är inte känt vad som hänt dessa fyra
patienter. En tänkbar anledning till att patienterna inte fanns på sina bostadsadresser
kan vara att de av något skäl inte längre kunde vistas hemma. Man kan spekulera om
den nära kontakten med arbetsterapeuterna kan ha bidragit till att fler patienter fanns
kvar i sina hem och kunde utvärderas i AT-gruppen jämfört med K-gruppen efter 2
månader.
När det gäller patienternas självskattning av HRQL var det sammanlagt 20 patienter
som avstod från att besvara enkäten 2-4 dagar efter operationen. Någon förklaring till
att detta finns inte med säkerhet. Möjligen upplevdes dock SWED-QUAL som alltför
ansträngande att besvara så nära efter en större operation eftersom frågorna är många
Birgit Hagsten
62
till antalet och man noggrant måste läsa igenom varje fråga och svarsalternativ. Det är
känt att det kan vara svårt att samla in data från äldre (122) men ett sätt att lösa detta
kan vara genom att de instrument som utvecklas även går att använda för att intervjua
de äldre (123). SWED-QUAL instrumentet har dock så vitt känt aldrig använts som
intervjuunderlag. I uppföljningsstudien användes dock SWED-QUAL som underlag
för intervju av en patient p g a patientens nedsatta syn. Patienten fick frågan och
svarsalternativen upplästa och svaret registrerades.
Intervention och datainsamling
Av praktiska skäl var det inte möjligt att dölja för sjuksköterskorna och
undersköterskorna på vårdavdelningen till vilken grupp (AT- eller K-gruppen) som
patienten hörde. Arbetsterapeuten som tränade AT-gruppen träffade endast dessa
patienter och inte kontrollerna. Genom att använda Klein-Bell ADL skala där varje
observerad aktivitet poängsätts som "uppnådd" eller "ej uppnådd" enligt mycket
tydliga poängsättningskriterier minskades risken för att bedömningsresultaten
påverkades. Patienterna besvarade självskattningsinstrumenten utan att
arbetsterapeuten eller någon annan var närvarande. Vid första självskattningen av
förmåga till ADL, IADL och HRQL efterfrågades patienternas skattning så som de
mindes den innan frakturen vilket förstås kan innebära att patienterna skattade såväl
bättre som sämre än vad de egentligen var. Det fanns dock inget annat sätt att jämföra
självskattad ADL, IADL och HRQL före och efter frakturen.
Klein-Bell ADL skala
ADL instrument har använts sedan 1940-talet för att upptäcka och formulera enskilda
individers rehabiliteringsbehov. Deaver anses vara den som myntade begreppet och
förkortningen ADL (124). Den som först konstruerade ett ADL instrument var dock
Sheldon (125). Enligt Wade kan ADL instrument indelas i 3 kategorier: checklista,
summerade index och hierarkiska skalor (126). Checklistor är ett vanligt
bedömningsinstrument där funktionsförmåga ”bockas av”, d v s: kan självständigt, kan
med viss hjälp, kan med hjälpmedel eller kan ej utföra en viss aktivitet. Summerande
index är en bedömning där patienten är testad i flera individuella områden som
poängsätts och summeras till ett totalt poängvärde. Hierarkiska skalor formar
bedömningar inom områden i en hierarki från lättare till svårare grad av oförmåga. Ett
exempel på hierarkisk instrument är Katz ADL index (127).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
63
Klein-Bell ADL skala (83) var vid genomförandet av pilotstudien ett nytt ADL
instrument för svenska arbetsterapeuter. Instrumentet har många bedömningspunkter
inom varje delområde och bedömdes därför vara ett bra instrument för att mäta
förändringar i utförandet av aktiviteter i dagliga livet. Som ett exempel kan nämnas att
Klein-Bell ADL skalan har nio bedömningspunkter inom området ”att ta på strumpor”.
Andra ADL instrument som var tillgängliga vid pilotstudiens genomförande, t ex Katz
ADL index (127), var inte lika detaljerade.
Eakin anger att Klein-Bell ADL skala med sina 170 bedömningspunkter är uttryckt i
allmänna termer för att kunna appliceras på alla människor (128). Eakin anser att det är
en intressant metod att räkna ut ett värde för varje aktivitet, men att skalan tar för lång
tid att använda i det dagliga arbetet. Skalan har så många bedömningspunkter att det
enligt Eakin kan leda till att patienternas utförande av aktiviteterna påverkas.
Patienterna kan bli utmattade, få en minskad koncentration eller helt enkelt tappa
intresset att genomföra aktiviteterna som ska bedömas (128).
Trots de punkter som Eakin tar upp ansåg vi att Klein-Bell ADL skalan var ett lämpligt
instrument att fortsätta använda för den randomiserade studien då instrumentet tidigare
testats för samma patientgrupp och visat sig vara användbar. Skalans indelning i olika
delmoment gör att förändringar i patienternas aktivitetsutförande inom respektive
område i detalj kan studeras. Den givna poängen för varje utförd aktivitet gör att risken
minskar att den som bedömer gör fel - bedömaren observerar helt enkelt om patienten
kan eller inte kan utföra en given detaljerad aktivitet. Klein-Bell ADL skala är bra så
till vida att instrumentet möjliggör att även små förändringar i aktivitetsförmågan
synliggörs. Vid användning av Klein-Bell ADL skala i klinisk verksamhet kan man
välja att studera det delområde/delområden som är aktuellt/aktuella att bedöma i detalj,
t ex förmågan att klä på sig eller att sköta personlig hygien.
DRI
I pilotstudien kan VAS skalorna ha haft en terapeutisk inverkan på patienterna. Vid
varje skattningstillfälle fick patienterna ta del av hur de skattat ADL/IADL vid
föregående tillfälle. Detta upplevdes mycket positivt då patienterna kunde se
förändringar i sin egen bedömning av sin aktivitetsförmåga. I de fall där en försämring
skett var naturligtvis detta en negativ upplevelse.
Birgit Hagsten
64
Det ursprungliga indexet består av 12 frågor. Som angivits i metodavsnittet så gjordes
förändringar i indexet. Det modifierade indexet delades in i tre områden: påklädning
och personlig vård (ADL), aktiviteter inomhus (IADL) och aktiviteter utomhus
(IADL). Cronbachs alfa för dessa tre områden var 0,60, 0,56 respektive 0,70. Alfa
värdet var acceptabelt på gruppnivå för området IADL utomhus men uppnådde ej
rekommenderat värde på 0,70 för övriga två områden (52) vilket indikerar att frågorna
inom särskilt området IADL inomhus hade en svagare samstämmighet. De tre frågorna
inom området lyder ”Hur klarar du följande aktiviteter? a) bädda sängen, b) lätt
städning och c) laga mat”.
HRQL
Avsaknaden av skillnader i HRQL mellan AT-gruppen och kontrollerna kan ha
påverkats av valet av instrument och/eller av antalet deltagare. I denna studie valde vi
att använda frågeformuläret SWED-QUAL för självskattad HRQL. SWED-QUAL
fokuserar mest på generell hälsa och psykologiska och psykosociala aspekter t ex
uppfattning om generell hälsa, känslomässigt välbefinnande, tillfredställelse med
familjeliv och tillfredsställelse med relation till partner (eller annan närställd person)
medan endast 3 subskalor specifikt efterfrågar fysisk funktion som en del av individens
HRQL: fysisk funktion, tillfredställelse med fysisk funktion och begränsningar p g a av
problem med den fysiska hälsan. Ett generisk HRQL instrument som hade fokuserat
mer på fysiskt status och funktioner som en del av individens HRQL hade kanske varit
mer lämpligt för fånga eventuella effekter av den individuella postoperativa träningen.
Dessutom används Lickertliknade svarsskalor i SWED-QUAL vilket visade sig vara
svårt för flera av de äldre patienterna att klara av. För subskalan ”sexuell funktion” fick
vi inte några svar och kunde därför inte inkludera den subskalan i den slutliga
analysen. Enligt patienterna själva kändes dessa frågor inte aktuella att besvara. Vi
rekommenderar viss försiktighet att använda SWED-QUAL för studier där resultaten
till stor utsträckning förväntas relatera till fysisk funktion och till studier som
inkluderar en stor andel äldre personer. Trots detta valdes SWED-QUAL även för
uppföljningsstudien för att kunna jämföra mot tidigare resultat. Delskalan ”sexuell
funktionsförmåga” inkluderades dock inte alls i uppföljningen.
En majoritet av patienterna skattade sin livssituation som god avseende de frågor som
användes från FSQ. I välfungerande kohorter av äldre har FSQ visat sig ge mycket
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
65
höga poäng på gruppnivå vilket kan utföra ett problem vid utvärderingar av olika
interventioner (129). FSQ frågorna och skalorna var dock lätta att svara på för de äldre
som ingick i uppföljningen och gav en spridning av svarspoängen.
van Balen och medarbetare (31) testade i en studie som inkluderade äldre patienter
med höftfraktur 2 instrument som fokuserar på funktionellt status och 2 instrument
som dessutom inkluderar psykologiska och sociala områden. Av de två första
instrumenten rekommenderar de ”Rehabilitation Activities Profile” (RAP) (130) för
utvärdering av funktionellt status och ”Nottingham Health Profile” (NHP) (55) för
utvärdering av psykologisk hälsa för äldre personer som drabbats av en höftfraktur.
Det primära resultatmåttet i den randomiserade studien var förmågan att utföra ADL
och IADL och det sekundära resultatmåttet HRQL. Antalet deltagare var beräknat
utifrån det primära resultatmåttet med 44 + 44 patienter i vardera studiearm. För att
kompensera för ett förväntat bortfall ökades antalet patienter till 50 i vardera gruppen.
Antalet deltagare visade sig vara adekvat för det primära resultatet (delarbete 2) men
antalet deltagare i varje studiearm var emellertid kanske inte tillräckligt stort för att
påvisa eventuella skillnader i HRQL mellan de två grupperna.
Kostnader I den genomförda pilotstudien genomfördes en kostnadsanalys som visade att
kostnaderna för de arbetsterapeutiska interventionerna (arbetstid, reskostnader för
hembesök, tekniska hjälpmedel och bostadsanpassning) uppgick till 8766 kr per patient
(1992 års kostnader). Den totala tidsåtgången för arbetsterapeutens interventioner var
12 timmar per patient. Den största kostnaden var dock de tekniska hjälpmedel som
utprovades och anpassningen av patienternas bostad medan kostnaden för
arbetsterapeutens arbetstid däremot endast uppgick till 2053 kr per patient. I det tredje
och sista uppföljande hembesöket återlämnade patienterna de tekniska hjälpmedel som
de ej längre var i behov. Detta innebar att hjälpmedlen kunde återanvändas och därmed
minskade den totala kostnaden.
En tidigare svensk studie har visat att det är i hög utsträckning eventuellt behov av
fortsatt kommunal vård och hjälp efter utskrivning från sjukhuset som naturligt nog
driver upp den totala kostnaden för en höftfraktur. En betydande del av kostnaden
Birgit Hagsten
66
skulle alltså kunna sparas genom att förbättra rehabilitering av patienten (19). Det bästa
sättet är att reducera kostnaderna vore att reducera fallskador (20).
Stockholms läns landsting har använt s k diagnosrelaterade grupper (DRG) vilket gör
det svårt att beräkna kostnaderna för ett arbetsterapeutiskt träningsprogram.
Vårdavgifterna grundas på Stockholmsmodellens ersättningssystem som bygger på
självkostnadsprincipen (131). Detta ersättningssystem infördes bl a för att minska
vårdens kostnader. En analys av höftfrakturpatienter före och efter DRG systemet
infördes i Stockholms läns landsting visade dock att den totala vårdkostnaden ökade
med 12% (131). Aktuell kostnad för vård av höftfraktur är år 2006 beräknad till 56.425
kronor. I dessa kostnader skall ingå all vård som patienten är i behov av under
vårdtillfället d v s även den arbetsterapeutiska träningen. De insatser/åtgärder som
arbetsterapeuten kan utföra på en vårdavdelning beror på hur många timmar
arbetsterapi som finns i avtalet mellan en vårdavdelning/klinik och en
arbetsterapiavdelning. I ett ekonomiskt kärvt läge finns risk att kliniken, för att spara
pengar, "köper" färre timmar arbetsterapi. Detta belyser återigen betydelsen av att
utvärdera olika yrkesgruppers insatser för att veta vad som leder till förbättringar för
patienterna och hur de begränsade resurser som står till sjukvårdens förfogande kan
användas på bästa sätt.
Omvårdnad av höftfrakturpatienter Under ett år bryter bara i Stockholms län cirka 3.000 personer en höft. I hela landet
beräknas antalet personer som bryter höften uppgå till ungefär 19.000 (1). Det är alltså
ett stort antal personer, de flesta av dem äldre, som varje år är i behov av omvårdnad
och rehabilitering. Vanliga omvårdnadsproblem som kan ses för denna patient grupp är
tillfälliga förvirringstillstånd (121, 132, 133), trycksår (134–136) och smärta (134).
Risken för postoperativa förvirringstillstånd kan dock reduceras genom en förbättrad
omvårdnad som bl a inkluderar förebyggande åtgärder av komplikationer som har
samband med förvirringstillstånd (132, 133). Med en förbättrad omvårdnad minskade
även den tid som patienterna var förvirrade. Genom att minska tiden som
höftfrakturpatienterna väntade på en hård brits på akutintaget samt genom att minska
väntetiden för operationen och förbättra den preoperativa smärtlindringen så kunde
patienterna "röra" sig i sängen och frekvensen av trycksår minskade (134).
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
67
En studie visade att med en ökning av 1,6 sjukskötersketjänster på en vårdavdelning
för höftfrakturpatienter fanns mer tid för den postoperativa omvårdnaden och för att
uppmuntra patienterna till att så självständigt som möjligt utföra sina basala aktiviteter,
t ex att klä på sig. Detta ökade självsäkerheten och gav ett bättre resultat på patientens
aktivitetsförmåga jämfört med tidigare omvårdnadsrutiner då patienterna fick hjälp
med påklädningen av personalen på avdelningen. Den förbättrade postoperativa
omvårdnaden gav också sjuksköterskor och undersköterskor kunskap om sambandet
mellan rehabilitering och träning och de kunde tydligare se resultatet av sina insatser
(137).
Studiens betydelse för patienternas omvårdnad I den nu rådande ekonomiska situationen inom hälso- och sjukvården är det än mer
angeläget att finna kostnadseffektiva omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder. Det
arbetsterapeutiska träningsprogram som prövats visade att patienternas förmåga till
ADL och IADL förbättrades vilket bör minska behovet av efterföljande vård och/eller
insatser från distriktssjukvård, hemsjukvård och familj. Det är angeläget att alla som
finns runt patienten samarbetar i ett ”höftteam” - sjuksköterska, undersköterska,
arbetsterapeut, sjukgymnast och ortopedkirurger - för att utforma en vård där befintliga
forskningsresultat verkligen används.
När sjuksköterskan dokumenterar patientens omvårdnadsanamnes och
omvårdnadsstatus vid inskrivningen bör patientens tidigare vanor och aktivitetsgrad
särskilt kartläggas genom frågor som t ex: är patienten ensamstående?, sköter patienten
själv sitt hushåll med matlagning, tvätt, städning, inköp?, har patienten några
fritidsintressen, föreningsliv mm. Utifrån detta upprättar sjuksköterskan i samarbete
med patient, arbetsterapeut, sjukgymnast och ortopedkirurg en preliminär plan för
rehabilitering och planerar för åtgärder innan och efter utskrivningen från sjukhuset
inklusive hembesök. Sjuksköterskan är lämpligen koordinator för teamet och ansvarar
för kontakt med de anhöriga. Arbetsterapeuten bedömer patientens förmåga till ADL,
provar ut tekniska hjälpmedel och upprättar ett patientanpassat träningsprogram som
han/hon ansvarar för att det genomförs. Det individuellt anpassade träningsprogram
som använts i detta avhandlingsarbete kan dock till stor del även genomföras av
sjuksköterskor och undersköterskor i samarbete och samråd med arbetsterapeut för att
hjälpa patienterna återfå sin funktionsförmåga bättre och snabbare än vad som kanske
Birgit Hagsten
68
är fallet idag. Träningen går ut på att patienten genom instruktion om hur aktiviteten
lättast kan utföras, eventuellt med hjälp av tekniska hjälpmedel, utför aktiviteten
självständigt men med stöd av vårdpersonal. Det viktigaste är att vårdpersonalen inte
”tar över” och hjälper patienten bara för att detta går fortare. Patienten måste själv, i sin
egen takt, t ex tvätta och klä på sig. Det psykologiska stödet är av stor vikt eftersom
många patienter är rädda att för att något skall hända. Träningen tar cirka 30 till 45
minuter per dag och skulle kunna genomföras istället för den postoperativa träning som
sjuksköterskor och undersköterskor ändå måste avsätta tid för.
Höftteamet följer upp om en uppsatt plan kan genomföras eller om förändringar måste
ske. Ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram har använts i en studie genomförd i
Thailand. Resultatet visade just att rehabiliteringsinsatser, information om träning av
sjuksköterska samt planering inför utskrivning positivt påverkade resultatet för äldre
patienter som brutit höften (70). Efter utskrivningen bör det finnas ett hemrehabteam
med en koordinator som är knuten till vårdavdelningen och som fortsätter med
träningen i patientens bostad. Koordinatorn skulle ha till uppgift att under de första
månaderna ha uppföljande kontakter med patienten per telefon och göra hembesök för
att i förhindra eller upptäcka komplikationer samt identifiera riskfaktorer i hemmet
inklusive läkemedel. Att patienterna är i behov att ha en särskild person eller ett team
att kontakta per telefon visade sig under arbetet med pilotstudien. En patient
kontaktade då författaren direkt via telefon och berättade att hon hade en ömhet och
smärta i knävecket. På beskrivningen kunde en trombos misstänkas och patienten
rekommenderades uppsöka sjukhuset akut. Dagen därpå hörde patienten av sig igen
och berättade att hon mycket riktigt hade haft en trombos och att behandling var insatt.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
69
Konklusion och rekommendation Ett individuellt anpassat postoperativt träningsprogram
leder till att äldre patienter som brutit en höft snabbare
återfår förmågan till viktiga funktioner i dagliga livet
och får en förbättrad livssituation tiden närmast efter
operation. Hembesök under och efter vårdtiden
identifierar riskfaktorer för nya fall i patientens bostad
samt patienter som är i behov av medicinska åtgärder.
Baserat på studiens resultat rekommenderas att äldre
personer som drabbas av en höftfraktur tidigt efter
operation ges möjlighet att ingå i ett enkelt och inte
kostsamt träningsprogram av det slag som använts
inom ramen för detta avhandlingsarbete och som
inkluderar uppföljningar i patientens bostad.
Birgit Hagsten
70
Tack Ett stort Tack till Er alla som hjälp och uppmuntrat mig under arbetets gång och jag
vill särskilt tacka,
Ann Gardulf, min huvudhandledare, utan Dig hade detta inte varit möjligt. Tack för
Din uppmuntran och Ditt stöd, för konstruktiv kritik, för all den kraft och energi som
Du lagt ner för att hjälpa mig. För Ditt aldrig sinande tålamod och för att Du under
alla år som studien pågått alltid funnits till hands. Tack Ann för allt Du har lärt mig.
Olle Svensson, min biträdande handledare, för att Du inte har tröttnat på att vara min
biträdande handledare trots alla mina telefon-mail och faxmeddelanden. Tack Olle
för Din uppmuntran och stöd, för att Du såg möjligheterna och inte hindren att
genomföra den här studien, för konstruktiv kritik och för att Du trots avståndet till
Umeå alltid fanns till hands.
Ulla Waldenström, professor, som antog mig som doktorand vid Institutionen för
omvårdnad.
Sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet, som gjort det möjligt för mig att
genomföra och avsluta avhandlingsarbetet.
Christina Johnsson, sjukgymnast, för Din hjälp att genomföra uppföljningsstudien
och för Din statistiska bearbetning av vårt insamlade material. Tack också för alla
givande diskussioner och funderingar om och kring äldrevård och boende.
Ann-Marie von Seth, arbetsterapeut och kollega, för att Du tränade alla AT-gruppens
patienter. Utan Din insats hade patienterna inte fått så bra förmåga att utföra sina
aktiviteter vid utskrivningen.
Kerstin Olsson, min chef på arbetsterapiavdelningen, för Din förståelse för mitt
intresse att genomföra studien. Du gav mig tid och utrymme och Du gav mig
möjlighet att genomföra studien.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
71
Hannu Kiviranta, datakonsult, för att Du konstruerat en databas för Klein-Bell ADL
skala där alla bedömningspunkter var lätta att registrera.
Bengt Ramund, statistiker, för Din hjälp med de statistiska analyserna och för Din
tålmodiga guidning i statistikens svindlande värld. Du har gjort statistik användbar
och förståelig.
Hilary Hocking, språkgranskare, för att Du hjälpt mig att granska mina artiklar.
Elisabeth Hagsten, min dotter, för att Du hjälpte mig med att registrera Klein-Bells
ADL skalor.
Linn Rosqvist, sekreterare, för att Du tålmodigt hjälpte mig att knappa in alla resultat
från de visuella analoga skalorna.
Joacim Larsen, doktorandkollega, för att Du med en ängels tålamod hjälpt mig att
göra figurer till mina artiklar.
Jan Tidermark, ortoped, för Dina förslag och information om intressanta artiklar till
studien.
Helena Persson, handläggare vid Socialstyrelsen, för Din hjälp med information om
Senior 2005 och Äldrepolitik för framtiden.
Ingrid Söderback, arbetsterapeut, för att Du för länge sedan öppnade dörren till
forskningens värld och gjorde mig nyfiken. Du sådde ett frö som nu har blivit en
avhandling.
Mina kollegor på arbetsterapiavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset
Huddinge, (tidigare Huddinge universitetssjukhus) för att Ni lät mig sitta i mitt hörn
med mina papper men ändå vara en av Er.
Alla på f d Vårdutvecklingsavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset,
Huddinge, för att Ni upplåtit plats åt mig.
Birgit Hagsten
72
Ingrid Hildebeck, arbetsterapeut, för att Du och Elsa Lundborg, arbetsterapeut, med
entusiasm och stort intresse, för många år sedan, förmedlade arbetsterapeutens roll i
vården för mig som praktikant. Tack vare Er blev jag arbetsterapeut.
Sist men inte minst,
Tack alla patienter, för att Ni så välvilligt deltagit i studien och gjorde det möjligt för
mig att genomföra den och för att Ni öppnat Ert hem för alla mina hembesök.
Denna avhandling har genomförts med stöd av: Nämnden för vårdvetenskap,
Karolinska Institutet, Vårdalstiftelsen, Utbildnings- och forskningsavdelningen,
Karolinska Institutet, Vårdutvecklingsenheten Huddinge Universitetssjukhus,
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Konung Gustaf V och Drottning Victorias
stipendium, Landstingets fond för vårdutveckling och FoUU medel från
arbetsterapiavdelningen Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
73
Referenser 1. Thorngren K-G, Hommel A, Norrman PO, Thorngren J, Wigstrand H. Epidemiology of
femur neck fractures. Int J Care Injuryed 2002; 33: S-C1─S-C7.
2. Borgquist L, Lindelöw G, Thorngren K-G. Costs of hip fracture. Acta Orthop Scan 1991;
62 (1): 39–48.
3. Zethraeus N, Strömberg L, Jönsson B, Svensson O, Öhlén G. The cost of a hip fracture.
Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 13-17.
4. Obrant K, Bernnér U, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk of
fragility fractures: A sign of increasing osteoporosis in successive generations. Calcif Tissue
Int 1989; 44: 157–167.
5. Melton LJ, III. Hip fractures: A Worldwide problem today and tomorrow. Bone 1993; 14:
Suppl 1: S1–S8.
6. Oden A, Dawson A, Dere W, Johnell B, Jonsson B, Kanis J A. Lifetime risk of hip
fractures is underestimated. Osteoporos Int 1998; 8: 599–603.
7. Statistiska centralbyrån. Sveriges framtida befolkning 2006 till 2050. Publikationstjänsten,
Örebro, 2006.
8. Stewart A, Calder LD, Torgerson DJ, Seymour DG, Ritchie LD, Iglesias CP, Reid DM.
Prevalence of hip fracture risk factors in women aged 70 years and over. Q J Med 2002; 93:
677–680.
9. Barr RJ, Stewart A, Torgerson DJ, Seymour DG, Reid DM. Screening elderly women for
risk of future fractures – Participation rates and impact on incidence of falls and fractures.
Calif Tissue Int 2005; 76: 243–248.
10. Thorngren K-G. Fractures in the elderly. Acta Orthop Scand 1995; Suppl 66: 208–210.
11. Thorngren K-G. Optimal treatment of hip fractures. Acta Orthop Scand 1991; 62 (Suppl
241): 31–34.
Birgit Hagsten
74
12. Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT. Home-going: prognostic factors concerning the
major goal in treatment of elderly hip fracture patients. Int Surg 1988; 73: 148–150.
13. Sernbo J, Johnell O. Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year.
Osteoporosis Int 1993; (3): 148–153.
14. Baudoin C, Fardellone P, Bean K, Ostertag-Ezembe A, Hervy F. Clinical outcomes and
mortality after hip fracture: A 2-year follow-up study. Bone Suppl 1996; 18 (3): 149 –157.
15. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery following hip fracture in the
elderly. J Orthop Trauma 1999; 11 (89): 594–599.
16. Dolk T, Westerborn O. Komplikationer och mortalitet i ett höftfrakturmaterial.
Läkartidningen 1977; 74 (42): 3654–3658.
17. Broos PLO, van Haaften KIK, Syappaerts KH, Gruwez JA. Hip fractures in the elderly.
Mortality, functional results and social readaptation. Int Surg 1989; 74: 191–194.
18. Lindequist S, Malmqvist B, Ullmark G. Fixation of femoral neck fracture. Prospective
comparison of von Bahr screws, Gouffon screws and Hessel pins. Acta Orthop Scand 1989;
60 (3): 293–298.
19. Borgquist L, Lindelöw G, Thorngren KG. Costs of hip fracture. Acta Orthop Scand
1991; 62 (1): 39–48.
20. Zethraeus N, Strömberg L, Jönsson B, Svensson O, Öhlén G. The cost of a hip fracture.
Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 13–17.
21. Haentjens, P, Autier P, Barette M, Boonen S. The economic cost of hip fractures among
elderly women. J Bone Joint Surg (Am) 2001; 83: 493–506.
22. Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional
rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil 2002; 16: 553–561.
23. Johansson I, Larsson G, Hamrin E. Sense of coherence, quality of life, and function
among elderly hip fracture patients: Aging Clin Exp Res 1998; 10: 377–384.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
75
24. Hall SE, Williams JA, Senior JA, Goldswain PRT, Criddle RA. Hip fracture outcomes:
quality of life and functional status in older adults living in the community. Aust NZ J Med
2000; 30: 327–332.
25. Salkeld G, Cameron ID, Cumming RG, Easter S, Seymor J, Kurrle SE, Quine S. Quality
of life related to fear of falling and hip fracture in older women: a time trade off study. BMJ
2000; 320: 341–345.
26. Randell AG, Nguyen TV, Bhalerao N, Silverman SL, Sambrook PN, Eisman JA.
Deterioration in quality of life following hip fracture: A prospective study. Osteoporosis Int
2000; 11: 460–466.
27. van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, Ribbers TLM, Habbema JDF, Cools HJM. Hip
fracture in elderly patients; Outcomes for function, quality of life, and type of residence. Clin
Orthop Rel Res 2001; 390: 232–243.
28. Peterson MGE, Allegrante JP, Cornell CN, MacKenzie CR, Robbins L, Horton R. et al.
Measuring recovery after hip fracture using the SF-36 and Cummings scales. Osteoporosis Int
2002; 13: 296–302.
29. Tidermark J, Zethraeus N, Svensson O, Törnkvist H, Ponzer S. Femoral neck fractures in
the elderly: Functional outcome and quality of life according to EuroQol. Qual Life Res
2002; 11: 4734−81.
30. Suriyawongpaisal P, Chariyalertsak S, Wanvarie S. Quality of life and functional status of
patients with hip fractures in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003; 34 (2):
427–432.
31. van Balen R, Essink-Bot M, Steyerberg EW, Cools HJM , Habbema JDF. Quality of life
after hip fracture. A comparison of four health status measures in 208 patients. Disabil
Rehabil 2003; 25 (10): 507–519.
32. Yea-Ing Lotus Shyu, Min-Chi Chen, Jersey Liang, Jui-fen Rachel Lu, Chi-Chuan Wu, Juin-
Yih Su. Changes in quality of life among eldery patients with hip fracture in Taiwan.
Osteoporos Int 2004; 15: 95–102.
Birgit Hagsten
76
33. Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional
outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled
study. Osteoporos Int 2004; 15: 87–94.
34. Lindgren U, Svensson O. Ortopedi, kapitel 48 sid 747–757. Almqvist &Wiksell/Liber,
ISBN 91-634-0091-X, Stockholm, 1996.
35. Willard HS, Spackman CS, Edt. In: History and development of occupational therapy, pp
1–10. Principles of Occupational Therapy, (2 ed), JB Lippincott Company, Philadelphia,
1954.
36. Severin E. Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden, bilaga nr 2. Arbetsterapi ett
led i sjukvården. Rapport från en studieresa i USA. Statens offentliga utredningar 1946: 65.
Socialdepartementet, Stockholm, 1946.
37. Beckman E. En läkare. I Ord och Bild. Illustrerad månadsskrift utgifven af Karl Wåhlin.
Femte årgången. Elfte häftet. Wahlström & Widstand, Stockholm, 1896.
38. Marcus H. Arbetsterapi för nervsjuka. Svenska Läkartidningen 1937; 34 (10): 404–413.
39. Hult-Johansson A, Soikkanen K. Arbetsterapins historia - från antiken till våra dagar -
huvudsakligen i Sverige. Specialarbete (uppsats), Edsviksskolan, Stockholm, 1980.
40. Utbildning till arbetsterapeut vid Karolinska institutet. Karolinska Institutet, Stockholm,
2002. hhtp://www.karolinska.se/templates/Page (2006-07-20).
41. Lundenmark T. Professurer i ämnet arbetsterapi, Arbetsterapeuten, 1999; 2: 7.
42. Spector W D. Katz S, Murphy J B, Fulton J P. The hierarchical relationship between
activities of daily living and instrumental activities of daily living. J Chron Dis 1987; 40 (6):
481–489.
43. Barer D, Nouri F. Measurement of activities of daily living. Clin Rehabil 1989; 3: 179–
187.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
77
44. Törnquist K. Att fastställa och mäta förmåga till dagliga aktiviteter (ADL). En kritisk
granskning av ADL-instrument och arbetsterapipraxis (avhandling). Institutionen för socialt
arbetet. Skriftserien 1995:3, Göteborgs universitet, Göteborg 1995.
45. Hörnqvist JO. The concept of quality of life. Scand J Soc Med. 1982; 10: 57–61.
46. Naess S. Quality of life research. Concepts, methods and applications. Institutt for
anvendt socialvitenskapelig forskning, Oslo, 1987.
47. Naess S. Hva er livskvalitetsforskning? Scand J Behav Ther 1988; 17 (8): 5–27.
48. Fayos JV, Beland F. An inquiry on the life after curative treatment. In: Head and neck
oncology: Controversies in cancer treatment. Kager AR, Miles JW (Eds), pp 99–109. G.H.
Hall Medical Publishers, Boston, 1981.
49. Young KJ, Longman AJ. Quality of life and persons with melanoma: A pilot study.
Cancer Nurs 1983; 6 (3): 219–225.
50. The World Health Organization quality of life assessment (WHQOL): Position paper
from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995; (10): 1403–1409.
51. Björner BJ, Söndergaard Kristensen T, Ort-Gomér K, Tibblin G, Sulliwan M,
Westerholm P. Self-rated health: a useful concept in research, prevention and clinical
medicine. Swedish Council for Planning and Coordination of Research,
(Forskningsrådsnämnden) (FRN), Göteborg 1996.
52. Fayers PM, Machin D. In: Introduction, pp 3–16 Quality of Life assessment, analysis and
interpretation. Wiley J & Sons LDT, New York, 2000.
53. Brorsson B, Ifer J, Hays RD. The Swedish Health-Related Quality of Life Survey (SWED-
QUAL). Qual Life Res 1993; 2: 33–45.
54. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile:
development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787 –805.
55. Wiklund I. The Nottingham Health Profile – a measure of health-related quality of life.
Scand J Prim Health Care Suppl. 1990; 1: 15–18.
Birgit Hagsten
78
56. EuroQol Group. EuroQol – A new facility for the measurement of health-related quality
of life. Health Policy 1990; 16: 199–208.
57. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE Jr. The Swedish SF-36 Health Survey -I. Evaluation of
data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in
Sweden. Soc Sci Med 1995; 41 (10): 1349–1358.
58 Stewart A, Ware J. Measuring functioning and well-being. The Medical outcomes study
approach. Duke University Press, Durham NC 1992.
59. Borgquist L, Nilsson LT, Lindelöw G, Wiklund I, Thorngren KG. Perceived health in hip
fracture patients: A prospective follow-up of 100 patients. Age Ageing 1992; 21: 109–116.
60. Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Itkin Zimmerman S, Fox KM, Dolan M, Felsenthal
G, Kezora J. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Geront Med Sci 2000;
55 A (9): 498–507.
61. Koval KJ, Skovron ML; Polatssch D, Aharonoff GB, Zucerman JD. Dependency after hip
fracture in geriatric patients: A study of predictive factors. J Orthop Trauma 1996; 10 (8): 531
−535.
62. Koot VCM, Peeters PHM, de Jong JR, Clevers GJ, van Werken C. Functional results after
treatment of hip fracture: a Multicentre, prospective study in 215 patients. Eur J Surg 2000;
166: 480–485.
63. Obrant K. Prognosis and Rehabilitation after hip fracture. Osteoporosis Int 1996; Suppl 3:
52–55.
64. Hoenig H, Rubenstein LV, Sloane R, Horner R, Kahn K. What is the role of timing in
the surgical and rehabilitative care of Community-Dwelling older persons with acute hip
fracture? Arch Intern Med 1997; 157: 513–520.
65. Borgquist L, Ceder L, Thorngren K-G. Function and social status 10 year after hip
fracture. Acta Orthop Scand 1990; 61 (5): 404–410.
66. Thorngren KG, Ceder L, Svensson K. Predicting results of rehabilitation after hip
fracture. A ten-year follow-up. Clin Orthop Related Res 1993; 287: 76–81.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
79
67. Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture.
Arch Phys Rehabil 1987; 68: 735−740.
68. Birge SJ, Morrow-Howell N, Enola K. Hip fracture. Clin Geriatr Med 1994; 10: 589−606.
69. Koval JK, Slovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery
after hip fracture in the elderly. Clin Orthop 1998; 348: 22−28.
70. Dai YT, Huang GS, Yang RS, Tsauo JY, Yang LH. Effectiveness of a multidisciplinary
rehabilitation program in elderly patients with hip fractures. J Formos Med Assoc 2001; 100
(2):120–126.
71. Fredman L, Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Fried LP, Kasper J, Gurslnik J. Female
hip fracture patients had poorer performance-based functioning than community-dwelling
peers over 2-year follow-up period. J Clin Epidem 2005; 58: 1289–1298.
72. Strömberg L, Öhlén G, Lindgren U, Nordin C, Svensson O. The appearance and
disappearance of cognitive impairment in elderly patients during treatment for hip fracture.
Scand J Caring Sci 1997; 11: 167–175.
73. Lieberman D, Fried V, Castel H Weitmann S, Lowenthal MN, Galinsky D. Factors
related to successful rehabilitation after hip fracture: a case-control study. Disab Rehabil
1996; 18 (5): 224–230.
74. Kumar NV, Redford JB. Rehabilitation of hip fractures in elderly. Am Fam Phys 1984;
29: 73–80.
75. Rosenblatt DE, Campion EW, Mason M. Rehabilitation Home Visits. Am Geriat Soc
1986; 34: 441–447.
76. Byers D, Parker M. Early home rehabilitation for the patient with hip fracture. Br J
Occup Ther 1992; 55: 351–354.
77. Stewart LSP, McMillan IR. Rehabilitation schemas for elderly patients with a hip
fracture. Br J Occup Ther 1998; 61: 367–371.
Birgit Hagsten
80
78. Cook EC. The orthopedic patientיs need for occupational and physiotherapy. Can J
Occupational Ther 1954; 21 (3): 81–86.
79. Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Rehabilitation at home after hip fracture. Acta
Orthop Scand 1989; 60 (1): 73–76.
80. Pryor GA, Williams DRR. Rehabilitation after hip fractures: Home and Hospital
management compared. J Bone Joint Surgery 1989; 71 B: (3): 471–474.
81. Buddenberg LA, Schkade JK. A comparison of occupational therapy intervention
approaches for older patients after hip fracture. Top Ger Rehabil 1998; 13: 52−68.
82. Schofield J. Fractured neck of femur. A criteria audit of occupational therapy treatment.
Aust Clin Rew 1983; 17−19.
83. Klein RM, Bell B. Self-care skills: Behavioral measurement with Klein-Bell ADL scale.
Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 335–338.
84. Söderback I, Caneman G, Ekholm J. Causes of dependence in personal care three years
after stroke. A study in the environment. Neuro Rehab 1994; 3: 60–72.
85. Larsson EL, Aaro S, Öberg B. Activities and functional assessment 1 year after spinal
fusion for paralytic scoliosis. Eur Spine J 1999; 8: 100−109.
86. Eriksson L E, Nordström G, Berglund T, Sandström E. The health-related quality of life
in a Swedish sample of HIV-infected persons. J Adv Nurs 2000; 32 (5): 1213–1223.
87. Kling C, Persson A, Gardulf A. The health-related quality of life of patients suffering
from the late effects of polio (post-polio). J Adv Nurs 2000; 32 (1): 192–200.
88. Larsen J, Gardulf A, Nordström G, Björkstrand B, Ljungman P. Health-related quality of
life in women with breast cancer undergoing autologous stem-cell transplantation. Cancer
Nurs 1996; 19 (5): 368–375.
89. Larsen J, Ljungman P, Nordström G, Gardulf A. Symptom distress, functional status and
health-related quality of life before high-dose chemotherapy with stem-cell transplantation. Eur
J Cancer Care 2003; 12: 71–80.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
81
90. Salén BA, Spangfort EV, Nygren ÅL, Nordemar R. The disability rating index: An
instrument for assessment of disability in clinical settings. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1423–
1434.
91. Jette AM, Cleary PD. Functional Diasability Assessment. Phys Ther 1987; 67: (12) 1854–
1859.
92. The World Medical Association, The Declaration of Helsinki (WMA 2000),
http://ww.wma.net/ethicsunit/helsinki.htm (2006-07-20).
93. Vetenskapsrådet, Medicinsk forskning, regler och riktlinjer för forskning, Lag
(2003:460), http:/www.codex.vr.se/oversikter/medicin/medicin/.htlm. (2006-07-20).
94. Stevens M, Holman CDAJ, Bennett N. Preventing falls in older people: Impact of an
intervention to reduce environmental hazards in the home. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1442–
1447.
95. Lord SR, Dayhew J. Visual risk factors for falls in older people. J Am Geriatr Soc 2001;
49: 508–515.
96. Liu BA, Topper AK, Reeves RA, Gryfe C, Maki B. Fall among older people:
Relationship to medication use and orthostatic hypotension. J Am Geriatr Soc 1995; 43:
1141–1145.
97. Walker MF, Gladman JR, Lincoln NB, Simosa P, Whiteley T. Occupational therapy for
stroke patients not admitted to hospital: Randomized control trial. Lancet 1999; 354: 278–
280.
98. Liddle J, March L, Carfrae B, Finnegan T, Druce J, Schwarz J et al. Can occupational
therapy intervention play a part in maintaining independence and quality of life in older
people? A randomised controlled trial. Aus New Z J Pub Health 1996; 20 (6): 574–579.
99. Clark F, Azen SP, Zemke R, Jacson J, Carlsson M, Mandel D et al. Occupational therapy
for independent- living older adults. A randomized controlled trial. J Am Med Ass 1997; 278
(16): 1321–1326.
Birgit Hagsten
82
100. Farahmand BY, Michaëlsson K, Ahlbom A, Ljunghall S, Baron JA: Survival after hip
fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 1583–1590.
101. Karagiannis A, Papakitsou E, Dretakis K, Galanos A, Megas P, Lambiris E, Lyritis GP.
Mortality rates of patients with a hip fracture in Soutwestern district of Greece: Ten-year
follow-up with reference to the type of fracture. Calif Tissue Int 2006; 78: 72–77.
102. Licht S. Occupational Therapy, Principles and Practice. 2nd ed. Eds: Dunton WR, Licht
S,. pp 15. Thomas, Springfield Ill, 1957.
103. Thornton G, Rennie H. Activities of daily living : An area of occupational therapy
expertise. Aus Occup Therapy J 1988; (2): 49–58.
104. Woodrow KM, Friedman GD, Siegelaub AB, Collen MF. Pain tolerance: Differences
according to age sex and race. Psych Med 1972; 34 (6): 543–556.
105. Hanestad BR. Errors of measurement affecting the reliability and validity of data
acquired from self-assessed quality of life. Scand J Caring Sci 1990; 4 (1): 29–34.
106. Farquhar M. Elderly people’s definitions of quality of life. Soc Sci Med 1995; 41 (10):
1439–1446.
107. von Faber M, Bootsma-van der Wiel A, van Exel E, Gussekloo J, Lagaay AM, van
Dongen E, Knook DL, van der geest S, Westendorp RGJ. Successful aging in the oldest old.
Who can be characterized as successfully aged? Arch Intern Med 2001; 161: 2694–2700.
108. Fone S, Lundgren-Lindquist B. Health status and functional capacity in a group of
successfully ageing 65–85 year olds. Disability Rehab 2003; 25 (18): 1044–1051.
109. Bowling A. What things are important in peoples lives? A survey of the public’s
judgements to inform scales of health related quality of life. Soc Sci Med 1995; 41
(10):1447–1462.
110. Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande
befolkning. SOU 2003: 91, Socialdepartementet, Regeringskansliet, Stockholm, 2003.
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
83
111. Dempster M, Donnelly M. How well do elderly people complete individualised quality
of life measures: An exploratory study. Qual Life Res 2000; 9:369–375.
112. Johansson B. Fall injuries among elderly persons living at home. Scand J Car Sci 1998;
12: 67–72.
113. Kong KS-wai, Lee F-kam, Mackenzie AE, Lee DTF.Psychosocial consequences of
falling: the perspective of older Hong Kong Chinese who had experienced recent fall. J Adv
Nurs 2002; 37 (3): 234–242.
114. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the
elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353 (9): 93–97.
115. Roe B, Whattam M, Young H, Dimond M. Elders’ perceptions of formal and informal
care: aspects of getting and reciving help for their activities of daily living. J Clin Nurs 2001;
10: 398–405.
116. Roe B, Whattam M, Young H, Dimond M. Elders’ needs and experiences of receivning
formal and informal care for their activites of daily livning. Clin Nurs 2001; 10: 389–397.
117. Vård och omsorg om äldre . Lägesrapporter 2005. Socialstyrelsen, Stockholm, 2006.
118. Johansson Y. Behov hos en åldrande befolkning. Dagens Nyheter, Debatt 28 maj 2006,
Stockholm, 2006.
119. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin
2001; 27: (1): 1−18.
120. Lindgren U, Svensson O. Ortopedi, kapitel 11, sid 197–203. Almqvist &Wiksell/Liber,
ISBN 91-634-0091-X, Stockholm, 1996.
121. Berggren D, Gustafsson Y, Eriksson B, Bucht G, Hansson LI, Reiz S, Winblad B.
Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures.
Anesth Analg 1987; 66: 497–504.
122. French K. Methodological considerations in hospital patient opinion surveys. Int J Nurs
Stud 1981; 18: 7–32.
Birgit Hagsten
84
123. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Quality of care from the elderly person’s
perspective: Subjective importance and perceived reality. Aging Clin Exp Res 1995; 7: 140–
149.
124. Deaver G, Brown ME. Physical demands of daily life; an objective scale for rating the
orthopedically exceptional. The Institute for the Crippled and Disabled, New York, 1945.
125. Sheldon MP. A physical achievement record. J Health Phys Educ 1935; 6: 30–1, 60.
126. Wade DT, Legh-Smith J, Langton Hewer R. Social activities after stroke: measurement
and natural history using the Frenchay Activities Index. Int Rehab Med 1985; 7: 176–181.
127. Brorsson B, Hulter Åsberg K. Katz index of independence in ADL. Scand J Rehab Med
1984; 16: 125–132.
128. Eakin P. Assessments of activities of daily living: A critical review. Br J Occup Ther
1989; 52 (1): 11–15.
129. Brach JS, van Swearingen JM, Newman AB, Kriska AM. Identifying early decline of
physdical function in Community-dwlling older womaen: Performance-based and self-
reported measures. Phys Ther 2002; 82 (4): 320–328.
130. Bennekom CAM, Jelles F, Lankhorst GJ. Rehabilitation activities profile: The ICIDH as
a framework for a problem-orientated assessment method in rehabilitation medicine.
Disability Rehab 1995; 17: 169–175.
131. Strömberg L, Öhlén G, Svensson O. Prospective payment systems and hip fracture
treatment costs. Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 6–12.
132. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustavsson Y. Reorganization of nursing and
medical care to reduce the incidence of postopertive delirium and improve rehabilitation
outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 1998; 13:
193–200.
133. Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A, Capla E, Zuckerman J Koval KJ. Effect of
postoperative delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop Rel Resech 2004; 1 (422):
19
Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur
85
134. Hommel A, Ulander K, Thorngren KG. Improvements in pain relief, handling time and
pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scand J Caring Sci 2003; 17:
78–83.
135. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjödén PO. Risk, prevention and treatment of
pressure ulcers- nursing staff knowledge and documentation. Scand J Caring Sci 2001; 15:
257–263.
136. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjödén PO. Reduced incidence of pressure
ulcers in patients with hip fractures: a 2 -year follow-up of quality indicators. Int J Quality
Health Care 2001; 13 (5): 399–407.
137. Strömberg L, Lindgren U, Öhlén G, Svensson O. Continuity, assessments, and patient
response to direct nursing care is cost effective – a paradigm change in orthopaedic practise.
Scand J Caring Sci 1999; 13 (3): 177–185.