Download - Arthritis Gout
IDENTITAS PASIEN KETERANGAN
Nama Fariyah
Umur/Tanggal Lahir 41 Tahun
Alamat Jl. Nusa Indah 7 Gg. I no.47
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan Menikah Memiliki 3 orang anak
Kedatangan yang ke Ke-3 Pasien datang dengan anaknya, keluhan berupa nyeri pada kedua lutut
Telah diobati sebelumnya Ya Menggunakan Obat Warung (Samurat)
Alergi Obat Diakui Tidak Ada
Riwayat Penyakit Hipertensi
Sistem Pembayaran Pribadi
DATA PELAYANAN - ANAMNESIS Alasan Kedatangan / Keluhan Utama : Nyeri Pada Kedua Lutut
Keluhan Lain / Tambahan : Pusing, sakit kepala, lemas, pegal-pegal.
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :
Pada hari Selasa tanggal 11 Oktober 2011 saat subuh pasien merasakan rasa nyeri pada kedua lututnya. Hal ini sebenarnya sudah dirasakan sudah lama oleh pasien (±2 tahun), hanya dalam tiga hari terakhir ini pasien merasakan nyeri yang hebat. Pasien mengatakan nyeri juga dirasakan pada jari-jari tangan kiri dan kanan dimana biasanya kaku saat pagi dapat mencapai kurang lebih 1 jam lamanya, nyeri juga dirasakan pada kedua siku.
Biasanya rasa nyeri lebih sering timbul apabila pasien sedang beraktivitas dan kurangnya istirahat serta saat banyak pikiran. Pasien juga mengatakan keluhannya timbul bila beban kerja yang menumpuk dan apabila sedang mencuci pasien merasakan nyeri pada jari-jarinya. Pasien mengaku keluhan nya sudah sering diobati khususnya menggunakan obat warung (nama obatnya samurat) tetapi keluhannya tidak berkurang-kurang, dan malah sering kambuh.
Dengan keluhan seperti ini pasien mengatakan badannya menjadi lemas dan sering pusing, sakit kepala dan sering merasa tegang dibagian pundak. Pasien juga mengaku sudah beberapa kali ke puskesmas tetapi hanya sembuh sesaat. Karena keluhan ini muncul maka pekerjaan pasien menjadi terganggu dan kadangkala tidak bisa bekerja. Alergi obat dan makanan disangkal.
TanggalPola Makan
IntakeKeterangan
JAM JENIS
17/10/2011 09.00wib
Nasi+telor dadar
Nasi 1 porsiTelor dadar 2 porsi
-
12.00wib
Nasi+sayur sawi+tahu+tempe+sambel
Nasi 1 porsiSayur 2 porsiTahu tempe 1 porsi
17.00wib
Nasi+telor ceplok+ikan asin
Nasi 1 porsiTelor ceplok 1 porsiIkan asin 2 porsi
16/10/2011 08.30wib
Mie Instant ½ porsi
Mie instan ½ porsi
12.00wib
Nasi+tumis pepaya muda+tahu+tempe+sambel
Nasi 1 porsiTumis pepaya 2 porsiTahu tempe 1 porsi
18.00wib
Nasi+ikan Goreng
Nasi 1 porsiIkan goreng 1 porsi
DIETERY RECALL
Riwayat penyakit terdahuluPasien sudah berulang kali menderita sakit pada sendi-sendi dan diakui punya penyakit darah tinggi.
Riwayat penyakit keluargaTidak ada yang pernah menderita gejala seperti yang diderita oleh pasien. Riwayat darah tinggi diderita oleh ibu pasien. Riwayat diabetes melitus, asma, alergi obat dan makanan disangkal.
RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama suami dan ketiga anaknya. Pasien tinggal di rumah dengan luas yang tidak memadai (± 5 x 12 m) untuk ditinggali satu keluarga berjumlah 5 orang. Rumah kontrakan tersebut telah ditinggali oleh pasien sejak tahun 2002 yang terdiri dari 4 ruangan yaitu satu ruang tamu yang juga merupakan ruang keluarga, satu kamar tidur, satu dapur dan satu kamar mandi. Kamar tidur ukuran ±3x3 m pasien tidur bersama ketiga anaknya. Kamar mandi ukuran ±2x2m dengan WC jongkok. Sumber air yang digunakan adalah PAM. Lantai rumah pasien terbuat dari semen, berdinding batako, dengan ventilasi udara kurang dan pencahayaan sinar matahari kurang. Penerangan yang ada dirumah pasien hanya menggunakan satu lampu di setiap ruangan sehingga pencahayaan di dalam rumah kurang. Keadaan rumah kurang bersih, banyak barang-barang yang menumpuk, dan terasa lembab.
Pasien bekerja sebagai tukang jahit dan tukang cuci dengan penghasilan perbulan kurang lebih Rp. 1.500.000,-. Menurut pasien pengeluaran tidak menentu, tetapi tidak pernah mengalami pengeluaran yang melebihi penghasilan. Jam kerja pasien tidak menentu, dalam sehari pasien hanya memiliki waktu istirahat sekitar 4-5 jam saja. Riwayat minum alkohol disangkal dan kebiasaan merokok sudah berhenti sejak 8 tahun yang lalu.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
termasuk Status Gizi
Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Tinggi badan : 148 cm Berat badan : 45 kg Status Gizi : baik IMT : 20,54 Tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuansi Nadi : 102 x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/menit Suhu : 36,3°C
STATUS GENERALIS Kepala : Bentuk biasa, warna rambut hitam, pertumbuhan
rambut merata, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya langsung ada kanan dan kiri, Refleks cahaya tidak langsung ada kanan dan kiri, ukuran pupil
3mm/3mm, isokor kiri dan kanan Hidung : Septum deviasi tidak ada, hipertrofi konka tidak ada,
polip tidak ada, serumen ada berwarna bening Telinga : liang telinga lapang, serumen (-), Membran timpani intak Tenggorok : lidah simetris, berwarna merah muda, tidak ada
atrofi papil, gusi berwarna merah muda, Tonsil T1-T1 tenang, tidak ada granul, faring hiperemis,tidak ada granul.
Gigi & Mulut : gigi lengkap, tidak ada karang gigi, mukosa mulut dan lidah tidak kotor
Paru-paru : Ins : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada
Pal : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Per : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung : Ins : pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Pal : pulsasi iktus kordis sulit teraba
Per : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 4 garis sternalis dextra
Batas Jantrung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Aus : BJ 1 & 2 normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur
Abdomen : Ins : perut tampak datar, lemas
Aus: Bising usus 7x/menit
Per : timpani, tidak ada nyeri ketok
Pal: Hepar,lien, ginjal tidak teraba membesar, tidak ada nyeri
tekan. Ekstremitas : Akral Hangat, edema -/-, Capp refill <2 detik
STATUS LOKALIS Lutut kaki kiri/kanan : Teraba nyeri saat diraba,
warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan Siku lengan kiri/kanan : Tidak nyeri saat diraba,
pergerakan aktif, warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan
Jari kiri (2,3,4) kanan (2,3,4,5) : Teraba nyeri saat diraba, pergerakan terbatas, warna sama dengan sekitar, tidak ada benjolan
Pemeriksaan Radiologi : Belum dilakukan oleh pasien
DIAGNOSTIK HOLISTIK Aspek Personal :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut, dan nyeri pada sendi-sendi tangan, siku dan kaki. Pasien mengkhawatirkan penyakitnya akan berulang kembali dan mengganggu pekerjaan mencari nafkah. Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh.
Aspek Klinis : Diagnosis Kerja : Suspect Arthritis Rheumatoid + hipertensi gr.I
Aspek Risiko Internal : Usia pasien yang sudah >40 tahun Pasien memiliki riwayat hipertensi Pekerjaan pasien yang banyak menggunakan beban pada sendi
Aspek Psikososial, Keluarga dan Lingkungan : Hubungan dengan suami sedikit renggang, tetapi hubungan dengan anak-anak baik
Derajat Fungsional : 2 (Pasien mulai mengurangi aktifitas)
RENCANA PENATALAKSANAAN
No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Hasil
1. Aspek personal Pasien
dan
keluarga
Keluhan dan
kekhawatiran pasien
dapat berkurang.
Keluhan, harapan dan
kekhawatiran pasien
2. Aspek Klinik
Susp.arthritis
reumatoid +
Hipertensi
gr.I
Edukasi
-Menasihati agar selalu senam jari-
jari(menggerakkan/mengepalkan
jari-jari tangan kiri dan kanan
minimal ±15-20 menit setiap pagi.
-Menasihati untuk mengurangi
konsumsi garam dalam makanan
-Menasihati pasien untuk
meminum obat secara rutin dan
memeriksakan tekanan darah
secara rutin.
-Menasihati pasien apabila sakit
pada sendi kompres air dingin ±5-
10 menit ditempat yang nyeri.
Terapi
Pemberian Medikamentosa:
-Ibuprofen 3x400mg
-Antasida 3x1
-Captopril 2x12,5 mg
Pasien-Pasien benar-benar
menjalankan terapi/olahraga
jari-jari tangan yang kaku.
-Pasien mengurangi
konsumsi garam dalam
makanan.
- pasien meminum obat
secara rutin dan memeriksa
tekanan darahnya secara
berkala.
3. Aspek resiko
internal
-Pasien masih
terus bekerja
menjahit dan
mencuci tanpa
istirahat
meskipun kondisi
sakit. Istirahat
hanya 4-5 jam
sehari.
-Menasihati agar pasien
beristirahat dengan cukup untuk
memulihkan keadaannya. Dan
mengurangi sedikit beban
pekerjaan
Pasien
dan
keluarga
-pasien istirahat dengan
cukup
4. Aspek
pelayanan
psikososial
-Pasien
memiliki
hubungan
yang
renggang
dengan
suami
-menasihati pasien
agar mencoba kembali
berkomunikasi dan
meluangkan waktu
singkat untuk bersama
keluarga.
Pasien dan
keluarga
Pasien dan
keluarga dapat
saling berbagi atau
bertukar pikiran,
dan meluangkan
waktu singkat
untuk bersama-
sama
TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI
Tanggal Intervensi yang dilakukan diagnosis, holistik dan rencana selanjutnya
Kedatangan pertama
12 Oktober 2011
Saat kedatangan pertama dilakukan beberapa hal, yaitu :
Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien dan keluarganya
Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial – ekonomi
Memberi informed consent pada pasien agar dapat mengerti apa yang akan dilakukan
Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap
Membuat diagnostik holistik pada pasien
Memberi dan menyusun penatalaksanaan secara medikamentosa dan non-medikamentosa serta terapi
lanjutan
Intervensi yang di berikan :
Menjelaskan mengenai Arthritis Reumatoid ( penyebab, gejala klinis, komplikasi, prognosis dan
penatalaksanaan)
Menjelaskan mengenai Hipertensi (penyebab, gejala klinis, komplikasi, prognosis dan penatalaksanaan)
Edukasi tentang aktivitas, latihan fisik, dan obat-obatan
Edukasi pola hidup pasien (jam kerja, jam tidur dll)
Edukasi agar pasien mengatur pola makannya
Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi
Kedatangan
Kedua
14 Oktober 2011
Keluhan pasien berkurang, tetapi kadang masih dirasakan nyeri
pada lutut apabila saat sujud
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang
Menyarankan pasien untuk mengatur pola aktivitas
Menyarankan pasien untuk banyak beristirahat
Meminta seluruh anggota keluarga untuk turut mengawasi dan
membantu kegiatan yang berat bagi pasien dirumah
Meminta keluarga membantu mengatur pola makan yang sehat
(kurang garam, gula dan lemak)
Menyarankan pasien mengurangi stress fisik dan pikiran
Melakukan pemotretan tempat tinggal
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA
Diagnostik pada waktu berakhirnya pembinaan pertama
Aspek Personal
o Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut, sendi tangan, siku dan
kakinya.
o Harapan : Pasien berharap agar penyakitnya cepat sembuh
o Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya terus berulang sehingga mengganggu mata
pencaharian keluarga
Aspek Klinis
Diagnosis Kerja : Suspect. Arthritits Reumatoid + Hipertensi Gr.I
Aspek Risiko Internal
- Kurangnya pengetahuan pasien tentang pola hidup/aktifitas yang sehat
- Pasien memaksakan dirinya untuk tetap bekerja walau sedang sakit dan tidak mau beristirahat
- Pasien kadangkala stress dengan kondisi ekonomi keluarga
Aspek Psikologi Keluarga
o Hubungan dengan suami sedikit renggang. Pasien memiliki keluarga (anak) yang mau membantu
kesembuhan pasien.
Derajat Fungsional : 2
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk mengubah kebiasaan prilaku dan aktivitas
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
Kebiasaan pasien mau mengerjakan pekerjaan sekaligus
Pasien kurang bisa diajak bekerja sama dalam mengatur pola makan
Pasien kurang bisa diajak bekerja sama dalam mengatur waktu istirahatnya
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
Menjaga tidak timbulnya kekambuhan (peradangan) berulang yang terjadi pada sendi
Kontrol Tekanan darah secara teratur
Memperbaiki pola hidup sehari – hari pasien yang kurang baik.
Tetap menjaga hubungan yang baik antar dokter dan pasien
Jika terjadi komplikasi, segera rujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan terapi yang lebih baik