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ARTRITIS REUMATOIDE
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ARTRITIS REUMATOIDEDEFINICIÓN
Es una enfermedad sistémica, de causa desconocida, caracterizada por provocar inflamación de las articulaciones diartrodiales, de los tejidos blandos asociados, así como de múltiples tejidos extra-articulares.
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ARTRITIS REUMATOIDE EPIDEMIOLOGÍA
Distribución universal Prevalencia: 1% de la población mundial. Indios Yakima, Chippewa y Pima: 5-6%. Asiáticos: 0.3-0.6% México: 0.5% Relación M:H: 2-3:1 . Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a décadas
de la vida.
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ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA
Causa desconocida. Multifactorial. Factores genéticos:
Antígenos HLA (CPH) de clase II Receptor de células T (RCT)
Factores iniciadores.
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ARTRITIS REUMATOIDEFACTORES GENÉTICOS
Coexistencia en gemelos monocigóticos (30-50 %)
Antígeno HLA-DR4 en el 70 % de los pacientes (28 % en controles)
Alteraciones en las inmunoglobulinas: glucosilación (galactosa) defectuosa de IgG
Mayor incidencia en el sexo femenino. Protección durante el embarazo.
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ARTRITIS REUMATOIDEFACTORES INICIADORES
Agentes infecciosos.
Autoinmunidad.
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ARTRITIS REUMATOIDEAGENTES INFECCIOSOS Bacterias, mico bacterias y micoplasmas:
Acinetobacter y Bacillus spMycoplasma arthritidisChlamydia Bacterias entéricasBorrelia burgdorferi
Mycobacterium
Virus:
Epstein-BarrParvovirusOtros: retrovirus (lentivirus), rubéola
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ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA
Daño endotelial en la microvasculatura. Edema e infiltración sinovial por linfocitos y
depósitos de fibrina. Aumento de células de la capa superficial
sinovial. Después (semanas) se forman nuevos
capilares.
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ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA
Obliteración de la microvasculatura = trombos, hiperplasia de la capa de células sinoviales y acúmulo de linfocitos.
Cronicidad: Aumenta el número y el tamaño de los sinoviocitos, edema y engrosamiento de la sinovial (pannus)
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ARTRITIS REUMATOIDEETIOPATOGENIA
CITOCINAS IL-2, IL-4 e IF-gamma TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, TGF-beta,
GM-CSF.
Linfocitos CD4+ activados estimulan: mo- nocitos, macrófagos y fibroblastos
sinoviales a producir citocinas .
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ARTRITIS REUMATOIDE PATOLOGÍA
TEJIDO SINOVIAL INFLAMADO CRÓNICAMENTE (PANNUS)
Constituyentes:
Células inflamatorias ( mononucleares y PMN) Proliferación de sinoviocitos. Proliferación de la microvasculatura.
Invasión a hueso, cartílago y ligamentos. Destrucción articular y deformidades.
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ARTRITIS REUMATOIDECUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES:
ARTICULARES.
EXTRA-ARTICULARES.
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ARTRITIS REUMATOIDE FORMAS DE PRESENTACIÓN
Insidiosa: Mayoría de los casos.
Sub-aguda.
Aguda y grave: Minoría de los casos .
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ARTRITIS REUMATOIDECUADRO CLÍNICO ARTICULAR
Poliarticular y Simétrica. Oligoarticular. Monoarticular.
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ARTRITIS REUMATOIDERIGIDEZ MATUTINA
Traduce SINOVITIS.
Es más pronunciada por la mañana.
Su DURACIÓN correlaciona con la
actividad de la enfermedad.
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ARTRITIS REUMATOIDEEXPLORACIÓN FÍSICA
CAMBIOS INFLAMATORIOS
AUMENTO DE VOLUMEN.
ERITEMA.
AUMENTO DE TEMPERATURA.
DOLOR A LA PALPACIÓN.
LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS
ARTICULARES.
Muy importante explorar TODAS las articulaciones
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ARTRITIS REUMATOIDEARTICULACIONES AFECTADAS
CON MUCHA FRECUENCIA:MCF, IFP, carpos.
Codos, hombros.
Columna cervical.
Temporo-mandibulares.
Coxo-femorales, rodillas, tobillos, MTF.
CON POCA FRECUENCIA:IFD, sacroiliacas, columna toraco-lumbar,
cricoaritenoideas.
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ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES
Nódulos reumatoides. Hematológicas. Pulmonares. Cardíacas. Oculares. Vasculitis.
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ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
ANEMIA
EOSINOFILIA
TROMBOCITOSIS
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ARTRITIS REUMATOIDESÍNDROME DE FELTY
Artritis reumatoide crónica
Esplenomegalia
Granulocitopenia
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ARTRITIS REUMATOIDESÍNDROME DE FELTY
Nódulos reumatoides 76 % Pérdida de peso 68 % Síndrome de Sjögren 56 % Linfadenopatía 34 % Úlceras en las piernas 25 % Pleuritis 19 % Pigmentación cutánea 17 % Neuropatía 17 % Epiescleritis 8 %
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ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES PULMONARES
Enfermedad pleural Fibrosis intersticial Enfermedad pulmonar nodular Bronquiolitis / BOOP Arterias, HAP Enfermedad de vías aéreas pequeñas
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ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES CARDÍACAS
Pericarditis Miocarditis Inflamación endocárdica Defectos de la conducción Arteritis coronaria Aortitis granulomatosa o enfermedad
valvular
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ARTRITIS REUMATOIDEMANIFESTACIONES OCULARES
Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Epiescleritis Escleromalacia
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ARTRITIS REUMATOIDEVASCULITIS
Hemorragias en astilla
Úlceras en las piernas
Poliarteritis nodosa
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ARTRITIS REUMATOIDE ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningún estudio de laboratorio que sea ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de
la evolución de la enfermedad :
Factor reumatoide Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR) Anemia Trombocitosis
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ARTRITIS REUMATOIDE LÍQUIDO SINOVIAL
Líquido inflamatorio. 5 000 a 50 000 células/mm3. Gran contenido de PMN (más del 50 %) Dx diferencial con artropatías por
cristales, artritis infecciosa u OA. FR positivo. Complemento bajo.
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ARTRITIS REUMATOIDE RADIOLOGÍA
Radiología simple - convencional Ultrasonido (en auge) TC IRM Artrografía
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ARTRITIS REUMATOIDE CAMBIOS RADIOLÓGICOS
Aumento de volumen de los tejidos blandos, fusiforme y generalmente simétrico.
Osteopenia yuxta-articular.
Disminución simétrica del espacio articular .
Erosiones marginales del hueso subcondral.
Pérdida de la alineación .
Deformidades.
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ARTRITIS REUMATOIDEDIAGNÓSTICO
Esencialmente CLÍNICO
5 de los 7 criterios de clasificación del ACR tienen bases clínicas.
PARACLÍNICOS (radiológicos y de laboratorio) Sólo son de apoyo diagnóstico
2/7 criterios ACR.
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ARTRITIS REUMATOIDECRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL ACR
Rigidez matutina.
Artritis de 3 o más áreas articulares.
Artritis de las articulaciones de las manos.
Artritis simétrica.
Nódulos reumatoides.
Factor reumatoide sérico.
Cambios radiográficos típicos.
Debe haber por lo menos 4 criterios. Los primeros 4 deben de estar presentes por lo menos 6
semanas.
Arnett FC. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
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ARTRITIS REUMATOIDE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LEG EMTC Esclerodermia Polimiositis Vasculitis Espondiloartropatías
seronegativas Enf. de Still de inicio
en el adulto Policondritis
recidivante
Gota poliarticular Reumatismo
palindrómico Sx RS3PE Polimialgia reumática Rupus Artritis viral:
Rubeola Parvovirus VHB
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TABLE 10-2 -- Diseases Commonly Associated with Rheumatoid Factor
Rheumatic diseases Rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, scleroderma,mixed connective tissue disease, Sjogren's syndrome
Viral infections Acquired immunodeficiency syndrome, mononucleosis, hepatitis, influenza, and many others; after vaccination (may yield falselyelevated titers of antiviral antibodies)
Parasitic infections Trypanosomiasis, kala-azar, malaria, schistosomiasis, filariasis
Chronic bacterial infections Tuberculosis, leprosy, yaws, syphilis, brucellosis, subacute bacterial endocarditis, salmonellosis
Neoplasms After irradiation or chemotherapy
Other hyperglobulinemic states Hypergammaglobulinemic purpura, cryoglobulinemia, chronic liver disease, sarcoid, other chronic pulmonary diseases
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ARTRITIS REUMATOIDETRATAMIENTO
No farmacológico
Farmacológico
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ARTRITIS REUMATOIDETX NO FARMACOLÓGICO
Información y educación del paciente y de su familia.
Fisioterapia y Rehabilitación.
Cirugía.
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ARTRITIS REUMATOIDE TX FARMACOLÓGICO: AINE
INHIBIDORES DE COX-1:
Diclofenaco: 50, 75, 100 mg.
Naproxeno: 250 y 500 mg. Ibuprofeno: 400, 600, 800
mg. Indometacina: 25, 50 mg. Sulindaco: 200 mg.
INHIBIDORES DE COX-2:
Meloxicam: 7.5 y 15 mg. Rofecoxib: 12.5, 25 y 50 mg. Celecoxib: 100 y 200 mg. Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg. Valdecoxib: 10, 20 y 40 mg. Parecoxib: 40 mg, IM. Lumiracoxib: 100, 200 y 400
mg.
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ARTRITIS REUMATOIDETX FARMACOLÓGICO: AGENTES DE
REMISIÓN ANTIMALÁRICOS:
Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg. Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg.
SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg. METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5 mg. LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20 mg/día. 100 y 20
mg. GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente
necesarios; 10-15 mg/día.
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ARTRITIS REUMATOIDETX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS
INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas.
ETANERCEPT: 25 mg SC dos veces a la semana.
ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas.
ANAKINRA: 100 mg/día SC.
RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2.