Artritis sèptiques i altres infeccions osteoarticulars
Mariona Herrera i ArrufatMIR 2 MFiC CS Rafalafena
Tutor: Manuel Batalla
Introducció…
Les malalties reumatológiques són un motiu freqüent de consulta en AP Quina estructura anatòmica està afectada?
Tendó? Múscul? Articulació? Bursa?
Artritis Artritis (arthos-itis)(arthos-itis) Procés inflamatori d’una articulació
– Monoartritis– Oligoartritis– Poliartritis
AGUDA (menor a 2-6 setmanes) Crònica (>6 setmanes)
Més freqüents: Artritis per microcristalls Artritis sèptiques D’origen traumàtic AR
Artritis sèptica
ARTRITIS SÈPTICAARTRITIS SÈPTICA
Artritis sèptica
Què hi entenem? Artritis infeccioses produïdes per bacteris Micobateris/fongs
La incidència en països industrialitzats: 4-10 casos /100.000 persones/any (PG) (1)
↑ classes socials més baixes.
La prevalència > en nens i ancians; en dones.
És una urgència mèdica Porta a la ràpida destrucció articular i la pèrdua
funcional irreversible
(1)Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia.Epidemiology and Infection 1996;117:423–8. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prostheticjoint infection: a community based prospective survey. Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:470–5.
Patogènesi
Via d’entrada Hematògena Per contigüitat Via directa
Invasió bacteriana
Resposta inflamatòria aguda
Cèl·lules sinovials
IL-1 IL-6
Reactants de fase aguda
Activació del complement
Fagocitosi
Proliferació
Limfòcits
Factors de risc
Cada un dels factors individualment té un impacte baix ;combinacions de diversos incrementen el risc.
Edat > 80 anys
DM II, ID
Artritis reumatoide
Cirurgia recent en l’articulació, infiltracions intrarticulars recents...
Infecció de la pell, infecció disseminada (gonococo)
Pròtesis
ADVP, alcoholisme
Etiologia de la infeccióEdatEdat GèrmensGèrmens
<3 mesos S. Aureus, Enterobacteris
3-6 mesos S. Aureus, H. Influenzae
Adults sense contactes sexuals d’alt risc
S. Aureus, S. Pneumoniae, Enterobacteris
Adults amb contactes sexuals d’alt risc N. Gonorrhoae
Inoculació directa S. Epidermidis, S. Aureus, Enterobacteris
Pròtesis S. Aureus, S. Epidermidis.
Fractures obertes Polimicrobiana
Clínica
Monoarticular Oligoarticular o poliarticular (stot en AR)
Articulacions de gran mida Genoll > maluc >canells > turmells
Signes inflamatorios: Dolor intens, tumefacció, augment de la temperatura, sensibilitat
augmentada Limitació funcional. Atròfia precoç del ms
contractura important limitació funcional
art viciosa Febra (pot no trobar-se, stot en edats avançads)
Anamnesi
Antecedents personals i familiars Hª prèvia de quadres similars Patologies
Localització Forma d’inici
BRUSC Factors desencadenants Característiques del dolor:
Tipus inflamatori Capacitat funcional
Molt limitada
Diagnòstic
Radiografia Poc útil en etapes inicials
↑de parts blanes Descartar osteomielitis Comparar amb estudis posteriors
RMN Analítica
Diagnòstic definitiu Artrocentesis: Identificació del bacteri en el líquid sinovial
Tinció Gram Cultiu
Leucocitosi amb neutrofília
PCR
VSG ↑
Rx
↓ espai articular 8-10 dies: erosions centrals i
marginals Esclerosi Anquilosi òssia Gas en articulació i teixits
Artrocentesi
Diferenciar els processos inflamatoris i no inflamatoris.
En l’AS, l’evacuació del líquid i el rentat són importants.
Contraindicacions Desconeixement dela
tècnica Infecció cutània, o sepsis
sistèmica Coagulopaties-
Anticoagulació.
Técnica: Identificar el lloc de la
punció Asèpsia (tècnica
d’ampliació centrífuga en cercle)
• Introduïr l’agulla en una sola direcció; sense vèncer resistències.
• No moure l’agulla dins l’articulació.
• Aspirar el líquid• Si infiltració, no canviar
l’agulla.• Extraure, antisèpsia, cobrir
amb apòsit.• Repòs relatiu de l’articulació
24 hores. Analgèsia.
Líquid sinovial
Tractament
Drenatge del líquid sinovial infectatAntibioteràpia
EmpíricaSegons microorganisme
Inmobilització de l’articulacióControl del dolorPrimers dies
Post mobilització de l’articulació (RHB)
Tractament empíric
• Tractament iv >2 stmanes– Basat en les resistències de la zona
• No ATB intrarticular• Ajustar després de cultiu i antibiograma
/ Vancomicina
Ciprofloxacino
Gonococo
• + Ttx Chlamydia
• Azitromicina
• Doxyciclina
•En 5 dies, millora
• Reavaluar!No
(100mg/kg/dia)
(50-100mg/kg/dia)200mg/kg/dia
(1g/dia)
(4mg/kg/dia)
Cefepima
Piper-Tazo
Carbapenèmics
Algoritme en AP
Altres monoartritis
Artritis per microcristalls Episodis recurrents de
monoartritis autolimitada
Gota-condrocalcinosi-dipòsits d’hidroxihipatita
Artritis reumatoide Osteoartrosi Artritis reactiva
Artritis reactiva
Artritis estèril després d’una infecció a distància (<1mes) Genitourinària: Chlamydia, Ureoplasma urealiticum. Digestiva: Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, Clostridium difficile
Clínica: Artritis+ Entesitis+ Af. Ocular+ Queratoderma blenorràgica
Associa a HLA- B27
Sospita: • Artritis, uretritis/ diarrea, conjuntivitis
• Sd, de Reiter• Artritis, uretritis/ balanitis, entesitis
• DD amb gonocòccia disseminada
Tractament:• AINEs +/- Gc• ATB (en origen urogenital per Chlamydia)• Refractaris: Sulfasalazina, MTX, Azatioprina
BURSITISBURSITIS
Què hi entenem? Inflamació de les burses sinovials
Etiologia Observacions
Bursitis sèptica
St. Aureus (80-90%)
Bursitits no sèptica
Traumatismes
Microcristal·lines
Cossos extranys
Malaltia sistèmica
Les més freqüents:
OlecranianaPrepatelar
Burses superficials: Inoculació directa/
infecció per contigüitat Olecraniana Prepatelar o
infrapatelar Isquiogluteal Galindons
Burses profundes: Inoculació directa/
iatrogènia
Factors predisposants:
Antecedent de traumatisme Lesions locals/
Traumatismes Bursitits prèvies ID Cirurgia local Infiltracions locals
(Corticoides) DM IRC Corticoides
Clinica
Dolor, eritema, calor, inflor i tumefacció Sèptiques:
> sensibilitat local, > edema peribursal, cel·lulitis Diferència de temperatura entre 2 articulacions
Febra
DD: Artritis sèptica Cel·lulitis Artritis cristal·loidees Hemobursa
Diagnòstic
Aspiració del líquid de la bursa Líquid:
Leucos >1000/mm3 infecció, AR, gota Leucos >50.000/mm3 Sèptica
Analítica: Leucocitosi amb neutrofília PCR i VSG elevats
Radiografia Augment de volum i densitat de parts blanes
ECO(!) Col·leccions
TC
Aspiració de la bursa
Tractament
No sèptiques: Mesures físiques:
Fred local 15-20 min Repòs relatiu / elevació
Evitar activitats que precipiten la bursitis Aspiració repetida Embenatge elàstic i compressiu
AINEs, Paracetamol Infiltracions locals amb Corticoides
Alleugen dolor i disminueixen l’unflor Falta de resposta 7-14 dies MAI si sospita infecció
Sèptiques: ATB
Aspirat i cultiu Cloxacilina (0,5-1g c/4-6 hores) Cefalosporines de 1a gen: Cefazolina (500mg c/8hores)
En cas de FR, extensa cel·lulitis o febra: ATB iv 5-7 dies (Vancomicina 15-20mg/kg 8-12 h)
Ttx quirúrgic: Símptomes severs o refractaris Infeccions recurrents excisió de la bursa.
Algoritme diagnòstic
Cel·lulitis
Inflamació de la pell fins al t. subcutani Eripsipel·la cel. Superficial
Petits traumatismes, lesions prèvies, forúnculs o úlceres
Qualsevol part de la sup cutània Calor, rubor, dolor +/- febra.
Flictenes, supuració, necrosis... Et. S. Pyogenes, S. Aureus Ttx empíric:
Cloxacilina/Cefalosp 1a Gen
Gràcies!
Bibliografia
Guía clínica Fisterra Monoartritis y Poliartritis Bursitis Aguda
Rodriguez Álvarez, M.M; Pic Oncins, Magada; Gelado Ferrero M.J. Monoartritis. AMF 2010;6(7):360-371
Goldenberg, D.L; Sexton D.J. Septic arthritis in adults. Lancet 1998;351:197–202. Up to Date; Jul 2014
Kotton C N; Kay J. Septic bursitis. Trejo C. Diagnóstico Diferencial de Monoartritis. Hospital San Juan de Dios. Dto.
de Reumatología. García-Arias M;Balsa A;Martín Mola,E. Septic arthritis. Best Practice & Research
Clinical Rheumatology 25 (2011) 407–421 Ariza, J; Gomis M; Barberán J; Sánchez C; Barros C. Protocolos Clínicos SEIMC:
Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. SEIMC. Pacheco D; Bases para el diagnóstico de enfermedades reumatológicas en
atención primaria. SER (www.ser.es) Fondo de imágenes.