Download - Artroza 2012
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 1/59
DEFINIŢIE
ARTROZA
• boala degradativă a cartilajului articular,acompaniată de o reacţie osoasă (eroziune,osteoscleroză, osteofitoză) şi de o reacţiesinovială secundară şi intermitentă
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 2/59
MUŞCHIPERI
ARTICULARI
SINOVIALĂ
CAPSULA
OSSUBCONDRAL
LIGAMENTE
CARTILAJ
ARTICULAR
PROCES
PATOLOGIC
•ţesutul ţintă al procesului morbid este cartilajul articular şi afectarea acestuia este degenerativă; •procesul degenerativ conferă bolii un caracter cronic progresiv; •procesul patogenic afectează toate elementele articulare.
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 3/59
EPIDEMIOLOGIE
Artroza este cea mai frecventă suferinţă reumatologică.
Prevalenţa bolii după vârsta de 30 de ani este de 9%: 6% gonartroză simptomatică
3% coxartroză simptomatică
Prevalenţa bolii creşte cu vârsta şi există diferenţe legate de sex:
• până la 50 de ani suferă mai frecvent bărbaţii; • după 50 de ani femeile suferă mai frecvent de artroză digitală
şi de gonartroză; • coxartroza este mai frecventă la barbaţi, indiferent de vârstă;
• între 30-65 de ani prevalenţa bolii creşte de 2-10 ori;• incidenţa este de 70% la populaţia de peste 65 de ani.
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 4/59
Clasificare
• Artroza primitivă –Generalizată sau difuză –Localizată (cu variante topografice)
• Artroze secundare
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 5/59
DEZECHILIBRUL SINTEZĂ-DEGRADARE ÎNARTROZĂ
Proces de degradareProces de sinteză
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 6/59
Factori de risc pentru artroză • Generali
Ereditatea Nutriţia Statusul hormonal şi densitatea osoasă Metabolismul cartilajului şi osului
• Locali (biomecanici) Obezitatea Mediul mecanic al articulaţiei Încărcarea cartilajului
Traumatismul şi deformarea articulară Solicitarea profesională Activităţile sportive Slăbirea musculaturii
(Felson col., Ann. Int. Med . 2000, 133:635-646)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 7/59
Obezitatea(efectul de încărcare)
Asociere negativă
Asociere rară
Asociere sigură
Asociere pozitivă
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 8/59
Mediul mecanic al articulaţiei(efectul de încărcare selectivă)
Displaziile coxa plana
Laxitatea şi malalinierile genu varum
genu valgum
genu recurvatum coxa valga
Traumatismele leziuni meniscale fracturi intraarticulare
rupturi ligamentare Tulburările proprioceptive
Slăbirea forţei muscular
(Felson col., Ann. Int. Med . 2000, 133, 635-646)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 9/59
permitemişcarea
fărăfrecare şi
durere
rezistenţala
presiuneintraarticu
lară pânăla 200atm
deformarea
reversibilăla aplicarea
de forţe depresiune
amortizează
presiuneaintrarticula
ră rol “shockabsorber”
CARTILAJUL ARTICULAR -PROPRIETATI FIZICE
STRUCTURA SI METABOLISM
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 10/59
Patogeneză (I)
• Celulă activă în sinteză • Nutriţie prin difuziune • Sensibilă la apoptoză (NO,
PGE2)
• Clearance -ul corpilorapoptotici deficitar
• Vezicule matriceale (FA, HA,PPH)
• CalcifiereColagen tip II (şi altele)
NH2 COOH
Agrecan (şi alţi proteoglicani)
keratansulfat
N-oligozaharide
O-oligozaharide
condroitinsulfat Condrocitul
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 11/59
Patogeneză (II)
Sinteză (condrocit)
Degradare
(matrice)
• Depopularecondrocitară
• Sinteză deficitară
• Sinteză defectivă
• Eşec al procesului
reparator
• (Turnover )
• Ruperea fibrelor decolagen
• Alterarea AG
• Citokine (IL-1, IL-6,
TNFα)
• Enzime proteolitice
(stromelizină,
colagenază)
Regiune de cuplare
Proteină de legare
Acid hialuronic
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 12/59
Morfopatologie (I)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 13/59
Morfopatologie (II)
(Buckwalter şi Martin, Clin. Symp. 1995, 47:1-32)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 14/59
TABLOUL CLINIC
DUREREA
• caracter mecanic• caracter mixt (când se supraadaugă sinovita) originea şi mecanismele durerii os subcondral
• hipertensiune medulară, microfracturi; • efectele osteofitelor
enteze – inflamaţie
capsula articulară – inflamaţie, distensie
muşchii periarticulari – contractură sinoviala - inflamaţie
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 15/59
REDOAREA DE INACTIVITATE
• senzaţia de înţepenire şi dificultate de a iniţia
mişcarea după o perioadă de repaus în timpul zilei(cauza: îngroşarea capsulei şi membranei sinoviale)
LIMITAREA MOBILITĂŢII ARTICULARE
• bolnavul nu poate realiza mişcarea pe toatăamplitudinea (cauza: îngroşarea capsulei precum şiintervenţia osteofitelor);
INSTABILITATEA ARTICULARĂ
• scăderea forţei musculare şi afectarea aparatuluicapsulo-ligamentar
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 16/59
• DEFORMAREA ARTICULARĂ - hipertrofiacapetelor osoase şi osteofitelor marginale;
• HIDARTROZA;
• CHISTURILE MUCOIDE – în vecinătateaarticulaţiilor superficiale
• CREPITAŢIILE ŞI CRACMENTELE – produse defrecarea suprafeţelor articulare neregulate;
• DEZAXAREA – prin remodelarea şi distrugereacapetelor osoase şi afectarea aparatului capsulo-ligamentar.
ARTROZA = artropatie cronică invalidantă (deformări
articulare, instabilitate, poziţii vicioase, limitareamobilităţii) →deteriorează calitatea vieţii.
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 17/59
TOPOGRAFIA ARTROZEI
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 18/59
Forme clinice după topografie
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 19/59
ARTROZA MÂINII
• Incidenţă: la 1/3 din persoanele de peste 80 de ani;
• Sexul feminin;
• Deficit de prehensiune moderat;
• Indice de evaluare: indexul funcţionalal lui Dreisser
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 20/59
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 21/59
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 22/59
ARTROZA ŞOLDULUI (COXARTROZA)
• Frecvenţa – primitivă:30-40% (F);
– secundară:60-70%
• Durere:
– Tip mecanic (trohanterian, fesier, inghinal)
• Limitare funcţională: – Tulburări de mers; – Scăderea distanţei parcurse; – Dificultate la urcatul scărilor;
• Atitudine vicioasă: – În flexum, rotaţie externă şi adducţie
• Hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps • Index de evaluare
– indexul funcţional al lui Lequesne
• Impotenţa funcţională progresivă → deteriorareacalităţii vieţii
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 23/59
ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA)
• Frecvenţa: 43-57% (F:70-80%);
• Durere cronică cu sediul antero-intern şi posterior;
• Reducerea perimetrului de mers;
• Dezaxare: valg, var, flexum;
• Mărirea de volum a articulaţiei (deformare osoasă);
• Genunchi deformat, dezaxat, dureros şi instabil (stadiileavansate);
• Indicele de evaluare – indexul funcţional al lui Lequesne;
• Impotenţă funcţională progresivă → scade calitatea vieţii.
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 24/59
Gonartroza (clinică)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 25/59
Coxartroza (clinică)
1
33
2
4
a
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 26/59
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 27/59
Semne biologice
• VSH normală sau uşor ridicată înpuseul de activare
• Lichid sinovial de tip “neinflamator” viscos, filant cu coagul de mucină dens
(testul Ropes) leucocite sub 2.500 /mmc predominanţa mononuclearelor
(<25% polinucleare) eventual cristale de hidroxiapatită sau
fosfat de sodiu dihidrat
(Hahn & Edwards, Clin. Rev . 1998, 9-13)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 28/59
INVESTIGAŢII PARACLINICE
EXPLORĂRI BIOLOGICE • TESTE PARACLINICE DE RUTINĂ
– normale• TESTE PARACLINICE SPECIALE
– etiologia artrozei secundare:acid homogentisic, Fe seric/feritină serică, T3 /TSH, testul de toleranţă la glucoză, uratul seric, antigeneneoplazice
• EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
– lichid de tip neinflamator: 2000cel/mm3 (PMN<25%),– vâscozitate crescută, cheag de mucină ferm – fragmente de cartilaj/microcristale
• MARKERI AI METABOLISMULUI CARTILAJULUI
– COLAGEN: piridinolina, propeptidul colagenului tip II– PROTEOGLICANI: keratan-sulfatul
– METALOPROTEAZE: stromelizina, colagenaza
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 29/59
INVESTIGAŢII PARACLINICE
• EXAMENUL RADIOGRAFIC:– îngustarea spaţiului articular, – scleroză subcondrală, chiste subcondrale,– osteofite marginale
– +/-deformări, subluxaţii, anchiloze • SCINTIGRAFIA OSOASĂ:
– flux sanguin osos şi periarticular– sensibilitate crescută, specificitate scăzută
• ECOGRAFIA OSOASĂ: lichid sinovial, rupturi de ligmente,chiste• EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC: osteonecroza aseptică • REZONANŢA MAGNETICĂ: diagnosticul complicaţiilor
neurologice
• ALTE INVESTIGAŢII: termografia, mielografia, biopsia (DD )
IMAGISTICĂ
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 30/59
Semne radiologice
Esenţiale îngustarea neregulată a spaţiului articular scleroza osului subcondral chisturi subcondrale osteofitoză
Adiţionale subluxaţii condrocalcinoză corpi reziduali metaplazie condroidă sinovială
Negative lipsa osteopeniei absenţa eroziunilor asimetrie
(Hahn & Edwards, Clin. Rev . 1998, 9-13)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 31/59
Substratul morfologic al semnelorradiologice estenţiale în artroze
Aspectul Substratul morfologic
Îngustarea spaţiului articular
Scleroză subcondrală Osteofitoză marginală Pseudochisturi sau
geode
Pierdere de cartilaj(subţiere, ulcerare,
dispariţie) Îngroşare osoasă
reparativă Proliferare osoasă şi
cartilaginoasă Microfracturi
subcondrale şi irupere delichid sinovial
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 32/59
Artroza digitală (clinică)
Noduli Heberden Rizartroza policelui
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 33/59
Artroza digitală (radiologie)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 34/59
Gonartroza (radiologie)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 35/59
Coxartroza (radiologie)
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 36/59
SPONDILOZA
• discului iv
• Osteofitoza marginala
• Scleroza subcondrala
• Osteoporoza
vertebrala
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 37/59
SPONDILOZA CERVICALA
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 38/59
SPONDILOZA CERVICALA
• Rectitudinea
coloanei
cervicale• Ingustarea
spatiului C5-C6
• Osteofitoza
anterioara si
posterioara
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 39/59
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 40/59
SPONDILOZA CERVICALA
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 41/59
• Protruzia
nucleului pulpos
C5-C6
• Compresie
medulara
SPONDILOZA CERVICALA
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 42/59
SPONDILOZA LOMBARA
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 43/59
SPONDILOZA LOMBARA
• Scolioza
• Osteofite
voluminoase (mape dreapta)
• Scleroza marginala
• Ingustarea
spatiului iv
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 44/59
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
• COLOANA VERTEBRALĂ – Hiperostoza idiopatică vertebrală comună – Spondilita anchilozantă – Osteoporoza– Metastazele vertebrale– Boala Scheuermann
• ŞOLD:
Osteonecroza aseptică de cap femural Sarcomul osos
• MÎNA: PR,Artrita psoriazică Guta
• GENUNCHI:– Leziunile traumatice (menisc, ligamente încrucişate)– Osteonecroza aseptică epicondili femurali – Artrita septică – Osteocondrita
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 45/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Coloana vertebrala
• B. FORESTIER:
– Hiperostoza vertebrala +/- difuza
– Punti osoase la > 4 nivele
– Spatiu translucid
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 46/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Coloana vertebrala
SA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 47/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Coloana vertebrala
Osteoporoza Metastaze vertebrale
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 48/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Coloana vertebrala
B. ScheuermannHernierea nucleului pulpos al discului iv
Noduli Schmorl:
Netezi, delimitati de scleroza
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 49/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Sold
Necroza aseptica de cap
femural
Sarcom osos
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 50/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Mâna
PR
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 51/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Mâna
Guta
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 52/59
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Genunchi
– Artrita reactiva(uretrită, diaree, conjunctivită)
– Leziuni traumatice(menisc, ligamente)
– Necroza aseptica de epicondili
– Artrita septica(infiltraţii multiple, imunodepresie)
PROFILAXIE
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 53/59
PROFILAXIE
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 54/59
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
PRIMARE SECUNDARE
•calmarea durerii (antialgice);
•reducerea inflamaţiei(antiinflamatoare);
•regenerarea cartilajului(antiartrozice)
•întârzierea evoluţiei;
•prevenirea deficitului funcţional;
•menţinerea calităţii vieţii
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 55/59
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
• informare şi educatie; • program de autoîngrijire;
• ajutor personalizat (ex. contact telefonic);
• scădere în greutate (Ia obezi);
• kinetoterapie: exerciţii aerobice, de mobilizare şi de întăriremusculară; • terapie ocupaţională; • adaptarea încălţămintei; • protecţie articulară (orteze);
• mijloace ajutătoare pentru mers.
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 56/59
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
• MEDICAŢIE SIMPTOMATICĂ (“SYMPTOM-MODIFYING DRUGS IN OA)CU EFECT RAPID• Antialgice;
• Antiinflamatoare nesteroidiene (coxibi - Rofecoxib);
• Glucocorticoizi intraarticular (discutabil)
CU EFECT LENT (“SYMPTOMATIC SLOW-ACTING DRUGS FOR OA)
• Săruri de glucozamina (sulfat, clorhidrat); • Sulfat de condroitină; • Diacereina;
• Extras nesaponificabil de avocado şi soia; • Hialuronan şi Hylan intraarticular (viscosuplimentare);
• S-adenilmetionina, Tetraciclina (în studiu)
TRATAMENT PATOGENIC
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 57/59
TRATAMENT PATOGENIC• Săruri de glucozamină (sulfat clorhidrat): Dona, Artroflex G, 1500mg/zi;
• Sulfatul de condroitină: Condrosulf 1200 mg/zi, Artroflex C 1024 mg/zi
• Sulfat de glucozamină + sulfat de condroitină: Artroflex Compus
– stimulează sinteza de proteoglicani (PG): – inhibă activitatea metaloproteazelor (MMP); – inhibă activitatea enzimelor lizozomale; – inhibă sinteza de NO şi de IL1-β.
• Diacereina: 50 mgx2/zi
– inhibă IL1; – scade sinteza de MMP;
– stimulează sinteza de colagen II şi PG; – stimulează sinteza de TGF-β;
• Piascledine: 300 mg/zi
– inhibă activitatea proteazelor, citokinelor proinflamatorii şi producereade PGE2.
• Hialuronan şi Hylan intraarticular: 20mg/săpt. – inhibă sinteza de PGE2; – protecţie împotriva citotoxicităţii induse de IL1 şi RLO; – ameliorează condiţiile mecanice locale de frecare.
TRATAMENT CHIRURGICAL
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 58/59
TRATAMENT CHIRURGICAL
• TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL
– osteotomie;
– debridare artroscopică;
– artrodeză;
– artroplastie;• CHIRURGIA “BIOLOGICĂ” (de viitor)
– grefă osteocondrală;
– “inginerie tisulară” – prin transplant de condrocite autologe sau de
celule mezenchimale nediferenţiate
ARTROZA ENTITATE BIO PSIHO SOCIALĂ
7/23/2019 Artroza 2012
http://slidepdf.com/reader/full/artroza-2012 59/59
ARTROZA- ENTITATE BIO-PSIHO-SOCIALĂ
ARTROZA DURERE
ALTERAREASTATUSULUI SOCIAL ŞI
A CAPACITĂŢII DEMUNCĂ
DETERIORAREACALITĂŢII VIEŢII
REDUCEREA ACTIVITĂŢII +
SCĂDEREA CAPACITĂŢII DEEFORT
ACCENTUAREAOBOSELII
SCĂDEREA CAPACITĂŢII DEAUTOÎNGRIJIRE
(↓ADL)
ALTERAREA STATUSULUIAFECTIV (DEPRESIE,
ANXIETATE)
+