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© Apotheker, Dipl. pharm. Frank Hanke
Arzneimittelrisiken bei Menschen mit Demenz
Dipl. pharm. Frank Hanke
GeschäftsführerGero PharmCareGesellschaft für Geriatrische Pharmazie mbHwww.gero-pharmcare.de
(Abb. modifiziert nach M.C. Escher)
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„Erkrankungen durch unerwünschte
Arzneimittelwirkungen (UAW) gehören zu den
häufigsten und kostspieligsten
Krankheitskomplexen in den Industrieländern:
Sie rangieren vor Depression, Koronarer
Herzkrankheit und Diabetes mellitus.“
Müller-Oerlinghausen, B., Lasek, R., Düppenbecker, H., Munter, K.-H. (Hrsg.): Handbuch der
unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Urban & Fischer Verlag, München, Jena, 1. Auflage, Juli
1999
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chronisch kranke, alte Menschen haben den höchsten Anteil am Arzneimittelumsatz (Multimorbidität). Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2005. Springer Medizin Verlag Heidelberg. Berlin, Heidelberg 2006
53,5% der hochaltrigen Frauen haben eine Über-Unter- oder Fehlmedikation. Borchelt M. Potentielle Neben- und Wechselwirkungen der Multimedikation im Alter. In: Methodik u Ergebnisse d Berliner Altenstudie. Z Gerontol Geriat 1995;28:420-428
bis zu 30 % aller Krankenhauseinweisungen bei älteren Menschen sind UAW bedingt.Col N, Fanale JER, Kronholm P. The role of medication non-compliance and adverse Reactions in the hospitalisation of the elderly. Arch Intern Med 1990;150:841-845.
Medikationssicherheit -ein wesentliches Gesundheitsproblem der Industrieländer
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Arzneimittelrisiken im Medikationsprozess
• Fehlversorgung
• Unterversorgung
• Überversorgung
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Arzneimittelbezogene Probleme (ABP) in Altenheimen
Dokumentation durch geriatrischen Pharmazeuten
Detektionsmodus nach MAI (Medication Appropriateness Index) und modifizierten Beers Kriterien, Klassifizierung der ABP nach modifiziertem PCNE – Code
Heimplätze gesamt 141
Heimbewohner in A (16 Monate) 108
Heimbewohner in B (9 Monate) 60
Bewohner gesamt (% Frauen) 168 (77,4 %)
Alter der Bewohner 83,9 ± 8,4 (Bereich: 53 - 101)
Anzahl Heimbewohnermonate (n) 1801
Demenzkranke gesamt (%) 99 (58,9 %)
Hanke, Jaehde, Thürmann Int J Clin Pharmacol Ther 2006
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Zahl und Art der ABP in Altenheimen
Von ABP sind alle Heimbewohner betroffen, die Arzneimittel erhalten.
782 individuelle ABP bei 129 Heimbewohnern (76,8%).
UAW zeigen klinisch und ökonomisch die größte Relevanz:
40 Heimbewohner (23,8%) erlitten insgesamt 82 unerwünschte Arzneimittelereignisse.
Anwendung:219 ABP
Lagerung:24 ABP
Verordnung und Therapie-
beobachtung:82 ABP
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Beispiele
Nach Gabe von Omeprazol Pellets über die Sonde wiederholtes zum Verstopfen durch die Pellets.
Einnahme von Antazida zeitgleich mit anderen AM
Btm-Pflasterwechsel erfolgt nach mehr als 72h
Patient spuckt Tropfen bei der Gabe aufgrund von Schluckbeschwerden aus.
gemöserte Tabletten, Kapselinhalte werden in Jogurt, Quark gemischt und verabreicht (auch Doxycyclin)
AM zum Essen gegeben obwohl die nüchterne Einnahme vorgeschrieben ist
MCP-Gabe trotz Parkinson
Gleichzeitige Gabe von Calcium mit Biphosphonaten
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Welche Patientenschädigungen entstehen?
62 %
38 %
76 %
24 %
83 %
33 %67%
17 %
11 %
89 %
34 %66 %
80 %
20 %
49% der UAW vermeidbar!
Hanke, Jaehde, Thürmann Int J Clin Pharmacol Ther 2006
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UAW – auslösende Medikamente
Demenzkranke Heimbewohner erlitten 74,4% aller UAW, häufig durch ZNS – wirksame Arzneimittel.
Antidementiva
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Psychopharmaka bei demenzerkrankten Heimbewohnern
Abb. aus: Pharmakotherapie von neuropsychiatrischen Symptomen bei Demenz: Querschnitterhebung in 18 Berliner Seniorenwohnheimen Majic, T; Pluta, J; Mell, T; Aichberger, M C; Treusch, Y; Gutzmann, H; Heinz, A; Rapp, M ADtsch Arztebl Int 2010; 107(18): 320-7
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ArzneimittelrisikoMultimedikation
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Beispiel: Verschreibungskaskaden
Medikament 1
Nebenwirkung als neue
Erkrankung diagnostiziert
Nebenwirkung als neue
Erkrankung diagnostiziert
Medikament 2
unerkannte oder nach Nutzen-
Risiko-Abwägung
unerwünschte Kaskade
erkannte und nach Nutzen-
Risiko-Abwägung erwünschte
Kaskade (Komedikation)
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Verschreibungskaskaden – Details
Es wurden 12 Verschreibungskaskaden identifiziert, 50% davon als vermeidbar eingestuft.
Depression Fluoxetin (SSRI) nach 14 Tagen Delir und Halluzinationen Neuroleptika (Melperon) Ataxie und Sturz nach Melperon Schmerzmedikation Ibuprofen
Beispiel:
Hanke, Jaehde, Thürmann Int J Clin Pharmacol Ther 2006
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Multimedikation und UAW - Risiko
13,3 % Heimbewohner< 6 Dauerverordnungen
bekamen eine UAW
23,1 % Heimbewohner6-9 Dauerverordnungen
bekamen eine UAW
46,6 % Heimbewohner> 10 Dauerverordnungen
bekamen eine UAW
Hanke, Jaehde, Thürmann Int J Clin Pharmacol Ther 2006
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Achtung vor Trugschlüssen!
Multimedikation ist nicht immer überflüssig, sondern bedarf der besondern Aufmerksamkeit!
(Risikomanagement)
Grundsatz: So wenig wie möglich, soviel wie nötig!
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Wo liegen die Ursachen der Patientenschädigungen durch
Arzneimittel ..
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in der ambulanten Seniorenversorgung?
Gurwitz et al. Incidence and
Preventability of Adverse Drug
Events Among Older Persons in
the Ambulatory Setting. JAMA
2003; 9:1107–1116.
Patienten-schädigungen
Dispen-sieren
Verordnung
Therapie-beobachtung
Compliance
61%
58%
< 2%
21%
• falsche Einnahme
• keine Einnahme
• Einnahme ohne
Indikation
• Dosisfehler
• Interaktionen
• Ungeeignete
Arzneimittelwahl
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Nicht – Einnahme von Medikamenten bei geriatrischen Patienten ist bedingt durch …
• Einnahme vergessen 17,9%
• Nebenwirkungen 11,4%
• nachlassende Beschwerden 8,8%
• Medikament nicht griffbereit 7,6%
• keine Wirkung 6,5%
• Skepsis gegen Medikament 5,5%
• zu viele Medikamente 4,8%
• Beipackzettel 3,8%
• Einnahmeschwierigkeiten 3,2%
• unangenehmer Geschmack 0,5%Fundl I., Medikamenten-Compliance geriatrischer Patienten, aus: Grundlagen der Geriatrie, 1. Auflage, Böhmer F., Rhomberg HP, Weber E. (Hrsg.) Verlagshaus der deutschen Ärzte GmbH, 2003:87-93.
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Fähigkeit des Patienten selbständig seine Medikation einzunehmen (nach Ruskin und Semla)
Ist der Patient fähig• die Packungsbeilage zu lesen?
• die Packung inkl. Sicherheitsverschluss zu öffnen?
• die Anweisung zu verstehen, um ein Medikament einzunehmen ?
• die Tabletten zu entnehmen und zu greifen?
• zwischen den Farben und Formen der Tabletten zu differenzieren?
Modifiziert nach: Ruscin JM. Semla TP. Assessment of medication management skills in older outpatients. Annals Pharmacotherapy. 1996; 30: 1083-1088. (Tables 1 and 2, page 1085)
Punktzahl( Fragen, die
mit „JA“ beantwortet
wurden)
Fähigkeit eines Patienten , ob dieser selbständig eine Pille
oder Tablette einnehmen kann ?
Braucht der Patient Hilfe bei
der Einnahme der Arzneimittel ?
0 absolut Nein Ja
1 sehr schlecht Ja
2 schlecht Ja
3 schwer manche
4 ordentlich möglich
5 gut Nein
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Spezielle Arzneimittelrisiken: Kognitive Beeinträchtigungen durch
Anticholinergika
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Kognitive Beeinträchtigungen durch Anticholinergika (1)
• Anticholinerge Arzneimittel werden bei etwa 20% der älteren Bevölkerung in der ambulanten, bei etwa 60% in der heimstationären Versorgung verordnet.Blazer DG, Federspiel CF, Ray WA, Schaffner W. The risk of anticholinergic toxicity in the elderly: a study of prescribing practices in two populations. J Gerontol 1983; 149: 2414-2420
• Etwa 10% der Senioren die anticholinerge Dauerverordnungen erhalten, bekommen dadurch Leichte kognitive Störungen.Ancelin et al. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohortstudy. BMJ 2006; 332: 455-459
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Zentrale Symptome:
Somnolente Form• Somnolenz und Vigilanzminderung• Schwindel• kognitiver Abbau• Amnesie
Agitierte Form• motorische Unruhe• unkordinierte Bewegungen• Krämpfe• Angst• Verwirrtheit und Halluzinationen
Unerwünschte anticholinerge Effekte
Periphere Symptome:
• Mundtrockenheit• Obstipation• Mydriasis• trockene Augen• erhöhter Augeninnendruck• Harnverhalt• Hyperthermie• Tachykardie• Arrhythmien
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Wie äußert sich die kognitive Beeinflussung?
Abb. aus: Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study, BMJ 2006;332;455-459;
Französische Studiemit 372 nicht-dementen Senioren zeigt signifikante Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten durch Dauergebrauch (> 1 Jahr) von Anticholinergika.
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Kognitive Beeinträchtigung durch anticholinerge Medikamente
0
20
40
60
80
100
Nicht-Verwender Verwender
35 %
80 %
Rate der neurologisch
feststellbaren, leichten kognitiven
Beein-trächtigung in
Prozent [%]
45% der Senioren (> 60 Jahre) die dauerhaft Anticholinergikagebrauchen werden dadurch kognitiv geschädigt.
Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. Ancelin et al. BMJ 332 (2006) 455 - 459
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Anticholinerge Wirkstoffe (1)
Wirkstoffe mit anticholinergen Effekten
(primäre Anticholinergika):
Neuroleptika Promethazin, Levomepromazin, Haloperidol, Olanzapin, Clozapin,....
Antidepressiva Amitiptylin, Imipramin, Doxepin, Mirtazapin, ....
Parkinsonmittel Amantadin, Biperiden, Metixen ...
Spasmolytika Belladonna Alkaloide, Scopolamin, Oxybutynin, Chlordiazepoxid…
Antihistaminika Diphenhydramin, Clemastin, ....
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Anticholinerge Wirkstoffe (2)
Wirkstoffe mit möglichen anticholinergen Effekten
(sekundäre Anticholinergika):
Muxelrelaxantien Diazepam, Oxazepam, Bromazepam, Lorazepam, ....
Antihistaminika Cimetidin (0,86)*, Ranitidin (0,22)*, ....
Herz-Kreislaufmittel Digoxin (0,25)*, Furosemid (0,22)*, Captopril (0,02)*, Nifedipin (0,22)*, ...
Sonstige Prednisolon (0,55)*, Theophyllin (0,44)*, Codein (0,11)*,....
*Anticholinerge Aktivität in ng/mL Atropin Äquivalente
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Akute kognitive Beeinträchtigungen durch Arzneimittel:
Das Delir
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Differentialdiagnostik
Delir Demenz Depression
Beginn plötzlich schleichend langsam
Tagesschwankungen stark kaum Abends besser
Bewußtsein gestört klar klar
Wahrnehmung desorientiert Generell gestört Meist ungestört
Psychomotorik Gesteigert oder reduziert
Meist unverändert Eher reduziert
Schlaf- Wach-rhythmus
Gestört bis zur Umkehrung
Unterbrochener Schlaf
Früherwachen
Gefühlszustand Angst, Schreckhaftigkeit
Eher Depressiv, Affektinkontinent
depressiv
Körperliche Symptome
Tachykardie, Tremor
Meist keine Meist keine
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Epidemiologie des Delirs
• Von den über 65-jährigen haben etwa 10% bis 20% bei Krankenhausaufnahme ein Delir . Welz-Barth A, Akute und chronische Verwirrtheit, in: F.Böhmer, I.Füsgen (Hg), Geriatrie, Böhlau Verlag, Wien 2008.
• Die Delirprävalenz in Pflegeheimen ist mit 58% etwa dreimal so hoch. Weyerer S, Bickel H. Epidemiologie psychischer
Erkrankungen im höheren Alter. Kohlhammer Verlag , Stuttgart 2007.
• 30% - 60 % der Delirien bleiben unerkannt, d.h. bei nur 40% erfolgt eine entsprechende Diagnose. Gutzmann H. Delir. in: Bergener M, Hampel H, Möller HJ, Zaudig M
(Hg) Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und. Praxis. Stuttgart: WVG. Stuttgart 2005. S 503–521
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Fallbeispiel Delir
Die 83jährige demente Frau K. leidet unter einer schweren Osteoporose.
Medikation: Biphosphonate und Calcium, Schmerzmedikation: Metamizol 4xtgl.
zunehmend aggressiv und zurückgezogen.
Detektion durch GP, Schmerzanamnese durch Arzt:
Fentanylpflaster mit Monitoringauflage durch GP (Risikofaktoren: Demenz, Niereninsuff.) Halluzinationen, akute wahnhafte Zustände.
Intervention Pflegekraft (Monitoringauflage!)
Arzt: Wechsel auf Buprenorphin, Delir nach kurzer Zeit rückläufig, wesentliche Stimmungsverbesserung.
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nach Gutzmann 2005, Inouye et al 1999, Elie et al 1998, O´Keefe & Lavan 1996
Risikofaktoren RR für Delir
> 6 Medikamente 13,7
Anticholinergika 4,5 - 11,7
Natrium < 130 mmol/l 5,7
Demenz 5,2
Harnstoff > 10 mmol/l 4,8
schwere Erkrankung 4,5
Alkoholismus 3,3
Depression 1,9
Seh/Hörstörung 1,9
Bei etwa 11%-30% der delirantenSenioren, besteht ein arzneimittelinduziertes Delir. Moore AR, O'Keeffe ST. Drug-induced cognitive impairment
in the elderly. Drugs Aging. 1999;15:15-28.
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Arzneimitteltherapiesicherheit in Alten- und Pflegeheimen
Petra A. Thürmann, Ulrich Jaehde , Frank Hanke, Stefan Wilm, Simone Bernard, Friderike Schröder
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Ablauf des Projekts
DATENANALYSE UND INTERDISZIPLINÄRER AUSTAUSCH
Festlegung der Interventionsstrategie
2. QUERSCHNITTSANALYSE
Erneute Dokumentation von ABP/UAE in den ausgewählten Heimen
nach Intervention, Befragung der Beteiligten, Machbarkeitsanalyse
INTERVENTION
AMTS-Schulungen, Teambildung in ausgewählten Heimen
(ca. 6 Heime/350 Heimbewohner)
1. QUERSCHNITTANALYSE
Dokumentation von ABP/UAE bei ca. 1000 Heimbewohnern, Erhebung
zur Sicherheitskultur
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Ansprache über
Dachorganisationen:
Bund privater Anbieter,
Caritas,
Diakonie,
Kommune.
Teilnehmende Heime
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Heimstatistik
11 stationäre Alteneinrichtungen mit 1046
Heimbewohnern (HB), davon 738 Frauen (70,6%).
Einverständnis liegt vor bei 772 HB (73,8%). Ein
Heim wird durchschnittlich von 9 Haus-, 15
Fachärzten und 2 Apotheken versorgt.
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2. Interventionsphase: Verringerung der Arzneimittelrisiken durch berufsgruppenübergreifende Intervention
(Machbarkeitsstudie)
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Bildung von „AMTS-Teams“ (1) –Vorstufe: berufsgruppeninterne Schulungen
Heimbewohner
Altenpfleger
Haus- und Fachärzte
Apotheke
AMTS-PflegerAMTS-Apotheker
Schulung/ Ausbildung!
Schulung/ Ausbildung
!
Schulung!
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Arbeit im AMTS – Team:
AMTS-Team
AMTS-PflegerAMTS-Apotheker
Hausärzte Therapie-
beobachtung
Medikations-analyse
Kurvenvisite
Dokumentations-basis