Download - ASFIKSIA PERINATAL
![Page 1: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/1.jpg)
ASFIKSIA PERINATAL / NEONATORUM PADA
PREEKLAMPSIA BERAT
PEMBIMBING : dr Christofel P, Sp.OG(K)FM
DISUSUN OLEH : Marelno Zakanito
030.07.153Farida Apriani
030.07.089
![Page 2: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/2.jpg)
Perubahan fisiologis terberat yang terjadi pada neonatus adalah
Latar Belakang
transisi dari sirkulasi janin atau plasenta
respirasi independen
![Page 3: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/3.jpg)
Stress normal yang terjadi menyebabkan perubahan pola
◦ Pertukaran gas plasenta,
◦ Peseimbangan asam basa darah,
◦ Aktivitas kardiovaskular pada bayi.
![Page 4: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/4.jpg)
Faktor–faktor yang mempengaruhi transisi normal ini atau yang meningkatkan asfiksia
◦ mempengaruhi penyesuaian janin terhadap kehidupan eu
Keadaan hipoksemia
AsidosisHiperkapnia
![Page 5: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/5.jpg)
Kematian perinatal dianggap mencerminkan kesehatan ibu sebelum hamil yang meliputi ◦ Kesehatan ibu, ◦ Obstetrik, ◦ Perawatan bayi baru lahir.
![Page 6: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/6.jpg)
Secara global, sekitar 5,9 juta kematian perinatal terjadi setiap tahun, ◦ dimana 3,2 juta bayi lahir mati (StillBirth) ◦ dan 2,7 juta kematian neonatal dini (Early
Neonatal Death/END). Angka tertinggi kematian perinatal di
negara-negara berkembang yang mencapai sekitar 98% dari semua kematian(4,5).
![Page 7: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/7.jpg)
Tanzania seperti negara-negara Afrika Sub Sahara lainnya, memiliki angka kematian perinatal yang tinggi diperkirakan 69/1000 kelahiran pada tahun 2004.
![Page 8: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/8.jpg)
Sebuah survei nasional baru-baru ini melaporkan kematian perinatal untuk kehamilan berlangsung tujuh bulan atau lebih menjadi 36/1000, berkisar antara 24/1000 dan 60/1000 di zona yang berbeda(3).
![Page 9: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/9.jpg)
Dalam studi, perkiraan kematian perinatal di Tanzania bervariasi tergantung pada wilayah geografis, jenis studi, dan informasi yang dikumpulkan, sekitar 27-124 mati/1000 yang lahir(2)
![Page 10: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/10.jpg)
Penyebab utama kematian neonatus berhubungan secara intrinsik dengan ◦ Kesehatan ibu ◦ Perawatan yang diterima sebelum, selama dan
setelah melahirkan.
![Page 11: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/11.jpg)
Asfiksia neonatorum dan trauma kelahiran pada umumnya disebabkan oleh ◦ Manajemen persalinan yang buruk ◦ Kurangnya akses ke pelayanan obstetri.
![Page 12: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/12.jpg)
Bayi dapat berada pada fase antara apnue primer dan apnue sekunder. (xpf)
Seringkali keadaan yang membahayakan ini dimulai sebelum atau selama persalinan.
Respon pernapasan yang ditunjukkan akan dapat memperkirakan kapan mulai terjadi keadaan yang membahayakan itu.
ASFIKSIA NEONATORUM
![Page 13: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/13.jpg)
Suatu keadaan pada bayi baru lahir yang mengalami gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
Definisi
![Page 14: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/14.jpg)
Sehingga bayi tidak dapat memasukkan oksigen (hipoksia) dan tidak dapat mengeluarkan karbondioksida (hiperkapnu) ditubuhnya. (asidosis)
![Page 15: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/15.jpg)
Secara global, sepertiga dari semua bayi lahir mati (1,2 juta) diperkirakan terjadi saat persalinan / melahirkan, sementara sepertiga dari semua kematian neonatal dini (0,9 juta) disebabkan oleh asfiksia.
Etiologi dan Faktor Resiko
![Page 16: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/16.jpg)
Pada janin, kegagalan pernapasan disebabkan oleh beberapa hal◦ Gangguan sirkulasi dari ibu ke janin,
diantaranya disebabkan oleh beberapa hal berikut : Gangguan aliran pada tali pusat, Adanya pengaruh obat, misalnya pada tindakan SC
yang menggunakan narkosa.
Pembagian penyebab kegagalan pernapasan menurut Dewi (2011) adalah sebagai berikut :
![Page 17: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/17.jpg)
Faktor dari ibu selama hamil.◦ Gangguan his, misalnya karena atonia uteri yang
dapat menyebabkan hipertoni.◦ Adanya perdarahan pada plasenta previa
dan solusio placenta yang dapat menyebabkan turunnya tekanan darah secara mendadak.
◦ Vasikonstriksi arteria pada kasus hipertensi kehamilan dan pre eklampsia dan eklampsia
◦ Kasus solusio placenta yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas
![Page 18: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/18.jpg)
Faktor risiko antepartum Faktor risiko intrapartum Faktor risiko janin
Primipara
Penyakit pada ibu:
Demam saat kehamilan
Hipertensi dalam kehamilan
Anemia
Diabetes mellitus
Penyakit hati dan ginjal
Penyakit kolagen dan
pembuluh darah
Perdarahan antepartum
Riwayat kematian neonatus
sebelumnya
Penggunaan sedasi, anelgesi atau
anestesi
Malpresentasi
Partus lama
Persalinan yang sulit dan
traumatik
Mekoneum dalam ketuban
Ketuban pecah dini
Induksi Oksitosin
Prolaps tali pusat
Prematuritas BBLR Pertumbuhan
janin terhambat Kelainan
kongenital
Faktor risiko asfiksia neonatorum
![Page 19: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/19.jpg)
Dari total bayi 1.958 yang lahir mati dan kematian neonatal dini di atas 500 g antara bulan Juli 2000 dan Oktober 2010 yang terdaftar di Medical Birth Registry dan registry neonatal di Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC) di Tanzania Utara.
Kematian diklasifikasikan menurut klasifikasi kematian Neonatal dan Intrauterine menurut Etiologi (NICE).
Epidemiologi
![Page 20: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/21.jpg)
Di daerah Afrika secara keseluruhan kematian perinatal adalah 57.7/1000 (1958 dari 33 929), 1219 (35.9/1000) yang mati saat dilahirkan dan 739 (21.8/1000) dari kematian neonatal dini.
Epidemiologi
![Page 22: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/22.jpg)
Penyebab utama kematian perinatal adalah ◦ Asfiksia yang tidak jelas penyebabnya (n = 425,
12.5/1000), ◦ Komplikasi obstetrik (n = 303, 8.9/1000), ◦ Penyakit ibu (n = 287, 8.5/1000),
Epidemiologi
![Page 23: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/23.jpg)
Persalinan macet / lama merupakan kondisi tersering (251/303, 82,8%) di antara komplikasi kebidanan.
Preeklampsia / eklampsia juga menjadi penyebab utama (253/287, 88,2%) di antara kondisi ibu.
![Page 24: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/26.jpg)
Patofisiologi
![Page 27: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/27.jpg)
Mekanisme yang terjadi pada bayi baru lahir mengalami gangguan di dalam kandungan atau pada masa perinatal
-Pernapasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika bayi baru lahir kekurangan oksigen. –Setelah periode awal pernapasan yang cepat maka periode selanjutnya disebut apnu primer
Rangsangan seperti mengeringkan atau menepuk telapak kaki akan menimbulkan
pernapasan. Walaupun demikian bila kekurangan oksigen terus berlangsung, bayi akan melakukan beberapa usaha bernapas megap-megap dan kemudian terjadi apnu
sekunder,
![Page 28: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/28.jpg)
Gambar 1. Perubahan frekuensi jantung dan tekanan darah selama apnu
![Page 29: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/29.jpg)
Pada keadaan hipoksia akut akan terjadi redistribusi aliran darah sehingga organ vital seperti otak, jantung, dan kelenjar adrenal akan mendapatkan aliran yang lebih banyak.
Perubahan dan redistribusi aliran terjadi karena penurunan resistensi vaskular pembuluh darah otak dan jantung serta meningkatnya resistensi vaskular di perifer.
Komplikasi Pasca Hipoksia
![Page 30: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/30.jpg)
Pada asfiksia neonatus, gangguan fungsi susunan saraf pusat hampir selalu disertai dengan gangguan fungsi beberapa organ lain (multiorgan failure).
![Page 31: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/31.jpg)
Sistem Pengaruh
Sistem Saraf Pusat Ensefalopati Hipoksik-Iskemik, infark, perdarahan intrakranial, kejang-kejang,
edema otak, hipotonia, hipertonia
Kardiovaskular Iskemia miokardium, kontraktilitas jelek, bising jantung, insufisiensi trikuspid,
hipotensi
Pulmonal Sirkulasi janin persisten, perdarahan paru, sindrom kegawatan pernafasan
Ginjal Nekrosis tubuler akut atau korteks
Adrenal Perdarahan adrenal
Saluran Cerna Perforasi, ulserasi, nekrosis
Metabolik Sekresi ADH yang tidak sesuai, hiponatremia, hipoglikemia, hipokalsemia,
mioglobinuria
Kulit Nekrosis lemak subkutan
Hematologi DIC
Pengaruh Asfiksia
![Page 32: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/32.jpg)
Anamnesis Pada anamnesis didapatkan
gangguan/ kesulitan bernapas waktu lahir dan lahir tidak bernafas/menangis.
Penegakan Diagnosis
![Page 33: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/33.jpg)
Denyut jantung janin◦ Frekuensi normal adalah antara 120-160 denyut semenit,
selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Apabila frekuensi turun sampai bawah 100 x/ menit diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur. Hal itu merupakan tanda bahaya.
Mekanisme dalam air ketuban◦ Mekoneum dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat
merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah
Pemeriksaan Fisik
![Page 34: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/34.jpg)
Pemeriksaan pH darah janin◦ Darah ini diperiksa pH nya. Adanya asidosis
menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu sampai turun dibawah 7,1 hal ini dianggap sebagai tanda bahaya
![Page 35: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/35.jpg)
◦ 1. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg Untuk pertama
kalinya setelah umur kehamilan 20 minggu, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.
◦ 2. Preeklampsia Ringan
Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu disertai dengan proteinuria ≥ 300mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
Berat Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg Setelah umur kehamilan 20
minggu, disertai dengan proteinuria > 2gr/24 jam atau dipstick ≥ 2+ sampai 4+
◦ 3. Eklampsia Kejang-kejang pada preeklampsia disertai koma
Berdasarkan pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia (2005):
![Page 36: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/36.jpg)
◦ 4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia Timbulnya proteinuria ≥ 300mg/24 jam pada wanita
hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.
◦ 5. Hipertensi Kronik Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg
sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang 12 minggu pasca persalinan.
![Page 37: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/37.jpg)
Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami preeklampsia bila mempunyai faktor-faktor predisposisi sebagai berikut ◦ 1. Nulipara ◦ 2. Kehamilan ganda ◦ 3. Usia <20 atau >35 tahun ◦ 4. Riwayat preeklampsia-eklampsia pada kehamilan
sebelumnya ◦ 5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita
preeklampsia-eklampsia ◦ 6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus
yang sudah ada sebelum kehamilan ◦ 7. Obesitas
![Page 38: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/38.jpg)
Pada pemeriksaan fisis, skor apgar dipakai untuk menentukan derajat berat ringannya
Tabel 3. APGAR
Score Klinis
0 1 2
Warna Kulit
(Appearance)
Biru Pucat Tubuh merah,
ekstremitas biru
Merah seluruh
tubuh
Frekuensi
Jantung (Pulse)
Tidak Ada <100x/ menit >100x/menit
Rangsangan
Refleks
(Grimace)
Tidak Ada Gerakan sedikit Batuk/ Bersin
Tonus Otot
(Activity)
Lunglai Fleksi
ekstremitas
Gerakan aktif
Pernafasan
(Respiratory)
Tidak Ada Menangis lemah/
terdengar seperti
meringis atau
mendengkur
Menangis kuat
![Page 39: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/39.jpg)
1. Skor APGAR 7-10 ( Vigorous Baby). Dalam hal ini bayi di anggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.
2. Skor APGAR 4-6 (Mild-moderate asphyxia) - Asfiksia sedang. Pada pemeriksaan fisis akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.
3. A. Asfiksia berat. Skor APGAR 0-3. Pada pemeriksaan fisis akan terlihat frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.
![Page 40: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/40.jpg)
Prenatal/Dini ◦ Tanda-tanda gawat janin
pemeriksaan DJJ < 120 x/m atau >160 x/m ◦ gerak janin berkurang ◦ air ketuban bercampur mekoneum untuk bayi
presentasi kepala
Pemeriksaan Sejak Dini
![Page 41: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/41.jpg)
Postnatal ◦ Bayi tidak bernafas atau menangis ◦ Pucat atau sianosis ◦ Denyut jantung kurang dari 100x/menit ◦ Tonus otot menurun ◦ Bisa didapatkan cairan ketuban ibu bercampur
mekonium, atau sisa mekonium pada tubuh bayi ◦ BBLR
![Page 42: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/42.jpg)
Pemeriksaan Laboratorium ◦ CBC dan Apusan darah tepi :◦ Anemia Hemolitik Mikroangiopatik ◦ Trombositopenia <100.000◦ Hemokonsentrasi sering terdapat pada preeklampsia berat◦ Sistiosit pada Apusan darah tepi ◦ Tes Fungsi liver : Kadar enzim Transaminase yang meningkat ◦ Kadar serum kreatinin meningkat◦ Faktor Koagulasi yang abnormal : Peningkatan PT dan aPTT◦ Asam urat :
Hiperurisemia
Gambaran Radiologi CT-Scan Kepala Ultrasonografi Kardiotokografi
Pemeriksaan Penunjang
![Page 43: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/43.jpg)
Asfiksia Tujuan : untuk mempertahankan kelangsungan
hidup bayi dan membatasi gejala sisa (sekuele) Sebelum resusitasi dikerjakan, perlu diperhatikan bahwa :◦ Faktor waktu (Makin lama bayi menderita asfiksia,
perubahan homeostasis yang timbul makin berat, resusitasi sulit + sekuele akan meningkat)
◦ Kerusakan yang timbul pada bayi akibat anoksia / hipoksia antenatal tidak dapat diperbaiki
◦ Riwayat kehamilan dan partus akan memeberikan keterangan yang jelas tentang faktor penyebab terjadinya depresi pernapasan pada bayi baru lahir.
◦ Penilaian bayi baru lahir perlu dikenal baik
Tatalaksana
![Page 44: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/44.jpg)
Prinsip dasar resusitasi yang perlu diingat ialah :◦ Lingkungan yang baik pada bayi + saluran pernapasan
tetap bebas + merangsang timbulnya pernapasan◦ Memberikan bantuan pernapasan secara aktif pada bayi
yang menunjukkan usaha pernapasan lemah◦ Koreksi terhadap asidosis◦ Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik
Menilai bayi◦ Penilaian bayi dilakukan berdasarkan 3 gejala yang
sangat penting bagi kelanjutan hidup bayi◦ Menilai usaha bernapas◦ Frekuensi denyut jantung◦ Warna kulit
![Page 45: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/45.jpg)
anti konvulsi anti hipertensi Diuretika Kardiotonika Antipiretika Antibiotika Anti nyeri
Obat-obatan
![Page 46: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/46.jpg)
◦ Asfiksia ringan : tergantung pada kecepatan penatalaksanaan
◦ Asfiksia berat : dapat terjadi kematian atau kelainan saraf pada hari-hari pertama. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen, misalnya serebral palsi atau retardasi mental
PROGNOSIS
![Page 47: ASFIKSIA PERINATAL](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061614/55cf9433550346f57ba046c8/html5/thumbnails/47.jpg)
Terima Kasih