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ASISTENCIA DEL PARTOESTUDIANTE: PAVEL ERNESTO CORONEL CAYO
Tiempos del TdP
TdP
• Presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.
Definición
estricta
• Aquella gestación a término, acompañada de contracciones uterinas dolorosas acompañadas por:• Rotura de membranas.• Expulsión del tapón mucoso.• Borramiento completo del cuello uterino.
Inicio de TdP
¿Como saber si esta en TdP?
IDENTIFICACION TdP
Características Trabajo de parto
verdaderoTrabajo de parto
falso
Contracciones - Ritmo - Intervalos - Intensidad
RegularAcortan gradualmenteIncrementan gradualmente
IrregularSin cambiosSin cambios
Incomodidad - Localización - Sedación
Región lumbar y abdomenSin efecto
Parte baja de abdomenAlivio
Dilatación cervical
Si No
Atención del Trabajo de Parto Prueba de bienestar fetal de
ingreso( FCF)
Registro de Signos vitales y revisión del expediente obstétrico (FC, FR, PA, T° de madre)
Tacto vaginal
Tacto vaginal
Por medio de un guante , se introduce los dedos índice y medio dentro de la vagina, evitando contacto con la región anal.
Evitar en Hemorragia excesiva.
Exploración vaginalEl número de exploraciones
vaginales durante el TdP tiene relación con la morbilidad infecciosa, sobre todo en casos de
RPM.Borramiento cervical (%).
Dilatación del cuello uterino (cm).Altura de la
presentación (-5 a +5).
CV=11 cmCO=10 cmCD=12 cm
PELVIS OSEA: PELVIMETRIA
Detección de membranas rotas.
Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)
Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).
Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).
Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)
Atención del Trabajo de Parto
Detección de membranas rotas. ¿Eliminó liquido por la vagina? ¿Hace cuanto tiempo? ¿En que cantidad?
¿Que aspecto tenia? Si se produjo antes del encajamiento es muy grande el
riesgo de prolapso y compresión de cordón. Es posible que el trabajo de parto empiece poco
después si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo.
Si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es más probable que ocurra un infección intrauterina al tiempo que aumenta el intervalo de atención.
Detección de membranas rotas.
Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)
Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).
Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).
Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)
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BORRAMIENTO
Detección de membranas rotas.
Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)
Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).
Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).
Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)
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ALTURA DE Presentación:escala de lee
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Planos de hodge
Puntaje de Bishop modificado
Puntaje de Bishop modificado
Conocido sistema de puntuación que, cuando suma un total igual o mayor a 7 las posibilidades de éxito de la inducción son altas.
Una puntuación mayor de 9 indica que las probabilidades de un parto espontáneo son muy elevadas.
Si la puntuación de Bishop suma 6 o menos, se suele recomendar la administración de un agente que contribuya a la maduración cervical antes de la inducción del parto (Misoprostol 25 mg/6h // Oxitocina 10U 8-10 g/1L)
Detección de membranas rotas.
Borramiento cervical. (longitud conducto cervix)
Dilatación del cuello uterino (abertura de cervix, d. completa cuando es de 10cm).
Altura de la presentación (depende de la distancia a las espinas ciáticas).
Estudios de laboratorio. (HCT, Hb, Pruebas cruzadas, , Serología)
Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto (Fc fetal después de 1 contracción al menos c/30 min y después c/15 min en el segundo periodo del trabajo de parto.
Contracciones uterinas,(Fr, duración, intensidad)
Signos vitales maternos (c/4 horas la °T, pulso y PA).
Atención del Iº Fase TdP
Exploraciones vaginales subsiguientes (identifica la dilatación y la altura de la presentación). (3 a 4h Parkland Hospital)
No alimentos orales. (sorbos de líquidos claros, fragmentos de hielo, humidificación de los labios).
Soluciones intravenosas. Posición de madre.(sentada, no confinada) Amniotomia (en caso de membranas integras,
TdP mas rapido).
Atención del Iº Fase TdP
Fuerzas de expulsión materna (pujo es reflejo y espontaneo en el segundo periodo).
Se ausculta la Fc fetal después de c/ contracción.
Preparación para el parto. Posición supina y sostenes de piernas.
(litotomía dorsal) Campos Qx, lavado Qx, instrumental
obstétrico, limpieza vulvo perianal
Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)
PARTO ESPONTÁNEO
Nacimiento de la cabezaCoronamientoEl perineo se adelgaza y puede presentar laceración (nulíparas)Episiotomía = ¿?Riesgo desgarro hacia esfínter anal externo
Desgarros anteriores que incluyen ala uretra y los labios son mas Fr en mujeres no sometidas a este procedimiento,
Coronamiento: momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo apenas frente al cóccix.
La otra mano ejerce presión superior contra el occipucio
Maniobra mas simple que la primera de Ritgen
Maniobra de Ritgen
Nacimiento de los hombros
A menudo los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontánea
Si se retrasan, es aconsejable su extracción inmediata
Se sujetan los lados de la cabeza con ambas manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico.
Con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior
TRACCION DESCENDENTE SUAVE PARA LOGRAR EL DESCENSO DEL HOMBRO ANT.
Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)
Aspiración de la nasofaringe
Circular de cordón en la nuca Después del nacimiento del hombro anterior
debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas de cordón umbilical
Si se siente un asa de cordón umbilical, debe deslizarse por la cabeza si es lo suficientemente laxa.
Si esta fuertemente adosada, se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto
Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)
Circular de cordón en la nuca
Limpieza de la nasofaronge
Atención del IIº Fase TdP (dilatación 100%)
Pinzamiento el Cordón Se corta el cordón umbilical a 4 o 5 cm de
distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cm con respecto al abdomen fetal
La política es pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias (30 s)
Expulsión placentaria Generalmente la expulsión es espontánea. No debe forzarse la expulsión por
compresión antes de su separación, pues de otra manera el útero se puede invertir.
No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero
La inversión del útero es una de las complicaciones vinculadas con el nacimiento
Atención del IIIº Fase TdP
Atención del IIIº Fase TdP
El útero se hace globular y más firme.
Hay un borbotón de sangre.
El útero asciende en el abdomen, una vez separada.
El cordón sale un poco más.
Signos del desprendimiento placentario
Expulsión de la placenta por compresión
Signos que permiten conocer el desprendimiento placentario
•Al desplazar el útero hacia arriba, el cordón asciende con él, no hay desprendimiento.
Küstner:
•Con el desprendimiento la pinza de cordón se desplaza hacia abajo.
Ahlfeld:
Atención del IIIº Fase TdP EXPULSION PLACENTARIA
Atención del IVº Fase TdP
Revisión de la placenta, de las membranas y del cordón
umbilical.Se puede Hemorragia
posparto por atonía uterina.Evaluar el útero y el perineo.
Evaluar la TA y la FC c/15’.
Oxitócicos
Después del vaciamiento del útero y alumbramiento
Vasoconstricción del miometrio por contracción del mismo = hemostasia
Oxitocina y ergonovina: administrada antes del alumbramiento, disminuirá el sangrado
Oxitocina
La práctica estándar es de 20 U (2 ml) x L
Se administra después del nacimiento de la placenta una velocidad de 10 ml/min (200 mU/min) hasta que el útero se mantenga firmemente contraído y la hemorragia se controle
La velocidad de administración se disminuye de 1 a 2 ml/min hasta que la madre está lista para su traslado a la unidad de posparto
Movimientos cardinales
Enco Descendiente de Flecha y Rotara medicina Interna, luego
se Extenderá a Rotar por consultorio Externo pero lo Expulsaron.
Occipitotransversa izquierda LOT 40%
Occipitotransverrsa derecha LOA 20%
•Encajamiento•Descenso•Flexión•Rotación interna•Extensión•Rotación externa•Expulsión
Movimientos cardin
ales
Movimientos cardinales
•DBP (9.5cm), el > , pasa a través del plano de entrada de la pelvis.•Sutura sagital: transversal u oblicua.
01. Encajamiento
•Cuando la sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico de modo que equidista de la sínfisis y del promontorio.
Sinclitismo
•Anterior: Presentación parietal anterior.•Posterior: Presentación parietal posterior.•DCP: Grados intensos.
Asinclitismo
Sinclitismo y asinclitismo
Movimientos cardinales
• 1º requisito para el nacimiento del recién nacido.
• Nulíparas: el encajamiento ocurre antes del inicio del TdP.
• Multíparas: El descenso se inicia con el encajamiento.
02. Descenso
• Presión del LA.• Presión directa del fondo sobre la pelvis
durante las contracciones.• Esfuerzos de pujo por acción de los
músculos abdominales maternos.• Extensión y enderezamiento del cuerpo
fetal.
Secundaria a
Fuerzas
Movimientos cardinales
Efecto de Palanca
Movimientos cardinales
•I- pasa por el borde superior de sínfisis de pubis hasta sacro.•II- por el borde inferior de la sínfisis.•III- espinas ciáticas (encajamiento).•IV- a nivel de coxis.
Planos de Hodge
•Es el movimiento del mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal.•Se cambia del DOF (12cm) al D.SOB (9.5cm).
03. Flexión
Movimientos cardinales
•Giro de la cabeza: occipucio la sinfisis del pubis.•Cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva.
04. Rotación interna
•En el piso pélvico… se extiende la cabeza.•Base del occipucio haga contacto con el borde inferior de la sínfisis del pubis.
05. Extensión
•Llamada restitución.•D. Biacromial con el D. anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
06. Rotación externa
Diámetros Cefálicos
OCCIPITOMENTONIANO:
SUBOCCIPITOBREGMATICO
D. OCCIPITOFRONTAL
Movimientos cardinales
Encajamiento
Asinclitismo posterior
Descenso
Rotación y extensión
Movimientos cardinales
•Hombro anterior bajo la sínfisis del pubis.•El perineo se distiende por la presencia del hombro posterior.•Después, el resto del cuerpo se desliza rápido hacia el exterior.
07. Expuls
ión
S: longitudinal, P: cefálico, A: de vértice. OAI (OIIA)
S: longitudinal, P: cefálico, A: de vértice. OAI (OIIA)
Tamaño y la forma de la pelvis ósea
Tamaño de la cabeza fetal
La fuerza de las contracciones uterinas
La moldeabilidad de la cabeza fetal
La presentación y posición
FUNDAMENTOS TEÓRICOS, INDICACIONES , RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL USO DE OXITOCINA
Oxitocina
Polipéptido de 9 aminoácidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud,
Ressler y Trippett. Producción: núcleos supraópticos y
paraventriculares del hipotálamo. Secreción: hipófisis posterior, en forma
pulsátil hacia la circulación sanguínea. Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5
/ 10 unidades.
Factores de liberación de oxitocinaa. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.b. Estimulación mecánica del útero y
vagina.c. Estimulación mecánica de los pezones.d. Estímulos emocionales.e. Estímulos osmóticos y químicos.f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por
corteza.
Propiedades oxitocina
Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.
Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.
Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.
Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y electrolitos.
En la fecundación inhibe la ovulación.
Propiedades oxitocina
Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario.
Excreción: hígado y riñón. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para
inducir maduración cervical. Debe usarse con cérvix favorable: Score de
Bishop de 4 ó más. Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)
Oxitocina
Esquema de tratamiento
Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.
Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.
Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.
Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.
Esquema de tratamiento.
Esquema Dosis de inicio(mU/min)
Dosis de aumento(mU/min)
Intervalo de las dosis (min)
De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1 a 2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6
Casi 6 15
6 6°, 3, 1 20 a 40
La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Esquema de tratamiento
Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas.
Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina.
Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según
respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.
Uso de oxitocina
1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.
Uso de oxitocina
7. El período de estabilización es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumación de efectos.
10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.
11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.
12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.
Efectos Adversos
Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)