Download - Askep Edema Paru
askep edema paru
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Anatomi Fisiologi
Di dalam paru percabangan jalan nafas, percabangan arteri pulmonalis, dan
percabangan vena pulmonalis tersusun bersama, berbeda dengan organ lain. Di hati misalnya,
susunan percabangan arteri hepatika, vena porta dan vena hepatika masing-masing
memperlihatkan susunan yang berbeda-beda. Di ginjal pun susunan percabangan jalan kemih
berbeda dengan percabangan peredaran darah.
Harus diingat bahwa peredaran darah kecil (dari ventrikel kanan ke atrium kiri melalui
kedua paru), banyaknya darah yang keluar dari jantung kanan adalah tepat sama dengan
banyaknya darah yang masuk ke jantung kiri. Curah ventrikel kanan sama dengan curah
ventrikel kiri.
Selain sistem arteri pulmonalis dan vena pulmonalis, di paru ada sistem arteri
bronkialis dan vena bronkialis yang berfungsi memberikan nutrien dan zat asam pada
jaringan paru dan berasal dari jantung bagian kiri melalui aorta. Kedua sistem diatas
berhubungan satu sama lain di dalam bronkiolus respirasi.
2. Definisi
Edema paru adalah penumpukan abnormal cairan didalam paru – paru, baik dalam spasium
interstisial atau dalam alveoli. ( Brunner and Suddarth, 2002 )
Edema adalah penumpukan cairan dalam jumlah abnormal didalam rongga badan,
pembengkakan ini bisa menyerang bagian tubuh mana saja. ( Mark Scott Noah MD, 2008 )
Edema paru adalah adalah akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peningkatan
tekanan intravaskular. (Mukty Abdul.H, 2010 )
Dari ketiga pengertian diatas maka dapat dsimpulkan bahwa edema paru adalah penumpukan
cairan serosa atau serosanguinosa yang abnormal pada paru didaerah interstisial atau dalam
alveoli.
3. Etiologi
Penyebab edema paru ada 2 yaitu :
1). Edema paru kardiogenik : adanya kelainan pada organ jantung
2). Edema paru nonkardiogenik : menghirup toksik dan asap rokok
4. Patofisiologi
Gagal jantung kiri Menghirup toksik dan asap
rokok
Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru Peningkatan permeabilitas
kapiler paru
Penurunan tekanan osmotik plasma
Dinding
kapiler rusak
Penimbunan cairan pada paru Bersihan jalan nafas inefektif
Sesak nafas Distensi
vena leher, sianosis pada kuku Inflamasi Paru
Gangguan pola tidur Gangguan rasa nyaman
nyeri
Cemas / ansietas
Keterangan :
= Diagnosa yang muncul
5. Manifestasi Klinis
a. Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya
didahului dengan rasa gelisah, ansietas, dan tidak dapat tidur
b. Awitan sesak nafas mendadak dan rasa asfiksia (seperti kehabisan nafas), tangan menjadi
dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianosis, dan warna kulit menjadi abu-abu.
c. Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi
d. Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mukoid
e. Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati panik,
pasien mulai bingung kemudian stupor
f. Nafas menjadi bising dan basah,dapat mengalami asfiksia oleh cairan bersemu darah dan
berbusa (dapat tenggelam oleh cairan sendiri).
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes Diagnostik
1) Foto thoraks
Gambaran berkabut atau kesuraman yang merata dari sentral dan meluas seperti kupu-kupu
(butterflay pattern) disertai garis Kerley A,B dan C. Gambaran radoilogi seperti ini terlihat
pada kedua tipe edema paru. Pada edema paru nonkardiogenik, gambaran radiologi kadang-
kadang tampak normal.
2) EKG
Elektrokardiografi (EKG) : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi
atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark, hipertrofi ventrikel kiri atau
aritmia bisa ditemukan.
b. Tes laboratorium :
1) Analisa gas darah pO2 rendah (hipoksemia), pCO2 mula-mula rendah dan kemudian
hiperkapnea.
2) Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.
3) Darah rutin, ureum, kreatinin, , elektrolit, urinalisis, foto thoraks, EKG, enzim jantung (CK-
MB, Troponin T), angiografi koroner.
7. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi
Edema paru kardiogenik akut
Terapai kegagalan jantung kiri adalah pengobatan seumur hidup dengan memperhatikan
faktor dasar penyebab, tetapi keadaan gawat darurat sembab paru harus harus segera di atasi.
Pengobatan edema paru kardiogenik akut meliputi :
1) Morfin
Cara pemberian : SC, IM, atau IV
Dosis : 3-20 mg
Cara kerja : mengurangi kegelisahan sehingga mngurangi rangsangan adrenergik vasokontriksi.
2) Oksigen
Oksigen 100% dengan tekanan positif dengan menggunakan masker rebreathing.
3) Diuretik
Cara pemberian : IV
Dosis : 40-100 mg
Cara kerja : Cepat memberikan deuresis dapat mengurangi volume sirkulasi darah dan sembab paru.
4) Aminofilin
Cara pemberian : IV
Dosis : 240-480 mg
Cara kerja : Bekerja dalam bronkodilator, meningkatkan aliran darah ginjal dan sekresi natrium dan
menambah kontraksi otot jantung.
5) Digitalis
Dapat diberikan digitalisi cepat (misal, dogoksin, lanatoside C) apabila sebelumya mendapat
digitalis.
6) Posisi penderita
Penderita di usahakan posisi duduk dengan kaki berjuntai sepanjang sisi tempat tidur
sehingga mengurangi “venous return” ke jantung.
Edema paru non kardiogenik
Dalam penatalaksanaan yang penting ialah :
1) Memperbaiki ventilasi, dengan :
Pemberian oksigen sehingga oksigen dalam udara inspirasi mencapai 50-100%
Intubasi endotrakeal.
Kalau perlu menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator).
2) Pertahankan sirkulasi, dengan :
Memperbaiki dehidrasi atau mengurangi cairan bila terjadi over hidrasi.
3) Diperlukan terapi spesifik untuk hal-hal khusus :
Tempat tinggi, dengan oksigen dan transportasi ke daerah yang lebih rendah.
Bila obat atau racun sebagai penyebab, dengan obat antagonis.
Uremia paru, dengan dialisis.
Bila ada sepsis, berikan antimikroba.
8. Komplikasi
a. Asfiksia
b. Kematian
9. Prognosis
Prognosis tergantung pada penyakit dasar dan faktor penyebab/pencetus yang dapat
diobati. Walaupun banyak penelitian telah dilakukan untuk mengetahui mekanisme terjadinya
edema paru nonkardiogenik akibat peningkatan permeabilitas kapiler paru, perbaikan
pengobatan, dan teknik ventilator tetapi angka mortalitas pasien masih cukup tinggi yaitu >
50%. Beberapa pasien yang bertahan hidup akan didapatkan fibrosis pada parunya dan
disfungsi pada proses difusi gas/udara. Sebagian pasien dapat pulih kembali dengan cukup
baik walaupun setelah sakit berat dan perawatan ICU yang lama.
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia.
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
SIRKULASI
Gejala : riwayat adanya hipertensi.
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan atau pucat, vena leher distensi,
kuku menjadi sianosis.
INTEGRITAS EGO
Gejala : banyaknya stresor.
MAKANAN / CAIRAN
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat hipertensi.
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, malnutrisi.
NEUROSENSORI
Gejala : sakit kepala daerah frontal, influenza.
Tanda : perubahan mental (ansietas, bingung).
NYERI / KENYAMANAN
Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat oleh batuk.
Tanda : melindungi area yang sakit ( pasien umumnya tidur pada sisi yang
sakit untuk membatasi gerakan).
PERNAPASAN
Gejala : riwayat adanya hipertensi, gagal jantung kiri, asap rokok, dispnea,
takipnea, penggunaan otot bantu.
Tanda : adanya sputum bercampur darah, batuk kering, batuk produktif, nafas
berbunyi ronki kering dan basah.
KEAMANAN
Gejala : demam.
Tanda : berkeringat, gemetaran, menggigil berulang, tangan menjadi dingin
dan basah.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan
produksi sputum.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.
d. Gangguan pola tidur brhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.
3. Rencana Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas inefektifan berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan
produksi sputum.
Tujuan : Jalan nafas efektif.
Kriteria Hasil : Dapat mengidentifikasi / menunjukan perilaku
mencapai bersihan jalan nafas, dapat menunjukan
jalan
nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada
dispnea.
Intervensi
Mandiri :
1) Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan pergerakan dada.
Rasional :
Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering
terjadi karena ketidak kenyamanan gerakan dinding dada dan atau
cairan paru.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan / tidak ada aliran udara dan
bunyi nafas, mis : krekels, mengi.
Rasional :
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi
nafas bronkial ( normal pada bronkus ) dapat juga terjadi pada area
konsolidasi. Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau
ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan
spasme jalan nafas / obstruksi.
3) Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan / bantu pasien mempelajari
melakukan batuk, mis : menekan dada dan batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi.
Rasional :
Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru – paru / jalan nafas
lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami,
membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan
menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan
upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.
4) Penghisapan sesuai indikasi.
Rasional :
Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada
pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau
penurunan tingkat kesadaran.
5) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml / hari ( kecuali kontraindikasi ),
tawarkan air hangat, dari pada dingin.
Rasional :
Cairan ( khususnya yang hangat ) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Kolaborasi :
6) Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain, mis :
spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perfusi, drainase postural.
Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin.
Rasional :
Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Drainase postural
tidak efektif pada pneumonia interstisial atau menyebabkan eksudat
alveolar / kerusakan. Koordinasi pengobatan / jadwal dan masukan oral
menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum.
7) Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,
analgesik.
Rasional :
Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati,karena dapat
menurunkan upaya batuk/menekan pernapasan.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.
Tujuan : Nyeri dapat teratasi.
Kriteria Hasil : Menyatakan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan rileks,
istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat.
Intervensi
Mandiri :
1) Tentukan karakteristik nyeri , mis, tajam, konstan, ditusuk. Selidiki
perubahan karakter/ lokasi /intensitas nyeri.
Rasional :
Nyeri dada,biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia ,juga
dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
2) Pantau tanda vital.
Rasional :
Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukan bahwa pasien
mengalami nyeri,khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital
telah terlihat.
3) Berikan tindakan nyaman, mis , pijatan punggung, perubahan posisi,
musik tenang/ perbincangan,relaksasi / latihan napas.
Rasional :
Tindakan non- analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi
analgesik.
4) Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Rasional :
Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan
mengeringkan membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum.
5) Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama batuk.
Rasional :
Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk.
Kolaborasi :
6) Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.
Rasional :
Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif /
paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan
kenyamanan/ istirahat umum.
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.
Tujuan : Ansietas dapat teratasi
Kriteria Hasil : Melaporkan takut/ansietas hilang atau menurun sampai
tingkat yang dapat ditangani, penampilan rileks dan
istirahat /tidur dengan tepat.
Intervensi
Mandiri :
1) Catat derajat ansietas dan takut. Informasikan pasien/orang terdekat bahwa perasaanya
normal dan dorong mengekspresikan perasaan.
Rasional :
Pemahaman bahwa perasaan (dimana berdasarkan ditambah ketidakseimbangan oksigen
yang mengancam) normal dapat membantu pasien meningkatkan beberapa perasaan kontrol
emosi.
2) Jelaskan proses penyakit dan prosedur dalam tingkat kemampuan pasien untuk memahami
dan menangani informasi . Kaji situasi saat ini dan tindakan yang diambil untuk mengatasi
masalah.
Rasional :
Menghilangkan ansietas karena ketidaktahanan dan menurunkan takut tentang keamanan
pribadi. Pada fase dini penjelasan perlu diulang dengan sering dan singkat karena pasien
mengalami penurunan lingkup perhatian.
3) Berikan tindakan kenyamanan, mis pijtan punggung, perubahan posisi.
Rasional :
Alat untuk menurunkan stres dan perhatian tak langsung untuk meningkatkan relaksasi dan
kemampuan koping.
4) Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku membantu, mis : posisi yang nyaman, fokus
bernafas, teknik relaksasi.
Rasional :
Memberikan pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan tegangan otot.
5) Dukung pasien / orang terdekat dalam menerima realita situasi, khususnya rencana untuk
periode penyembuhan yang lama. Libatkan pasien dalam perencanaan dan partisipasi dalam
perawatan.
Rasional :
Mekanisme koping dan partisipasi dalam program pengobatan mungkin meningkatkan
belajar pasien untuk menerima hasil yang diharapkan dari penyakit dan meningkatkan
beberapa rasa kontrol.
6) Waspadai untuk perilaku diluar kontrol atau peningkatan disfungsi kardiopulmonal, mis
memburuknya dispnea dan takikardia.
Rasional:
Pengembangan dalam kapasitas ansietas memerlukan evaluasi lanjut dan kemungkinan
intervensi dengan obat antiansietas.
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.
Tujuan : Pola tidur tidak terganggu.
Kriteria Hasil : Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat,
mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.
Intervensi
Mandiri :
1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
Rasional :
Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.
Rasional :
Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stres dan ansietas yang
berhubungan dapat berkurang.
3) Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti beraktivitas
beberapa jam sebelum tidur.
Rasional :
Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam
hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai
stimulasi yang memperlambat tidur.
4) Intruksikan tindakan relaksasi.
Rasional :
Membantu menginduksi tidur.
5) Kurangi kebisingan dan lampu.
Rasional :
Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.
Rasional :
Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.
7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
Rasional :
Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur
memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.
Kolaborasi :
8) Berikan sedatif sesuai indikasi.
Rasional :
Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat selama periode transisi dari
rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini
menurunkan waktu tidur REM.
LAPORAN PENDAHULUANOEDEMA PARU
Adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan ekstravaskular yang patologis pada jaringan parenkim paru..EtiologiSecara umum penyebab oedema paru adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan atau peningkatan permeabilitas kapiler paru.Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik. Penyakit/gangguan yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru meliputi :Gangguan Faal Paru
- Kerusakan pembuluh darah paru- Edema paru neurogenik- Oedema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya
di ketinggian.Gangguan Jantung (Kardiogenik)
- Gagal jantung Kanan
- Gagal Jantung Congestif- Kerusakan katup jantung (stenosis mitral)
Sedangkan gangguan yang dapat mengakibatkan peningkatan permeabiltas kapiler paru antara lain :Insufisiensi paru pasca traumaAspirasi cairan lambungSepsisPneumoniaOverdosis heroinLuka bakar inhalasi (thermal atau kimiawi)Toksisitas oksigenTenggelam/hampir tenggelamEmboli lemakUremiaPancreatitisDan lain-lain
Keseluruhan faktor diatas dapat meimbulkan Oedema paru melalui mekanisme :
Gagal Jantung kanan/Kongestif
Gangguan ginjalTrauma luas
Terapi cairan overload
Aspirasi cairan lambungSepsis
Pneumonia
Aliran balik darah paru terhambat
RudapaksaPemakaian heroin
Tempat tinggi
Luka bakar inhalasiOksigen konsentrasi >>
Emboli lemakUremia
Peningkatan tekanan intrakapiler pulmonal
Sindrom kongesti venaEfek Neurogenik
PancreatitisTenggelam
Permeabilitas kapiler >>
Perembesan cairan intravaskuler
Interstisiel
Peningkatan tek. Kapiler > Tek. Interstisiel
Timbunan pada alveoli
OEDEMA PARU
Distensi intrapulmonal >>
Pecahnya pembuluh darah Peningkatan kerusakan jaringan paru
Gangguan Pertukaran Gas Bersihan Jalan nafas tak efektif
Devisit Vol Cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan Aktivitas Resiko tinggi Injuri
Bantuan Pernafasan :Pemasangan Ventilator
Kerusakan pertukaran gas b.d pengesetan ventilator
tak tepat
Gangguan komunikasi verbal b.d penempatan
selang endotrakeal
Ansietas b.d rasa takut akan kematian, lingkungan
kritis, tindakan pemasangan ventilator
Nyeri b.d letak selang endotrakeal
Resiko tinggi perubahan perfusi b.d ventilasi
tekanan positif, Hipotensi
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d pemasangan
selang endotrakeal
Asuhan KeperawatanPengkajianIdentitas :Umur : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa muda
Riwayat MasukKlien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien
Riwayat Penyakit DahuluPredileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien
Pengkajian1. Sistem Integumen
Subyektif : -Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2. Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
3. Sistem CardiovaskulerSubyektif : sakit kepalaObyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan
4. Sistem NeurosensoriSubyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5. Sistem MusculoskeletalSubyektif : lemah, cepat lelahObyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
6. Sistem genitourinariaSubyektif : -
Obyektif : produksi urine menurun/normal,
7. Sistem digestifSubyektif : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare
Studi Laboratorik :Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normalElektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses
penyakit, kelemahan dan kelelahan
Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannyaKriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paruRencana Tindakan Rasional
Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam
Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar
Monitor humidivier dan suhu ventilator
Monitor status hidrasi klien Monitor ventilator tekanan
dinamis
Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi untuk
Beri fisioterapi dada sesuai indikasi
Beri bronkodilator Ubah posisi, lakukan postural
drainage
1) Monitoring produksi sekret2) Tekanan penghisapan tidak lebih
100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan
3) Oksigen lembab merngasang pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC
4) Mencegah sekresi kental5) Peningkatan tekanan tiba-tiba
mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas
6) Memfasilitasi pembuangan sekret
7) Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama
8) Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju bronkus utama
Diagnosa Keperawatan :Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit,
atau pengesetan ventilator tidak tepat
Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimalKriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normalRencana Tindakan Rasional
Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator
Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan
Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan
Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea
1) AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah
2) Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi
3) Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan dapat mempengaruhi klinis penderita
4) Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis, hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak meningkat
Diagnosa Keperawatan :Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakealKriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk berkomunikasi, tidak terjadi hambatan komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepatRencana Tindakan Rasional
Jelaskan lingkungan, semua prosedur, tujuan dan alat yang berhubungan dengan klien
Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk momunikasi
Ajukan pertanyaan tertutup Yakinkan pasien bahwa suara
akan kembali bila endotrakela dilepas
1) Mengurangi kebingungan klien dan meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit antara klien dan perawat
2) Sebagai media komunikasi antara klien dan perawat
3) Menghindari komunikasi tidak efektif
4) Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara
Diagnosa Keperawatan :Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomialKriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomialRencana Tindakan Rasional
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum tiap kali penghisapan
Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir
Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam
Lakukan oral higiene Palpasi sinus dan lihat
membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya
Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi
1) Infeksi traktus respiratorius dapat mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau lebih menyengat, warna berubah lebih gelap
2) Memastikan adanya kuman dalam sputum/jalan nafas
3) Mengurangi resiko infeksi nosokomial
4) Mengurangai resiko infeksi nosokomial
5) Mengurangi resiko infeksi nosokomial
6) Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan
7) Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ