Download - Askep Kasus Anak Dispepsia
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANAK “ M “ DENGAN
DIAGNOSA DISPEPSYA
OLEH :
I PUTU SUMARIANTO
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN “ M “DENGAN MASALAH
KDM
GANGGUAN NUTRISI PADADIAGNOSA DISPEPSYIA
DI RS LABUANG BAJI MAKASSAR
I. DATA BIOGRAFI
A. Identitas klien
Nama : An “ M “
Alamat : Jl.Adi Tonro No.I
Kawin / belum kawin : belum
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : bugis
Tgl masuk : 05/01/07
Tgl pengkajian : 08/01/07
Diagnosa : DYSPEPSIA
B. Penanggung : PT.ASKES
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI.
a. Keluhan utama : sakit kepala
b. Riwayat keluhan utama : Klien masuk dengan keluhan nyeri
ulu hati, mual, muntah kurang lebih 2 kali sehari, pusing dan
demam. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Klien juga batuk sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
dirasakan berat bila klien dalam posisi duduk. Kemudian
keluarga klien membawanya ke Rumah Sakit Labuang Baji
pada tanggal 05/01/07 jam 14.00 di IRD dan oleh Dokter
dianjurkan untuk rawat inap.
1. Faktor pencetus : Makanan yang pedas
2. Sifat keluhan : hilang timbul
3. Lokasi dan penyebaran : Daerah kepala
3. Upaya yang dilakukan keluarga : membawa ke rumah sakit.
4. Hal – hal yang meringankan : istirahat dan minum obat
- Yang memperberat : banyak aktivitas
c. Riwayat penyakit sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan pada hari selasa tanggal 04 – 05 – 2007
dirumahnya setelah mengkonsumsi makanan yang pedas.Klien
merasa pusing dan sakit kepala
d. Penyakit kesehatan yang lalu :
1.pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit yang
sama.
2.panas dan batuk sebelumnya
3.tidak ada riwayat transfusi
4.tidak ada riwayat alergi
5.tidak pernah mengalami kecelakaan.
a. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
80 79
90 89
68 65 70 68 55 50 48 40
70 65
30 25 20
Keterangan :
: Laki – laki dan perempuan yang sudah meninggal.
: Klien
: Laki – laki dan perempuan yang masih hidup
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Garis tinggal serumah
- Tinggal serumah dengan klien tidak ada yang menderita
penyakit kronis yangmenular
- Saudara bapak dan ibu klien meninggal karena ketuaan dan
ada yang meninggal karena penyakit yang tidak diketahui
penyebabnya.
GI : Nenek dan kakek klien meninggal karena usia lanjut.
G II : Saudara orang tua klien meninggal karena penyakit yang
tidak diketahui, orang tua dan saudara klien yang masih
hidup tidak ada yang menderita penyakit yang kronis.
G III : Saudara klien sehat tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan
Kesadaran : Composmentis
KU : pusing kepala
b. BB selama sakit : 45 Kg TB : 150 cm
BB sebelum masuk rumah sakit : 47 Kg
c. TTV :
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/i
S : 38 C P : 24 x/i
d. keadaan kulit
Turgor : baik / normal
Kebiasaan perawatan kulit : mandi
Warna kulit : sawo matang
e. Kepala
Rambut
Distribusi merata,tidak alopesia,warna rambut bereuban
Keadaan kulit rambut tidak berketombe
Tidak ada massa,nyeri tekan,luka riwayat trauma
Klien mengeluh pusing.
f. Muka
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Ekspresi wajah murung
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
g. Mata
Inpeksi
Palpebra : tidak ada oedema,tidak ada radang
Sclera tidak icterus,conjungtiva pucat,pupil isokor kiri / kanan
Tidak ada penonjolan bola mata
Tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata
Palpasi
Tekanan bola mata tidak ada
Penglihatan tidak kabur
h. Hidung
Inpeksi
Polip tidak ada,septum tidak bengkok,tidak ada
secret,dan ada radang.
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
Palpasi
Tidak ada nyeri pada sinus maxilaris,sinus frontalis,sinus
ethomoidalis
Tidak ada perdarahan pada hidung
i. Telinga
Inpeksi
Posisi telinga simetris kiri dan kanan
Canalis bersih,tidak ada serumen,tidak ada nanah.
Tidak memakai alat bantu pendengaran
Pendengaran baik.
j. Rongga mulut
Inspeksi
1.Gigi
Keadaan gigi : tidak caries,sebagian gigi tanggal
Tidak memakai gigi palsu
2.Gusi
Gusi berwarna merah muda,tidak perdarahan.
3.Lidah tidak kotor
4.Mulut / bibir
Tidak pucat,tidak pecah – pecah dan tidak kering
k. Leher
Inspeksi
Kelenjar tyroid tidak nampak membesar
Palpasi
Arteri karotis teraba kuat
Kelenjar tyroid tidak teraba membesar
Vena jugularis tidak ada bendungan dan pembesaran.
l. Ketiak
Inspeksi
Tidak nampak pembesaran getah bening
Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
m. Thoraks dan paru
Inspeksi
Bentuk dada normal chest,tidak ada kelainan,frekuensi
pernafasan 24 x / i
Pergerakan dada mengikuti gerak nafas.
Tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi
Vocal premitus terdengar sama di semua lapang paru kiri dan
kanan.
Pengembangan ( expansi ) dada simetris kiri dan kanan
Tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
Bunyi pernafasan : ronchi
Bunyi tambahan : tidak ada
Perkusi
Sonor pada semua lapang dada
n. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak,denyut nampak normal
Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 sisi dada kiri
Perkusi
Pekak,pembesaran jantung tidak ada,terdapat pekak pada
daerah ICS 3 – 4 mid clavikularis kiri,dan ICS 2 – 4 parasternalis
kiri dan kanan
Asukultasi
BJ I : menutupnya katup mitral – trikupidalis
Terdengar pada ICS 4,5
BJ II : menutupnya katup aorta – pulmunal
Terdengar pada ICS 2,3
H.Rate : 80 x/i
o. Abdomen
Inspeksi
Perut nampak datar,tidak membuncit / membusung
Tidak nampak bekas luka,klien kadang memegang
perutnya
Auskultsi
Bising usus terdengar
Peristaltik usus : 9 – 12 x/ i
Perkusi
Tympani pada semua kuadran.
Palpasi
Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
Terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri bagian atas
p. Genetalia dan anus
Menurut klien tidak ada kelainan atau gangguan.
q. Ekstremitas
1.Ekstremitas atas
Inspeksi
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat
Palpasi
Ada nyeri tekan
Tidak ada mati rasa.
2.Ekstremitas bawah
Inspeksi
Simetris kiri / kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada lesi
Tidak ada tremor
Tidak berkeringat.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Tidak hilang rasa
r. Pemeriksaan penunjang
1.Hasil LAB TGL 08/01/07
GDS : 335 mg/dl
Bilirubin total : 0,4 mg/dl
Bilirubin direk : 0,21 mg/dl
Kolestrol LDL : 217mg / dl
Trigleserida : 207 mg/dl
Kolesterol HDL : 44,9 mg/dl
Ureum : 52 mg/dl
3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a.Nutrsi
1. kebiasaan
Pola makan : nasi,sayur,lauk pauk,kadang susu
Frekuensi : 3 x sehari
Nafsu makan : baik
Makanan pantangan : tidak ada
Jenis makanan yang disukai : tidak spesifik
Tidak ada alergi terhadap makanan
2. perubahan selama sakit
Pola makan : nasi, sayur,lauk pauk.
Frekuensi makanan : 3 x sehari
Nafsu makan : selera makan berkurang
Makanan pantangan : yan manis – manis
Jenis minuman air putih : 1500 cc
b.Eliminasi
1.BAK
a.kebiasaan
Frekuesnsi : 2 – 3 x sehari
Warna : kunig
Jumlah : 700 – 1500 ml
Bau : amoniak
b.perubahan selama sakit
Frekuensi : 5 – 6 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 700 – 1000 ml
Bau : amoniak
2.BAB
a.Kebiasaan
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 3 x / hari
b.Perubahan selama sakit
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Frekuensi : 1 x / hari
c. Olah raga dan aktivitas
Klien selama sakit tidak melakukan olahraga tertentu
Aktivitas makan kadang – kadang dibantu oleh
keluarganya.
Berjalan ke kamar mandi dipegang oleh keluarganya.
Mengambil air minum dibantu oleh keluarganya.
d. Istirahat dan tidur
Kebiasaan
Tidur malam : jam 21.00 – 05.30
Tidur siang : jam 10.00 – 14.00
Hal yang membantu atau pengantar tidur adalah suasana
tenang
Perubahan selama di rumah sakit
Tidur malam tidak menentu jam 22.00 – 02.30
Tidur siang tidak menentu jam 14.00 – 15.00
Klien mudah terbangun.
e.Hygiene
Kebiasaan
Mandi pakai sabun 3 x sehari
Cuci rambut 1 – 2 x / hari
Sikat gigi 3 x / hari
Perubahan selama dirumah sakit
Mandi dengan sabun
Frekuensi : 1 x/ hari
Sikat gigi pakai odol
Frekuensi : 3 x/hari
3.Pola interaksi sosial
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya.
Klien jika punya masalah di bicarakan dengan ibunya.
4.Keadaan psikososial selama sakit
Klien mengatakan cemas dan gelisah dengan penyakit yang
dialaminya.
Interaksi dengan petugas kesehatan dan lingkungan baik
5.Spiritual
Klien rajin mengikuti kegiatan keagamaan sebelum
sakit,seperti ke mesjid
6.Perawatan dan pengobatan
Istirahat di tempat tidur.
Actravid 8 u / 8jam
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang
DATA OBJEKTIF
TTV
TD : 140 / 80 S : 38 C
N : 80 x/i P : 24 x / i
Klien nampak lemah
Porsi makan tidak di habiskan ( ½ porsi )
Klien nampak meringis
BB sebelum sakit : 57 Kg
BB selama sakit : 55
ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH
1. DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakkan selera
makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan
hanya ½ porsi
Klien nampak lemah
BB selama sakit : 40 Kg
BB sebelum sakit : 42 Kg
Rangsangan ditalamus
Perasaan jernuh terhadap makanan tertentu
Tidak ada selera makan
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrsi
TB : 150 cm
asupan nutrisi kurang ke dalam tubuh
Kebutuhan nutrsi tidak terpenuhi
PRIORITAS MASALAH
1.Nyeri b/d dengan adanya peradangan pada mukosa
lambung,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sakit ulu hati
DO :
Expresi wajah murung
TTV :
T : 120/ 80 mmHg
P : 24 x /i
N : 80 x/ i
S : 39 C
2.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d intake yang
tidak adekuat,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera makan berkurang.
DO :
Klien nampak lemah
Porsi makan ½ porsi yang di habiskan
TTV :
T : 120/80 mmHg
P : 24 x/i
N : 80x/i
S : 39 C
BB sebelum sakit : 42 Kg
BB selama sakit : 40 Kg
TB : 150 cm
3.Gangguan istirahat tidur b/d adanya nyeri ulu hati dan
kecemasan,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kurang tidur
Klien mengatakan mudah terbangun
DO :
Klien nampak lemah
Conjungtiva anemis
TTV :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 39 C
P : 24 x/i
4.Penurunan ADL b/d kelemahan fisik,ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan kebutuhan sehari – hari di bantu
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan pusing
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
TTV:
T : 120/80 mm Hg
N : 80 x/ i
S : 39 C
P : 80 x/i
5.Ansietas b/d terjadinya perubahan status kesehatan ,ditandai
dengan :
DS :
Klien sering menanyakan penyakitnya
Klien mengatakan lemah
DO :
Klien nampak lemah
Wajah klien murung
Klien tampak cemas
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Nn “ M
“ No.Register : 05752
Umur : 30
tahun Tgl MSR :
05/01/07
Jenis kelamin :
perempuan Tgl
pengkajian :
18/0107 Alamat :
Andi tonro no.25 DX.Medik :
DISPEPSYA
NOTGL DX KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1.
08/01/07
Nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d intake yang
tidak adekuat,ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan lemah
Klien mengatakan selera
makan berkurang
DO :
Porsi makan tidak dihabiskan (
½ porsi)
Klien nampak lemah
BB sebelum sakit : 57 Kg
BB selam sakit : 45Kg
Klien
menampakkan
kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
kreteria :
- klien nampak
segar
- porsi makan di
habiskan
- selera makan
baik
BB dalam
keadaan semula /
normal
1. Kaji pola
makan klien
2. Anjurkan
keluarga untuk
memberi
makan dalam
porsi kecil tapi
sering
3. Beri makanan
lunak sedikit
tapi sering
4. Mengukur BB
tiap hari
dengan
timbangan
yang sama
1. untuk mengetahui
jumlah asupan
nutrisi bagi klien
2. makanan
bervariasi
merangsang selera
makan.
3. mencegah
kekosongan
lambung dan
memudahkan
absorsi terhadap
lambung
4. mengetahui
perkembangan
status nutrisi klien
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Nn “ M
“ No.Register : 05752
Umur :
30tahun Tgl MSR :
05/01/07
Jenis kelamin :
perempuan Tgl
pengkajian :
08/0107 Alamat : Andi
tonro no.25 DX.Medik :
DISPEPSYA
HARI /
TGL
NDX IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa
09/01/07
1. Mengkaji pola dan kebiasaan
makan klien
Hasil : porsi makan di habiskan
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan yang
lunak
Hasil : keluarga mau
melaksanakan
3. Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makan dalam porsi
kecil tapi sering
Hasil : klien dan keluarga
melaksanakan
4. Mengukur berat badan tiap hari
dengan timbangan yang sama.
Hasil : 57 Kg
5. Memberikan HE tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh
S : - Klien mengatakan selera makannya kurang
- Klien mengatakan lemah
O : - Klien nampak lemah
- Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola makan klien
2. Anjurkan keluarga untuk memberi makan
makanan lunak
3. Anjurkan keluarga untuk memberikan
makanan dalam porsi kecil tapi sering
4. Memberikan HE tentang pentingnya nutrisi
bagi tubuh
Hasil : klien dan keluarga
mengerti