Download - Askep Nstemi Dayu Keniten
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.KS DENGAN
GANGGUAN NON-ST ELEVASI MIOKARDIAL INFARK
DI RUANG ICCU ( PJT ) RSUP SANGLAH
TANGGAL 17 – 19 FEBRUARI 2016
Oleh:
IDA AYU DIAH NARESWARI KENITEN
PO7120214039
D-IV KEPERAWATAN TK II / IV
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATAN
TAHUN 2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.KS DENGAN
GANGGUAN NON-ST ELEVASI MIOKARDIAL INFARK
DI RUANG ICCU ( PJT ) RSUP SANGLAH
TANGGAL 17 – 19 FEBRUARI 2016
Nama Mahasiswa : Ida Ayu Diah Nareswari Keniten
Tempat Praktek : Ruang ICCU ( PJT ), RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal Pengkajian : 17 Februari 2016 pk.16.00
I. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.Ks
Tempat/Tanggal Lahir : Singaraja, 2 Juli 1968
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : S1
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
S u k u : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Lama Bekerja : 20 Tahun
Alamat : Perum Puri Waturenggong, Denpasar
Tanggal Masuk RS : 17 Februari 2016
Sumber Informasi : Keluarga pasien, RM, dan observasi
KELUHAN UTAMA :
Nyeri dada sebelah kiri
RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri dada sejak tadi
subuh pk :01.00 saat beristirahat. Nyeri dada dirasakan seperti ditekan benda
berat hingga tembus ke punggung, ke lengan dan menjalar ke seluruh tubuh.
Pasien sudah sempat minum ISDN sebanyak 2x namun nyeri masih terasa,
pasien juga mengatakan sempat muntah sebanyak 2x dan mengeluh masih
merasa mual dan pusing. Pasien mengaku sempat di periksa tekanan darahnya
dirumah didapatkan hasil tekanan darah 90/50mmHg. Pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi sejak tahun 2004, dan
riwayat Hipertiroid sejak tahun 2006.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan
lain-lain) ( Istri )
Pekerjaan : Pegawai Negeri ( guru )
Pendidikan : Sarjana ( S1 )
Alamat : Lingkungan Bukit Batu Samplangan, Gianyar.
2. Alergi
Tipe : -
Reaksi : -
Tindakan : -
3. Kebiasaan : merokok / kopi / obat / alkohol / lain-lain ...........................
4. Obat-obatan : - Thyroxol 1 x 2gr
- Propanol 3 x 1gr
- Diovan
- ISDN 3 x 1gr
Lamanya : 12 tahun
Sendiri : -
Orang lain (resep) : resep dokter
5. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di
RS pasien biasa makan nasi dengan lauk pauk 3x
sehari 1 porsi dan minum air mineral 6-8 gelas / hari.
Saat MRS pasien makan 3x sehari mampu
menghabiskan setengah hingga 1 porsi dari makanan
yang diberikan. Saat ini pasien diberikan diet nasi
tim. Pasien mengatakan merasa sedikit mual.
Berat Badan : 80 kg Tinggi Badan: 170 cm
Jenis makanan : padat
Makanan yang disukai : sate, nasi goreng, daging babi
Makanan tidak disukai : sayur pare
Makanan pantangan : daging sapi, udang
Nafsu makan : [ v ] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ........................... kg
[ v ] tetap
[ ] berkurang ........................... kg
6. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Frekuensi : 1x sehari Waktu: pagi /siang/sore/malam
Warna : coklat Konsistensi : lunak
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 – 4x / hari Warna : kuning - bening
Bau : menyengat
7. Poal tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : pk : 21.00 / 22.00
Lama tidur/hari : 6 – 7 jam / hari
Kebiasaan pengantar tidur : pasien biasa mengobrol dengan istrinya
sebelum tidur
Kebiasaan saat tidur : pasien biasa tidur dalam keadaan ruangan
gelap.
Kesulitan dalam hal tidur : [ v ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
8. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : pekerjaan kantoran
b. Olah raga : pasien jarang berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang : beristirahat
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ ] pergerakan tubuh [ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat [ v ] mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian [ ] sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas
9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : pekerjaan kantoran Lamanya : 20 tahun
b. Jumlah jam kerja : 8- 10 jam
c. Jadwal kerja : jadwal kerja diatur sesuai
shift dengan libur 1 kali dalam seminggu
d. Lain-lain (sebutkan) : -
II. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
= perempuan
= laki – laki
= menikah
= meninggal
III. Riwayat Lingkungan
Kebersihan lingkungan : lingkungan rumah bersih
Bahaya : tidak terdapat bahaya
Polusi : tidak terdapat sumber polusi di dekat rumah
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ v ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang dipikirkan saat ini :
Pasien mengatakan bahwa pasien memikirkan kondisi kesehatannya dan
terlihat sedih dengan sakit yang dideritanya
Harapan setelah menjalani perawatan :
Pasien mengatakan baik pasien maupun keluarga berharap pasien dapat
sembuh dan kembali melakukan aktivitasnya seperti semula
Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
pasien merasakan perubahan besar yakni saat ini pasien tergantung
sepenuhnya dalam pemenuhan ADL terhadap keluarga karena sakit yang
dideritanya.
3. Suasana hati : pasien tampak gelisah
4. Hubungan/komunikasi : baik / baik
a. Bicara
[ v ] jelas bahasa utama : Indonesia
[ v ] relevan bahasa daerah : Bali
[ v ] mampu mengekspresikan
[ v ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ v ] sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu .............................................................
c. Kehidupan keluarga
- adat istiadat yang dianut :
Adat Bali
- pembuatan keputusan dalam keluarga :
ditentukan bersama keluarga
- pola komunikasi :
komunikasi dua arah
- keuangan : [ v ] memadai [ ]
kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Pasien mengatakan bahwa fungsi seksual dipandangnya sebagai salah
kebutuhan dasar manusia, pemenuhan kebutuhan biologis dan guna
meneruskan keturunan.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ v ] sendiri
[ ] dibantu orang lain : ditentukan bersama istri dan anak kandung
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Pasien mengatakan selama ini adalah orang yang sabar di dalam
keluarga
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien ingin mengubah gaya hidupnya dan mengurangi kebiasaan
yang dapat memperburuk kondisi kesehatannya.
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[ v ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[v] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan marah
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Tuhan dan keluarga
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda
:
[ v ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan
(macam dan frekuensi)
Sebutkan :
Pasien mengatakan dirumah biasa melakukan ibadah 2x sehari di
waktu pagi dan sore hari.
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan
selama di rumah sakit,
Sebutkan :
Keluarga pasien mengatakan biasa membantu pasien beribadah
diatas tempat tidur
V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah : 110/70mmHg
Suhu : 36 0C
Nadi : 59 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
B. Kesadaran : compos mentis ( CM ) GCS : 15
Eye : 4
Motorik : 6
Verbal : 5
C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : 3
Nyeri di daerah : Kepala
Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 80kg TB : 170 cm
Sikap : 1. tenang 2. Gelisah 3. Menahan
nyeri
Personal hygiene : 1. bersih 2. Kotor 3. lain-lain…….
Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………
Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. lain-lain………….
2. Rambut
Warna : hitam
Kelainan : rontok/ dll………….
3. Mata
Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3.lain-lain…….
Sklera : 1. Ikterik 2. tidak ikterik
Konjungtiva : 1. Anemis 2. tidak anemis
Pupil : 1. Isokor 2.anisokor 3. Midriasis 4. katarak
Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….
Data tambahan terdapat kelainan pada bola mata ( esotropia )
4. Hidung
Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
Sekret/ darah/ polip : tidak ada
Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. Tidak
5. Telinga
Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3.tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…............
3. warna…....……
6. Mulut Dan Gigi
Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pacah
Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
7. Leher
Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak
8. Thorax
Jantung inspeksi :
: 1. Nadi 59 x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain……
- Iktus Kordis : Normal Melebar :
ke.....
- Pulsasi : Apex Prekordium
Epigastrium
Palpasi : - iktus Kordis : Normal kuat angkat meluas
Perkusi : - Batas atas : ......................................
Bawah:......................................
Kanan :......................................
Kiri :..........................................
Auskultasi: -suara jantung utama: S1: Normal, S2: Normal
Reguler Irreguler
Ekstra Systole : (-), Gallop : (-), Murmur : (-)
Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5.sumbatan jalan nafas : sputum/ lendir/ darah/ ludah
a. Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada
10. Abdomen
a. Peristaltik usus : 1. Ada : 8-10x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
b. Kembung : 1. ya 2. tidak
c. Nyeri tekan :1. tidak 2. ya di kuadran……../bagian….
d. Ascites : 1. ada 2. tidak ada
11. Genetalia
a. Pimosis : 1. ya 2. tidak
b. Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
c. Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
12. Kulit
a. Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
b. Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
di daerah…………..
c. Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….
13. Ekstrimitas 555 555
a. Kekuatan otot : 555 555
b. R O M : 1. penuh 2. terbatas
c. Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
d. Akral : 1. hangat 2. dingin
e. Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
f. Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
g. Lain-lain : ……………….
14. Data pemeriksaan penunjang :
- EKG : Sinus Bradikardi
- Thorax : Cardiomegali
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
REMAKS METODE
KIMIA KLINIK
Glukosa Acak
Natrium ( Na )
CKMB Massa
Troponin T
HEMATOLOGI
Darah Lengkap (DL)
WBC
NE%
LY%
NE#
RDW
IMMUNOLOGI
TSH
179
135
34.80
166
12.01
81.6
12.3
9.8
10.9
<0.005
mg/dL
mmol/L
IU/mL
ng/mL
10^3/ul
%
%
10^3/ul
%
uIU/mL
70.00 – 140.00
136 - 145
0-5.00
<50=negatif, 50-
100=low,>100=
AMI
4.10 – 11.00
47.0 – 80.0
13 – 40
2.5 – 7.5
11.6 – 14.8
0.250-5.000
Tinggi
Rendah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Rendah
Tinggi
Rendah
Rendah
b. Program Terapi
a. Parenteral
- Fundaparinux 1 x 2,5ml ( Sc )
- ISDN mg/jam
- Pantoprazole 1 x 40mg ( Iv )
b. Enteral
- Asetosal 1x80mg
- Clopidogrel 1x75mg
- Simvastatin 1x20mg
- Laxadine syrup 3 x 15ml
- Diazepam 3 x 5mg
- Captopril 3 x 12,5mg
- Propanolol 3 x 10mg
- Sucralfat syrup 3 x 15ml
- Thyrozol 2 x 10mg
B. ANALISIS DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
1. DS :
- pasien mengeluhkan
mengalami nyeri dada
seperti ditekan benda
berat disertai nyeri
kepala dan mual muntah
- skala nyeri : 3
DO :
- Pasien tampak meringis
Dan gelisah
- TD : 110/70mmHg
HR : 59x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
2.DS :
- pasien mengeluhkan
mengalami nyeri dada
lemas dan kelelahan
DO :
- TD : 110/70mmHg
HR : 59x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
- Pasien tampak lemas
- Kulit pasien tampak
pucat
Arterosklerosis Thrombus
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Jantung kekurangan O2 dan nutrisi
Jaringan miokard iskemik kemudian nekrose lebih dari 30
menit.
Supply O2 ke miokard menurun menimbulkan
metabolism anaerob sehingga terjadi pembentukan asam
laktat
Nyeri
Arterosklerosis Thrombus
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Jantung kekurangan O2 dan nutrisi
Jaringan miokard iskemik kemudian nekrose lebih dari 30
menit.
Supply O2 ke miokard menurun menimbulkan Seluler hipoksia dimana integritas membrane sel
berubah
Kontraktilitas
Nyeri Akut.
Resiko Tinggi
Penurunan Curah
Jantung.
3. DS :
- pasien mengeluhkan
lemas dan cepat lelah
saat melakukan aktvitas
- pasien mengeluh merasa
sesak
DO :
- Pasien tampak lemas
- RR : 20x/menit
- Pasien terpasang nasal
kanul O2, 2 liter/menit
- Nadi teraba lambat
59x/menit
- Pasien bedrest.
Penurunan curah jantung (Resiko tinggi)
Arterosklerosis Thrombus
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Jantung kekurangan O2 dan nutrisi
Jaringan miokard iskemik kemudian nekrose lebih dari 30
menit.
Supply O2 ke miokard menurun sehingga terjadi
metabolism anaerob
terjadi peningkatan pembentukan asam laktat
Fatigue
Intoleransi Aktivitas
Intoleransi Aktivitas.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan arteri
koroner ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada seperti tertekan
benda berat disertai sakit kepala dan mual muntah, skala nyeri 3, pasien
tampak menunjukkan ekspresi wajah meringis TD : 110/70mmHg, Suhu
360C, Nadi : 59x/menit, RR : 20x/menit.
2. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan factor-faktor
listrik, penurunan karakteristik miokard d/d pasien pasien mengeluhkan
mengalami nyeri dada seperti ditekan benda berat, pasien tampak lemas,
TD : 110/70mmHg, Suhu 360C, Nadi : 59x/menit, RR : 20x/menit.
3. Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan suppy oksigen dengan
kebutuhan d/d pasien mengeluhkan sesak dan cepat lelah saat
beraktivitas, pasien tampak lemas, nadi teraba lambat 59x/menit, RR
20x/menit, pasien terpasang kanul nasal O2.
D. PERENCANAAN
NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x
24 jam diharapkan
masalah pasien dapat
teratasi dengan criteria
hasil :
- Nyeri berkurang /
hilang
- Skala nyeri 0
- Pasien mampu
mengontrol nyeri.
- TTV dalam batasan
normal.
- Pasien tampak
tenang dan nyaman
- Observasi TTV
pasien
- Lakukan
pengkajian nyeri
dengan metode
PQRST
- Berikan pasien
posisi tidur yang
nyaman
- Pertahankan
lingkungan yang
tenang, dan atur
kunjungan sesuai
indikasi.
- Ajarkan pasien
teknik mengontrol
nyeri : distraksi
dan relaksasi
napas dalam
- Edukasi pasien
untuk mengenali
penyebab nyeri
- Kolaborasi
pemberian
therapy
- Untuk mengetahui
status perkembangan
pasien
- Untuk mengetahui
nyeri pasien secara
komprehensif.
- Agar pasien merasa
nyaman saat
beristirahat
- Agar pasien merasa
tenang saat istirahat
- Untuk membantu
menurangi nyeri yang
dirasakan pasien.
- Agar pasien dapat
mengenali dan
mengontrol factor
nyeri
- Untuk membantu
mengurangi nyeri dan
memulihkan kondisi
pasien.
2.
3
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 2 x
24 jam diharapkan
masalah pasien dapat
teratasi dengan criteria
hasil :
- TTV dalam
rentang normal
- Pasien tidak
mengeluh lemas
dan lelah
- Warna kulit pasien
tidak pucat.
Setelah diberikan asuhan
selama 2 x 24 jam
diharapkan masalah
intoleransi aktivitas
- Observasi
keadaan umum
pasien
- Monitoring tanda-
tanda vital pasien
- Monitoring
adanya fatigue,
dyspneu dan
takipneu.
- Monitor adanya
sianosis perifer
- Berikan suplay
oksigen yang
cukup
- Edukasi pasien
untuk mengurangi
tingkat stress
- Sediakan pasien
lingkungan yang
nyaman
- Kolaborasi
pemberian
vasodilator
- Observasi TTV
pasien.
- Untuk mengetahui
status perkembangan
pasien
- Untuk mengetahui
rentang TTV pasien
- Untuk mengetahui
tanda-tanda gagal
jantung
- Untuk mengetahui
adanya sianosis
- Untuk membantu
proses metabolism
dalam tubuh pasien
- Agar pasien merasa
lebih rileks dan
beristirahat dengan
baik
- Untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung.
- Untuk mengetahui
kondisi kesehatan
pasien
pasien dapat teratasi
dengan criteria hasil :
- Pasien
menunjukkan
kemampuan dalam
aktivitas fisik
secara mandiri
tanpa perubahan
TD, nadi dan RR
- Pasien tidak gelisah
- TTV dalam rentang
normal.
- Pasien tidak lagi
mengeluh sesak,
tidak terpasang O2
dan cepat lelah saat
beraktivitas.
- Kaji factor
penyebab
kelelahan.
- Kaji nutrisi dan
sumber energy yg
adekuat
- Monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas
- Monitor pola
tidur pasien
- Berikan posisi yg
nyaman dan
suplay oksigen
yang adekuat
- Motivasi positif
pasien untuk
melakukan
aktivitas
- Kolaborasi
pemberian
therapy.
- Untuk mengetahui
penyebab kelelahan
pasien
- Untuk mengetahui
sumber energy yg
adekuat
- Untuk mengetahui
rspon kardiovaskuler
thd aktivitas
- Untuk mengetahui
kecukupan pola tidur
dan istirahat pasien
- Untuk membantu
proses metabolism
pasien dan
mengurangi sesak
- Agar pasien merasa
termotivasi untuk
melakukan aktivitas
baik fisik dan
emosional
- Untuk membantu
pemulihan pasien.
E. IMPLEMENTASI
NOTGL, JAM NO.
DXIMPLEMENTASI RESPON PARAF
1.
17Februari
2016, pukul:
16.00 WITA
1
Mengkaji keluhan
pasien tentang nyeri
dengan metode
PQRST
P: pasien mengatakan penyebab
nyeri dada dirasakannya karena
terlalu lelah beraktivitas.
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertimpa benda berat
R: nyeri dirasakan di dada
tembus kepunggung hingga ke
lengan.
S : skala nyeri 3
T : nyeri terjadi mendadak
sekitar +30 menit dan hilang
timbul.
ttd
16.10 WITA
1
Mengukur TTV dan
pemberian obat oral :
Captopril 12,5mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
TD: 110/70
Suhu: 36,0oC
RR: 20x/menit
HR: 59X/menit
Pasien kooperatif, obat
terminum.
ttd
1,2,3
Memberikan posisi
tidur yang nyaman
dan memastikan O2
terpasang dengan
baik, memonitor
sianosis.
Pasien mengatakan merasa
merasa sesak, pasien tampak
nyaman dgn posisinya, O2
terpasang 2 liter/menit. Sianosis
(-)
ttd
16.30 WITA
3
Memandikan pasien
dan membantu ADL
pasien.
Pasien merespon dengan baik
pasien kooperatif dan
mengatakan merasa nyaman
setelah dimandikan
ttd
17.00 WITA
1,2,3 Memberikan pasien
pemenuhan kebutuhan
nutrisi. Diet : bubur
Pasien tampak mampu makan
dengan mandiri, pasien mampu
menghabiskan 1 porsi makanan
ttd
dan minum 1 gelas air (220cc),
pasien mengeluh merasa sedikit
mual.
18.00 WITA
1,2,3
Melakukan
pengukuran tanda-
tanda vital
TD : 115/71 mmHg
HR : 69x / menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 360C
ttd
20.00 WITA1,2,3
Memberikan obat oral
Thyrozole 10mg
Pasien tampak koperatif, obat
terminum, reaksi alergi (-)ttd
20.10 WITA
1
Mengajarkan pasien
mengontrol nyeri
dengan teknik
relaksasi dan distraksi
Pasien menyimak dengan
antusias dan mau menerapkan
teknik yg diajarkan perawat,
pasien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang.
ttd
22.00 WITA
1,2,3
Memberikan obat oral
Captopril 12,5mg
Simvastatin 20mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
Pasien tampak koperatif, obat
terminum, mual (-)ttd
22.30 WITA
1
Menyediakan pasien
lingkungan yg
nyaman, menutup
sampiran dan
memasang safety bed.
Pasien tampak tenang saat
beristirahat, lingkungan aman
teerkontrol.
ttd
2.
18 Februari
2016
05.00 WITA
1,2,3Mengukur EKG
pasien.
EKG : sinus bradikardi
Pasien tampak tenangttd
05.30 WITA 1,2,3 Melakukan
pengukuran tanda-
tanda vital pada pasien
Diperoleh:
TD: 111/91 mmHg
Suhu: 36oC
RR: 22x/menit
Ttd
HR: 62x/menit
06.00 WITA
07.00 WITA
3
Memandikan pasien di
atas tempat tidur.
Memberikan pasien
sarapan pagi
Pasien tampak koperatif, pasien
merasa lebih nyaman setelah
mandi.
Pasien mampu makan dengan
mandiri, menghabiskan makan 1
porsi ,minum 1,5gelas, mual (-)
Ttd
07.30 WITA
1,2,3Mengkaji keluhan
nyeri pasien
Saat dikaji pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan sudah
berkurang, tidak lagi tembus ke
punggung maupun ke lengan.
Sesak sudah berkurang.
Skala nyeri : 2
Pasien tampak rileks.
Ttd
08.00 WITA
1,2,3
Memberikan pasien
obat oral :
Asetosal 80mg
Clopidogrel 75mg
Captopril 12,5mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
Thyrozol 10mg
Pasien kooperatif, obat
terminum dan pasien tidak
mengeluh mual.
ttd
08.30 WITA
09.00
3
1,2,3
Mengkaji pola tidur
pasien dan respon
kardiovaskuler pasien
terhadap aktivitas.
Memberikan injeksi sc
Fundaparinux 2,5ml
Saat ini pasien mengatakan
dapat tidur dengan nyenyak,
namun mengeluh sedikit sulit
untuk mengawali tidurnya.
Pasien juga mengatakan saat
duduk, maupun berdiri pasien
tidak lagi merasa pusing,
maupun berdebar.
Ttd
Obat masuk, reaksi alergi (-)
10.00 WITA
1,2,3
Melakukan
pengukuran tanda-
tanda vital pada pasien
Diperoleh:
TD :112/85 mmHg
Suhu: 36,5oC
RR: 20x/menit
HR: 70x/menit
Ttd
11.00 WITA
1,3
Mengkaji keluhan
pasien, memonitoring
lingkungan pasien.
Pasien mengatakan bahwa
nyerinya sudah berkurang, nafsu
makan pasien membaik.
Lingkungan terpantau bersih dan
nyaman.
Ttd
12.00 WITA
1,2,3
Memberikan injeksi
intravena:
Pantoprazole 40mg
Pasien tampak kooperatif, obat
masuk reaksi alergi (-)Ttd
13.00 WITA
3
Memberikan pasien
pemenuhan kebutuhan
nutrisi.
Pasien tampak makan 1 porsi
tanpa mual, nafsu makan pasien
baik.
Ttd
16.00 WITA
1,2,3
Mengukur TTV dan
pemberian obat oral :
Captopril 12,5mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
TD: 127/80mmhg
Suhu: 36,0oC
RR: 22x/menit
HR: 68X/menit
Pasien kooperatif, obat
terminum.
Ttd
16.30 WITA
3
Memandikan pasien
dan membantu ADL
pasien.
Memberikan pasien
posisi yang nyaman
Pasien merespon dengan baik
pasien kooperatif dan
mengatakan merasa nyaman
dengan posisi yg diberikan.
Ttd
17.00 WITA 3 Memberikan pasien
pemenuhan kebutuhan
nutrisi. Diet : bubur
Pasien mampu makan dengan
mandiri, pasien mampu
menghabiskan 1 porsi makanan
dan minum 1 gelas air (220cc),
Ttd
pasien mengeluh merasa sedikit
mual.
18.00 WITA
1,2,3Mengukur tanda-tanda
vital pasien
TD : 120/71 mmHg
HR : 69x / menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 360C
ttd
3.
20.00 WITA
22.00 WITA1,2,3
Memberikan obat oral
Thyrozole 10g dan
mengedukasi pasien
mengenai pola hidup
sehat.
Memberikan obat oral
Captopril 12,5mg
Simvastatin 20mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
Pasien tampak kooperatif, obat
terminum.
Pasien antusias memahami dan
mau menerapkan informasi yg
disampaikan.
Obat terminum, reaksi mual (-)
alergi (-)ttd
22.30 WITA
1
Menyediakan pasien
lingkungan yg
nyaman, menutup
sampiran dan
memasang safety bed.
Pasien tampak tenang saat
beristirahat, lingkungan aman
teerkontrol.
ttd
19 Februari
2016
05.00 1,2,3
Mengukur EKG dan
TTV pasien
EKG : sinus bradikardi
TD : 119/87mmHg
HR : 75x/menit
Suhu : 360C
RR : 20x/menit
ttd
06.00 WITA 1,3 Memandikan pasien di
atas tempat tidur.
Memberikan pasien
pemenuhan nutrisi
Pasien tampak koperatif, pasien
merasa lebih nyaman setelah
mandi.
Pasien mampu makan dengan
mandiri, menghabiskan makan 1
ttd
07.00 WITA porsi ,minum 1,5gelas, mual (-)
07.30 WITA
1Mengkaji keluhan
nyeri pasien
Saat dikaji pasien mengatakan
nyerinya sudah berkurang
Skala nyeri : 1
Pasien tampak tenang, dan tidak
lagi menunjukkan wajah
meringis.
ttd
08.00 WITA
1,2,3
Memberikan pasien
obat oral :
Asetosal 80mg
Clopidogrel 75mg
Captopril 12,5mg
Propanolol 10mg
Sucralfate syrup 15ml
Thyrozol 10mg
Pasien kooperatif, obat
terminum dan pasien tidak
mengeluh mual
ttd
09.10 WITA
3
Mengkaji pola tidur
pasien dan respon
kardiovaskuler pasien
terhadap aktivitas
ringan.
Memberikan injeksi sc
Fundaparinux 2,5ml
Saat ini pasien mengatakan
dapat tidur dengan nyenyak,
namun mengeluh sedikit sulit
untuk mengawali tidurnya.
Pasien juga mengatakan saat
duduk, maupun berdiri pasien
tidak lagi merasa pusing,
maupun berdebar.
Obat injeksi masuk, reaksi mual
(-), alergi (-).
ttd
10.00 WITA
1,2,3
Melakukan
pengukuran TTV
pasien
Diperoleh:
TD :112/85 mmHg
Suhu: 36,5oC
RR: 20x/menit
HR: 70x/menit
ttd
11.00 WITA 3 Memberikan pasien
motivasi untuk
melakukan aktivitas
Pasien memahami dan antusias
dalam menerapkan aktivitas
ringan seperti duduk, turun dari
ttd
tempat tidur, dan melakukan
ADL secara mandiri didampingi
perawat.
12.00 WITA
1,2,3
Memberikan injeksi
intravena :
Pantoprazole 40mg
Obat masuk, pasien tampak
tenang dan kooperatifttd
13.10 WITA
3
Memonitoring
pemenuhan kebutuhan
nutrisi pasien.
Pasien tampak makan 1 porsi
tanpa mual, nafsu makan pasien
baik.
ttd
16.00 WITA
1,2,3
Mengkaji keluhan
pasien, memonitoring
lingkungan pasien.
Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang, skala nyeri: 1, mual
(-), sesak (-), pusing (-), pasien
tidak lagi memakai O2.
Lingkungan bersih dan nyaman.
ttd
F. EVALUASI
TGL/JAM NO
DX
Evaluasi PARAF
19
Februari
1 S :
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, tidak Ttd
2016
Pk 16.30
wita
2
lagi terasa berat.
- Skala nyeri : 1
- Pasien mengatakan sudah mampu mengontrol nyeri
O :
- TTV dalam batasan normal :
TD :112/85 mmHg
Suhu: 36,5oC
RR: 20x/menit
HR: 70x/menit
- Pasien tampak tenang dan rileks
A :
- Masalah teratasi
- Tujuan tercapai
P :
- Pertahankan kondisi pasien
S :
- Pasien mengatakan tidak lagi merasa lemas dan
lelah
O :
- TTV dalam batasan normal :
TD :112/85 mmHg
Suhu: 36,5oC
RR: 20x/menit
HR: 70x/menit
- Sianosis (-), warna kulit pasien normal.
A :
- Masalah teratasi
- Tujuan tercapai
P :
- Pertahankan kondisi pasien
Ttd
3
S :
- Pasien tidak lagi mengeluhkan sesak dan cepat lelah
saat beraktifitas
- Pasien mengatakan saat melakukan aktivitas tidak
lagi merasa sesak dan berdebar
O :
- Pasien menunjukkan kemampuan dalam aktivitas
fisik secara mandiri tanpa adanya peningkatan
tanda-tanda vital TD, HR, RR.
- Pasien tidak gelisah
- TTV dalam rentang normal
- Pasien tidak lagi terpasang O2
A :
- Masalah teratasi
- Tujuan tercapai
P :
- Pertahankan kondisi pasien
- Anjurkan pasien untuk menjaga kesehatan
- Edukasi pasien dalam mengontrol stress.
- Motivasi pasien melakukan aktivitas
- Berikan penghargaan positif atas kemajuan pasien.
Ttd
Lembar Pengesahan
Denpasar , ……………..2016
Nama Pembimbing / CI: Nama Mahasiswa
…………………… Ida Ayu Diah Nareswari Keniten
NIP NIM : P07120214039
Nama Pembimbing / CT
………………………….
NIP