Download - ASKEP PJK (Penyakit Jantung Koroner )
KONSEP DASAR
PENYAKIT JANTUNG KORONER
A. PENGERTIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
Penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama
arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai
atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena
terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya.
Penyakit Jantung Koroner (PJK) ialah penyakit jantung yang
terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akiba tproses
aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.
Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah
(membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi
dengan baik.
Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien
mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa
berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul
pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti.
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya
timbul sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk
menghasilkan nekrosis inversibel otot jantung.
B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
1. ETIOLOGI
Penyakit jantung koroner dapat disebabkan oleh beberapa hal :
a. Penyempitan (stenosis) dan penciutan (spasme) arteri
koronaria, tetapi penyempitan bertahap akan
memungkinkan berkembangnya kolateral yang cukup
sebagai pengganti.
b. Aterosklerosis, menyebabkan sekitar 98% kasus PJK.
c. Penyempitan arteri koronaria pada sifilis, aortitis takayasu,
berbagai jenis arteritis yang mengenai arteri coronaria, dll.
Faktor Resiko
Faktor resiko ada yang dapat dimodifikasi ada yang tidak dapat
dimodifikasi
1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :
a) Merokok
Merokok dapat merangsang proses aterosklerosis
karena efek langsung pada dinding arteri, karbon
monoksida menyebabkan hipoksia arteri, nikotin
menyebabkan mobilisasi katekolamin yang menimbulkan
reaksitrombosit, glikoprotein tembakau dapat menimbulkan
reaksi hipersensitifitas dinding arteri.
b) Hiperlipoproteinemia
DM, obesitas dan hiperlipoproteinemia behubungan
dengan pengendapan lemak.
c) Hiperkolesterolemia
Kolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat
menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah arteri,
sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut menyempit
dan proses ini disebut aterosklerosis.
d) Hipertensi
Peningkatan tekanan darah merupakan beban yang
berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi
ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri
(faktormiokard). Serta tekanan darah yang tinggi
menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh
darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya
aterosklerosis koroner (factor koroner).
e) Diabetes mellitus
Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah
diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah.
f) Obesitas dan sindrom metabolic
Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19
% pada laki laki dan > 21 % pada perempuan. Obesitas juga
dapat meningkatkan kadar kolesterol dan LDL kolesterol.
Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi
20% dari BB ideal.
1. Inaktifitas fisik
2. Perubahan keadaan sosial dan stress
Penelitian Supargo dkk (1981-1985) di FKUI menunjukkan
orang yang stress satu setengah kali lebih besar
mendapatkan resiko PJK. Stress disamping dapat
menaikkan tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar
kolesterol darah.
g) Kelenjar tiroid yang kurang aktif.
Hipotiroid / hiposekresi terjadi bila kelenjar tiroid kurang
mengeluarkan sekret pada waktu bayi, sehingga
menyebabkan kretinisme atau terhambatnya pertumbuhan
tubuh.Pada orang dewasa mengakibatkan mixodema, proses
metabolik mundur dan terdapat kecenderungan untuk
bertambah berat dan gerakan lamban.
2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :
a. Usia
Resiko PJK meningkat dengan bertambahnya usia;
penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun.
Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit
mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama
paparan terhadap faktor-faktor pemicu.
b. Jenis kelamin laki-laki
Wanita agaknya relative kebal terhadap penyakit ini
sampai menopause, kemudian menjadi sama rentannya
seperti pria; diduga karena adanya efek perlindungan
esterogen.
c. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang positif terhadap PJK
(saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini
sebelum usia 50 tahun) meningkatkan timbulnya
aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetic dan
lingkungan masih belum diketahui. Tetapi, riwayat
keluarga dapat juga mencerminkan komponen lingkungan
yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan
stress atau obesitas.
2. PATOFISIOLOGI
Penyakit Jantung Koroner sering terjadi pada orang yang
memiliki satu atau lebih faktor resiko seperti: obesitas, merokok,
hipertensi, dll. Faktor-faktor ini menyebabkan interaksi fibrin dan
patelet sehingga menimbulkan cidera endotel pembuluh darah
koroner. Interaksi tersebut menyebabkan invasi dan akumulasi lipid
yang akan membentuk plak fibrosa. Timbunan plak menimbulkan
lesi komplikata yang dapat menimbulkan tekanan pada pembuluh
darah dan apabila rupture dapat terjadi thrombus. Thrombus yang
menyumbat pembuluh darah menyebabkan aliran darah berkurang,
sehingga suplai O2 yang diangkut darah kejaringan miokardium
berkurang yang berakibatpenumpukan asam laktat. Asam laktat
yang meningkat menyebabkan nyeri dan perubahan PH
endokardium yang menyebabkan perubahanelektro fisiologi
endokardium, yang pada akhirnya menyebabkan perubahan sistem
konduksi jantung sehingga jantung mengalami disritmia.Iskemik
yang berlangsung lebih dari 30 menit menyebabkan kerusakan otot
jantung yang ireversibel dan kematian otot jantung (infark).
Miokardium yang mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis
tidak lagi dapat memenuhi fungsi kontraksi dan menyebabkan
keluarnya enzim dari intrasel ke pembuluh darah yang dapat
dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung yang
infark mengalami perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot
jantung yang mengalami infark tampak memar dan siarotik karena
darah di daerah sel tersebut berhenti.
Dalam jangka waktu 2-4 jam timbul oedem sel-sel dan
terjadi respon peradangan yang disertai infiltrasi leukosit.Infark
miokardium akan menyebabkan fungsi vertrikel terganggu karena
otot kehilangan daya kontraksi. sedang otot yang iskemik
disekitarnya juga mengalami gangguan dalam daya kontraksi
secara fungsional infark miokardium akan mengakibatkan
perubahan-perubahan pada daya kontraksi, gerakan dinding
abnormal, penurunan stroke volume, pengurangan ejeksi
peningkatan volume akhir sistolik dan penurunan volume akhir
diastolik vertrikel.Keadaan tersebut diatas menyebabkan kegagalan
jantung dalam memompa darah (jatuh dalam dekompensasi kordis)
dan efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi cairan
yang menyebabkan terjadinya oedem
Paru-paru dengan manifestasi sesak nafas. Sedangkan efek
ke depan terjadinya penurunan COP sehingga suplay darah dan
oksigen sistemik tidak adekuat sehingga menyebabkan kelelahan.
Bila terjadi peningkatan kebutuhan jaringan aliran yang tadinya
mencukupi menjadi berkurang.
Hal ini akan menyebabkan hipoksia jaringan yang akan
menghasilkan peningkatan hasil metabolisme misalnya asam laktat.
Akan menimbulkan manifestasi klinis nyeri dada, rasa berat, rasa
tertekan, panas, rasa tercekik, tak enak dada, capek kadang –
kadang seperti masuk angin. Manifestasi angina yang timbul
setelah aktivitas fisik disebut effort angina. Gradasi beratnya nyeri
dada telah dibuat oleh Canadian Cardiovascular Societyf sebagai
berikut:
1. Angina Pektoris stabil
Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang
arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan
alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.
Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas
misalnya berolah raga atau naik tangga.
a. Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan
atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan
oksigen niokard
b. Nyeri segera hilang dengan istirahat atau
penghentian aktifitas
c. Durasi nyeri 3-15 menit
2. Angina Pektoris tidak stabil (Angina pra infark; Angina
kresendo)
Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal,
dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit arteri
koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan
beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat
arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh trombus yang
tumbuh dan mudah mengalami spasme.
a. Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari
angina pektoris stabil
b. Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau
pada tigkat aktifitas ringan
c. Kurang responsive terhadap nitrat
d. Lebih sering ditemukan depresisegmen ST
e. Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis,
spasmus, trombus atau trombosit yang
beragregasi
3. Angina Prinzmental (Angina Varian: Istrahat)
Angina yang terjadi karena spasme arteri koronaria.
Berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya infark
a. Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat,
seringkali pagi hari
b. Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh
koroneraterosklerotik
c. EKG menunjukkan elevasi segmen ST
d. Cenderung berkembang menjadi infark miokard
akut
e. Dapat menjadi aritmia
C. TANDA DAN GEJALA KLINIS
1. Gejala PJK
a. Beberapa hari atau minggu sebelumnya tubuh terasa tidak
bertenaga, dada tidak enak, waktu olahraga atau bergerak
jantung berdenyut keras, napas tersengal-sengal, kadang-
kadang disertai mual, muntah dan tubuh mengeluarkan banyak
keringat.
b. Nyeri dada , Sakit dada kiri (angina) dan nyeri terasa berasal
dari dalam. Nyeri dada yang dirasakan pasien juga bermacam-
macam seperti ditusuk-tusuk, terbakar, tertimpa benda berat,
disayat, panas. Nyeri dada dirasakan di dada kiri disertai
penjalaran ke lengan kiri, nyeri di ulu hati, dada kanan, nyeri
dada yang menembus hingga punggung, bahkan ke rahang dan
leher.
c. Jantung berdebar (denyut nadi cepat).
d. Keringat dingin
e. Tenaga dan pikiran menjadi lemah, ketakutan yang tidak ada
alasannya, perasaan mau mati saja.
f. Tekanan darah rendah atau stroke
g. Dalam kondisi sakit :
a. Sakit nyeri terutama di dada sebelah kiri tulang bagian
atas dan tengah sampai ke telapak tangan. Terjadinya
sewaktu dalam keadaan tenang
b. Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai 800 mg/dl
atau lebih) bisa menyebabkan pembesaran hati dan
limpa dan gejala-gejala dari pankreatitis (misalnya
nyeri perut yang hebat).
2. Tanda PJK
a. Biasanya kadar lemak yang tinggi tidak menimbulkan gejala.
Kadang-kadang, jika kadarnya sangat tinggi, endapan lemak
akan membentuk suatu penumpukan lemak yang disebut
xantoma di dalam tendo (urat daging) dan di dalam kulit.
b. Demam, suhu tubuh umumnya sekitar 38°C
c. Mual-mual dan muntah, perut bagian atas kembung dan sakit
d. Muka pucat pasi
e. Kulit menjadi basah dan dingin badan bersimbah peluh
f. Gerakan menjadi lamban (kurang semangat)
g. Sesak nafas
h. Cemas dan gelisah
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER
1. PENGKAJIAN
Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan
data dan perumusan diagnosa keperawatan.
A. Pengumpulan data
1. Identitas klien
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Pada klien dengan penyakit jantung koroner biasanya klien
mengeluh nyeri khas angina yaitu dada retrostenal kurang lebih 5-15
menit, terasa berat, tertekan seperti di cengkram dan panas
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan
pada klien antara lain apakah klien pernah menderita
hipewrtensi atau diabetes millitus, infark miokard atau
penyakit jantung koroner itu sendiri sebelumnya. Serta
ditanyakan apakah pernah MRS sebelumnya.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji pada keluarga, apakah didalam
keluarga ada yang menderita penyakit yang diderita oleh
klien atau tidak, atau apakah didalam keluarga mempunyai
riwayat penyakit menular atau menurun
c. Riwayat kesehatan sekarang
Dalam mengkaji hal ini menggunakan analisa
systom PQRST. Untuk membantu klien dalam
mengutamakan masalah keluannya secara lengkap. Pada
klien PJK umumnya mengalami nyeri dada dan sesak nafas.
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah apakah klien
menerti tentang penyakit dan dibawa kemana bila sedang
sakit,serta tanyakan pada klien bagaiamana klien merawat
kebersihan badannya .
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pada klien dengan Penyakit Jantung Koronerbiasanya
kehilangan nafsu makan ,mual dan muntah sehingga
mengalami penurunan berat badan .
c. Pola eliminasi
Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana
konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa
jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.
d. Pola istirahat dan tidur
Biasanya pada klien PJK mengalami gangguan sulit tidur
karena nyeri dada yang timbul dengan tiba-tiba.
e. Pola aktifitas dan latihan
Pada klien PJK biasanya mengalami
gangguandalam melaksanakan aktivitas karena
nyeri,dispnea dan takikardi.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Pada klien PJK mempunyai perasaan tidak
berdaya ,tidak punya harapan tidak punya kekuatan dan
dapat memperlihatkan penolakan, cemas, takut, marah,
sensitif dan perubahan kepribadian
g. Pola sensori dan kognitif.
Dalam hal ini klien dengan PJK pola sensori normal
meliputi panca indera tetapi terdapat perasaan nyeri yang
hebatdengan tiba-tiba.
h. Pola reproduksi sexual
Pada klien PJK pola reproduksinya tidak mengalami
gangguan.
i. Pola hubungan peran
Pada klien PJK biasanya hubungan peran dengan orang
lain baik dan bisa berinteraksi dengan orang lain.
j. Pola pwnanggulangan setres
Pada klien PJK biasanya akan mengalami stres karena
cemas takut dan marah. Cara penanggulangannya dengan
cara mengungkapkannya pada orang terdekat atau perawat
atau juga dengan cara marah.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien akan selalu berdoa demi keselamatan dirinya
sehingga pelu bantuan moral dari orang-orangyang
disekelilingnya.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu
dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran
klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen,
delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati
apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b. Kulit, rambut, kuku
Pada klien PJK mengeluh nyeri pada kulit, rambut tipis dan
kuku tipis serta rapuh.
c. Kepala dan leher
Pada klien PJK mengeluh nyeri pada kepala , muka kadang-
kadang pucat dan tidak adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.
d. Mata
Pada klien PJK mata mengalami pandangan kabur.
e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokan
Pada klien PJK telinga , hidung dan tenggorokan tidak
mengalami gangguan sedangkan pada mulut ditemukan adanya
mukosa pada mulut dan bibir.
f. Thoraks dan abdomen
Pada klien dengan PJK pada pemeriksaanpada pemeriksaan
abdomen dan thoraks ditemuka nyeri pada dada. Pada abdomen
diteemukan nyeri juga mual muntah sehingga menurunkan nafsu
makan pada klien.
g. Sistim respirasi
Pada klien PJK ditemukan dispnea dengan atau tanpa
aktivitas , batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit
pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin didapatkan
peningkatan respirasi, pucat atau cianosis, suara nafas wheezing
cracekes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah
muda/ pink tinged.
h. Sistim kardio vaskuler
Mempunyai riwayat IMA, Penyakit Jantung Koroner, CHF,
tekanan darah tinggidan diabetes militus. Tekanan darah mungkin
normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya
capilary refill time, disritmia.Suara jantung tambahan S3 atau S4
mungkin mencerminkan terjadinya kegagala njantung/ventrikel
kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan
insufisiensi katup atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi.
Heart rate mungkin meningkat atau mengalami penurunan.Irama
jantung mungkin ireguler atau juga normal, edema pada jubular
vena distension, odema anarsarka, crackles mungkin juga timbul
dengan gagal jantung.
i. Sitem genito urinaria
Pada klien ini mengalami penurunan jumlah produksi urine
dan frekuensi urine.
j. Sistem gastrointestinal
Pada saluran pencernaan terjadi gangguan. Gejalanya
nafsu makan menurun, mual dan munta, nyeri perut, serta turgor
kulit menurun, penurunan atau tidak adanya bising usus.
k. Sistem muskulusskeletal
Pada klien PJK adanya kelemahan dan kelelahan otot
sehinggah timbul ketidak mampuan melakukan aktifitas yang
diharapkan atau aktifitas yang biasanya dilakukan.
l. Sistem endokrin
Biasanya terdapat peningkatan kadar gula darah.
m. Sistem persyarafan
Biasanya timbul gejala rasa berdenyut, vertigo disertai tanda-
tanda dengan perubahan orientasi atau respon terhadap rangsang,
gelisa, respon emosi meningkat dan apatis.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. ECG menunjukkan adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dari
iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda
dari injuri dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nikrosis.
Enzim dan isoenzim pada jantung: CPR-MB meningkat dalam 4-
12 jam dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT
dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. Elektrolit:
ketidak seimbangan yang memungkinkan terjadinya konduksi
jantung dan kontraktilitas jantung.
b. Kolesterol atau trigliserid
c. Analisa gas darah: menunjukkan adanya hipoksia atau proses
penyakit paru yang kronis atau akut
d. Chest x ray: mungkin normal atau adanya kardeomegali, CHF,
aneorisma ventrikuler
e. Echokardeogram
f. Exercise stress test: menunjukkan adanya kemanpuan jantung
beradaptasi terhadap suatu stress atau aktivitas
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama
sakit
g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
h. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan
jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Penurunan curah
jantung b/d respon
fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau
peningkatan isi
sekuncup
NOC :
1. Cardiac Pump
effectiveness
2. Circulation Status
3. Vital Sign Status
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ....x24 jam
diharapkan tidak terjadi
penurunan cardiac output dengan
kriteria hasil :
1. Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan
kesadaran
NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri
dada ( intensitas ,lokasi,
durasi)
2. Catat adanya disritmia
jantung
3. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
putput
4. Monitor status
kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan
perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya
perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
9. Monitor jumlah dan
irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
2 Perfusi jaringan
tidak efektif b/d
menurunnya curah
jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis
dan kemungkinan
thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan
pemberian oksigen
dalam kegagalan
NOC :
1. Circulation status
2. Prefusion cerebral
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama ....x24 jam
diharapkan tidak terjadi
penurunan perfusi jaringan
kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan :
a. Tekanan systole dan
NIC :
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan
memberi makan
jaringan pada tingkat
kapiler
diastole dalam rentang
yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik
hipertensi
c. Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
a. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan
dengan benar
e. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
3 Gangguan
pertukaran gas b/d
kongesti paru,
hipertensi pulmonal,
penurunan perifer
yang mengakibatkan
asidosis laktat dan
NOC :
1. Respiratory Status : Gas
exchange
2. Respiratory Status :
ventilation
3. Vital Sign Status
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
penurunan curah
jantung.
Definisi : Kelebihan
atau kekurangan
dalam oksigenasi
dan atau
pengeluaran
karbondioksida di
dalam membran
kapiler alveoli
Kriteria Hasil :
1.Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
2.Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
3.Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
4.Tanda tanda vital dalam
rentang normal
3. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berika bronkodilator bial
perlu
10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas
paten
3. Monitor AGD, tingkat
elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP,
MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda
tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status
neurologi
9. Tingkatkan oral
hygiene
4 Kelebihan volume
cairan b/d
berkurangnya curah
jantung, retensi
cairan dan natrium
oleh ginjal,
hipoperfusi ke
jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi
cairan isotomik
meningkat
NOC :
1. Electrolit and acid base
balance
2. Fluid balance
Kriteria Hasil:
1. Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
6. Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
1. Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
2. Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
3. Pasang urin kateter jika
diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
5. Monitor status
hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
6. Monitor vital sign
7. Monitor indikasi retensi
/ kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema,
distensi vena leher,
asites)
8. Kaji lokasi dan luas
edema
9. Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
10. Monitor status nutrisi
11. Berikan diuretik sesuai
interuksi
12. Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan
elektrolit urine
5. Monitor serum dan
osmilalitas urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama jantung
8. Monitor parameter
hemodinamik infasif
9. Catat secara akutar intake
dan output
10. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
11. Monitor tanda dan gejala
dari odema
5 Cemas b/d penyakit
kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran
dalam lingkungan
social atau
ketidakmampuan
yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah
yang tak jelas dari
ketidaknyamanan
atau ketakutan yang
disertai respon
autonom (sumner
tidak spesifik atau
NOC :
1. Anxiety control
2. Coping
3. Impulse control
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas
normal
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
3. Jelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
4. Pahami prespektif
pasien terhdap situasi
stres
5. Temani pasien untuk
memberikan keamanan
tidak diketahui oleh
individu); perasaan
keprihatinan
disebabkan dari
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini
merupakan
peringatan adanya
ancaman yang akan
datang dan
memungkinkan
individu untuk
mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
dan mengurangi takut
6. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
7. Dorong keluarga untuk
menemani anak
8. Lakukan back / neck
rub
9. Dengarkan dengan
penuh perhatian
10. Identifikasi tingkat
kecemasan
11. Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
12. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
13. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
14. Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
6 Intoleransi aktivitas
b/d curah jantung
yang rendah,
ketidakmampuan
memenuhi
metabolisme otot
NOC :
1. Energy conservation
2. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
2. Dorong anal untuk
rangka, kongesti
pulmonal yang
menimbulkan
hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi
yang buruk selama
sakit
Definisi :
Ketidakcukupan
energu secara
fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan
aktifitas yang
diminta atau aktifitas
sehari hari.
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
5. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emoi, social dan
spiritual
7 Kurang pengetahuan
b/d keterbatasan
pengetahuan
penyakitnya,
tindakan yang
dilakukan, obat
obatan yang
diberikan,
komplikasi yang
mungkin muncul
dan perubahan gaya
hidup
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik
: memverbalisasikan
adanya masalah,
ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang
berhubungan :
keterbatasan
kognitif, interpretasi
terhadap informasi
NOC :
1. Kowlwdge : disease
process
2. Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
yang salah,
kurangnya keinginan
untuk mencari
informasi, tidak
mengetahui sumber-
sumber informasi.
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
11. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang tepat
12. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
8 Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan dengan
iskemia jaringan
jantung atau
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....x24 jam
klien di harapkan mampu
menunjukan adanya penurunan
rasa nyeri dada, menunjukan
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif ( lokasi,
sumbatan pada arteri
koronaria.
adanya penurunan tekanan
dengan kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
managemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas dan
faktor pesipitasi)
2. Observasi reaksi non
verbal dari
ketidaknyamanan
3. Ginakan teknik
komunikasi teraipetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
4. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lalu
5. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
6. Ajarkan tentang teknik
pernafasan / relaksasi
7. Berikan analgetik untuk
menguranggi nyeri
8. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
9. Anjurkan klien untuk
beristirahat
10. Kolaborasi dengan
dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Analgetic Administration
1. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign
sebelumdan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
4. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala (efak samping)
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang
telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.
5. EVALUASI
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan cardiac output , dapat
mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan, tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites serta tidak ada penurunan kesadaran dan
tanda vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Pasien diharapkan tidak mengalami penurunan perfusi jaringan,
tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada
ortostatik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg), berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan, menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi, memproses informasi, membuat keputusan dengan
benar , menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter.
3. Pasien dapat mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat, memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips), tanda tanda vital dalam rentang normal.
4. Pasien terbebas dari edema, efusi, anaskara, bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+), memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari
kelelahan, kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator
kelebihan cairan.
5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,
mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
6. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
7. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan, pasien dan keluarga
mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
8. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri),
melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen
nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda
nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.