Download - Asma Epoc I
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GUIA DE ATENCIONDEL ASMA BRONQUIALARMANDO JURADO FORTOUL.
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JUSTIFICCION
El asma bronquial se ha convertido en una patología de interés en salud publica en Colombia.
El manejo oportuno del asma bronquial disminuye la morbilidad, permite eliminar síntomas, o reducirlos en forma importante, mantiene la capacidad ventilatoria normal, o lo mas cercano a la normalidad, previene agudizaciones
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DAÑO PULMONAR
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OBJETIVO
Detectar tempranamente el asma bronquial.
Controlar factores de riesgo Reducir secuelas, complicaciones y muerte.
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DEFINICION Y CONCEPTO
Enfermedad inflamatorias crónica de las vías aéreas donde participan mastocitos, eosinofilos, linfocitos T, macrofagos, neutrofilos, células epiteliales.
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CUADRO CLINICO
SINTOMATOLOGIA
SibilanciasTos
DisneaOpresión torácica
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FACTORES DE RIESGO
Alergenos inhaladosAlergenos de animales domésticos, humo de
cigarrillo, ácaros del polvo casero, alergenos de cucaracha, hongos intradomiciliarios
Alergenos ambientalesExposición ocupacional, productos animales,
irritantes ambientales.
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____________________________
Otros factoresRinitis , sinusitis, reflujo gastroesofagico,
sensibilidad a la aspirina, y aines beta bloqueadores sistémicos y tópicos.
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DIAGNOSTICO
Historia clínicaRecurrenciaExacerbación, día o noche.Ejercicio, infecciones virales, animales
peludos, ácaros domésticos, humo, polen, cambios de temperatura, estrés emocional.
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DIAGNOSTICO
Examen físicoLo mas importante es excluir otras
enfermedades que puedan confundirse.El examen físico del paciente con asma puede
ser normal durante los periodos de remisión o durante las crisis leves.
Crisis moderada o severa: atrapamiento de aire, músculos accesorios, tirajes.
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DIAGNOSTICO
Sibilancias no son patognomónicas pero si características, presente durante las exacerbaciones.
Rinitis, pólipos nasales, dermatitis, eczemas pueden asociarse con asma.
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EXPLORACION FUNCIONAL
ESPIROMETRIADetermina la presencia de obstrucción de la
vía aérea, mide su severidad y reversibilidad. Esta mide a partir de una inspiración máxima, el volumen de aire de una espiración forzada en función del tiempo.
Relación entre VEF1/CVF = DX OBSTRUCCION < valor de referencia.
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_______________________________DX REVERSIBILIDAD OBSTRUCCIONAumento del VEF1> 12 % y 200ml después
del broncodilatador.
FLUJO ESPIRATORIO PICO ( FEP)Flujo máximo de aire que el paciente puede
espirar. Lt/ min.Para seguimiento del asma.
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Dx…
RADIOGRAFIA DE TORAXNo es esencial para el diagnostico.
PRUEBAS CUTANEAS CON ALERGENOS
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EpocDisfunción de cuerdas vocalesTumores y estenosis vía aérea superiorInsuficiencia cardiaca izquierdaBronquitis- bronquiolitisCuerpos extrañosTraqueo malasiaReflujo gastroesofagico
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CLASIFICACION DEL ASMAIntermitenteIntermitente <1sem<1sem
Noche<2mesNoche<2mes
asint. Ínter crisisasint. Ínter crisis
Crisis cortasCrisis cortas
normalnormal
Leve -persistenteLeve -persistente >1sem<1dia>1sem<1dia
noche>2 mesnoche>2 mes
normalnormal
Moderada-persistenteModerada-persistente DiarioDiario
Noche>1semNoche>1sem
Crisis>2 semCrisis>2 sem
VEF1 Y FEP>60%<80%VEF1 Y FEP>60%<80%
Severa-persistenteSevera-persistente Continuo, noche, Continuo, noche, limitación física.limitación física.
VEF1 Y FEP< 60 %VEF1 Y FEP< 60 %
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TRATAMIENTO
Eliminar factores desencadenantes
Educación a paciente y familiares
Medicación.
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ESTEROIDES
INHALADOSAsma leve, moderada-persistente, severa-
persistente.Efectos 2rios: candidiasis oral, disfonía, tos.SISTEMICOSAsma severa-persistente, no controlados.Efectos 2rios: cushing, osteoporosis,
HTA,intolerancia a la glucosa, obesidad.
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B2 ACCION PROLONGADA
Asma nocturna, ejercicio.
Efectos 2rios: taquicardia, ansiedad, pirosis, temblor.
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TEOFILINA
Asma nocturna
Efectos 2 rios: irritación gástrica, arritmias, RGE, convulsiones.
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OTROS
CROMOGLICATONEDOCROMIL
ANTILEUCOTRIENOS
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CRISIS ASMATICA
LEVELEVE MOD.MOD. SEVERASEVERA Insf.resp.inminent.Insf.resp.inminent.
ConcienciaConciencia agitadoagitado Mas agitadoMas agitado Muy agitadoMuy agitado confusoconfuso
disneadisnea caminarcaminar hablarhablar reposoreposo ortopneaortopnea
Flujo pico (L/m)Flujo pico (L/m) 300300 150-300150-300 <150<150 <100 no medible<100 no medible
FCFC <100<100 100-120100-120 >120>120 120120
Pa CO2Pa CO2 <45<45 <45<45 >45>45 >45>45
Pao2Pao2 normalnormal >60>60 <60<60 <60<60
hablahabla oraciónoración frasesfrases palabrapalabra silabasilaba
sibilanciassibilancias ModeradaModerada IntensasIntensas Intensas o ausentesIntensas o ausentes ausentesausentes
FRFR altaalta altaalta >30>30 Alta, baja, agotadoAlta, baja, agotado
Musc. Accesor.Musc. Accesor. nono sisi sisi sisi
VEF1VEF1 >70>70 50-7050-70 <50<50 No medibleNo medible
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TTO CRISIS
Clasif.Clasif. tratamientotratamiento
leveleve O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. O2, B2 acc.corta 2-4 inh. Mejoría b2 a demanda + esteroides inh. No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.No mejora: nueva dosis de B2 + esteroides sistémicos.
ModeradaModerada O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o O2. B2 acción corta, 2-4 inh. Hidrocortisona 200 mgs. Iv., y/o prednisona 30-60 mgs.vo.prednisona 30-60 mgs.vo.
No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.No mejoría: 2da dosis B2+Br.ipra.
Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.Oximetría, Rx tórax, posible hospitalización.
SeveraSevera O2, B2 acción corta, 2-6 inh.O2, B2 acción corta, 2-6 inh.
Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.Hidrocortisona 200 mgs. Iv, y/o prednisona 30-60 mgs, vo.
No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.No mejoría: 2da B2+ Br.iprat. 2-6 inh.
Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.Asimetría, Rx, Hospitalizar, UCI.
Aminofilina.Aminofilina.
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e p o c
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Obstrucción de las vías aéreas por
bronquitis crónica y/o enfisema. Es poco o nada reversible. Ataca a cualquier persona que se exponga a
los factores desencadenantes.
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FACTORES DESENCADENANTES
TABAQUISMO. (sólo el 3.5% de éstos enfermos no son ó fueron fumadores).
LEÑA. HUMO. QUIMICOS.
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ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Déficit de α-1 antitripsina, como único antecedente familiar.
Tabaquismo, atopia, historia ocupacional, tratamientos previos, trastorno del sueño, etc.
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SINTOMAS…
Tos constante, productiva, de predominio matutino.
Disnea que puede ser progresiva. Con dos fases:La primera, con concentraciones de O2 en
sangre ↓, pero el anhídridro carbónico está estable.
La seg. o fáse avanzada, los valores del anhídrido carbónico se elevan y el O2 sigue en declive.
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EPOC.
Los síntomas pueden aparecer al cabo de 5 a 10 años de fumar ó de exponerse a contaminantes.
Tendencia a sufrir resfriados de pecho, los cuales pueden tener esputo, quq con el tiempo cambia de color, debido a la presencia de pus.
Respiración sibilante. Sensación de ahogo cuando se hace un esfuerzo. Pérdida de peso, edema de M.I. ↓ de m. vesicular.
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PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ESPIROMETRÍA FORZADA.Imprescindíble para establecer el diagnóstico.CAPACIDAD VITAL FORZADA: catidad total de aire
espirado. Suele estar reducida de forma paralelaal grado de atrapamiento aéreo. (normal >80%).
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO: (FEV1), es la cantidad de aire espirado en el primer segundo de la maniobra de CVF, sirve para ver la gravedad del EPOC. >80%.
RELACIÓN FEV1 Y CVF: sanos:>70%, porque menos implica limitación del flujo aéreo. (EPOC).
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Patrones espirométricos: PATRON FEV1 FVC FEV1/FVC Obstructivo ↓
o ↓↓ Normal o ↓ < 70% Restrictivo Normal o ↓ ↓↓ > 70% .
EL Dx. EPOC. se confirma por la espirometría.Siempre el EPOC. tiene flujo <70%.<80% luego del broncodilatador.
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PRUEBA BRONCODILATADORA Tras 20 mins de 2-4 inhalaciones con β2, de
corta duración, se repite la espirometría y se mide el VEF1. SE CONSIDERA QUE UN NCREMENTO DEL 12% (asociado a una ganancia de 200 ml ) DA POSITIVA. ■ GASOMETRIA ARTERIAL
Fundamental para ver gravedad y/o empeoramiento de la enfermedad. Básicamente para saber si el paciente necesita O2 domiciliario.
■Rx. Tórax, HLG (poliglobulia por hipoxia crónica) y EKG (cor pulmonale y/o arritmias).
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INTERVENCIÓN MÍNIMA FRENTE AL CONSUMO DE TABACO PREGUNTAR sobre el consumo de tabaco. ACONSEJAR a todos los pacientes que dejen de fumar. AYUDAR al paciente a dejar de fumar - Fijar una fecha. - Proponer conductas alternativas. - Proponer un sistema de recompensas. - Considerar soporte farmacológico. FIJAR visitas de seguimiento.
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FUMAR MATA !
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- Broncodilatadores: . Anticolinérgicos. Bromuro de ipatropio y
tiotropo. Se utilizan por vía inhalatoria. Son el tratamiento inicial de elección de la EPOC estable.
. Beta-2 agonistas: - De acción corta: Salbutamol y terbutalina. Se
utilizan por vía inhalatoria. Se pueden utilizar a demanda en las crisis de disnea o pautados en las formas más graves.
- De acción prolongada: Salmeterol y Formoterol. Pueden ser útiles en los casos que predominen los síntomas nocturnos y permiten mejorar el cumplimiento ya que se usan cada 12 horas.
. Metilxantinas: Son fármacos de 2ª línea que deben ser introducidos en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento con beta-2 agonistas y anticolinérgicos. Muy discutido su uso, limitado por la cantidad de efectos adversos.
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. Glucocorticoides sistémicos: Sus efectos secundarios
hacen desaconsejado su uso en pacientes con EPOC estable. Cuando un paciente esté sintomático a pesar del tratamiento con anticolinérgicos, beta-2 agonistas y metilxantinas se llevará un ensayo terapéutico con 30 mg/día durante 2 semanas y si hay respuesta pasar a corticoides orales.
No se recomienda el uso prolongado de esteroides orales en pacientes con EPOC, porque producen miopatía lo que puede empeorar la función pulmonar, y el beneficio no supera el riesgo (Evidencia A).
El tratamiento con esteroides inhalados se justifica solo en pacientes con exacerbaciones frecuentes, o en aquellos que luego del uso de esteroides inhalados por 6 semanas a 3 meses, en la espirometría haya un aumento del VEF1 de 200ml o >15% del previo.
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No se recomienda el uso de antibióticos
profilácticos ni de antitusivos. Los mucolíticos sólo deben usarse en pacientes con moco muy viscoso. La N-acetilcisteína ha disminuido la frecuencia de las exacerbaciones pero se requieren más estudios, para recomendar su uso de rutina. El uso de opiáceos está contraindicado.
Oxigenoterapia: principal tratamiento no farmacológico en pacientes estadío III, aumentando la Pa O2 y la saturación de O2 en reposo.
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Tabla 4.Manejo de exacerbaciones en urgencias Evaluar severidad de los síntomas, gases arteriales
y rayos x de tórax. Administrar oxígeno y repetir los gases en 30 minutos.
Broncodilatadores: Aumentar la dosis o frecuencia, Combinar agonistas 2 y anticolinérgicos, Usar espaciadores o nebulizadores, Considerar aminofilina IV si es necesario.
Adicionar esteroides orales o venosos, Considerar antibióticos, Considerar ventilación mecánica Todo el tiempo. Control del balance de líquidos y nutrición. Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Tratamiento de enfermedades asociadas.
Control de signos vitales
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Tabla 5 Indicaciones de ventilación mecánica
Disnea severa con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico del abdomen.
Frecuencia respiratoria >35/min. Hipoxemia severa, PaO2<40mmHg o
PaO2/FIO2<200mmHg. Acidosis severa, pH<7.2 e hipercapnia
PCO2>60mmHg. Paro respiratorio. Alteración del estado mental. Complicaciones cardiovasculares (hipotensión,
shock, falla cardíaca). Otras complicaciones (alteraciones metabólicas,
sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo).
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Criterios de gravedad en una exacerbación:
- EPOC grave : Cianosis intensa. - Disnea de mín esfuerzo o reposo :
Obnubilación. - Frecuencia respiratoria > 25 por min. -
FC > 110 por min. - Respiración paradójica. - Uso de musculatura accesoria.
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Recomendaciones alimenticias
Algunas normas y consejos sobre nutrición apropiada para enfermos de EPOC son:- Comer alimentos de todos los grupos: frutas, vegetales, lácteos, cereales, fibra, proteínas.
- Limitar la ingesta de sal y de bebidas con cafeína.
- Evitar alimentos que provoquen gases o sensación de pesadez.
- La comida principal del día debe hacerse a primera hora para aportar energías al organismo.
- Optar por comidas fáciles de preparar.
- No ingiera productos de escaso valor nutritivo.
- Si utiliza oxígeno, no deje de hacerlo mientras come ni inmediatamente después: supone un aporte de energía para realizar el proceso digestivo.
- Es importante que el acto de comer se realice en un entorno relajado
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- OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO: Ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad
de vida del paciente con EPOC avanzado. Está indicada en casos de insuficiencia respiratoria crónica, hipoxemia durante el sueño y en la inducida por ejercicio. La administración se debe mantener un mínimo de 15 horas diarias, que incluyan preferiblemente las horas del sueño.
Indicación: - Pacientes con una PO2 basal < 55 mmHg. - Pacientes con una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg que
presentan algunas de las siguientes situaciones: . Hipertensión arterial pulmonar. . Hematócrito superior a 55%. . Insuficiencia cardíaca congestiva. . Evidencia de cor pulmonale. . Trastornos del ritmo cardíaco.
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Y USTED, TAMBIÉN FUMA ?