Asociación Internacional de Psicoterapia Integrativa
–IIPA- www.integrativeassociation.com
FORMULARIOS
DE SOLICITUD PARA
CIIP y CIIC
CIIPTS y CIIPTS
COMISIÓN DE ESTÁNDARES Y CERTIFICACIÓN
–CSC-
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 1
4. DOCUMENTACIÓN: FORMULARIOS DE SOLICITUD PARA:
CIIP Y CIIC / CIIPTS Y CIIPTS A. Reconocimiento de Aprendizaje Previo
A-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante.
A-4.2 Aceptación de las Normas Éticas de la IIPA.
A-4.3 Formulario de Solicitud – Reconocimiento del Estatus Previo de Aprendizaje para lo siguiente:
Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP)
Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC)
Formador y Supervisor Internacional Certificado en Psicoterapia Integrativa (CIIPTS)
Formador y Supervisor Internacional en Counseling Integrativo (CIICTS)
A-4.4 Respuesta de la Comisión de Estándares y Certificación a la solicitud de reconocimiento del Estatus Previo de Aprendizaje
B. Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIP o CIIC) con Experiencia Previa o Ruta de Certificación General
B-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante.
B-4.2 Aceptación de las Normas Éticas de la IIPA.
B-4.3 Formulario de Solicitud – Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIP o CIIC).
B-4.4 Evaluación Final de Supervisor/Formador y Recomendación para el solicitante de la Certificación como Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional.
B-4.5 Evaluación y Resolución del Comité de Estándares y Certificación sobre el aspirante como Psicoterapeuta o Counselor Internacional Integrativo Certificado.
C. Formador y Supervisor Internacional Certificado en Psicoterapia Integrativa o Formador y Supervisor Internacional Certificado en Counseling Integrativo (CIIPTS o CIICTS)
C-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante.
C-4.2 Aceptación de las Normas Éticas de la IIPA.
C-4.3 Formulario de Aplicación – Psicoterapeuta o Consejero Formador y Supervisor Integrativo Internacional Certificado (CIIPTS o CIICTS).
C-4.4 Evaluación Final de Supervisor/Formador y Recomendación para el solicitante de la Certificación como Formador y Supervisor en Psicoterapia o Counseling Integrativo Internacional.
C-4.5 Evaluación y Resolución del Comité de Estándares y Certificación sobre el aspirante como Psicoterapeuta o Counselor Formador y Supervisor Integrativo Internacional Certificado
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 2
A.- Reconocimiento de la Ruta con Formación Previa
A-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 1 de 4)
Nombre:
Dirección:
(POR FAVOR, UTILIZA TANTAS HOJAS ADICIONALES COMO SEAN NECESARIAS)
Educación Académica y Títulos: (incluir títulos y fechas)
Licenciaturas; Matriculaciones; Acreditaciones y Certificaciones: (por favor, aportar copias)
¿Te han presentado denuncias éticas o cargos legales alguna vez?
__Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, describe fechas, explicación y resolución abajo)
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 3
A-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 2 de 4)
¿Alguna vez te han anulado tu acreditación profesional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, describe fechas, explicación y resolución abajo)
¿Alguna vez te han revocado o denegado el seguro de responsabilidad profesional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, aporta fechas y una explicación abajo)
¿Padeces alguna condición médica que te incapacite para proporcionar psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad? __ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
¿Tienes algún problema de abuso de sustancias que pueda impedir que proporciones la psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 4
A-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 3 de 4)
Formación Clínica (incluir fechas; lugares)
Por favor indicar si la formación recibida fue de Psicoterapia Integrativa
Experiencia Clínica Supervisada: (Por favor, da nombre(s) del supervisor(es); fechas; ubicación;
Por favor indica si el supervisor(es) está/están certificado(s) en Psicoterapia Integrativa. (No incluir
talleres de un día o de fin de semana)
Experiencia Clínica como Supervisor: (Por favor aporta fechas; lugares)
Por favor indicar si tu experiencia ha sido adquirida en proveer supervisión desde una perspectiva
de Psicoterapia Integrativa.
Experiencia en Docencia: (Por favor da fechas; lugares)
Por favor indicar si la enseñanza que proporcionaste fue Psicoterapia Integrativa.
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 5
A-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante (Página 4 de 4)
Publicaciones: (Por favor, provee detalles abajo)
Certifico que, de acuerdo con mi conocimiento, la información proporcionada en este
documento es verdadera y exacta.
Firma: Fecha: ___________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 6
A-4.2 Aceptación de las Normas Éticas de la IIPA
Yo, ______________________________________________ (letra de imprenta) he leído, y
me comprometo a cumplir con el Código Ético de la IIPA.
Si considero que el Código Ético de la IIPA viola el código de conducta para los psicoterapeutas o
counselors establecidos en mi país y sus leyes, o la licencia; registro o la junta de acreditación de
mi profesión, contactaré con el Comité de Ética de la IPPA para abordar cualquier discrepancia o
duda.
Firma: Fecha: ________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 7
A-4.3 Formulario de Solicitud – Reconocimiento del Estatus de Aprendizaje Previo
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Correo electrónico:
Estoy solicitando el Estatus de Reconocimiento de Aprendizaje Previo en IIPA: (por favor elegir
todas las que apliquen):
__ Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP).
__ Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC).
__ Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPTS).
__ Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado (CIICTS).
Por favor adjunta la siguiente documentación con esta solicitud:
Documentación de la Experiencia del Solicitante (Formulario A-4.1)
Aceptación de las Normas Éticas de la IPPA (Formulario A-4.2)
Declaración de la justificación que apoya la solicitud de tu Reconocimiento del Estatus Aprendizaje Previo
Dos Cartas Clínicas de Recomendación (Al menos una de un IIPA, CIIPTS o CIICTS)
a) Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado Formador y Supervisor
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
b) Carta Clínica de recomendación:
Nombre:
Dirección:
Telefono:
c) La tasa de solicitud de 330€ ha sido transferida a la cuenta de Banco de la IPPA.
d) En la actualidad, soy miembro activo de la IIPA (requerido).
Firma: Fecha:
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 8
A-4.4 Respuesta de la Comisión de Estándares y Certificación a la solicitud de reconocimiento del Estatus Previo de Aprendizaje
(Página 1 de 2) (letra de imprenta), en (fecha) ha solicitado el reconocimiento de la IIPA del Estatus de Aprendizaje Previo como IIPA: (Por favor marque lo que proceda)
__ Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP).
__ Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC).
__ Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPTS).
__ Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado (CIICTS).
Después de una cuidadosa revision del formulario, es desición del Comité de Estándares y Certificación de la IIPA que al solicitante:
__ Se le concede oficialmente el Estatus de Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Piscoterapeuta Integrativo Internacional Certificado.
__ Se le concede oficialmente el Estatus de Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Counselor Integrativo Internacional Certificado.
__ Se le concede oficialmente el Estado de Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativo Internacional Certificado.
__ Se le concede oficialmente el Estado de Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado.
__ El Solicitante no cumple con los criterios actuales para el Estatus de Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Psicoterapeuta/Counselor Integrativo Internacional por las siguientes razones:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__ El Solicitante no cumple con los criterios actuales para el reconocimieno del Estatus de
Reconocimiento de Aprendizaje Previo como Psicoterapeuta/Counselor Formador y Supervisor
Integrativo Internacional Certificado por las siguientes razones:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 9
A-4.4 Respuesta de la Comisión de Estándares y Certificación a la solicitud de reconocimiento del Estatus Previo de Aprendizaje
(Página 2 de 2)
Se necesita más información con el fin de completar la evaluación, tal como se detalla a continuación:
Por favor siéntete libre de contactar con el CSC de la IIPA para clarificar la respuesta dada, o abordar cuestiones acerca de la respuesta.
Firma: Fecha: _________
En nombre del Comité de Estándares y Certificación de la IIPA
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 10
B. Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIP o CIIC) con Experiencia Previa o
Ruta Elemental
B-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 1 de 4)
Nombre:
Dirección:
(POR FAVOR, USA LAS HOJAS ADICIONALES QUE SEAN NECESARIAS)
Educación Académica y Títulos: (incluir títulos y fechas)
Concesión de Licencias; Registro; Acreditación y Certificaciones: (por favor provee copias)
¿Te han presentado denuncias éticas o cargos legales alguna vez?
__Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 11
B-4.1 Documentación Histórica del Solicitante
(Página 2 de 4)
¿Alguna vez te han anulado tu acreditación professional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, de fechas y una explicación abajo)
¿Alguna vez te han revocado o denegado el seguro de responsabilidad profesional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, aporta fechas y una explicación abajo)
¿Padeces alguna condición médica que te incapacite para proporcionar psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad? __ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí”, por favor, aporta fechas y una explicación abajo)
¿Tienes algún problema de abuso de sustancias que pueda impedir que proporciones la psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 12
B-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 3 de 4)
Formación Clínica (incluir fechas; lugares)
Por favor, indica si la formación proporcionada fue de Psicoterapia Integrativa
Experiencia Clínica Supervisada: (Por favor da nombre(s) del supervisor(es); fechas; ubicación;
Por favor, indicar si el supervisior(es) está/están certificado(s) en Psicoterapia Integrativa. (No
incluir talleres de un día o de fin de semana)
Experiencia Clínica como Supervisor: (Por favor aporta fechas; lugares)
Por favor, indica si tu experiencia ha sido adquirida propocionando supervisión desde una
perspectiva de Psicoterapia Integrativa.
Experiencia en Docencia: (Por favor da fechas; lugares)
Por favor, indicar si la enseñanza que impartiste fue de Psicoterapia Integrativa.
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 13
B-4.1 Documentación de la Experiecnia del Solicitante (Página 4 de 4)
Publicaciones: (Por favor, proporciona detalles abajo)
Certifico que, según mi conocimiento, la información proporcionada en este documento es
verdadera y exacta.
Firma Fecha: ___________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 14
B-4.2 Aceptación de las Normas Éticas de la IPPA
Yo, ______________________________________________ (letra de imprenta) he leído, y
me comprometo a cumplir con el Código Ético de la IIPA.
Si considero que el Código Ético de la IIPA viola el código de conducta para los psicoterapeutas o
counselors establecidos en mi país y sus leyes, o la licencia; registro o la junta de acreditación de
mi profesión, contactaré con Comité de Ética de la IPPA para abordar cualquier discrepancia o
duda.
Firma: Fecha: ________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 15
B-4.3 Formulario de Solicitud – Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Correo electrónico:
Nombre del Supervisor/Formador:
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Estoy solicitando el estatus formal como: (por favor elige todas las que apliquen)
__ Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP).
__ Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC).
Por favor adjunta la siguiente documentación:
__ Documentación de la Experiencia del Solicitante (Formulario B-4.1)
__ Aceptación de las Normas Éticas de la IPPA (Formulario B-4.2)
__ Una carta Clínica de Recomendación (de un miembro certificado de la IIPA diferente del
Formador/Supervisor principal)
__ La tasa de solicitud de 330€ transferida a la cuenta de Banco de la IPPA
__ Soy en la actualidad, un miembro activo de la IIPA (requerido)
Por favor tomar nota: tu solicitud no se considerará completa hasta que el Comité de
Estándares y Certificación haya recibido el formulario requerido de tu Supervisor/Formador.
Ej., Valoración y Recomendación final del Supervisor para la Certificación como
Psicoterapeuta/Counselor Integrativo Internacional (Formulario 4.3.4)
Firma: _______-_________________ Fecha: _____________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 16
B-4.4 Valoración y Recomendación Final de Supervisor/Formador para el Solicitante de la Certificación como Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional
(Página 1 de 2)
Nombre del Supervisor:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Fax:
Correo electrónico:
Nombre del Solicitante:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Fax:
Correo Electrónico:
El solicitante está aplicando para la Certificación en: (por favor elegir todas las que apliquen)
__ Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP).
__ Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC).
El solicitante ha cumplido los siguientes criterios:
__ Completado un programa de formación aprobado por la IIPA y ha cumplido con los criterios
establecidos en el Contrato de Formación. (Por favor adjunta una copia del Contrato de
Formación con fechas de inicio y final),
__ Ha aprobado un examen escrito de la IIPA (por favor adjunta copia del resultado de la
evaluación) y/o
__Ha aprobado una presentación de caso oral (por favor adjuntar copia del resultado de la
evaluación)
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 17
B-4.4 Evaluación y Recomendación Final del Supervisor/Formador para el solicitante de la Certificación como Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional
(Página 2 de 2)
Describe brevemente (abajo) las fortalezas y debilidades del Solicitante. Por favor indica
cualquier inquietud que tengas acerca de su preparación para ser certificado como un
Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional.
Declaración del Supervisor:
El Solicitante, ___________________________________________ (letra de imprenta) ha completado exitosamente un programa de formación aprobado por la IIPA en Psicoterapia Integrativa y está ahora calificado para recibir el Estatus de Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado.
El Solicitante ____________________________________________ (letra de imprenta) ha completado exitosamente un programa de formación aprobado por la IIPA en Psicoterapia Integrativa y está ahora calificado para recibir el Estatus de Counselor Integrativo Internacional Certificado.
Certifico que según mis conocimientos, el solicitante no tiene limitaciones que puedan interferir
con ser competente, responsable y éticamente correcto como Psicoterapeuta/Counselor (no
hay problemas personales, profesionales, de abuso de sustancias, legales o éticos que impidan al solicitante proveer una Psicoterapia/Counseling Integrativo de manera profesional y competente)
Fecha: Firma Supervisor________________________________
Formularios de Solicitud
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 18
B-4.5 Comité de Estándares y Certificación para la Evaluación y Resolución del Solicitante como Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado
(Page 1 of 2)
(letra de imprenta), en (fecha) ha requerido que la IIPA le conceda el reconocimiento del Estatus de Aprendizaje previo como un IIPA: (Por favor
elegir todas las que aplique)
__ Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP).
__ Consejero Integrativo Internacional Certificado (CIIC).
Por determinación del Comité de Estándares y Certificación de la IIPA, se ha decidido que:
__Al Solicitante se le conceda el Estatus de Psicoterapeuta Integrativo Internacional Certificado (CIIP) ¡FELICIDADES! Se adjunta certificado o se le enviará en poco tiempo.
__Al Solicitante se le conceda el Estatus de Counselor Integrativo Internacional Certificado (CIIC) ¡FELICIDADES! Se adjunta certificado o se le enviará en poco tiempo.
__ El Solicitante no cumple con los criterios de la IIPA para la Certificación como Psicoterapeuta/Counselor por las siguientes razones:
___ Se necesita más información para completar la evaluación, tal como se detalla a continuación:
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 19
B-4.5 Evaluación y Determinación del Comité de Estándares y Certificación del Solicitante como Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional Certificado
(Página 2 de 2)
Por favor siéntete libre de contactar al CSC de la IIPA para clarificar la respuesta dada, o
para abordar cualquier cuestión acerca de la respuesta. En el caso de que desees una apelación
formal, por favor completa el formulario “Apelación del Solicitante en contra del Comité de
Estándares y Certificación para la Certificación y Evaluación”, que puede pedir al Presidente de la
Comisión de Estándares y Certificación.
Una carta de apoyo de su Formador/Supervisor puede ayudar a tu apelación, y puede ser un requerimiento del Comité de Estándares y Certificación.
Firma: Fecha: ________________
En nombre del Comité de Estándares y Certificación de la IIPA
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 20
C. Formador y Supervisor en Counseling (CIIPTS o CIICTS)
C-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 1 de 4)
Nombre:
Dirección:
(POR FAVOR, USA TANTAS HOJAS ADICIONALES COMO SEAN NECESARIAS)
Educación Académica y Títulos: (incluir títulos y fechas)
Concesión de Licencias; Registro; Acreditación y Certificación: (por favor adjunta copias)
¿Te han presentado denuncias éticas o cargos legales alguna vez?
__Sí __ No (Si la respuesta es “SÍ”, por favor, aporta fechas y una explicación abajo)
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 21
C-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante (Página 2 de 4)
¿Alguna vez te han anulado tu acreditación profesional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
¿Alguna vez te han revocado o denegado el seguro de responsabilidad profesional?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
¿Padeces alguna condición médica que te incapacite para proporcionar psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad? __ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
¿Tienes algún problema de abuso de sustancias que pueda impedir que proporciones la psicoterapia, supervisión o formación con profesionalidad?
__ Sí __ No (Si la respuesta es “Sí” por favor aporta fechas y una explicación abajo)
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 22
C-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante
(Página 3 de 4)
Formación Clínica (incluir fechas; lugares)
Por favor indica si la formación impartida fue en Psicoterapia Integrativa
Experiencia Clínica Supervisada: (Por favor aporta nombre(s) del supervisor(es); fechas;
ubicación;
Por favor indicar si el supervisor(es) están/estuvieron certificados en Psicoterapia Integrativa. (No
incluir talleres de un día o de fin de semana)
Experiencia Clínica como Supervisor: (Por favor aporta fechas; lugares)
Por favor indica si tu experiencia ha sido adquirida proporcionando supervisión desde una
perspectiva de Psicoterapia Integrativa.
Experiencia en Docencia: (Por favor aporta fechas; lugares)
Por favor indicar si la enseñanza que impartiste fue Psicoterapia Integrativa.
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 23
C-4.1 Documentación de la Experiencia del Solicitante (Página 4 de 4)
Publicaciones: (Por favor, provee detalles abajo)
Yo certifico que, según mis conocimientos, la información proporcionada en este documento
es verdadera y exacta.
Firma: Fecha: ___________________
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 24
C-4.2 Aceptación de Normas Éticas de la IPPA
Yo, ______________________________________________ (letra de imprenta) he leído, y
me comprometo a cumplir con el Código Ético de la IIPA.
Si considero que el Código Ético de la IIPA viola el código de conducta para los psicoterapeutas o
counselors establecidos en mi país y sus leyes, o la licencia; registro o la junta de acreditación de
mi profesión, contactaré con Comité de Ética de la IPPA para abordar cualquier discrepancia o
duda.
Yo, ______________________________________________ (letra de imprenta) he leído, y
me comprometo a cumplir con el Código Ético de la IIPA.
Firma: Fecha: ________________
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 25
C-4.3 Formulario de Solicitud – Psicoterapeuta o Counselor Formador y Supervisor
Integrativo Internacional Certificado (CIIPTS o CIICTS).
Nombre:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Correo Electrónico:
Nombre del Supervisor/Formador:
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Estoy solicitando el estatus formal como: (por favor elige todas las que apliquen)
__ Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPST).
__ Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado (CIICST).
Por favor adjunta la siguiente documentación:
__ Información dela Experiencia del Solicitante (Formulario C-4.1)
__ Aceptación de las Normas Éticas de la IIPA (Formulario C-4.2)
__ La tasa de solicitud de 330€ transferida a la cuenta de Banco de la IIPA
__ Soy en la actualidad, un miembro activo de la IIPA (requerido)
Por favor toma nota: tu solicitud no se considerará completa hasta que el Comité de
Estándares y Certificación haya recibido el formulario requerido de tu Supervisor/Formador.
Ej., Valoración y Recomendación final del Supervisor para la Certificación como
Psicoterapeuta/Counselor Integrativo Internacional (Formulario C-4.4)
Firma: Fecha: _________________
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 26
C-4.4 Evaluación y Recomendación Final de Supervisor/Formador para el Solicitante de la Certificación como Formador o Supervisor en Psicoterapia o Counseling Integrativo Internacional
(Página 1 de 2)
Nombre del Supervisor:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Correo Electrónico:
Nombre del Solicitante:
Dirección:
Teléfono (Casa): Teléfono (Trabajo):
Fax: Correo Electrónico:
El solicitante está aplicando para la Certificación en: (por favor elegir todas las que apliquen)
__ Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPST).
__ Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado (CIICST).
El solicitante ha cumplido los siguientes criterios:
___ Completado un programa de formación aprobado por la IIPA y ha cumplido con los criterios establecidos en el Contrato de Formación. (Por favor adjunta una copia del Contrato de Formación con fechas de inicio y final),
___ El solicitante ha aprobado una demostración en vivo de sus habilidades para la docencia (o lo equivalente acordado – especificar abajo). ___ El Solicitante ha aprobado una demostración requerida de su habilidad como supervisor (por favor adjunta una copia de la evaluación).
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 27
C-4.4 Evaluación y Recomendación Final de Supervisor/Formador para el solicitante de la Certificación como Formador y Supervisor en Psicoterapia o Counseling Integrativo Internacional (Page 2 of 2)
Describe brevemente (abajo) las fortalezas y debilidades del Solicitante. Por favor indica
cualquier inquietud que tengas acerca de su preparación para ser certificado como un
Psicoterapeuta o Counselor Integrativo Internacional.
Declaración del Supervisor:
___ El Solicitante, __________________________ (letra de imprenta) ha completado exitosamente un programa de formación en Psicoterapia Integrativa aprobado por la IIPA y está ahora calificado para recibir el Estatus de Formador y Supervisor de Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado.
___ El Solicitante, ________________________ (letra de imprenta) ha completado exitosamente un programa de formación en Psicoterapia Integrativa aprobado por la IIPA y está calificado para recibir el Estatus de Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado.
Certifico que según mis conocimientos, el solicitante no tiene limitaciones que puedan interferir con ser competente, responsable y éticamente correcto como Formador/Supervisor en
Psicoterapia/Counseling Integrativo (no hay problemas personales, profesionales, de abuso de
sustancias, legales o éticos que impidan al solicitante proveer una Formación / Supervisión Integrativa de manera profesional y competente)
________________________________________ ____________ Firma del supervisor Fecha
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 28
C-4.5 Evaluación y Determinación del Comité de Estándares y Certificación del Solicitante como Formador y Supervisor en Psicoterapia o Counseling Integrativo
(Página 1 de 2)
(letra de imprenta), en (fecha) ha requerido que la IIPA le conceda el Estatus como un IIPA: (Por favor elige todas las que aplique)
__Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPST).
__ Formador y Supervisor en Counseling Integrativa Internacional Certificado (CIICST).
Por determinación del Comité de Normas y Certificación de la IIPA, se ha decidido que:
__ Al Solicitante se le conceda el Status como Formador y Supervisor en Psicoterapia Integrativa Internacional Certificado (CIIPST). ¡Felicidades! Se adjunta certificado o se enviará en poco tiempo.
___ Al Solicitante se le conceda el Estatus como Formador y Supervisor en Counseling Integrativo Internacional Certificado (CIICST). ¡Felicidades! Se adjunta certificado o se enviará en poco tiempo.
___El Solicitante no cumple con los criterios de la IIPA para la Certificación como Psicoterapeuta/Counselor Formador o Supervisor por las siguientes razones:
___ Se necesita más información para completar la evaluación, tal como se detalla a continuación:
Formularios de Aplicación
Comisión de Estándares y Certificación IIPA–CSC- 29
C-4.5 Comité de Estándares y Certificación para la Evaluación y Resolución del Solicitante como Psicoterapeuta o Counselor Formador y Supervisor Integrativo Internacional Certificado
(Página 2 de 2)
Por favor siéntete libre de contactar al CSC de la IIPA para clarificación de la respuesta
dada, o para abordar cualquier cuestión acerca de la respuesta. En el caso de que desees una
apelación formal, por favor completa el formulario “Apelación del Solicitante en contra del
Comité de Estándares y Certificación para la Certificación y Evaluación”, que puede pedir al
Presidente de la Comisión de Estándares y Certificación.
Una carta de apoyo de su Formador/Supervisor puede ayudar a su apelación, y puede ser un requerimiento del Comité de Estándares y Certificación.
Firma: Fecha:_____________________