Download - ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE
ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE :
PRISE EN CHARGE
Dr F RADAT
UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE
Douleur chronique : traitements
• Contrôle du contre transfert– Mise en doute des compétences du médecin– Menaces de poursuites– Confrontation à l’échec
• Approche contextuelle : familial, social, affectif– Voir la famille si possible– Travailler avec l’assistante sociale
• Privilégier une approche intégratives– Médicaments + psychothérapies concomittant ou
succésivement
Douleur chronique : traitements
• Avant de proposer une psychothérapie spécifique– Travail sur la reconnaissance de la dimension
psychique de la douleur– Psychothérapie de soutien :
• accompagnement,
• encouragement à la verbalisation,
• Favoriser les comportements actifs
Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la
dimension psychique
• Relaxation
• Thérapies comportementales et cognitives
• Hypnose
• Psychothérapies d’inspiration analytique
LES RELAXATIONS
DEFINITION :
thérapie d ’apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire
Principes
Émotion : peur, anxiété
Réaction physiologique d ’alerte
Perception d ’une menace
Augmentation du tonus musculaire
sensation d ’étouffementfatiguetr.concentration, tr. de la mémoiredouleurs
Relaxation musculaire
Émotion : calme
Rôle des aspects relationnels
– Collaboration thérapeutique
– Suggestion
– Imitation
DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION
• Relaxation progressive de Jacobson
• Training autogène de Schultz
• Relaxation dynamique-Sophrologie
• Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir
…et le yoga, la méditation transcendantale ...
TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS
• Environnement calme, à l ’abris des sources de stimulation
• Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire
• Focalisation de l ’attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…)
• Passivité, abandon volontaire
TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON
• Issue d ’observations physiologiques
• Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires
• Inspiration = contraction
Expiration = relâchement
• En fin de séance utilisation d ’images mentales et commentaires des émotions
TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ
• Issue de l ’hypnose
• Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire
• Idem pour sensation de chaleur
• Idem pour battements cardiaques et respiration
• En fin de séances images mentales et commentaires
TECHNIQUES-SUITE
• Exercices quotidiens à domicile à l ’aide de casettes enregistrées puis seul
• Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses
• Relaxation préventive avant les situations de stress
INDICATIONSLe plus souvent en complément d ’une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique
• Gestion du stress quotidien
• Douleur
• Troubles de l ’endormissement
• Anxiété à forte composante physique :
– Neurovégétative
– Impulsivité
• Sevrage (en particulier BZD.)
• Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C.
• Douleurs chroniques,céphalées de tension
• Accouchement sans douleur
• H.T.A., asthme ...
C.I., CAUSES D ’ÉCHEC
• Psychoses, état délirant, mélancolie
• Appréhension de la perte de contrôle
• Appréhension de l ’échec
• Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation
• Crispation sur des pensées parasites
• Toux, douleur !
MESURE DE L ’EFFICACITÉ• Permet le « feed-back »• Mesure de la composante
– physique• Indices physiologiques • Subjectifs
– Émotionnelle
• Mesures répétées– Pendant la séance– Entre les séances
CONCLUSION
• Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire
• Techniques très nombreuses
• Indications très larges
• Formation spécifique nécessaire
PRISES EN CHARGE
COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE
DE LA DOULEUR CHRONIQUE
Style collaboratif
• Expliquer, comprendre
• Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée).
Prise en charge cognitivo comportementale
• État des lieux : l’analyse fonctionnelle– Auto-observation quotidienne du patient
– Mise en évidence :• Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère)
• Des pensées dysfonctionnelles (idées d’impuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…)
• Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus d’antalgiques…)
• Des interactions dysfonctionnelles avec l’environnement
Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau
Circonstances Émotions Pensées Comportements Réactions de l’entourage
Exemples d’émotion
• Tristesse• Désespoir• Pessimisme• Nervosité• Anxiété• Peur• Colère• Ecoeurement• Plaisir• Joie• Tranquillité
Exemple de cognitions dysfonctionnelles
• Je ne suis pas pris au sérieux• On se moque de moi• J’ennuie tout le monde• Je ne peux qu’être rejeté• J’ai sûrement quelque chose de très grave• Personne ne peux m’aider• Je ne peux rien faire• Tout le monde devrait me comprendre• Personne ne me comprend• Je suis complètement impuissant
Les stratégies de contrôle de la douleur
• Émotionnelles– Question du stress– La relaxation+/- contrôle respiratoire
• Cognitives – Détournement d’attention– Imagerie mentale dirigée– Réinterprétation * de la douleur
* des pensées liées à la douleur• Comportementale
– Reprise des activités planifiées– Renforcer les interactions sociales
HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE
STADES DE L ’ HYPNOSE
• Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation
• État hypnoïde : ressemble à l ’endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l ’hypnose médicale
• Hypnose profonde : perte des repères spatio-temporaux ; 4 niveaux
DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE
• Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire
• Doit s ’inspirer des formulations employées par le patient lui-même
• Articulé d ’une voix monotone mais ferme• Répétée de façon mécanique• Introduite lorsque le patient répond bien aux
« manœuvres »• Commentée par le patient après la séance
DÉROULEMENT D ’UNE SÉANCE• Phase d ’induction (visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de
pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) • Phase de manœuvres (consolide l ’état hypnotique, suggestions
physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève)
• Phase thérapeutique (d ’abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques)
• Phase de réveil (progressive, « scandée d ’un ton ferme qui tranche)
• 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/jour
DÉROULEMENT D ’UNE CURE
INDICATIONS• Conversions hystériques• Manifestations somatiques de l ’anxiété• Troubles sexuels• Douleurs• Dépendances aux substances• Anesthésiologie
• États psychotiques• États déficitaires• Troubles graves de la personnalité (cluster B)
CONTRE-INDICATIONS
THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE
• Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme
• La consigne donnée à l’analysant est d’associer librement
• Travail de l’analyste à l’aide du développement de la névrose de transfert
• Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de l’analyse
ANALYSE
• 3 à 4 séances par semaines
• Patients allongé
PSYCHOTHERAPIE D’INSPIRATION ANALYTIQUE
• 1 séance par semaine ou tous les 15 jours
• Patient en face à face
Dans tous les cas• Silence du thérapeute permet :
– L’attention flottante– De laisser émerger les associations libres
• Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier
• Il ne s’agit pas de techniques– De soutien– Qui permettent la disparition du symptome par le retour
magique à la conscience du refoulé– Qui réclament que l’on puisse supporter une certaine
quantité de frustration– Coûteuses en temps et en argent