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ASSISTNCIA
MULTIPROFISSIONAL AO
PORTADOR DE HIV/AIDS
Professora Mestre Grcia Carolina Pessoni Chefe da Diviso de Imunizao SMS Goinia
Doutoranda em Enfermagem - UFG
Especialista em Epidemiologia e em Sade do Trabalhador
SUPERINTENDNCIA DE EDUCAO EM SADE E TRABALHO PARA O SUS
ESCOLA ESTADUAL DE SADE PBLICA CNDIDO SANTIAGO
Rua 26, S/N Bairro Santo Antnio Goinia-Gois Cep: 74853-070
Telefone: (62) 3201-3401. Email: [email protected]
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HIV/AIDS - Aspectos Histricos
Continente africano - SIV (Simius Imunodeficience Virus)
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS),1981 (EUA): Pacientes adultos, sexo masculino, homossexuais;
Hemoflicos, hemotransfundidos, usurios de drogas, crianas nascidas de mes infectadas e parceiros sexuais de indivduos infectados;
Sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune.
1983: isolamento de um vrus com atividade transcriptase reversa em indivduo com linfoadenopatia persistente
Isolamento do vrus em indivduo assintomtico: estado de portador;
Brasil: 1982
1986 - frica Ocidental: HIV -2.
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HIV/AIDS - Classificao dos
Retrovrus
Retrovrus (RNA) ; Gnero Lentivrus
Retrovrus so vrus RNA, que, atravs da enzima transcriptase reversa RT, so capazes de copiar seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA e integrar-se ao genoma da clula hospedeira:
Lentivrus (HIV-1 e HIV-2);
Spumavirus;
Retrovrus tipo B;
Retrovrus tipo C de mamferos;
Retrovrus tipo C de aves;
Retrovrus tipo D;
BLV-HTLV (vrus linfotrpico bovino e humano)
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HIV - Morfologia e organizao genmica
HIV
Mede aproximadamente 100 nm de dimetro;
Envelopado, apresentando em sua superfcie uma membrana lipdica oriunda da membrana externa da clula do hospedeiro e duas glicoprotenas (gp 41 e gp 120);
Internamente a essa membrana est a matriz protica, formada pela protena p17 e o capsdeo viral de forma cnica composto pela protena p24.
http://www.stanford.edu/~rabriggs/hiv/hiv.htm
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HIV - Morfologia e organizao genmica
HIV
Os genes podem ser divididos em dois grupos: os que codificam as protenas estruturais (gap, pol e env) e os que codificam protenas no estruturais (tat, ver, nef, vif, vpu e vpr);
http://hivmedicine.aidsportugal.com/html/03_Pathophys.html
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HIV - Ciclo Viral
Inicia-se com a entrada do vrus na clula, por meio da ligao da protena de superfcie (gp 120) com o receptor da clula (molcula CD4);
A entrada ocorre atravs da fuso do vrus com a membrana da clula, sendo esta reao mediada pela GP 41;
Posteriormente foi descoberto que as molculas CXCR4 e CCR5 eram co-receptores do HIV;
Indivduos com deleo no gene CCR-5 so resistentes infeco pelo HIV.
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HIV - Ciclo Viral
Aps entrar na clula, o RNA viral convertido a DNA pelas enzimas transcriptase reversa e ribonuclease H; Essa reao ocorre no citoplasma da clula nas primeiras seis horas de infeco;
A dupla fita de DNA assim formada integrada de forma randmica ao genoma do hospedeiro por meio da enzima integrase; Uma vez integrado, o DNA viral permanece na clula enquanto ela estiver viva;
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HIV - Ciclo Viral
Inicialmente, apenas as protenas tat, ver e nef so sintetizadas, sendo a seguir sintetizadas as protenas estruturais e o RNA genmico;
A liberao do vrus por brotamento; durante essa fase, a enzima protease processa as protenas precursoras do pol e gag, tornando a partcula viral madura e capaz de infectar uma nova clula
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HIV - Ciclo Viral
O conhecimento do clico viral permitiu que fossem desenvolvidas drogas antiretrovirais, que atualmente podem ser divididas em:
e. Inibidores da integrase: impedem que o provrus recm-produzido pela RT integre o genoma da clula hospedeira.
a. Inibidores de transcriptase reversa: atuam na fase inicial do ciclo, impedindo a formao do DNA a partir do RNA;
b. Inibidores de protease: atuam no final do ciclo, impedindo a maturao da partcula viral;
c. Inibidores da fuso: impedem a fuso da membrana viral com a membrana celular, impedindo a entrada do vrus;
d. Inibidores da entrada que atuam impedindo a ligao do vrus ao receptor (CD4) ou aos co-receptores (CCR5 ou CXCR4);
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Variabilidade Gentica do HIV
O HIV tem alta variabilidade gentica. Dentre os mecanismos responsveis pela gerao de variabilidade est a transcriptase reversa.
Como o HIV tem 104 pares de base em seu genoma, pode-se dizer que ocorra uma substituio nucleotdea por genoma, por ciclo replicativo, fazendo com que a populao de retrovrus contenha poucos ou nenhum genoma idntico.
http://www.aidscongress.net/CommunicationImages/10/114/image018.gif
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Variabilidade Gentica do HIV
Essa taxa de replicao viral responsvel pelo surgimento de mutaes que geram resistncia aos antiretrovirais. Como so produzidas 109 a 1010 partculas de partculas virais por dia e o genoma viral de aproximadamente 104 , todos os dias so geradas 105 a 106 variantes que possuem mutao em cada posio do genoma. Isso explica porque o vrus torna-se rapidamente resistente quando se utiliza monoterapia.
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HIV - Imunopatognese
O HIV infecta clulas do sistema imune que expressam CD4, como linfcitos T auxiliares, macrfagos e clulas dendrticas.
Alm da ligao com a molcula
CD4, necessria a
interao do vrus
com os receptores
de quimiocinas que
atuam como co-
fatores promovendo
a fuso vrus-clula.
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HIV - Imunopatognese
Indivduos com expresso incompleta
de receptor CCR5 tm
menor risco de
aquisio da infeco
e, quando infectados,
menor velocidade de
progresso da doena.
O CCR5 e o CXCR4 so os dois principais receptores. H subtipos de HIV com tropismo por linfcitos ou macrfagos e outros com tropismo por ambas
linhagens celulares.
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HIV - Imunopatognese
A infeco pelo HIV causa AIDS ao atingir o sistema imune do hospedeiro, tornando-o incapaz de erradicar o HIV.
O curso da infeco pelo HIV, inicia com quadro de infeco aguda caracterizada por viremia plasmtica elevada e disseminao para rgos linfides associada infeco das clulas-alvo: linfcitos, macrfagos e clulas dendrticas.
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HIV - Imunopatognese
Durante a fase aguda, a carga viral de aproximadamente 105 a 107 cpias/ml. Estes nveis caem aproximadamente 100 vezes aps um perodo de oito a dez semanas.
Por volta de 12 semanas aps a exposio primria, o sistema imune capaz de controlar parcialmente a replicao viral, contra antgenos virais e reduzindo sensivelmente a viremia plasmtica.
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HIV - Imunopatognese
infeco aguda segue-se perodo conhecido como latncia clnica, em que o sistema imune permanece competente no controle da maioria dos processos infecciosos intercorrentes. Durante esse perodo de aproximadamente 10 anos, a destruio dos linfcitos TCD4+ pelo HIV da ordem de 1 a 2x 109 clulas/dia, com resposio diria dessa populao.
Progressivamente o organismo exaure sua capacidade de repor os linfcitos destrudos e a quantidade de linfcitos TCD4+ no sangue perifrico cai a nveis inferiores a 200 clulas/mm. Nessa fase a viremia plasmtica volta a subir e instala-se sequncia de eventos clnicos conhecidos como sndrome de imunodeficincia adquirida.
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HIV - Imunopatognese
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HIV - Imunopatognese
A meia-vida da partcula viral no plasma de apenas seis horas e so produzidas cerca de 109 a 1010 partculas virais por dia.
A maioria das partculas virais (93% a 99%) produzida por linfcitos CD4 ativados.
As restantes (1% a 7%) so provenientes principalmente de clulas como macrfagos, cuja meia-vida de 14 dias.
As clulas T de memria so responsveis pela produo de menos de 1% das partculas virais presentes no plasma. Essas clulas, porm tm uma meia vida em torno de 145 dias e constituem o maior problema para que se consiga chegar a um tratamento curativo para a AIDS.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
A infeco pelo HIV cursa com amplo espectro de apresentaes clnicas, desde a infeco aguda at a fase avanada da doena com todas as caractersticas que definem a sndrome propriamente dita, passando por vrios estgios evolutivos;
Estima-se atualmente em torno de 10 anos a mdia de tempo decorrido da infeco at o incio da doena entre indivduos no tratados; Inmeros sistemas de classificao/doena pelo HIV;
Para caracterizar a doena em termos individuais, com objetivo de estimar prognstico e planejar terapia, necessrio saber:
Quanto a doena j progrediu Qual a velocidade da progresso
Contagem de linfcitos
TCD4+
Determinao da viremia
plasmtica
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
Contagem de linfcitos TCD4+ Utilizada na maioria dos sistemas de classificao;
Reflete a competncia imunolgica do indivduo;
recuperada frequentemente pelo uso de TARV
Taxa normal para adultos: 500 a 1.300 clulas/mm;
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
Viremia plasmtica ou carga viral
Quantificao do nmero de partculas de RNA do HIV presentes no plasma
Detectvel nas primeiras semanas aps a infeco , precedendo o aparecimentos de anticorpos;
Alcana o pico entre seis oito semanas e decai lentamente;
Atinge ponto de equilbrio por volta de 12 semanas e permanece em nveis relativamente estveis por meses ou anos;
Nveis inferiores a 5.000 cpias/mm esto associados a baixo risco de progresso nos prximos cinco anos, enquanto nveis superiores a 100.000 cpias/mm indicam risco elevado;
Serve para avaliar a resposta TARV.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
INFECO AGUDA as primeiras semanas da infeco pelo HIV, at o aparecimento dos anticorpos anti-HIV (soroconverso), costuma ocorrer em torno da quarta semana aps a infeco. Nessa fase, bilhes de partculas virais so produzidas diariamente, a viremia plasmtica alcana nveis elevados e o individuo torna-se altamente infectante.
Queda acentuada e transitria da contagem de LTCD4+, colocando o individuo em risco temporrio para infeces oportunistas; Fase aguda raramente identificada devido s manifestaes incaractersticas.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
INFECO AGUDA a infeco pelo HIV acompanhada por um conjunto de manifestaes clinicas, denominado Sndrome Retroviral Aguda (SRA) que se apresenta geralmente entre a primeira e terceira semana aps a infeco.
Uma parte significativa dos indivduos infectados apresenta SRA; Os principais achados clnicos de SRA incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e cefaleia.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
INFECO AGUDA : A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia comprometendo principalmente as cadeias cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depresso.
Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta durao aps o inicio da febre (frequentemente inferior a trs dias), afetando geralmente a face, pescoo e/ou trax superior, mas podendo se disseminar para braos, pernas, regies palmares e plantares.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
INFECO AGUDA : Sintomas digestivos: nuseas, vmitos, diarria, perda de peso e lceras orais.
Manifestaes neurolgicas: cefalia, dor ocular (mais comuns) meningite assptica, neurite perifrica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr (raro). A SRA autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em trs a quatro semanas.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
INFECO AGUDA : Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses. A presena de manifestaes clnicas mais intensas e prolongadas (superior a 14 dias) associa-se a progresso mais rpida da doena.
A sorologia para a infeco pelo HIV e geralmente negativa nessa fase, mas o diagnostico pode ser realizado com a utilizao de mtodos moleculares para a deteco de RNA do HIV.
Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infeces virais, so habitualmente atribudos a outra etiologia e a infeco pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada.
muito importante que o profissional, diante de um quadro viral agudo, considere a infeco pelo HIV entre os diagnsticos possveis e investigue potenciais fontes de exposio ao vrus.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA O exame fsico costuma ser normal na fase de latncia clinica, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir aps a infeco aguda. A presena de linfadenopatia generalizada persistente frequente e seu diagnostico diferencial inclui doenas linfoproliferativas e tuberculose ganglionar.
Podem ocorrer alteraes nos exames laboratoriais nessa fase, sendo a plaquetopenia um achado comum; Anemia e leucopenia leves podem estar presentes.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA Queda progressiva na contagem de LTCD4+, de nveis normais para 200 a 300 clulas/mm; Enquanto a contagem de linfcitos T-CD4+ (LT-CD4+) permanece acima de 350 clulas/mm3, os episdios infecciosos mais frequentes so geralmente bacterianos, como as infeces respiratrias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitria.
Com a progresso da infeco, apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas comeam a ser observadas.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA A medida que a infeco progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crnica, cefaleia, alteraes neurolgicas, infeces bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes.
A candidase oral um marcador clinico precoce de imunodepresso grave. Diarreia crnica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, tambm so preditores de evoluo para AIDS.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA Infeces oportunistas graves: pneumonia por P. jiroveci, toxoplasmose do SNC, meningite criptoccica, neurotoxoplasmose e retinite por citomegalovrus.
Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, cancer de colo uterino (mulheres jovens)
Contagem de LTCD4+ abaixo de 200 clulas/mm
Viremia plasmtica elevada.
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HIV/AIDS - Manifestaes Clnicas
SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA Alm das infeces e das manifestaes no infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano direto a certos rgos ou por processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evoluo da infeco pelo HIV-1.
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV Conhecer e compreender as condies psicossociais que envolvem o paciente representa uma ferramenta importante para a abordagem da pessoa vivendo com HIV (PVHA).
A investigao no deve se esgotar na primeira consulta, mas precisa ser complementada e atualizada nos atendimentos subsequentes.
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Informaes especificas sobre a
infeco pelo HIV
Reviso e documentao do primeiro exame anti-HIV
Tempo provvel de soropositividade
Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior
Uso de antirretrovirais e eventos adversos prvios
Compreenso sobre a doena: transmisso, historia natural, significado da contagem LT-CD4+ e carga viral
Impacto da terapia antirretroviral combinada (TARV) na morbimortalidade
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Abordagem do risco
Prticas sexuais
Utilizao de preservativos
Histria de sfilis e outras DST
Uso de tabaco, lcool e outras drogas
Interesse em reduzir os danos a sade
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Historia mdica atual e passada
Histria de doena mental
Histria de tuberculose: prova tuberculnica e tratamento prvio
Doena oportunista previa ou atual e necessidade de quimioprofilaxia
Outras doenas atuais e/ou pregressas
Imunizaes
Uso de outros medicamentos, praticas complementares e/ou alternativas
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Histria reprodutiva Desejo de ter filhos
Estado sorolgico do parceiro e filho(s)
Mtodos contraceptivos
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Histria psicossocial
Reao emocional ao diagnstico
Anlise da rede de apoio social (famlia, amigos, organizaes no governamentais)
Nvel educacional
Condies de trabalho e domicilio
Alimentao
Aspectos legais
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais
Histria familiar Doenas cardiovasculares e hipertenso
Dislipidemias
Diabetes
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HIV/AIDS
ABORDAGEM INICIAL E SEGUIMENTO DO ADULTO INFECTADO PELO HIV
A infeco pelo HIV tem um acometimento sistmico, sendo necessrio, portanto, estar atento a sinais clnicos comumente associados a doena. O exame fsico deve incluir a aferio da presso arterial, peso, altura, clculo do ndice de massa corprea e medida da circunferncia abdominal.
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
A presena de anticorpos anti-HIV significa que a pessoa est infectada, e ao menos que se descubra teraputica especfica, est infeco definitiva.
Mtodos mais utilizados: Teste imunoenzimtico (ELISA)
Western Blot (teste confirmatrio)
Imunofluorescncia indireta
Pesquisa de antgeno viral
Reao em cadeia de polimerase (PCR)
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
Teste imunoenzimtico (ELISA) mais empregado no rastreamento (screening) de anticorpos anti-HIV; ELISA repetidamente positivo, com amostras colhidas em pocas diferentes, indica infeco, o que dever ser confirmado por outros mtodos.
Determinao dos anticorpos anti-HIV (sorologia)
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
Western Blot (teste confirmatrio) Permanece como mtodo padro de confirmao de positividade Os diversos antgenos virais so separados por eletroforese, pesquisando-se a seguir a presena de anticorpos contra esses vrios antgenos (p24, p31, p55, gp41, gp120, gp160, entre outros) considerado reagente quando esto presentes, pelo menos, duas bandas entre as seguintes: gp120, gp160, gp41, p24.
Determinao dos anticorpos anti-HIV (sorologia)
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
Determinao dos anticorpos anti-HIV (sorologia)
Imunofluorescncia Indireta Clulas infectadas pelo HIV fixadas em lminas so incubadas com soro e, posteriormente, a reao revelada pela adio de um conjugado antiimunoglobulina humana marcado com molcula fluorescente; Alta especificidade
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
Pesquisa do vrus ou de partculas virais
Deteco de antgenos circulantes (antgeno p24)
Essa protena do cerne viral, detectvel no soro, indica que o vrus est em
multiplicao.
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
Pesquisa do vrus ou de partculas virais
Reao em cadeia da polimerase (PCR) o mtodo mais sensvel desenvolvido at agora;
Pequenas sequncias de DNA proviral so amplificados milhares de vezes, sendo revelveis por sondas radiomarcadas;
Custo alto;
Utilizado para confirmao do diagnstico em crianas, filhas de mes infectadas pelo HIV.
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HIV/AIDS Diagnstico Laboratorial
JANELA IMUNOLGICA
O que
Intervalo de tempo entre a infeco pelo HIV e a produo de anticorpos anti-HIV no sangue;
Se um teste de HIV feito durante o perodo da janela imunolgica, h a possibilidade de apresentar um falso resultado negativo;
Portanto, recomendado esperar mais 30 dias e fazer o teste novamente.
importante que, no perodo de janela imunolgica, a pessoa sempre faa sexo com camisinha e no compartilhe seringas , pois, se estiver realmente infectada, j poder transmitir o HIV para outras pessoas.
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HIV/AIDS Exames complementares
A abordagem laboratorial no inicio do acompanhamento clnico auxilia a avaliao da condio geral de sade, a indicao de inicio de TARV e a pesquisa de comorbidades.
A contagem de LT-CD4+ estabelece o risco de progresso para AIDS e morte, sendo, portanto, o indicador laboratorial mais importante, em pacientes assintomticos, para definio do inicio do tratamento.
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HIV/AIDS Exames complementares
Exames complementares para abordagem inicial Hemograma Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV Avaliao heptica e renal (AST, ALT, Cr, Ur, Na, K, exame bsico de urina) Exame parasitolgico de fezes Testes no treponmicos (VDRL ou RPR) Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBs Ag e anti-HBc) IgG para toxoplasma Sorologia para HTLV I e II e Chagas (considerar triagem na rotina para indivduos oriundos de reas endmicas) Dosagem de lipdios Glicemia de jejum Prova tuberculnica (PT) Radiografia de trax
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HIV/AIDS Exames complementares
Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.
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HIV/AIDS Exames complementares
Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.
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HIV/AIDS Exames complementares
Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.
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HIV/AIDS Exames complementares
Frequncia de realizao de exames complementares no seguimento dos pacientes.
A periodicidade das consultas mdicas deve adequar-se a fase do tratamento e as condies clinicas do paciente.
Aps a introduo ou alterao da TARV, recomenda-se retorno entre 7 e 15 dias com o propsito de se observar eventos adversos e dificuldades que possam comprometer a adeso; em seguida, retornos mensais at a adaptao do paciente a TARV.
Pacientes com quadro clinico estvel podero retornar para consultas em intervalos de 3 a 4 meses;
Nos intervalos entre as consultas mdicas, a adeso dever ser trabalhada por outros profissionais da equipe multiprofissional, quando o paciente comparecer ao servio para retirar medicamentos, realizar exames, participar de encontro de grupos e outras consultas.
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HIV/AIDS Neoplasias e HIV
Local Pacientes Procedimento Frequncia
Mama Mulheres acima de 40 anos
Mamografia
Anual
Colo uterino
Mulheres sexualmente ativas
Papanicolau
Anual; realizar colposcopia na presena de alteraes patolgicas
Anus Relao receptiva anal, antecedente de HPV, histologia vulvar ou cervical anormal
Toque retal e papanicolau anal
Anual; realizar anoscopia na presena de alteraes patolgicas
Fgado
Pacientes cirrticos e portadores de HBsAg positivos
Dosar alfafetoproteina e realizar ultrassom
Semestral
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HIV/AIDS Imunizao
Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante.
medida que aumenta a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado a administrao de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente.
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HIV/AIDS Imunizao
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes
sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ < 200
clulas/mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o
uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduo
do risco de complicaes ps-vacinais.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados
(poliomielite oral, varicela, rubola, febre amarela, sarampo e
caxumba) em pacientes com imunodeficincia deve ser
condicionada a anlise individual de risco beneficio e no deve
ser realizada em casos de imunodepresso grave
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HIV/AIDS Imunizao
Parmetros imunolgicos para imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade
Contagem de LT-CD4+ (percentual) Recomendao para uso de vacinas com agentes vivos atenuados
> 350 clulas/mm3 (> 20%) Indicar o uso
200-350 clulas/mm3 (15- 19%)
Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso
< 200 clulas/mm3 (< 15%) No vacinar
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HIV/AIDS Imunizao
Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV
Trplice viral Uma ou duas doses nos suscetveis com LT-CD+ > 200 clulas/mm3
Varicela Duas doses com intervalo de trs meses nos suscetveis com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3
Febre amarela Individualizar o risco/beneficio conforme a situao imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica da regio e, em caso de exposio, vacinar quando LT-CD4+ > 200 clulas/mm3
Dupla do tipo adulto (dT)
Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos no vacinados
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HIV/AIDS Imunizao
Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV
Hepatite A Duas doses (0 e 6 meses) em indivduos suscetveis a hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de hepatopatia crnica, incluindo portadores crnicos do vrus da hepatite B e/ou C
Hepatite B Dose dobrada recomendada pelo fabricante, administrada em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses) em todos os indivduos suscetveis a hepatite B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo)
Streptococcus pneumoniae (23-valente)
Uma dose para indivduos com contagem de LT-CD4+ > 200 clulas/mm3. Apenas um reforo aps cinco anos
Influenza Uma dose anual da vacina inativada contra o vrus influenza
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HIV/AIDS Sndrome inflamatria da
reconstituio imune
O inicio da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ um fator preditor para ocorrncia de SIR, especialmente havendo histria pregressa ou atual de coinfeces ou de infeces oportunistas.
A reconstituio imune uma das metas da terapia antirretroviral (TARV). Em algumas situaes, todavia, observa-se um quadro clnico de carter inflamatrio exacerbado, chamado de Sndrome Inflamatria associada a Reconstituio Imune (SIR) e associado ao inicio da TARV.
Essa sndrome se manifesta como piora paradoxal de doenas infecciosas preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. So descritas reaes inflamatrias relacionadas a infeces fngicas, virais e bacterianas, neoplasias e fenmenos autoimunes.
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HIV/AIDS Tratamento
O inicio mais precoce da TARV vem sendo demonstrado como ferramenta importante na reduo da transmisso do HIV.
A instituio da terapia antirretroviral (TARV) no tem o objetivo de erradicar a infeco pelo HIV, mas diminuir sua morbidade e mortalidade, melhorando a qualidade e a expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV/AIDS (PVHA).
Evidncias robustas demonstram o beneficio da TARV em pessoas com AIDS ou outros sintomas relacionados a imunodeficincia provocada pelo HIV e em indivduos assintomticos com contagem de LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3.
Mais recentemente, tem-se observado reduo da morbimortalidade com o inicio mais precoce de TARV.
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HIV/AIDS Tratamento
Inicio de TARV em indivduos sintomticos
A TARV esta indicada para todos os indivduos sintomticos, independentemente da contagem de LT-CD4+. Entendem-se por sintomticos os pacientes que apresentam sintomas indicativos de: Imunodeficincia avanada (doena definidora de AIDS) Imunodeficincia Moderada
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HIV/AIDS Tratamento
Manifestaes de imunodeficincia avanada (doenas definidoras de AIDS)
Sndrome consultiva associada ao HIV (perda involuntria de mais de 10% do peso habitual) associada a diarreia crnica (dois ou mais episdios por dia com durao 1 ms) ou fadiga crnica e febre 1 ms
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em um ano)
Herpes simples com lceras muco cutneas (durao > 1 ms) ou visceral em qualquer localizao
Candidase esofgica ou de traqueia, brnquios ou pulmes
Tuberculose extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Doena por Citomegalovrus (retinite ou outros rgos, exceto fgado, Bao ou linfonodos)
Neurotoxoplasmose
Encefalopatia pelo HIV
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HIV/AIDS Tratamento
Manifestaes de imunodeficincia avanada (doenas definidoras de AIDS)
Criptococose extrapulmonar
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidiose intestinal crnica (durao > 1 ms)
Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms)
Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidiomicose)
Septicemia recorrente por Salmonella nao-thyphi
Linfoma no-Hodgkin de clulas B ou primrio do sistema nervoso central
Carcinoma cervical invasivo
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)
Leishmaniose atpica disseminada
Nefropatia ou cardiomiopatia sintomtica associada ao HIV
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HIV/AIDS Tratamento
Manifestaes de imunodeficincia moderada
Perda de peso inexplicada (> 10% do peso)
Diarria crnica por mais de um ms
Febre persistente inexplicada por mais de um ms (> 37,6C, intermitente ou constante)
Candidase oral persistente
Candidase vulvovaginal persistente, frequente ou no responsiva a terapia
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar
Infeces bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite
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HIV/AIDS Tratamento
Manifestaes de imunodeficincia moderada
infeces osteo-articulares, bacteremia, doena inflamatria plvica grave)
Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante
Anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia (< 500 celulasl/L) e/ou trombocitopenia crnica (< 50.000 celulasl/L)
Displasia cervical (moderada ou grave)/ carcinoma cervical in situ
Herpes zoster ( 2 episdios)
Listeriose
Neuropatia perifrica
Prpura trombocitopenia idioptica
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HIV/AIDS Tratamento
Inicio de TARV em indivduos assintomticos
A progresso da hepatite B mais rpida em coinfectados pelo HIV e pelo HBV do que entre os monoinfectados pelo HBV, e o risco de morte por complicaes decorrentes de doena heptica superior em indivduos com LT-CD4 < 500 clulas/mm3.
Recomenda-se o inicio de TARV para todos os indivduos assintomticos nas seguintes situaes: LT-CD4+ menor ou igual a 500 clulas/mm3 LT-CD4+ acima de 500 clulas/mm3 na coinfeco pelo vrus da hepatite B (HBV)
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HIV/AIDS Tratamento
Inicio de TARV em indivduos assintomticos
Inicio de TARV em gestantes Est recomendado o inicio de TARV para todas as gestantes, independentemente da presena de sintomas ou da contagem de LT-CD4+.
Recomenda-se tambm a manuteno da terapia antirretroviral aps o parto, independentemente do nvel de LT-CD4+ no momento do inicio.
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HIV/AIDS Tratamento
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HIV/AIDS Tratamento
Escolha do esquema inicial Os medicamentos recomendados para iniciar a TARV compem esquemas eficazes, geralmente mais simplificados, menos txicos e de menor custo, e pertencem a trs classes amplamente utilizadas:
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos
e nucleotdeos (ITRN/ITRNt);
Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de
nucleosdeos (ITRNN);
Inibidores da protease reforados com ritonavir (IP/r).
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HIV/AIDS Tratamento
A deciso em relao a escolha do esquema antirretroviral deve considerar alguns fatores:
Eficcia e toxicidade imediata e no longo prazo;
Presena de coinfeces e comorbidades;
Uso concomitante de outros medicamentos;
Potencial de adeso;
Adequao a rotina de vida do paciente;
Interao com a alimentao;
Custo dos medicamentos.
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HIV/AIDS Tratamento
A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN ou IP/r
Esquemas recomendados para terapia inicial
Esquema Preferencial
ITRNN AZT (ou TDF) + 3TC + EFV
AZT (ou TDF) + 3TC + NVP
Esquema Alternativo
IP/r AZT (ou TDF) + 3TC + LPV/r
A dupla de ITRN/ITRNt recomendada para compor o esquema de tratamento antirretroviral inicial AZT/3TC ou TDF/3TC: a deciso deve ser individualizada, de acordo com as caractersticas do paciente.
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HIV/AIDS Tratamento
Escolha da terapia antirretroviral em situaes especiais
Condio clnica
Recomendao Comentrios
Hepatite B A dupla de ITRN/ITRNt preferencial e TDF + 3TC
Essa dupla tem ao contra o HBV
Nefropatia A dupla de ITRN/ITRNt preferencial e AZT + 3TC
Evitar uso de TDF em razo da nefrotoxicidade
Tuberculose EFV deve preferencialmente compor o esquema
Evitar uso de IP/r Iniciar TARV entre a 2a e a 8a semana aps o incio do tratamento de TB
Gestao Esquema preferencial deve ser AZT + 3TC + LPV/r
EFV e contraindicado
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HIV/AIDS Epidemiologia
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HIV/AIDS Epidemiologia
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HIV/AIDS Epidemiologia
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HIV/AIDS Epidemiologia
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AIDS NO BRASIL
Dados Comportamentais Jovens (15 a 24 anos) so os que mais usam preservativo - 67,8% usaram na ltima relao sexual com parceiros casuais, nos ltimos 12 meses (2008).
Mulheres so as que menos usam a camisinha. Na ltima relao sexual com parceiros casuais nos ltimos 12 meses, 65,1% dos homens e, apenas, 45,5% das mulheres relataram ter usado camisinha (2008).
Aproximadamente 30% da populao sexualmente ativa pegou preservativo de graa no servio de sade, nos ltimos 12 meses (2008).
Quem j pegou preservativo de graa, usa duas vezes mais do que aqueles que nunca pegaram AIDS NO BRASIL, 2012
Nmero de casos novos de AIDS por ano: + 36 mil casos/ano
Casos noticados (de 1980 a junho de 2012): 656.701 casos de AIDS
Nmero de bitos por ano: Aproximadamente 11,5 mil
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AIDS NO BRASIL
Estima-se que 530 mil pessoas vivam com HIV/ AIDS no pas.
Dessas, 135 mil no sabem ou nunca zeram o teste
O Brasil, de 2002 a 2011, reduziu em 25% a incidncia de AIDS em menores de 5 anos.
Todas as aes de preveno da transmisso da infeco da me para o lho so nanciadas pelo governo federal, incluindo o inibidor de lactao e o leite substituto do leite materno.
O teste rpido de AIDS tem sido o maior investimento do Ministrio da Sade para o acesso ao diagnstico durante o pr-natal, na ateno bsica de sade.
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AIDS NO BRASIL
Taxa de prevalncia de HIV na populao
AIDS NO BRASIL, 2012
Populao geral 0,4%
Homens 0,5%
Mulheres 0,3%
HSH (Homens que fazem sexo com homens) 10,5%
Prossional do sexo 4,9%
Usurios de drogas 5,9%
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HIV - TRANSMISSO
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Alta viremia
Imunodeficincia avanada
Relao anal receptiva
Relao sexual durante a menstruao
Presena de outras DST
HIV - Fatores que aumentam o risco de transmisso
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HIV - Preveno
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OBRIGADA!
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Referncias
BRASIL. Aids no Brasil. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo de assistncia farmacutica em DST/HIV/Aids : recomendaes do Grupo de Trabalho de Assistncia Farmacutica, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Brasilia : 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para adultos vivendo com HIV/ AIDS, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Braslia : 2010.
HINRICHSEN, Sylvia Lemos. DIP Doenas Infecciosas e Parasitrias. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.
ROCHA, Manoel Otvio da Costa, et al. Fundamentos em infectologia. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009.
SCHECHTER, Mauro; MARANGONI, Denise Vantil. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1998.
VERONESI: Tratado de Infectologia. Editor cientfico: Roberto Focaccia. 3 ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2005.
WHO Worl Health Organization. Disponvel em: http://www.who.int/hiv/en/. Acessado em: 20 de maio de 2013.
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Atendimento Multiprofissional
Qual a responsabilidade/atribuies de cada profissional de sade no atendimento ao indivduo com HIV/AIDS?