Prof. Melania Amorim
IMIP – UFCG – ISEA – IPESQ
Brasília, 2014
Assistência Obstétrica Baseada em Evidências
Científicas e a Prevenção da Morte Materna
Morte Materna
Morte de uma mulher durante a gestação ou
dentro de um período de 42 dias após o término
da gestação, independente da duração ou da
localização da gestação, devido a qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou
por medidas tomadas em relação a essa, porém
não devido a causas acidentais ou incidentais
(OMS-CID 10)
DEFINIÇÃO
GESTAÇÃO PARTO PÓS-NATAL Pré-
gestacional
0 22
semanas BIRTH
7
Dias
28
Dias
42
Dias
Tempo de mortalidade materna e perinatal
Morte Perinatal
3-14 dias
(tétano)
Período
Perinatal
Período
Neonatal
Morte Materna
Morte Materna
Todas as mortes, independentemente da causa,
que ocorram até 42 dias após o término da
gestação, e todas as mortes em que tenha sido
possível identificar como desencadeante da
causa o processo gestacional, até um ano pós-
parto ”.
(FIGO)
DEFINIÇÃO
Morte Materna Obstétrica
Morte materna que ocorre por
complicação obstétrica na gravidez, parto
e puerpério, devido a intervenções,
omissões, tratamento incorreto ou a uma
cadeia de eventos resultante de qualquer
dessas causas.
MORTE OBSTÉTRICA DIRETA
Morte Materna Obstétrica
Morte materna resultante de doenças existentes
antes da gravidez ou de doenças que se
desenvolveram durante a gravidez, não se
devendo a causas obstétricas diretas, mas que
foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez.
MORTE OBSTÉTRICA INDIRETA
Morte Materna
Óbito resultante de causas incidentais ou
acidentais não relacionadas a gravidez e seu
manuseio (não entra no cálculo da RMM)
MORTE MATERNA NÃO OBSTÉTRICA
MORTE MATERNA TARDIA
Óbito por causa obstétrica direta ou indireta que
ocorre com mais de 42 dias, porém menos de um
ano após o término da gravidez
Morte Materna
Quando a causa especificada na declaração de
óbito menciona claramente o estado gravídico-
puerperal ou faz menção ao estado gestacional
nos campos 43, 44 e 49 no bloco VI da
declaração de óbito adotada em 1999.
MORTE MATERNA DECLARADA
Morte Materna
MORTE MATERNA NÃO DECLARADA
Quando na declaração de óbito não consta
nenhuma referência de gravidez, parto ou
puerpério, e após investigação através do
prontuário, visitas domiciliares, necropsia ou
outro meio, fica evidente o estado gravídico-
puerperal.
Razão da Mortalidade Materna
Relaciona os óbitos maternos por causas
obstétricas direta e indiretas ( mortes
maternas obstétricas ) com o número de
nascidos vivos.
RMM = Nº de óbitos obstétricos diretos
e indiretos, em determinada x 100.000
área e período
Nº de nascidos vivos na mesma área e período
Pontos de Corte para RMM (OMS)
< 20 => Baixa (Aceitável)
20 a 50 => Média
50 a 150 => Alta
> 150 => Muito alta
Razão da Mortalidade Materna
Saúde Materna: o escopo do problema
Em todo o mundo:
180–200 milhões de gestações por ano
75 milhões de gestações não desejadas
50 milhões de abortamentos induzidos
20 milhões de abortamentos não seguros
600.000 mortes maternas (1 por minuto)
1 morte materna = 30 casos de morbidade
materna
Morbidade materna
Anemia
DIPA
Fístulas
Prolapso genital
Incontinência
Lesão de nervos
Falência hipofisária
Infertilidade
15-20 milhões de casos de morbidade/ano
Morbidade materna grave ou near
miss
15 casos para 1 de morte materna
MORTE
FALHA DE ÓRGÃOS
DISFUNCAO DE ÓRGÃOS
SRIS
INSULTO CLÍNICO
POPULAÇÃO GESTANTE
MORTE
MATERNA
NEAR MISS
Mortalidade Materna
Países desenvolvidos
0.5% América Latina/Caribe
4%
Asia
47.5% Africa
48%
Fonte: WHO/UNICEF/UNFPA
Risco de morte materna ao longo da vida
1:94
1:16
1:2,800
1:160
Source: WHO, UNICEF and UNFPA. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: WHO, 2006.
600.000 mortes/ano
Mortalidade Materna: Tragédia Global
OMS: 600.000 mortes
maternas / ano no
mundo
99% em países em
desenvolvimento
Nesses países
ocorrem 86% dos
nascimentos
A maior parte desses
óbitos poderia ter
sido evitada
PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE MATERNA NO MUNDO
Hemorragia - 24,8%
Infecção - 14,9%
Eclâmpsia - 12,9%
Parto obstruído -6,9%Aborto ilegal - 12,8
Outras causasdiretas - 7,9%Causas indiretas -19,8%
A cada Minuto...
Relógio da Morte Materna
190 enfrentam uma
gravidez não planejada
110 mulheres apresentam
uma complicação
relacionada à gravidez
40 mulheres se arriscam em
um abortamento
380 mulheres têm gravidez
planejada
1 mulher morre por
complicação relacionada ao
ciclo gravídico-puerperal
Diferenças e contrastes
Finlândia, Suécia, Canadá, Noruega,
Holanda: RMM = 4 / 100.000 nascidos vivos
América Latina: RMM = 270 / 100.000
Ásia: RMM = 420 / 100.000
África (Nigéria, Lesotho, Somália e outros):
RMM = até 1.000 / 100.000
Afeganistão: 1.600 / 100.00
Mortalidade Materna
Mortalidade Materna no Brasil
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
RMM-corrigida RMM-corrigida/suavizada
Razão de Mortalidade Materna (por 100 mil NV),
estimações pelo Ministério da Saúde. Brasil, 1990 a 2012
Fonte: CGIAE/SVS/MS
RMM - 2012: 61 óbitos
maternos por 100 mil n.v.
Queda :
1990 - 2012 = 57%
2000 – 2008 = 16%
2009 – 2010 = 9%
2010 – 2011 = 9%
2011 – 2012 = 5%
€ Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H1N1.
143,0
97,3
76,0
68,6 76,7
69,8
63,9 61,0
DE QUE as mulheres morrem?
CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRETAS
CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS
CAUSAS OBSTÉTRICAS INDIRETAS
Causas de morte materna
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related
*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
Source: “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997
Hemorragia
24%
Causas indiretas
20%*
Eclâmpsia 12%
Outras causas diretas 8%*
Infecção15%
Abortamento
inseguro 13%
Parto obstruido 8%
OMS, 2006
HEMORRAGIA
HIPERTENSÃO
Mortes maternas no mundo
Mortalidade Materna no Brasil
Causas de óbitos maternos Brasil e UF, 2012 e 2013*
Hipertensão 20%
Hemorragia 12%
Infecção puerperal
7%
Aborto 4%
D. cardiovasc. complicando a
GPP 7%
Outras 50%
Fonte: CGAIE/SVS/MS
* 2013: dados preliminares
DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério
Óbitos maternos segundo faixa etária| Brasil e
Regiões, 2012
Faixa etária
Hip
ert.
Hem
or.
Inf.p
uerp
Abo
rto
DC
V-G
PP
Tota
l
<15 a 17,4 4,3 17,4 4,3 0 23
15-19 a 22,3 6,9 10,9 5 4,5 202
20-34 a 19,4 12,6 6,6 4,3 6,4 983
35-39 a 18,6 11,4 6,8 3,8 11,4 236
>=40 a 19,4 12,2 4,3 5 9,4 139
Total 19,6 11,6 7,1 4,4 7,1 1583
Fonte: CGAIE/SVS/MS
DCV-GPP, doenças cardiovasculares complicando a gestação, parto e puerpério
Em todas as faixas
etárias a principai
causa de morte
materna e a
Hipertensão
relacionada à
gravidez. Em
segundo lugar está
a hemorragia,
exceto nas
menores de 19
anos.
Mas POR QUE as mulheres
morrem?
MODELO DOS TRÊS ATRASOS
Atraso na decisão de procurar o serviço de saúde
Falta de compreensão das complicações da
gravidez
Aceitação “cultural” da morte materna
Baixo nível socioeconômico – escolaridade
Baixo status feminino na sociedade
Barreiras socioculturais
Mortalidade Materna
MODELO DOS TRÊS ATRASOS
Atraso em chegar ao serviço de saúde
Barreiras geográficas – falta de acesso ao
serviço de saúde (distância, meios de
transporte)
Escassez ou ausência de unidades na região
MODELO DOS TRÊS ATRASOS
Mortalidade Materna
Atraso no início dos cuidados de saúde
Falta de condições das unidades de saúde
Escassez de profissionais treinados
Problemas financeiros
Mortalidade Materna
MODELO DOS TRÊS ATRASOS
Determinantes de desfechos
gestacionais saudáveis
Educação
Renda
Empoderamento
Práticas
e
Serviços
de Saúde
Mães e
bebês
saudáveis
Nutrição
Controle da
Fertilidade
Prevenção de
infecção
ESTILO DE
VIDA
Distais Intermediários Proximais
Desfechos Gestacionais em Ambientes Desfavoráveis
Planejamento
e espaçamento
das gestações
Estado Nutricional
Ótimo
Prevenção e Controle
da Infecção
Parto Seguro
Cuidados Pós-
Parto e neonatais
Mãe saudável
Bebê saudável
Tratamento das
Complicações,
se necessário
O QUE fazer para evitar essas
mortes?
ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DA
MORTALIDADE MATERNA
“ Uso consciencioso, explícito e judicioso das
melhores evidências científicas correntemente
disponíveis para tomar decisões relativas ao
cuidado de pacientes individuais ”
SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB,
RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it
isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Assistência Obstétrica Baseada em Evidências
A prática da MBE consiste na integração de:
com
e
Experiência clínica individual
As melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas
As características e expectativas dos pacientes
Assistência Obstétrica Baseada em Evidências
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Medline
Scopus
Embase
LILACS/SciELO
Uptodate
Biblioteca Cochrane
WHO Reproductive Health Databases
Dificuldades: entraves éticos e metodológicos
para realização de ECR
Estratégias para redução da mortalidade
materna
EVIDÊNCIAS
Histórico
Treinamento de
parteiras tradicionais
Cuidados antenatais
Rastreamento de risco
Abordagem atual
Profissionais
qualificados no parto
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Vantagens
Intervenção baseada na
comunidade
Requer pouca tecnologia
Aceitação das mulheres
Treinamento das
parteiras tradicionais =>
parto em condições de
anti-sepsia
Desvantagens
Habilidades técnicas
limitadas
Poucas possibilidades de
atuação em casos de
emergências
Falsa sensação de
segurança para as
mulheres, afastando-as
de intervenções seguras
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PARTEIRAS TRADICIONAIS
CONCLUSÕES
Têm o seu papel na promoção dos cuidados
de saúde, sobretudo em regiões distantes e
de difícil acesso
Como estratégia isolada não implicam em
substancial redução da mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PARTEIRAS TRADICIONAIS
1910-1915: USA, Austrália, Escócia
Novo conceito – rastreamento de mulheres
saudáveis para identificar sinais de doença
Disseminação em todo o mundo – século XX
Não houve redução da mortalidade materna
Amplamente utilizada como estratégia para
redução da mortalidade materna na década
de 1980
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ASSISTÊNCIA PRé-NATAL
É importante?
SIM!
Detecção precoce de problemas
Preparação para o parto
Planejamento do parto
Maior grau de satisfação materna
Mas…
Como estratégia isolada não reduz
mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ASSISTÊNCIA PRé-NATAL
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1840
1850
1860
1870
1880
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
MortesMaternas
Melhoras da nutrição e
Saneamento
Antibióticos, Banco de Sangue,
Segurança da Cesariana
ASSISTÊNCIA
PRé-NATAL
Maine 1999
Mortalidade Materna no Reino Unido: 1840–1960
Desvantagens
Pobre acurácia (valor preditivo baixo)
Pode promover falsa sensação de
segurança (rastreamento negativo)
Conclusão:
Não identifica corretamente mulheres com
risco de morte materna – toda gravidez
tem risco
Estratégias para redução da
mortalidade materna
RASTREAMENTO DE RISCO
Profissional que assiste ao parto:
Treinamento adequado: capacitação técnica
Avaliar fatores de risco
Reconhecer precocemente as complicações
Observar as mulheres, monitorizar o bebê
Realizar intervenções básicas essenciais
Referenciar para níveis superiores de cuidados
se ocorrem complicações requerendo
intervenções além de sua competência
Ter paciência e empatia OMS, 1999
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ATENÇÃO QUALIFICADA AO PARTO
EFETIVIDADE
Experiência de vários países: Tailândia,
Malásia, Bangladesh e Sri Lanka
Treinamento de parteiras
Investimento em hospitais de referência
Acesso a cirurgia obstétrica
Sistema de regulação, controle e supervisão
da profissão médica e de parteira
Informação
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Favorecer a gravidez planejada
Prevenir as gestações em mulheres com
alto risco de morrer
Serviços de Planejamento Familiar
Profissionais de saúde preparados
Medidas preventivas
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Medidas preventivas Aumentar o conhecimento sobre o número de
mortes maternas
Estudo dos fatores de risco para morte
materna
Assistência pré-natal
Assistência perinatal (parto)
Assistência pós-natal (puerpério)
Prevenção da mortalidade por aborto
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Pressupostos básicos:
Risco inerente a todas as gestações
Assistência qualificada ao parto e
puerpério para todas as mulheres
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Muitas intervenções disponíveis
Nenhuma isoladamente pode reduzir a
mortalidade materna em uma população
PRIORIZAR O PERÍODO INTRAPARTO
A maior parte dos óbitos maternos ocorre
durante o trabalho de parto, parto e nas
primeiras 24 horas pós-parto
Diagnóstico e tratamento precoce
A maior parte das mortes maternas ocorre
entre o terceiro trimestre e, especialmente,
a primeira semana pós-parto
Matlab, Bangladesh
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ANTES DA GRAVIDEZ
Contracepção: prevenir gestações de risco
Espaçamento das gestações
DURANTE E DEPOIS DA GRAVIDEZ
Abortamento seguro e programas de atenção pós-
aborto
Assistência pré-natal
Assistência ao parto
Assistência ao puerpério
Razão de Mortalidade Materna de acordo com
intervalo interpartal
Birth Spacing Saves Lives
Data source: Conde-Agudelo, A. and J. Belizan. 2000.
9,5
5,55,35,5
4,33,74,2
4,4
3
4
5
6
7
8
9
10
0-5 6-11 12-17 18-23 24-35 36-47 48-59 60+
Interpregnancy Interval (months)
Taxa p
or
10.0
00 m
ulh
ere
s
Morte Materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Suplementação de ferro e ácido fólico
Tratamento da malária
Uso de antiretrovirais
Identificação e referência das gestações de risco
ASSISTÊNCIA ÀS EMERGÊNCIAS
Tratamento das emergências hemorrágicas
Prevenção e tratamento da eclâmpsia
Asia
(exc. China)
52
45
68
77
5357
59
71
88
64
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1990 2000
Assistência Pré-Natal, 1990-2000
% mudança
1990-2000
+4% +14% +31% +21% +10%
África
Subsaariana
África do Norte,
Oriente Médio
Países em
desenvolvimento
(exc. China)
América Latina e
Caribe
Source: AbouZahr and Wardlaw, 2002
% gestantes
Melhora dos serviços
Criar demanda
Providenciar transporte
Reduzir as barreiras
financeiras
Estratégias para atrair as mulheres aos
serviços
Estratégias para redução da
mortalidade materna
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Profissionais habilitados
Prevenção do parto obstruído
Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto
Prevenção da infecção
Redução das taxas de cesárea
ASSISTÊNCIA AO PÓS-PARTO
Rastreamento e identificação precoce das
complicações (hemorragia, infecção)
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Possibilidade de todas as mulheres terem o parto assistido em centros de saúde de nível primário por profissionais qualificados trabalhando em equipe (24h)
Mais efetiva (impacto na mortalidade) => intervenções e transferência quando necessário
Mais eficaz (alta cobertura) do que profissionais qualificados atendendo em casa ou em hospitais
Series: Maternal Survival (2006)
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Parteiras (obstetrizes)
Enfermeiras obstétricas
Médicos
Equipe
Suporte para cuidados imediatos
Facilidade de transferência
ACESSO UNIVERSAL A CUIDADOS
INTRAPARTO DE QUALIDADE
Estratégia de cuidados intraparto em Centro de Saúde
R2 = 0,74
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Y Log. (Y)
% de partos assistidos por profissionais qualificados
Redução da Mortalidade Materna no Sri
Lanka 1940–1985
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
1940–45 1950–55 1960–65 1970–75 1980–85
Mo
rte
s M
ate
rna
s p
or
10
0.0
00
NV
85% partos atendidos
por profissionais
treinados
Percentual de partos assistidos por profissionais
qualificados
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1991 1993 1995 1997 1999 2001
% p
art
os
as
sis
tid
os
po
r p
rofi
ss
ion
al
ha
bilit
ad
o
Source: PHNI Project analysis, based on DHS and CDC data.
Europa e Eurásia
América Latina e Caribe
Países assistidos pelo USAID
África
Ásia e Oriente próximo
Acesso aos cuidados de saúde para
nascimento e emergências obstétricas
Sistema de Referência
Comunicação
Organização
Transporte
Comunidade Hospital Centro de Saúde
INTERVENÇÕES ESPECÍFICAS PARA AS
DIVERSAS CAUSAS DE MORTE MATERNA
Intervenções baseadas em evidências para as
principais causas de mortalidade materna
*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related
*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
Source: Adapted from “Maternal Health Around the World” World Health Organization, Geneva, 1997
Hemorragia
24%
Causas indiretas
20%*
Eclâmpsia
12%
Infecção
15%
Abortamento
inseguro
13%
Parto
obstruído
8%
Partograma
Manejo ativo do terceiro
estágio do parto
Suplementação de ferro
Tratamento da malária
Antiretrovirais para HIV
Sulfato de magnésio
Planejamento
familiar, aborto
seguro e atenção
pós-aborto
Antibióticos
Toxóide tetânico
Imunizações
Anti-sepsia Outras
causas
diretas
8%*
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Local do parto
Profissional que assiste ao parto
Política de admissão tardia
Assistência ao primeiro estágio
Assistência ao segundo estágio
Assistência ao terceiro estágio
Assistência ao 4o. período
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2013
13 ECR: 16.242 mulheres
Menor risco de analgesia regional: 0,83 (0,76 – 0,90)
Menor risco de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92)
Menor risco de parto instrumental: 0,88 (0, 81 – 0,96)
Maior chance de parto espontâneo: 1,05 (1,03 – 1,08)
Sem diferença na taxa de cesariana, indução do parto,
HPP, períneo íntegro, escores de Apgar e morte perinatal
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S.
Midwife-led versus other models of care for childbearing
Women. Cochrane Review, 2013
Maior chance de ser atendida pelo mesmo provedor no
parto: 7,83 (4,15 – 14,80)
Menores taxas de episiotomia: 0,84 (0,76 – 0,92) e
amniotomia: 0,80 (0,66 – 0,98)
Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,81 (0,66 – 0,99)
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous
support for women during childbirth (Cochrane Review, 2013)
22 ECR = 15.288 mulheres
Reduz a duração do TP e a necessidade de analgesia
Reduz a necessidade de parto instrumental e cesárea
Maior grau de satisfação materna
Menor risco de Apgar < 7 no 5º. minuto
Maiores benefícios: APOIO contínuo por mulher que não faz
parte do staff hospitalar nem da rede social da parturiente TODAS AS MULHERES DEVEM TER APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
Hodnett ED et al., 2013. Continuous support for women during childbirth - In: The Cochrane Library
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
APOIO CONTÍNUO INTRAPARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
LEI 11.108/2005
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
POSIÇÃO MATERNA DURANTE O PARTO
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
HUMANIZAR: tornar humano; tornar benévolo; civilizar.
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Episiotomia na Obstetrícia Moderna
Soroka University Medical Center, Israel: 168.077 partos
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
AMORIM et al., 2014. Análise de 400 partos sem episiotomia.
RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE NÃO REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA
Assistência ao Parto Baseada em Evidências
B
AMORIM et al., 2014. Análise de 400 partos sem episiotomia.
RESULTADOS DE UM PROTOCOLO DE NÃO REALIZAÇÃO DE EPISIOTOMIA
Ocorrência de uma ou mais crises
convulsivas tônico-clônicas, generalizadas,
em pacientes com diagnóstico de pré-
eclâmpsia, na ausência de outras condições
neurológicas
(NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE WORKING EDUCATION PROGRAM, 2000)
ECLÂMPSIA
Estratégias para redução da
mortalidade materna
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/e
n/index.html
Released on September,
20
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA
Profissionais qualificados podem:
Administrar SULFATO DE MAGNÉSIO (dose de
ataque)
COMPROVADAMENTE PREVINE ECLÂMPSIA,
TRATA ECLÂMPSIA E REDUZ MORTE MATERNA
Serviços de saúde devem ter ampla facilidade
para administrar o curso completo da droga
Estratégias para redução da
mortalidade materna
TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA
Suporte imediato à vida (A, B, C)
Tratamento anticonvulsivante (D)
Avaliação clínica e obstétrica (E, F)
Tratamento da hipertensão
Estabilização do quadro clínico
Propedêutica laboratorial
Resolução da gravidez
Terapia intensiva
Estratégias para redução da
mortalidade materna
OMS, 1994
SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA,
EFETIVA E DE BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA
ECLÂMPSIA E DA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE
SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of
Pre-eclampsia and Eclampsia (2007)
Workshop on Magnesium Sulfate for the
Management of Pre-eclampsia and
Eclampsia (2007):
AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO
CONTROLE DA ECLÂMPSIA COM SULFATO DE
MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”
COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA?
1. Sulfato de magnésio como droga essencial
2. Protocolos específicos para cada país, baseados
em evidências e recomendações da OMS
3. Disponibilidade de kits para tratamento de
eclâmpsia
4. Treinamento e educação dos profissionais de
saúde
5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS
Magnesium sulfate is a lifesaving drug and should be
available in all health-care facilities throughout the
health system. The Guideline development group
believed that capacity for clinical surveillance of
women and administration of calcium gluconate were
essential components of the package of services for
the delivery of magnesium sulfate.
OMS, 2011
PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA
MORTE NA ECLÂMPSIA:
CONDUTA INICIAL INADEQUADA
NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE
MAGNÉSIO
A SULFATO DE MAGNÉSIO (MgSO4)
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
Hemorragia é a principal causa direta de morte materna no mundo (25-50%)
Geralmente é imprevisível
A principal causa é atonia uterina
Existem estratégias de prevenção baseadas em evidências, factíveis e de baixo custo
O manejo ativo do terceiro estágio do parto pode prevenir 60% da hemorragia pós-parto
Prevenir HPP irá reduzir significativamente a mortalidade e a morbidade
Estratégias para redução da
mortalidade materna
MANEJO ATIVO DO TERCEIRO ESTÁGIO DO PARTO:
Profissionais qualificados podem:
Administrar uterotônicos: ocitocina (10UI) ou
misoprostol (*) dentro de um minuto do
nascimento
Aplicar tração controlada do cordão
Massagear o fundo uterino
Monitorizar sinais de sangramento
* Estratégia atraente para uso em locais ermos
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Profissionais qualificados podem:
Identificar a causa do sangramento (4T)
REALIZAR O MABC
Massagem uterina
ABCD (suporte básico de vida)
Tratamento adequado da atonia uterina (70%) com
uterotônicos – sequencial (OMS, 2012) e intervenções
(massagem e tamponamento, tratamento cirúrgico)
TREINAMENTO NECESSÁRIO – SIMULAÇÃO
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
ABORTAMENTO INSEGURO
Causa importante de morte materna
Complicações e sequelas
Frequente em países com legislação proibindo o
aborto
Na maioria dos países em que o aborto é legal
caiu não somente o número de mortes maternas
mas também o número de abortamentos
provocados
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Estratégias para redução da
mortalidade materna ABORTO LEGAL E TAXAS DE ABORTO
ABORTAMENTO SEGURO
EQUIPE TRANSDISCIPLINAR
Descriminalização – Legalização do Aborto
Atenção aos casos de aborto previsto em Lei
(vítimas de estupro, risco de vida materno) e
interrupção da gravidez (anencefalia, MF letais)
Redução de danos
Estratégias para redução da
mortalidade materna
Cesariana e morte materna
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CESARIANA NO BRASIL (2010)
Taxa de cesarianas: 52%
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CESARIANA vs. MORTE MATERNA
Curva em J
Cesarianas sem indicação médica definida => associação com
piores desfechos maternos e neonatais (WHO, 2010)
Taxas acima de 10% não se associam com melhora dos
desfechos maternos e perinatais (BIRTH, Abril 2014)
Aumento do risco de complicações (hemorragia, infecção) e de
morte materna
Procedimento deveria ser realizado baseado em evidências
científicas sólidas para otimizar desfechos
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Assistência Materna no Mundo
Bons serviços de saúde
não são universalmente
disponíveis e acessíveis
> 35% não recebem
cuidados pré-natais
~ 50% dos partos são
assistidos por pessoas
não treinadas
~ 70% não recebem
cuidados pós-parto nas
primeiras 6 semanas
HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP)
PAÍSES DESENVOLVIDOS
PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS
↑HEMORRAGIA PÓS-PARTO
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
INDICAÇÕES REAIS
1) Prolapso de cordão – sem dilatação completa;
2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora
do período expulsivo;
3) Placenta prévia completa (total ou centro-parcial);
4) Apresentação córmica (situação transversa);
5) Ruptura de vasa praevia;
6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se
inicia o trabalho de parto.
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE
TÊM O DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO
1) DCP (o diagnóstico só é possível intraparto, através
de partograma e não pode ser antecipado durante a
gravidez);
2) FCF não tranquilizadora
3) Parada de progressão que não resolve com as
medidas habituais (correção da hipoatividade uterina,
amniotomia), ultrapassando a linha de ação do
partograma. Pode ocorrer parada secundária da
dilatação ou parada secundária da descida.
CESARIANA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA
DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE
AS PECULIARIDADES DO CASO E AS
EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO
1) Apresentação pélvica (características e experiência)
2) Duas ou mais cesáreas anteriores (risco potencial de
ruptura uterina vs. riscos da cesariana repetida)
2) HIV-AIDS (considerar carga viral e contagem de CD4)
Metas Internacionais para Maternidade
Segura
Nairobi Conference 1987
World Summit 1990
ICPD 1994
FWCD 1995
World Summit 2000
MDG 2004
Redução da mortalidade
materna em ½ entre 1990
2000
>
Redução da mortalidade
materna em ¾ entre
1990 e 2015
>
CUIDADOS PÓS-PARTO
Pós-parto Dia
1
Dias
2-4
Dias
5-7
Dias
8-14
Dias
15-42
Causas de morte
HPP
Sepse
Hipertensão
X
X
X
X
X
X
Agentes comunitários
Sistema de vigilância e
identificação precoce
-
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000
Razão
de M
ort
alid
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rna
Mo
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ate
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or
100.0
00 N
V
China
Malásia
EUA
Inglaterra
e País de
Gales
Suécia
Sucesso em redução da mortalidade materna
Sucesso em redução da mortalidade materna (países
assistidos pelo USAID)
0
100
200
300
400
500
600
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
Ma
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00
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0 L
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ths)
Marrocos
8% declínio
Egito
52% declínio
Bangladesh
22% declínio
Honduras 41% declínio
Guatemala
30% declínio
Tendências de mortalidade materna na África subsaariana
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Razã
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Ma
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po
r 1
00
.00
0 N
V
Niger
Madagascar
Senegal
Malawi
80% increase
Guinea Uganda
Zimbabwe
146% increase
Mali
Namibia
Ministério da Saúde
FEBRASGO
SBP
CFM
Rede Feminista de Saúde
ABENFO
OPAS
UNICEF
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE
MATERNA E NEONATAL (2004)
Metas
Redução em 15% da morte materna e neonatal
até o final de 2006 e em 75% até 2015
Redução desses indicadores aos níveis
considerados aceitáveis pela OMS nas
próximas duas décadas
Atenção obstétrica e neonatal HUMANIZADA e
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE
MATERNA E NEONATAL (2004)
Ações estratégicas
Articulação dos programas governamentais
Participação dos conselhos estaduais e
municipais de saúde
Qualificação e humanização da atenção ao
parto, nascimento e ao aborto legal
Garantia de internação e assistência na
remoção
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE
MATERNA E NEONATAL (2004)
Ações estratégicas
Acesso ao planejamento familiar
Acompanhamento e controle da atenção às
mulheres e recém-nascidos
SAMU e outras iniciativas
Apoio às ações de suporte social para
gestantes e recém-nascidos de risco
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE
MATERNA E NEONATAL (2004)
Ações estratégicas
Redução das taxas de cesariana
Aumento do número de Comitês de Prevenção
de Morte Materna nas capitais e cidades com
mais de 100.000 habitantes
Estratégias para redução da
mortalidade materna
PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTE
MATERNA E NEONATAL (2004)
Reduzir em ritmo mais acelerado a mortalidade
materna;
Investigação de todos os casos de óbito materno;
Investigação e análise dos casos em tempo
oportuno (<120 dias);
Utilização das informações da investigação para
implementação de respostas rápidas, em médio e
longo prazo (nível local – municipal);
Monitoramento contínuo (diário/mensal) dos casos
de óbito materno (http://svs.aids.gov.br/dashboard/mortalidade/materna.show.mtw );
Estratégias para redução da
mortalidade materna
DESAFIOS ATUAIS
Maior envolvimento das equipes de vigilância,
atenção básica e hospitalar, SAMU e regulação, em
especial nos municípios com maior mortalidade
materna;
Institucionalização da vigilância do óbito em todas
as SMS e SES, como ferramenta da melhora da
atenção em saúde;
Identificar falhas, atrasos e barreiras na atenção;
Fortalecer a formação de Grupos Técnicos nas SES,
SMS, regionais para análise rápida/oportuna dos
casos investigados;
Estratégias para redução da
mortalidade materna
RECOMENDAÇÕES
Não esperar investigar todos os casos para fazer
alguma intervenção. Cada caso investigado deve
gerar ações;
Capacitação das equipes transdisciplinares;
treinamento em serviço;
Educação continuada; simulação;
Monitorar as ações que foram implementadas;
Monitorar resultados.
Estratégias para redução da
mortalidade materna
DESAFIOS ATUAIS
“Existe uma história por trás de cada morte materna ou
complicação grave que ameaça a vida. Compreender as
lições que devem ser aprendidas pode evitar esses
desfechos.”
OMS, 2008
“Quem não fala sobre a morte acaba por se esquecer da vida...”
Rubem Alves