Download - Asthma
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด
ในประเทศไทย
V.5
สำหรบผใหญและเดก พ.ศ. 2555
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย
สำหรบผใหญและเดก พ.ศ.2555
ISBN 978-974-7539-18-9
บรรณาธการ :
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต คณตทรพย
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงมกดา หวงวรวงศ
จดพมพและเผยแพรโดย :
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
1281 ถนนพหลโยธน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท
กรงเทพมหานคร 10400
โทร. 02-278-3200, 082-158-6699 โทรสาร. 02-278-3200
www.tac.or.th
พมพครงท 1 มกราคม 2555 จำนวน 6,000 เลม
ศลปกรรม : วชรภม ลมทองเจรญ
โรงพมพ : บรษท ยเนยนอตราไวโอเรต จำกด
66/180 ซอยลาดพราว 80 แยก 22
เขตวงทองหลาง แขวงวงทองหลาง กรงเทพฯ 10310
โทร : 02-932-7877, 02-935-5331
โทรสาร : 02-932-7877
Email : [email protected]
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
3
คำนำ
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทยฉบบน เปน
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด ทไดปรบปรงเนอหาจากแนวทางฯ
ฉบบท 4 (พ.ศ. 2551) ใหมความสมบรณทนสมย และสามารถนำไปใชใน
การดแลรกษาผปวยโรคหดไดอยางมประสทธภาพ ในนามของสมาคมสภา
องคกรโรคหดแหงประเทศไทย สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย สมาคมโรค
ภมแพ และอมมโนวทยาแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายรแพทยประเทศ
ไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครวแหงประเทศไทย ราชวทยาลย
กมารแพทยแหงประเทศไทย และชมรมระบบหายใจ และเวชบำบดวกฤต
ในเดกแหงประเทศไทย ขอขอบคณวทยากร รวมทงผทมสวนเกยวของทก
ทาน ทใหการสนบสนนการดำเนนการปรบปรงแนวทางการ วนจฉยและรกษา
โรคหด ฉบบท 5 น จนสำเรจลลวงไปไดด
(ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทย ประพาฬ ยงใจยทธ)
นายกสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
ก
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
4
สารบญ
หลกการของแนวปฏบตบรการสาธารณสขการดแลผปวยโรคหด 1
พ.ศ.2555
คำชแจงนำหนกคำแนะนำ และคณภาพหลกฐาน 3
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย 7
สำหรบผปวยผใหญ
นยาม 8
พยาธกำเนด 10
การวนจฉย 10
• ประวต 11
• การตรวจรางกาย 12
• การตรวจทางหองปฏบตการ 12
การรกษา 14
• เปาหมายของการรกษาผปวยโรคหด 15
• การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเพอใหเกด 17
ความรวมมอในการรกษา
• การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตางๆ ท 18
กอใหเกดปฏกรยาภมแพ
การประเมนความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา 19ข
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
5
การประเมนผลการควบคมโรคหดและการจดแผนการรกษา 20
สำหรบผปวยโรคหดเรอรง
• การประเมนผลการควบคมโรคหด 20
การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง 24
• ยาทใชในการรกษา 24
• ยาทใชในการควบคมโรค 24
• ยาบรรเทาอาการ 31
• การรกษาผปวยโรคหดเรอรง 32
การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน 42
• การรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน 43
• ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล 47
• การรกษาตอเนองในโรงพยาบาล 48
• การเฝาระวงและตดตามอาการ 48
การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยางมประสทธภาพ 49
การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ 50
• ออกกำลงกาย 50
• การตงครรภ 50
• การผาตด 51
บทสรป 53
ภาคผนวก 55
ภาคผนวก 1 ขนตอนในการวนจฉยโรคหด 56
ค
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
6
ภาคผนวก 2 การคำนวณ PEF variability 57
จากการวดคา PEF ในตอนเชา
ภาคผนวก 3 วธตรวจความไวหลอดลมโดยการกระตน 58
หลอดลมดวย Methacholine
ภาคผนวก 4 แผนการดแลรกษาตนเอง 59
ภาคผนวก 5 แบบประเมนผลการควบคมโรคหด 61
• Asthma Control Test (ACT) 62
• Siriraj Control Questionnaire 63
ภาคผนวก 6 แนวทางการใหยา Omalizumab 64
ภาคผนวก 7 การฟนฟสมรรถภาพปอด 66
ภาคผนวก 8 แนวทางการปฎบตรกษาโรคหด 73
ภาคผนวก 9 แบบบนทกขอมลการรกษา (Acute 77
Asthma Clinical Record Form)
เอกสารอางอง 79
คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด 95
ในประเทศไทย สำหรบผปวยผใหญ พ.ศ. 2555
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย 97
สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555
บทนำ 99
นยาม 100
พยาธสรรวทยา 101
การวนจฉย 101ง
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
7
• ประวต 101
• การตรวจรางกาย 102
• การตรวจสมรรถภาพปอด 103
เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก 107
หลกการรกษาสำหรบผปวยโรคหด 107
• การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความม 108
สวนรวมในการรกษาโรคหด
• คนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ 108
• การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตาม 112
และควบคมอาการของโรคหด
• การจดการแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง 114
• การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด 115
• การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดได 124
อยางตอเนอง
• ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก 126
การวางแผนการดแลรกษาในขณะมอาการกำเรบ 132
• การดแล asthma exacerbation ทบาน 134
• การรกษา asthma exacerbation ในโรงพยาบาล 135
• ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล 139
• การเฝาตดตามและประเมนการรกษาการจบหด 140
ในระยะเฉยบพลน
การตดตามการรกษาอยางสมำเสมอ 141
จ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
8
การดแลรกษาโรคหดในกรณพเศษ 144
• ภาวะตงครรภ 144
• ผปวยทตองไดรบการผาตด 146
• โรคจมกอกเสบภมแพ 146
• โรคไซนสอกเสบ 147
• โรครดสดวงจมก 148
• โรคหดทเกยวของกบอาชพ 148
• โรคตดเชอทางเดนหายใจ 149
• ภาวะกรดไหลยอน 150
• Aspirin-induced asthma 151
• Anaphylaxis และโรคหด 153
การปองกนโรคหด 154
• การปองกนปฐมภม (primary prevention) 154
• การปองกนทตยภม (secondary prevention) 155
• การปองกนตตยภม (tertiary prevention) 156
บทสรป 157
เอกสารอางอง 159
คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด 167
ในประเทศไทย สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555
ฉ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
9
สารบญตารางและแผนภม
ตารางท 1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพ 109
และสารระคายเคอง
ตารางท 2 การประเมนระดบการควบคมโรคหด 113
Levels of Asthma Control
ตารางท 3 ชนดและขนาดยาตอวนของinhaled 123
glucocorticosteroids ทมความแรงใกลเคยงกน
(equivalent dose) สำหรบผปวยเดก
ตารางท 4 ยาทใชในการควบคมอาการระยะยาวใน 130
ผปวยเดกโรคหด
ตารางท 5 รปแบบทเหมาะสมในการใชยาพนสดในเดก 131
ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ 132
asthma exacerbation
แผนภมท 1 การวนจฉยโรคหดในผปวยเดก 105
แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหด 120
ทมอาย > 5 ปและวยรน
แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหดในเดกทกอาย 121
แผนภมท 4 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma 134
exacerbation ทบาน
แผนภมท 5 การดแลรกษา asthma exacerbation 137
ทโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)
ช
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
10
ตวยอ
ABG Arterial blood gas
AIA Aspirin-induced asthma
DPI Dry powder inhaler
FVC Forced vital capacity
HEPA High efficiency particulate air filter
ICS Inhaled corticosteroid
LABA Long-acting β2-agonist
Max Maximum
Min Minimum
MDI Metered-dose inhaler
NB Nebulized solution (respiratory solution,respules)
NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs
PEF Peak expiratory flow
SABA Short-acting β2-agonist
SABD Short-acting bronchodilator
SO2 Oxygen saturation
ซ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
1
หลกการของแนวทางปฏบตบรการสาธารณสข
การดแลผปวยโรคหดพ.ศ. 2555
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
2
หลกการของแนวทางปฏบตบรการสาธารณสขการดแลผปวยโรคหด พ.ศ.2555
แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพ ของการบรการ
โรคหดทเหมาะสมกบทรพยากร และขอจำกดของสงคมในประเทศไทย โดยม
วตถประสงคทจะควบคมอาการของโรคและ ลดอตราการเสยชวตของผปวยลง
โดยการใหการรกษาทมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตาง ๆ ในแนว
ทางเวชปฏบตน ไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตาง
ไปจากขอแนะนำนได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจำกด
ของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณ
ญาณซงเปนทยอมรบ และอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
3
คำชแจงนำหนกคำแนะนำและคณภาพหลกฐาน
นำหนกคำแนะนำ (Strength of Recommendation)
นำหนกคำแนะนำ ++
หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบสง เพราะมาตรการ
ดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวย และคมคา (cost effective) “ควรทำ”
นำหนกคำแนะนำ +
หมายถง ความมนใจของคำแนะนำใหทำอยในระดบปานกลาง เนองจาก
มาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวย และอาจคมคาในภาวะจำเพาะ
“นาทำ”
นำหนกคำแนะนำ +/-
หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคำแนะนำ เนองจากมาตรการ
ดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวาอาจมหรอ
อาจ ไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผ
ปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทำขนอยกบปจจยอน ๆ “อาจทำหรอ
ไมทำ”
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
4
นำหนกคำแนะนำ -
หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำ อยในระดบปานกลาง เนอง
จากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจำเปน
“ไมนาทำ”
นำหนกคำแนะนำ - -
หมายถง ความมนใจของคำแนะนำหามทำอยในระดบสง เพราะมาตร
การดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทำ”
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
5
คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence)
คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก
1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบ
กลม สมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ
1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย
1 ฉบบ (a well-designed randomize -controlled clinical trial)
คณภาพหลกฐานระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก
2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง
(non-randomizedcontrolled clinical trials) หรอ
2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-de-
signed, non- randomizedcontrolled clinical trial) หรอ
2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล
(cohort) หรอ การศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control
analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบน
หรอกลมวจยมากกวาหนงแหง /กลม หรอ
2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมม
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
6
มาตรการดำเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอน
หรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถง
2.5 ประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผล
ของการนำยาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลก
ฐานประเภทน
คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก
3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ
3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled
clinical trial)
คณภาพหลกฐานระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจาก
4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพอง
หรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญบนพนฐานประสบการณ
ทางคลนก หรอ
4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะ
ผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบรายงาน หรอความเหนทไมไดผานการ
วเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal re-
port) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปน
หลกฐานทมคณภาพในการจดทำแนวทางเวชปฏบตน
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด ในประเทศไทย
สำหรบผปวยผใหญพ.ศ. 2555
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
8
นยาม
โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทมผลทำใหหลอดลม
ของผปวย มปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา
คนปกต (bronchial hyper-responsiveness, BHR) ผปวยมกมอาการไอ
แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยเกดขน เมอไดรบสารกอโรค
หรอสงกระตน และอาการเหลานอาจหายไปไดเอง หรอหายไปเมอไดรบยา
ขยายหลอดลม
โรคหดเปนโรคทจดวามความชกสง และเปนปญหาสาธารณสขอยาง
หนงของประเทศไทย ดงแสดงไวในตารางท 1
ตารางท 1 ความชกของโรคหดในประเทศไทย
พ.ศ. จำนวน อาย หายใจ เคยวนจฉยวา BHR วนจฉยวา
(ราย) (ป) มเสยงหวด (%) เปนโรคหด (%) (%) เปนโรคหด (%)
25441(คณภาพ
หลกฐานระดบ 2) 12,219 20-44 6.8 4.0 - -
25452(คณภาพ
หลกฐานระดบ 2) 3,454 20-44 16.4 3.25 3.31 2.91
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
9
โรคหดเปนโรคหนงทพบเปนสาเหตสำคญของการเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาล ในป พ.ศ. 2545 มผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ดวยอาการหอบรนแรงมากถง 102,245 ราย และมจำนวนผปวยไมตำกวา
1,000,000 ราย ตองเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉนดวยอาการหอบเฉยบ
พลน ถงแมวาจะมการจดทำแนวทางการรกษาโรคหดสำหรบผใหญเปน
ครงแรกในป พ.ศ. 25373 และมแกไขครงท 2, 3 และ 4 ในป พ.ศ.
2540, 2547 และ 25514, 5, 6 ตามลำดบ แนวทางการรกษาดงกลาวได
วางเปาหมายของการรกษาโรคหดวา จะตองควบคมโรคหดใหไดโดยได
เนนถงความสำคญของการใชยา corticosteroid ชนดสด เพอลดการ
อกเสบของหลอดลม (นำหนกคำแนะนำ ++) แลวนน อยางไรกดการ
ศกษาในป พ.ศ. 2546 พบวาการรกษาโรคหดในประเทศไทย ยงไมไดมการ
ปฏบตตามแนวทางการรกษาเทาทควร โดยในระยะเวลา 1 ป มผปวยโรค
หดถงรอยละ 15 ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และรอยละ 21 ตอง
เขารบการรกษาทหองฉกเฉน เพราะมอาการหอบรนแรงเฉยบพลน นอกจาก
นยงพบวา มาตรฐานการรกษาโรคหดยงตำมาก คอมผปวยเพยงรอยละ
6.7 เทานน ทไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด1 (คณภาพ
หลกฐานระดบ 2) ดวยเหตผลดงกลาวขางตน จงไดมการปรบปรงแนวทาง
การรกษาโรคหดฉบบนขน เพอใหเปนแนวทางการรกษาทงาย และสะดวก
ในการนำไปใชในเวชปฏบต โดยมเปาหมายทจะควบคมอาการของโรคในผ
ปวยใหไดดทสด จากการใชยาในกลมควบคมอาการ เพอลดการอกเสบท
เกดขนในหลอดลมรวมกบการใชยาขยายหลอดลมเพอบรรเทาอาการ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
10
พยาธกำเนด
โรคหดเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลม ซงเปนผลจากปจจย
ทางพนธกรรม และปจจยทางสงแวดลอม เชน สารกอภมแพ ทำใหมการ
อกเสบเกดขนตลอด เวลาการกระตนของสารเคม ทกอการอกเสบทเรยกวา
Th2 Cytokine อนไดแก interleukin (IL)-4 IL-5 และ IL-13 ซงสราง
จากเมดเลอดขาว ทลมโฟซยต (T-lymphocyte)7-8 สารเหลานออกฤทธ ใน
การเรยกเมดเลอดขาวชนดตางๆ โดยเฉพาะ eosinophil เขามาในหลอดลม9-10
และกระตนการสรางสารคดหลง (mucus) ของหลอดลม ทำใหผปวยเกด
อาการไอและหายใจไมสะดวกจากหลอดลมตบจากการอกเสบ และสาร
เหลานจะมปรมาณเพมขน หลงจากผปวยสมผสกบสารกอภมแพ จงทำให
ผปวยเกดอาการหอบหดมากขน ในรายทไมไดรบการรกษาอยางถกตอง
การอกเสบเรอรงของหลอดลมน อาจนำไปสการเกดพงผด และการหนาตว
อยางมากของผนงหลอดลมทเรยกวามภาวะ airway remodeling เกด
ขน ซงมผลทำใหมการอดกนของหลอดลมอยางถาวร
การวนจฉย
ในกระบวนการวนจฉยโรค นอกจากมวตถประสงค เพอยนยนการปวย
เปนโรคหดแลว ยงมวตถประสงคเพอคนหาสาเหต หรอปจจยเสยงท
ทำใหผปวยเกดอาการหอบหดดวย ทงนเพอทจะนำขอมลตาง ๆ ไปใชใน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
11
การปองกนและรกษาผปวยไดอยางมประสทธภาพ
การวนจฉยโรคหด อาศยประวตรวมกบลกษณะทางคลนกเปนสำคญ
และอาจใชการตรวจทางหองปฏบตการ เพอชวยในการยนยนการวนจฉย
โรคทถกตองเพมเตมตามความเหมาะสม เชน สไปโรเมตรย หรอ Peak
expiratory flow (PEF)
ประวต
1. ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด และหอบเหนอยเปนๆ หายๆ
ผปวยมกจะมอาการดงกลาวเกดขนในเวลากลางคนหรอเชามด อาการดง
กลาวอาจพบได เพยงอยางใดอยางหนง หรออาจพบอาการหลายๆ อาการ
เกดขนพรอมกนกได
2. อาการจะเกดขนเมอไดรบสงกระตน และอาการดงกลาวอาจหาย
ไปไดเองหรอหายไปเมอไดรบยาขยายหลอดลม
3. มอาการเมอไดรบสงกระตน อาท สารกอภมแพ การตดเชอไวรส
ความเครยด ควนพษ และมลพษอน ๆ
4. มกพบรวมกบอาการภมแพอน ๆ เชน allergic rhinitis, aller-
gic conjunctivitis และ allergic dermatitis
5. มประวตสมาชกในครอบครว เชน พอ แม หรอพนองปวยเปน
โรคหด
6. มอาการหอบหดเกดขนหลงออกกำลงกาย
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
12
การตรวจรางกาย
อาจมความแตกตางกนในแตละราย เชน อาจตรวจไมพบสงผดปกต
เมอไมมอาการหอบหด ในขณะทมอาการหอบหดจะตรวจพบวา มอตรา
การหายใจเพมขน มอาการหายใจลำบากหรอหอบ และอาจไดยนเสยงหวด
จากปอดทงสองขาง ทงนจากลกษณะทางคลนกดงกลาว จำเปนตองวนจฉย
แยกโรคจากโรคหรอสภาวะอน ๆ ทมกมอาการคลายคลงกน เชน
- COPD
- Acute pulmonary edema
- Foreign body aspiration
- Gastro-esophageal reflux
- Bronchiectasis
- Upper airway obstruction
การตรวจทางหองปฏบตการ
การตรวจทางหองปฏบตการทสำคญ ไดแก การตรวจสมรรถภาพการ
ทำงานของปอด (สไปโรเมตรย) เพอตรวจหาการอดกน ของทางเดนหายใจ
ผปวยโรคหด สวนใหญจะม reversible airflow obstruction โดยม
การเพมขนจากเดมของ FEV1 (forced expiratory volume in one
second) ภายหลงการใหสดยาขยายหลอดลม มากกวารอยละ 12 และ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
13
FEV1 ทสงขน จะตองมจำนวนมากกวา 200 มล. (นำหนกคำแนะนำ+)
การตรวจพบ reversible airflow obstruction ดงกลาว จะชวยสนบสนน
การวนจฉยโรค หากผลการตรวจสไปโรเมตรย ไมไดผลตามเกณฑดงกลาว
หรอถงแมวาผลการตรวจสไปโรเมตรยอยในเกณฑปกต กยงไมสามารถตด
การวนจฉยโรคหดออกไปได เพราะผปวยโรคหดเรอรง อาจไมมการตอบ
สนองดงกลาวหลงสดยาขยายหลอดลมเพยง 20 นาท นอกจากนผปวยโรค
หดทมความรนแรงนอย และอยในระยะโรคสงบ หรอโรคหดทตอบสนอง
จำเพาะตอสงกระตนบางอยาง (เชน การออกกำลงกาย, Aspirin-in-
duced asthma) การตรวจสไปโรเมตรย อาจพบวาอยในเกณฑปกต
สำหรบผปวย COPD ทมภาวะหลอดลมไวเกน อาจมการตอบสนองตาม
เกณฑเบองตนไดเชนกน ในกรณเชนนการตดตาม การตรวจสไปโรเมตรย
เพอประเมนการตอบสนองตอการรกษาในระยะยาว จะสามารถชวยในการ
วนจฉยแยกโรคได เชน หากผลการตรวจกลบมาอยในเกณฑปกต ผปวย
รายนนไมนาจะไดรบการวนจฉยวาเปน COPD อนงการทดสอบสมรรถภาพ
การทำงานของปอด จะตองไดรบการตรวจโดยบคลากรทชำนาญ หรอได
ผานการฝกอบรมมาแลวเปนอยางดเทานน11 ขนตอน (Algorithm) การ
วนจฉยโรคหดดรายละเอยดในภาคผนวก 1
การตรวจ reversible airflow obstruction อกวธหนงโดยใช peak
flow meter ทพบวามคา PEF เพมขนอยางนอยรอยละ 20 (นำหนก
คำแนะนำ +)
ในกรณทผปวยไมมอาการหอบเหนอย และไมพบสงผดปกตในการ
ตรวจวดสมรรถภาพการทำงานของปอด การตรวจวดคาความผนผวน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
14
(variability) ของ PEF ทเกดขนในแตละชวงเวลาของวน ในระยะเวลา 1–
2 สปดาห อาจนำมาใชในการวนจฉยโรคได ผปวยทมความผนผวนของคา
สงสดกบคาตำสดมากกวารอยละ 20 หรอ อกนยหนงคอคาตำสดกอนท
จะสดยาขยายหลอดลมตำกวารอยละ 80 ของคาสงสด จดวาเปนโรคหด
วธคำนวณ PEF variability ดงตอไปน
คาสดสวนทคำนวณไดน จะแปรผกผนกบ variability12 (คณภาพ
หลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยดในภาคผนวก 2
ในกรณทผลการตรวจสมรรถภาพปอด ไมสามารถนำมาชวยในการวนจฉย
ได อาจใชการวดความไวหลอดลม (bronchial hyperresponsive-
ness) โดยวดการเปลยนแปลงของคา FEV1 ภายหลงกระตนดวย การสด
methacholine (methacholine challenge test)13 ดในรายละเอยด
ในภาคผนวก 3 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)
การรกษา
โดยทโรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทเกดจากปฏ
กรยาทางภมแพของรางกายตอสารกอโรค ดงนน ผปวยโรคหดเรอรงทกราย
PEF min x 100
PEF max
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
15
จงควรไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด รวมกบยาขยายหลอด
ลมและยาอน ตามความรนแรงของอาการ ดงจะไดกลาวตอไปนอกจาก
การรกษาดวยยา ผปวยควรจะหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทอาจทำใหเกด
ปฏกรยาภมแพ หรอกระตนอาการหอบหดใหเกดขน (นำหนกคำแนะนำ
++) การฟนฟสมรรถภาพการทำงานของรางกาย มขอบงชในผปวยโรคหด
ทมการอดกนของหลอดลมในขนาดมาก หรอมภาวะ airway remodel-
ing เกดขน (นำหนกคำแนะนำ ++)
เปาหมายของการรกษาผปวยโรคหด
1. สามารถควบคมอาการของโรคใหสงบลงได
2. ปองกนไมใหเกดการกำเรบของโรค ยกระดบสมรรถภาพการทำงาน
ของปอดของผปวยใหดทดเทยมกบคนปกต หรอใหดทสดเทาทจะทำได
3. สามารถดำรงชวตอยไดเชนเดยวหรอใกลเคยงกบคนปกต
4. หลกเลยงภาวะแทรกซอนตาง ๆ จากยารกษาโรคหดใหนอยทสด
5. ปองกนหรอลดอบตการณการเสยชวตจากโรคหด
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
16
การทจะทำใหบรรลเปาหมายดงกลาวขางตน จะตองมการดำเนนการดงตอไปน 1. การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเพอใหเกดความรวมมอ
ในการรกษา
2. การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทกอใหเกดปฏกรยาภม
แพและอาการหอบหดอยางเปนรปธรรม คอสามารถนำมาปฏบตไดจรง
3. การประเมนระดบความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา
4. การประเมนผลการควบคมโรคหด และการจดแผนการรกษาสำหรบ
ผปวยโรคหดเรอรง
5. การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน (asth-
ma exacerbation)
6. การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยางมประสทธภาพ
7. การรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
17
1. การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชด เพอใหเกดความรวมมอในการรกษา
การใหความรแกผปวย ญาต และผใกลชดเปนสงสำคญ และจำเปน
ในการดแลรกษาผปวยโรคหด ผปวยและสมาชกในครอบครวควรไดรบทราบ
ขอมลตาง ๆ เกยวกบโรคหด ซงไดแก
1. ธรรมชาตของโรค
2. ปจจยหรอสงกระตนทอาจทำใหเกดการกำเรบของโรค
3. ชนดของยาทใชในการรกษาโรคหด และวธการใชยาทถกตอง โดย
เฉพาะการใชยาประเภทสด แพทยควรฝกใหผปวย บรหารยาทางการสดได
อยางถกตอง และมการทดสอบการบรหารยาเปนระยะ ๆ เพอปองกนความ
ผดพลาดทอาจเกดขนจากการบรหารยาผดวธ (นำหนกคำแนะนำ++)
4. การใชเครอง peak flow meter ทถกวธ เพอนำไปใชในกรณ ท
ตองการตดตามการเปลยนแปลงของสมรรถภาพการทำงานของปอด ตาม
แผนการดแลตนเองของผปวยทแพทยไดจดให
5. การประเมนผลการควบคมโรคหด และคำแนะนำในการปฏบตตว
รวมทงการปรบขนาดของยาทใชในกรณทมการเปลยนแปลง ของการควบคม
โรค และคำแนะนำใหผปวยรบกลบมารบการตรวจรกษาจากแพทยทนท
เมอมอาการหอบหดรนแรงขน ใหปฏบตตามแผนการรกษาดแลตนเอง (pa-
tient action plan) ดรายละเอยดในภาคผนวก 4 (นำหนกคำแนะนำ
++)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
18
2. การแนะนำวธหลกเลยงหรอขจดสงตาง ๆ ทกอ ใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ++)
โดยทวไป ปจจยและสงกระตนททำใหเกดอาการหอบหดขน ไดแก
1. สารกอภมแพ (allergen) แบงเปน กลมสารกอภมแพในอาคาร
เชน ไรฝน แมลงสาบ สตวเลยง สปอรเชอรา และกลมสารกอภมแพนอก
อาคาร เชน เกสรหญา วชพช สปอรเชอรา เปนตน
2. สารระคายเคอง เชน นำหอม กลนส ทนเนอร นำยาหรอสารเคม
ละอองยาฆาแมลงตาง ๆ ฝนกอสราง ฝนหน ฝนดน ควนบหร ควนธป
ควนเทยน ควนไฟ ควนทอไอเสยรถยนต ซลเฟอรไดออกไซด โอโซน
เปนตน
3. สภาวะทางกายภาพและการเปลยนแปลงของอากาศ เชน ลมพด
ปะทะหนาโดยตรงรวมทงอากาศรอนจด เยนจด ฝนตก อากาศแหง หรอชน
เปนตน
4. ยา โดยเฉพาะกลม NSAID aspirin และ β2-blocker
5. การตดเชอไวรสของทางเดนหายใจสวนตน
6. อารมณเครยด
7. สาเหตอนๆ เชน หดทถกกระตนดวยการออกกำลงกาย หดทถก
กระตนดวยสารกอภมแพ หรอสารระคายเคองจากการประกอบอาชพ
8. โรคทพบรวมไดบอยและทำใหควบคมอาการหดไดไมด หรอมอาการ
กำเรบบอย ๆ ไดแก โรคภมแพของโพรงจมก โรคไซนสอกเสบเรอรง โรค
กรดไหลยอน เปนตน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
19
แพทยมหนาทคนหาปจจยตาง ๆ ททำใหเกดอาการหอบหด รวมทงให
คำแนะนำเกยวกบการควบคมสภาพแวดลอม ทงในและนอกอาคารเชน
การจดระบบถายเทอากาศทด จดใหมแสงแดดสองอยางทวถง หลกเลยง
การใชพรม นน หรอมสตวเลยง ในหองนอน หองทำงาน การควบคม
และหลกเลยง indoor pollutant เชน ควนบหร ยาฆาแมลง ควนธป
ฯลฯ (นำหนกคำแนะนำ ++) การใชเครองปรบอากาศ และเครองกรอง
อากาศใหบรสทธ อาจชวยลดมลพษ และปรมาณสารภมแพในอากาศลงได
(นำหนกคำแนะนำ +/-) การรกษาโรคทพบรวมกบโรคหดไดบอย เชน al-
lergic rhinitis ฯลฯ ไปพรอมๆ กนกบการรกษาโรคหด จะทำใหสามารถ
ควบคมอาการของโรคหดไดดขน (นำหนกคำแนะนำ ++)
3. การประเมนความรนแรงของโรคหดกอนการรกษา11, 14
การจำแนกความรนแรงของโรคหด มประโยชนในการนำไปใชพจารณา
ผปวยรายทยงไมเคยผานการรกษามากอนวา รายใดควรไดรบการรกษาดวย
ยา corticosteroids ชนดสด การจำแนก ความรนแรงของโรคหดตอง
อาศยอาการทางคลนก รวมกบสมรรถภาพการทำงานของปอด ทตรวจพบ
กอนการรกษา เพอความสะดวก และงายตอการนำไปใช จงจำแนกผปวย
ออกจากกนเปน intermittent และpersistent asthma โดยอาศยเกณฑ
ตามตารางท 2
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
20
4. การประเมนผลการควบคมโรคหด และการจดแผน การรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง
4.1 การประเมนผลการควบคมโรคหด การรกษาโรคหด มงเนนการลดการอกเสบของหลอดลม ดวยยากลม
ควบคม (controller) เพอทำใหอาการของโรคหดดขน อยางไรกตามการ
ประเมนผลทางดานการอกเสบของหลอดลมโดยตรง ทำไดยากและมขอ
จำกด เนองจากวธตรวจนน ตองการทกษะของผตรวจสง ตองใชอปกรณ
พเศษทม ราคาแพงเสยเวลาในการตรวจนาน และในปจจบนหองปฏบตการ
ทสามารถประเมนผลการควบคมโรคหดดงกลาวยงมจำนวนจำกด ดงนน
ในทางปฏบต ผเชยวชาญจงแนะนำใหประเมนผลการควบคมโรคหด โดย
อาศยอาการทางคลนกรวมกบการตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด
หรอใชแบบสอบถาม เพอประเมนการควบคมโรคหด เชน Asthma Con-
trol Test (ACT)15 (คณภาพหลกฐานระดบ1, นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ
Asthma Control Questionnaire (ACQ)16 (คณภาพหลกฐานระดบ1,
นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยดในเอกสารอางอง หรอ Siriraj Asthma
Control Questionnaire (คณภาพหลกฐานระดบ1, นำหนกคำแนะนำ++)
ดรายละเอยดในภาคผนวก 5 ระดบการควบคมโรคหด แบงออกจากกน
เปน 3 กลม (ตารางท 3) ผปวยทอยในระยะปลอดอาการ หรอผปวย
ทกำลงไดรบการรกษาและสามารถควบคมอาการไดแลว จดอยในกลมท
ควบคมอาการได (controlled) ผปวยในกลมน จะตองไมมอาการของ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
21
โรคหดเกดขนทงในเวลากลางวนและกลางคน ไมมการกำเรบของโรค และ
ไมจำเปนตองใชยาขยายหลอดลม (relievers) ในขณะทมสมรรถภาพ
การทำงานของปอดอยในเกณฑปกต และไมมผลกระทบของโรคตอกจวตร
ประจำวน17 สวนผปวยทยงควบคมอาการไดไมด (partly controlled)
และผปวยทควบคมอาการของโรคไมได (uncontrolled) จะมอาการการ
ใชยาขยายหลอดลมและจำนวนครงของการกำเรบเพมขน รวมกบมการลด
ลงของสมรรถภาพการทำงานของปอด และมผลกระทบของโรคตอกจวตร
ประจำวนเพมมากขนตามลำดบ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
22
ตารางท 2 การประเมนระดบความรนแรงของโรคหด11, 14
ระดบ อาการชวงกลางวน อาการชวงกลางคน PEF or FEV1
PEF variability
ระดบ 1 มอาการหอบหดนอยกวา มอาการหอบเวลา ≥80%มอาการนานๆ ครง สปดาหละ 1 ครง กลางคนนอยกวา <20%Intermittent มการจบหดชวงสนๆ 2 ครงตอเดอน
มคา PEF ปกต ชวงท
ไมมอาการจบหด
ระดบ 2 มอาการหอบหดอยางนอย มอาการหอบเวลา ≥80%หดเรอรง สปดาหละ 1 ครง กลางคนมากกวา <20-30%อาการรนแรงนอย แตนอยกวา 1 ครงตอวน 2 ครงตอเดอน
Mild persistent เวลาจบหดอาจมผลตอ
การทำกจกรรมและ
การนอนหลบ
ระดบ 3 มอาการหอบทกวน มอาการหอบเวลา 60-80%
หดเรอรง เวลาจบหดมผลตอ กลางคนมากกวา >30%
อาการรนแรงปานกลาง การทำกจกรรมและ 1ครงตอสปดาห
Moderate persistent การนอนหลบ
ระดบ 4 มอาการหอบตลอดเวลา มอาการหอบเวลา ≤60 %หดเรอรง มการจบหดบอย กลางคนบอยๆ >30%
อาการรนแรงมาก และมขอจำกด
Severe persistent ในการทำกจกรรมตาง ๆ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
23
ตารางท 3 ระดบการควบคมโรคหด
ลกษณะทางคลนก Controlled Partly controlled Uncontrolled
(ตองมทกขอตอไปน) (มอยางนอย 1 ขอตอไปน)
อาการชวงกลางวน ไมม (หรอนอยกวา มากกวา 2 ครง
2 ครงตอสปดาห) ตอสปดาห
มขอจำกดของ ไมม ม
การออกกำลงกาย
อาการชวงกลางคน ไมม ม มอาการใน
จนรบกวนการนอนหลบ หมวด Partly
ตองใชยา ไมม (หรอนอยกวา มากกวา 2 ครง Controlled
reliever/rescue 2 ครงตอสปดาห) ตอสปดาห อยางนอย 3 ขอ
treatment
ผลการตรวจ ปกต นอยกวา 80%
สมรรถภาพปอด predicted or personal
(PEF หรอ FEV1 ) best (if known)
การจบหดเฉยบพลน ไมม อยางนอย 1 ครงตอป 1 ครงในชวง
(Exacerbation) * สปดาหไหนกได
* อาการหอบหดรนแรงจนตองไดรบการรกษาแบบฉกเฉน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
24
4.2 การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง
ยาทใชในการรกษา ยาทใชในการรกษาโรคหดจำแนกออกจากกนเปนสองกลม คอ ยาท
ใชในการควบคมโรค (controller) และยาบรรเทาอาการ (reliever) ราย
ละเอยดของยาทงสองกลมนไดแสดงไวใน ตารางท 4
ยาทใชในการควบคมโรค (controller) ฤทธตอตานการอกเสบของยา มผลทำใหการอกเสบในผนงหลอดลม
ลดลง การใชยาในกลมนตดตอกนเปนเวลานาน จะทำใหการกำเรบของ
โรคหดลดลง
1. Corticosteroid
Corticosteroid ชนดสด เปนยาทมประสทธภาพสงสด และเปนยา
หลกในการรกษาโรคหด (นำหนกคำแนะนำ ++) ยาออกฤทธโดยการจบ กบ
glucocorticoid receptor ของ inflammatory cell ทำใหเกดการ
เปลยนแปลงการทำงานในระดบชวโมเลกลของยนส ภายในเซลลดงกลาวจง
มผลลดการสราง cytokine ทเกยวของกบการทำใหเกดการอกเสบ ขณะ
เดยวกนทำใหมการเพมขนของ cytokine ทเกยวของกบการตอตานการ
อกเสบ รวมทงยา corticosteroid ยงสงเสรมทำใหภมตอตานการอกเสบ
ในหลอดลมของผปวยหด กลบมาทำงานตามปกต19 นอกจากนยงชวย
ลด microvascular leakage และทำให β2-receptor ในหลอดลม
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
25
ทำงานดขน ประสทธภาพของ corticosteroid ในการรกษาโรคหด คอ
ชวยทำใหอาการและภาวะหลอดลมไวตอสงกระตนลดลง สมรรถภาพการ
ทำงานของปอดของผปวยดขน รวมทงชวยลดอตราการตาย ทเกดจากโรค
หด และลดความถของอาการหอบหดกำเรบ อยางไรกตามยานจะไมทำให
โรคหดหายขาด เพราะพบวาเมอผปวยหยดการรกษา อาการหอบหดอาจ
กลบมาอกภายในเวลาเปนสปดาหหรอเปนเดอน การใชยา corti costeroid
ชนดสด อาจพบผลขางเคยง เชน เสยงแหบ เชอราในชองปาก หาใชยาใน
ขนาดสงตดตอกนเปนระยะเวลานาน อาจเกดจำเขยวบรเวณผวหนง การ
ทำงานของตอมหมวกไตลดลง ความหนาแนนของมวลกระดกลดลง ตอ
กระจก และตอหน
Corticosteroid ชนดรบประทานในขนาดนอย ใชในการรกษาผปวย
โรคหดเรอรงทมอาการรนแรง และไดรบการรกษาดวยยาขนานอนอยางเตม
ทแลว (ตารางท 6 step 5) แตยงควบคมอาการไมได (นำหนกคำแนะนำ
+) ในขณะท corticosteroid ชนดฉดมทใชในผปวยทมอาการกำเรบของ
โรคเฉยบพลน และรนแรง (นำหนกคำแนะนำ ++)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
26
ตารางท 4 ยาทใชในการรกษาโรคหด14
กลมยา ชอสามญ กลไกการออกฤทธ
CONTROLLER
MEDICATIONS
1. Corticosteroid ยาสด ANTI-INFLAMMATORY AGENT
- beclomethasone - ขดขวางและกดการทำงานของ
- budesonide Inflammatory cell รวมทงลด
- fluticasone จำนวนของ inflammatory
ยารบประทาน cell18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1,
- prednisolone คำแนะนำ ++)
ยาฉด (เขากลามเนอ หรอ - ลดการสราง mucus ในหลอดลม
นำหนกหลอดเลอด) - เพมการทำงานของβ2-agonist
- hydrocortisone ทกลามเนอเรยบของหลอดลม
- dexamethasone - ทำใหภมตอตานการอกเสบของ
- methylprednisolone หลอดลม กลบมาทำงานตามปกต19
(คณภาพหลกฐาน ระดบ 2,
นำหนกคำแนะนำ ++)
2. Long-acting β2 ยาสด
agonist * (LABA) - salmeterol** - เสรมฤทธ corticosteroid ชนดสด
- formoterol*** ในการชวยลดการอกเสบของ
หลอดลมและอาจออกฤทธลด
การอกเสบชนด neutrophilic
airway inflammation ของ
ผปวยโรคหด20-21 (คณภาพหลกฐาน
ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)
- ลดการบวมของหลอดลม โดยการ
ลด microvascular leakage
3. ยาสดในรปของยา - salmeterol กบ - มประสทธภาพในการรกษาดกวา
ผสมระหวาง ICS fluticasone การใหยา ICS และ LABA
และ LABA - formoterol กบ แยกกน
budesonide
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
27
กลมยา ชอสามญ กลไกการออกฤทธ
4. Xanthine - Theophylline - ออกฤทธขยายหลอดลม
(sustained- - Doxofylline - เสรมฤทธของ corticosteroid
release) ชนดสดในการชวยลดการอกเสบ
5. Anti-IgE ยาฉด
(omalizumab) - ตานการออกฤทธ IgE โดยจบกบ IgE
ทำให IgE ไมสามารถจบกบ
ตวรบทผวของ mast cells และ
basophils
RELIEVER
MEDICATION
1. Short-acting β2 ยาสด - ออกฤทธขยายหลอดลม
agonist - salbutamol
- terbutaline
- procaterol
- fenoterol
ยาฉด
- Salbutamol
- Terbutaline
ยารบประทาน
- salbutamol
- terbutaline
- procaterol
2. Methylxanthine ยาฉด
- Aminophylline - ออกฤทธขยายหลอดลม
3. Anticholinergic ยาสด
ในรปของยาผสม - Ipratropium bromide + - ออกฤทธขยายหลอดลม
กบ β2 agonist fenoterol หรอ
salbutamol
* การใชยา long - acting β2 - agonist ทงชนดรบประทานและสดในระยะยาว ตองใชรวมกบ inhaled corticosteroid เสมอ (นำหนกคำแนะนำ ++)
** ยานไมแนะนำใหใชรกษา acute asthma เพราะออกฤทธชา และอาจมผลขางเคยง (นำหนกคำแนะนำ -)
*** ออกฤทธในการขยายหลอดลมไดเรวทดเทยมกบยาในกลม short-acting β2 agonist
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
28
ตารางท 5 เปรยบเทยบขนาดตางๆของยา ICS แตละชนด14
ICS Low daily dose Medium daily dose High daily dose
µg µg µg
Beclomethasone 200-500 >500 – 1000 >1000- 2000
dipropionate
Budesonide 200-400 >400-800 >800-1600
Fluticasone propionate 100-250 >250-500 >500-1000
Ciclesonide 80-160 >160-320 >320-1280
Mometasone furoate 200-400 >400-800 >800-1200
2. β2-agonist ชนดออกฤทธยาว (inhaled long acting β2-
agonist, LABA)
นอกจากมฤทธในการขยายหลอดลม ยานยงออกฤทธเพม mucocil-
iary clearance ลด vascular permeability ยบยงการหลง media-
tor จาก mast cell และ basophil และลดการอกเสบโดยทำใหจำนวน
neutrophil ในหลอดลมลดลง20, 21 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,
นำหนกคำแนะนำ ++) ซงอาจมผลดตอการปองกนการเกดอาการหอบหด
กำเรบทเกยวของกบ neutrophil 22 อยางไรกตาม การใชยานในระยะยาว
จำเปนตองใชรวมกบ ICS เสมอ (นำหนกคำแนะนำ + +)
3. ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ICS และ LABA
ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ICS และ LABA เชน salmeter-
ol กบ fluticasone หรอ formoterol กบ budesonide ทบรรจใน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
29
เครองพนยาเดยวกน นอกจากเพมความสะดวกในการบรหารยาใหแกผ
ปวยแลว ยงมประสทธภาพในการควบคมอาการดกวาการบรหารยาแตละ
ขนานผานเครองพนแยกกนดวย16 การใช formoterol กบ budesonide
เปน maintenance และ reliever นอกจากสามารถควบคมอาการ
ของโรคหดไดดแลว การรกษาแบบนยงทำใหจำนวน ICS ทใชนอยกวาการ
รกษาแบบเดม 23-24 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำ แนะนำ ++)
4. Leukotriene modifier
ออกฤทธตานการสงเคราะห leukotriene หรอตานการออกฤทธของ
leukotriene leukotriene receptor มการศกษาหลายการศกษาทพบ
วาประสทธภาพของยา leukotriene modifier ดอยกวา corticoster-
oid ชนดสด จงเหมาะทจะ ใชยานเปนยาเสรมกบ ICS ในการรกษาผ
ปวยหดชนดรนแรงหรอใชเปนยาเดยวๆ ในการรกษาผปวยหดวยเดก หรอ
ผปวยโรคหดรนแรงนอย ทยงไมเคยรกษามากอน โดยเฉพาะในรายทตอง
การหลกเลยงการใช corticosteroid ชนดสด ดงในตารางท 6 step 2
(นำหนกคำแนะนำ +) ขอด คอเปนยาเมดทำใหกนงาย ขอเสยคอราคาแพง
ขอบงใชพเศษคอใชในรายทเกดอาการหอบหดจากยากลม NSAID และ
ผปวยโรคหดทม allergic rhinitis รวมดวย (นำหนกคำแนะนำ +)
5. Xanthine
มประสทธภาพนอยกวา LABA และมปญหาในการใชเนองจากตอง
ปรบขนาดยาในเลอดใหไดระดบเหมาะสม และเกดอาการขางเคยงไดงาย
ผลของยาในระดบตำ (5-8 มก/ดล) มฤทธตานการอกเสบไดดวย และ
ชวยเสรมฤทธของ corticosteroid ระดบยาในเลอด 10-15 มก/ดล จะ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
30
ออกฤทธขยายหลอดลมเลกนอย แนะนำใหเลอกใชชนด sustained re-
leased theophylline (นำหนกคำแนะนำ +)
6. Anti-IgE
Anti-IgE (omalizumab) ออกฤทธโดยการจบกบ free IgE
ทตำแหนงของ Ce3 domain ของ Fc fragment เกดเปน immune
complex จงทำใหระดบของ IgE ลดลงและไมสามารถจบกบ high affin-
ity receptor (FceRI) ทอยบนผวของ mast cell และ basophil ดงนน
จงไมมการหลงสารเคมออกมาจากเซลลดงกลาว มาทำใหอาการหดกำเรบ
การใหยา Omalizumzb (Anti-IgE) ตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญ
ดานโรคปอดและภมแพ ผปวยตองใชยาตามแพทยสงไดถกตอง สมำเสมอ
ตองมการสบคนวาผปวยไมมภาวะ/โรคอยางอนท เปนสาเหตทำใหควบคม
โรคหดไมไดและหลกเลยงสงกระตน มระดบ Total lgE อยระหวาง 75-
1,300 IU/mL มการตรวจสารกอภมแพ ดวยการตรวจสอบ skin prick
test หรอ specific IgE ตอสารกอภมแพในอากาศ (aero-allergen)
ใหผลบวกไดรบการรกษาโรคหดตาม ระดบท 4 มาเปนเวลาอยางนอย
6 เดอน แลวยงคมอาการไมได (Uncontrolled ตาม GINA) รวมกบ
ประเมน PEF variability >20% (การประเมน PEF variability ให
ประเมนเชาและเยน และเวลาไหนกไดทรสกเหนอย กอนพนยาหลอดลม)
มอาการกำเรบของโรค (exacerbation) อยางรนแรงโดยตองได sys-
temic corticosteroids มากกวาหรอเทากบ 2 ครง ในชวง 1 ปทผานมา
หรอมประวตการใชสเตยรอยดชนดรบประทาน (prednisolone) มากกวา
หรอเทากบ 10 มลลกรมตอวนตดตอกนนานกวา 30 วน สรปแนว ทางการ
ใชยา omalizumab อยในภาคผนวก 6
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
31
ยาบรรเทาอาการ (Reliever)
มฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลมทเกดขน แตจะ
ไมมผลตอการอกเสบทเกดขนในผนงหลอดลม ไดมการศกษาผปวยโรคหด
ทไดรบยาขยายหลอด ลมตดตอกนเปนเวลานาน พบวาไมชวยใหการอกเสบ
ของหลอดลมลดลง
1. β2-agonist ชนดออกฤทธสน (short acting β2-agonist)
นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว ยงทำให mucociliary clear-
ance ดขนรวมทงทำให vascular permeability ลดลง ยาในกลมนสวน
ใหญมฤทธขยายหลอดลมอยไดนานประมาณ 4-6 ชวโมง การบรหารยา
ในกลมนใหได ทงการฉด รบประทาน และสด อยางไรกดการบรหารยา
ทมการฉดตดตอกน แพทยผรกษาจะตองดแลสมดลของ electrolyte
เพราะยากลมนอาจทำใหเกดภาวะ hypokalemia ได (นำหนกคำแนะนำ
++) สวน β2-agonist ชนดรบประทานไมเปนทนยม เพราะผปวยมกจะม
อาการแทรกขางเคยง ไดแก มอสน ใจสน ฯลฯ ขนาดของยาทใชใน
การรกษา จาก metered-dose inhaler (MDI) คอ 200 – 500 มก.
และ จาก nebulizer คอ 2.5 – 5 มก. เมอมอาการหอบเหนอย การใหยา
β2-agonist สด ในขนาดสงกวานมขอบงใชในการรกษาผปวยโรคหดทม
acute severe attack ซง การรกษาในลกษณะนไดผลดทดเทยมกบการ
ฉดยา adrenaline เขาใตผวหนง25 (นำหนกคำแนะนำ ++)
2. Methylxanthine ปจจบนมทใชนอยลง เนองจากยาออกฤทธชา
ไมแนะนำใหใช methylxanthine เปนประจำ aminophylline ชนดฉดม
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
32
ขอบงใชเฉพาะในการรกษาผปวย acute severe asthma หรอ status
asthmaticus ทใชยา β2-agonist แลวไมไดผล
3. Anticholinergic/β2-agonist ยาในกลมน ทนยมใชรกษาโรคหด
ในปจจบน ไดแก ยาสดในรปของยาผสมระหวาง ipratropium bro-
mide กบ fenoterol หรอ salbutamol โดยเฉพาะในรายทมอาการหอบ
หดกำเรบแลวใชยาในกลม β2-agonist มากอนแตไมไดผล (นำหนก
คำแนะนำ ++)
4.3 การรกษาผปวยโรคหดเรอรง (persistent asthma) 4.3.1 ขนตอนการรกษาผปวยโรคหดเรอรง
ผปวยโรคหดเรอรง (persistent asthma) ทไมเคยไดรบ corticos-
teroid ชนดสดมากอน และอาการรนแรงไมมาก ควรเรมตนการรกษาดวย
corticosteroid ชนดสด26-27 ในขนาดนอย เชน budesonide 200-400
µg/วน (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ตาม step 2
(ตารางท 6) ในขณะทผปวยมอาการ รนแรงมากกวา (moderate persis-
tent) (ตารางท 2) หรอการประเมนการควบคมอาการของโรคเขา ไดกบ
partly controlled (ตารางท 3) แนะนำใหใชยาใน step 3 (นำหนก
คำแนะนำ ++)
สวนผปวยทเคยไดรบการรกษาดวย corticosteroid ชนดสดอยแลว
ทมผลการประเมนระดบการควบคมโรคหดอยในกลม partly หรอ un-
controlled แนะนำใหการรกษาโดยปรบยาเพมขนไปอก 1 step แตถา
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
33
การควบคมโรคหดอยในระดบ controlled อยแลว กใหยาในขนาดเดม
ตอไป ในแตละขนของการรกษาผปวย จะไดรบยา β2-agonist ชนด
พนสดออกฤทธเรว เพอบรรเทาอาการหอบหดทเกดขน (นำหนกคำแนะ
นำ ++) ในกรณทผปวยตองใชยา β2-agonist ชนดพนสดหลายครงใน
หนงวน แสดงวาโรคหดของผปวยอยในขนควบคมอาการไมได ผปวยควร
ไดรบการปรบเพมขนาดของยา ICS ขน หรอ เพมยา Controller ชนดอน
เขามารวมในการรกษา จนสามารถควบคมอาการของโรคได (นำหนกคำ
แนะนำ ++) ดงรายละเอยดในตารางท 6
การรกษาขนท 1 (ใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว)
แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอ
มอาการเทานน ในผปวยโรคหดทมลกษณะตอไปน (นำหนกคำแนะนำ ++)
• ยงไมเคยรกษามากอน
• มอาการหอบหด (ไอ เหนอย หายใจมเสยงหวด) ชวงกลางวน
• อาการหอบหดเกดขน < 2 ครงตอสปดาห หรอเกดอาการชวง กลางคน นาน ๆ ครง
• แตละครงมอาการนอยกวา 2 - 3 ชวโมง
• ชวงปกตตองไมมอาการหอบหดเลยและตองไมตนกลางคนจาก
อาการหอบหด (nocturnal awakening) เลย
• มสมรรถภาพการทำงานของปอดปกต
• มอาการหอบหดทเกดจากการออกกำลงกาย (exercise-induced
asthma)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
34
ตารางท 6 ขนตอนการรกษาผปวยโรคหดเรอรง*
* ทมา Global Initiative Asthma 2006
การเลอกใชยาในการรกษาตามลำดบกอนหลงใหเลอกใชยาทอยในแถบสเขมกอน
Treatment Steps
Step1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Asthma education Environmental control
Influenza vaccine As needed rapid-action As needed repid - acting β2-agonistβ2-agonist Select one Select one Add one or more Add one or both Low-dose Low-dose Medium-or Oral inhaled ICS ICS plus high-dose ICS glucocorticosteroid long-acting plus long–acting (lowest dose) β2 -agonist β2-agonist Controller Leukotriene Medium-or- Leukotriene Anti – IgE options modifier high-dose modifier treatment ICS
Low-dose Sustained ICS plus release leukotnene theophyline modifier Low-dose Pulmonary ICS plus rehabilitation sustained release theophyline
Reduce Increase
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
35
การรกษาขนท 2 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคขนานใดขนานหนงเทานน)
แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอม
อาการหอบหด รวมกบการใชยา controller 1 ชนด เพอควบคมโรคหด ยา
controller ชนดแรกทแนะนำคอ ยาสด corticosteroid ขนาดตำ25-26
เชน budesonide 200–400 µg/วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนก
คำแนะนำ ++) (ตารางท 5, 6) หรอ อกทางเลอกหนงคอ รกษาดวยยากลม
leukotriene modifier28-30 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ
+) ซงเหมาะสำหรบผปวยทไมอยากใช หรอไมถนดใชยา corticosteroid
ชนดสด หรอเคยเกดผลขางเคยงจากยา เชน เสยงแหบเรอรง หรอมอาการ
allergic rhinitis31- 32 รวมกบโรคอน
การรกษาขนท 3 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคเดยวๆ หรอเลอกคใดคหนงเทานน)
แนะนำใหรกษาดวย β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอ
มอาการหอบหด (นำหนก ++) รวมกบการใช corticosteroid ชนดสด
ขนาดตำ เชน budesonide 200-400 µg/วน รวมกบยา long-acting
β2-agonist ชนดสด33-34 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ
++) ทางเลอกอน ๆ คอ
• ปรบเพมขนาดยาสด corticosteroid ชนดสด ทใชอยจากขนาด
ตำเชน budesonide 200 – 400 µg/วน เปนขนาดกลาง35-37 เชน
budesonide 400 – 800 µg/วน (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก
คำแนะนำ ++) ในรปของ pressurized metered-dose inhaler (pMDI)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
36
ผานทาง spacer device เพอชวยใหยากระจายเขาหลอดลมมากขน
ซงจะลดผลขางเคยงในชองปาก และชวยลดการดดซมของยาเขาสรางกาย
(systemic absorption) 38-40 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำ
แนะนำ +)
• ใช corticosteroid ชนดสด ขนาดตำ เชน budesonide 200-
400 µg/วน รวมกบกนยา leukotriene modifier41-48 (คณภาพหลกฐาน
ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ +)
• ใชยาสด corticosteroid ชนดสด ขนาดตำ เชน budesonide
200-400 µg/วน รวมกบกนยา sustained release theophylline49
(คณภาพหลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำแนะนำ +)
การรกษาขนท 4 (ผปวยทไดรบ ICS และ LABA อยแลวใหเพมยาควบคม
โรคขน ครงละขนาน)
การเลอกใชยารกษาขนท 4 ขนอยกบวาเคยใชยาประเภทใดในขน
ท 2 และ 3 มากอน อยางไรกตาม ลำดบการเลอกใชยาตองคำนงถง
ประสทธภาพของยาทจะเลอกใช โดยอาศยขอมลจากการศกษา ซงเทาทม
อยในปจจบน แนะนำใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรวเฉพาะเมอ
มอาการหอบหด รวมกบการใชยาตอไปน
• เรมดวยการให corticosteroid ชนดสด ขนาดกลาง เชน
budesonide 400-800 µg/วน หรอขนาดสง เชน budesonide 800-
1,600 µg/วน รวมกบยาสด long-acting β2-agonist (คณภาพหลกฐาน
ระดบ 1, นำหนก คำแนะนำ ++)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
37
• พจารณาใหออกกำลงกาย ฟนฟสมรรถภาพปอดอยางตอเนอง
(คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++) ดรายละเอยด ใน
ภาคผนวก 7
• เพมยา leukotriene modifier50 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,
นำหนกคำแนะนำ +) (ดในภาคผนวก 6)
• เพมยา sustained release theophylline 51 (คณภาพหลกฐาน
ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ +)
การรกษาขนท 5 (ใหเพมยาทไดรบจากการรกษาขนท 4 ขนครงละ 1 ถง
2 ขนาน)
• ผปวยทควรไดรบการรกษาขนท 5 คอผปวยทมอาการรนแรง
และอยในระดบทควบคมไมได และไดรบการรกษาดวยยาในขนท 4 มา
แลว แนะนำใหใช β2-agonist ชนดสดออกฤทธเรวเมอมอาการหอบหด
รวมกบใหคงยา controller ของการรกษาขนท 4 ไว รวมกบการให pred-
nisolone ขนาดตำทสด ทเพยงพอตอการควบคมอาการ (ไมเกน 10
มลลกรมตอวน) แลวควรรบสงตอแพทยผเชยวชาญ เพอพจารณาการใหยา
anti-IgE52-57 ตอไป (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)
การรกษาผปวยขนท 4 หรอ 5 ควรอยในความดแลของแพทยผ
ชำนาญโรคนโดยเฉพาะ รายละเอยดของขนตอนการรกษาผปวยโรคเรอรง
ดในภาคผนวก 8
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
38
4.3.2 ระยะเวลาทเรมตอบสนองตอการรกษา
หลงรกษาดวยยา controller อาการหอบหดของผปวยสวนใหญจะ
เรมดขน ภายในเวลานบเปนวนได และดขนเตมทภายในเวลา 3-4 เดอน
หลงรกษา17, 59
4.3.3 การปรบเปลยนการรกษา11, 14
โรคหดเปนโรคทมการเปลยนแปลงของอาการเกดขนไดตลอดเวลาการ
รกษาโรคน จงตองมการปรบเปลยนยาทใชในการรกษา ใหเหมาะสม เพอทจะ
ควบคมอาการของโรคใหไดดทสด โดยแพทยผรกษาจะประเมนผลการ
ควบคมโรคของผปวยจากการรกษา (assessing asthma control) ท
กำลงไดรบ และมการปรบยาทใชในการรกษาขนหรอลง ตามระดบการ
ควบคมโรค โดยมเปาหมายทจะควบคมอาการของโรคใหได (treating
to achieve control) หลงจากนนกจะมการประเมนผล การควบคมโรค
หดเปนระยะๆ และมการปรบเปลยนการรกษาตามความจำเปน เพอทจะ
ควบคมอาการของโรคไดตลอดไป (นำหนกคำแนะนำ ++) (รปท 1) การ
ควบคมอาการทไมด (poorly controlled) จะเพมความเสยงของการเกด
อาการกำเรบอยางเฉยบพลน มอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ประมาณ 2 เทาเมอเทยบกบกลมทควบคมอาการได11
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
39
Assessing asthma control
Monitoring to
maintain control
Treating to
achieve control
รปท 1 แนวทางการปรบเปลยนการรกษา
• การปรบลดยาลงเมอควบคมอาการได (Stepping down treat-
ment)
ปจจบนยงขาดขอมลเกยวกบระยะเวลาของการรกษาทเหมาะสม กอน
ทจะเรมปรบลดยา ลำดบขนตอนของการลดยา และปรมาณยาทควรลดใน
แตละครงโดยไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ อยางไรกตามจากขอมลทม
ในปจจบน แนะนำใหปฏบต ดงน
1. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสด ขนาดกลางหรอสง
อยางเดยว หลงจากควบคมอาการไดตดตอกนเปนเวลาตงแต 3 เดอน ใหลด
ขนาด corticosteroid ชนดสดลงครงละ 50% ทก 3 เดอน โดยทตองไมทำ
ใหอาการหดกำเรบ60-62 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ
++) จนกระทงสามารถลด corticosteroid ชนดสดลงมาเหลอขนาดตำ
เชน budesonide 200–400 µg/วน แลวคอยใหเปลยนไปใช cortico-
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
40
steroid ชนดสดขนาดตำนนแบบวนละครง (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,
นำหนกคำแนะนำ ++)63-64
2. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสดรวมกบยาสด long-
acting β2-agonist หลงจากอาการควบคมไดตดตอกนอยางนอย 3
เดอน การปรบลดยาอาจทำไดดงน คอ
- คอย ๆ ลดขนาดยา corticosteroid ชนดสดลงกอนครงละ 50%
ของขนาดทใชอย โดยทตองไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ และใหใชยา
long-acting β2-agonist ตอไปตามเดม65 (คณภาพหลกฐาน ระดบ
1, นำหนกคำแนะนำ ++) เชน salmeterol/fluticasone accuhaler
50/250 ลดเปน salmeterol/fluticasone accuhaler 50/100 หรอ
formoterol/budesonide turbuhaler 4.5/160 ลดเปน formoter-
ol/budesonide turbuhaler 4.5/80 เปนตน จนกระทงสามารถลดยา
corticosteroid ชนดสดลงเหลอขนาดตำ แลวจงคอยหยดยาสด long-
acting β2-agonist การหยดยาสด long-acting β2-agonist ทนท
หลงจากควบคมอาการได อาจเสยงตอการเกดอาการกำเรบอยางเฉยบพลน
ได34,66
3. ผปวยทรกษาดวย corticosteroid ชนดสดรวมกบ controller
ชนดอน ๆ หลงจากควบคมอาการไดนานเกนกวา 3 เดอน ใหเรมลดขนาด
corticosteroid ชนดสดลงกอน ครงละ 50% ของขนาดทกำลงใชอยโดย
ทตองไมทำใหอาการหอบหดกำเรบ แตยงคงยา controller ขนานอนไว
จนกระทงสามารถลดยา corticosteroid ชนดสดลงมา จนถงขนาดตำ
แลวจงคอยหยดยา controller ขนานอน (นำหนกคำแนะนำ ++)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
41
4. เมอควบคมอาการของโรคไดตลอดเวลา ดวย corticosteroid
ชนดสดขนาดตำ และไมมการกำเรบของโรคตดตอกนเปนเวลา 1 ป แนะนำ
ใหหยดการรกษาดวย corticosteroid ชนดสดได (นำหนกคำแนะนำ ++)
• การปรบเพมยาขนเมอควบคมอาการไมได (Stepping up treat-
ment)
การทผปวยตองใชยาสด β2-agonist ชนดทออกฤทธสนบอย ๆ
ตดตอกนนานเกนกวา 2 วน เปนสญญาณทบอกวา ไมสามารถควบคม
อาการของโรคได จงควรพจารณาปรบยาในกลม controller ทใชในการ
รกษาโรคเพมขน ตวอยางเชน
1. ผปวยทใชยา ICS ในการรกษาเพยงอยางเดยว แนะนำใหใชยาสด
ผสมระหวาง ICS กบ long-acting β2-agonist (นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ เพมยาขนาดยา ICS ขนเปน 4 เทา (นำหนกคำแนะนำ +)
2. ถาผปวยทใชยา ICS/LABA อยแลว ใหปรบเพมยา ICS ขนเปน
≥ 4 เทาของขนาดเดม67 (คณภาพหลกฐาน ระดบ1, นำหนกคำแนะนำ
++) เปนเวลานาน 7-14 วน ถา LABA เปน formoterol แนะนำใหสดยา
สตรผสมนเพมขนจากเดม 2-4 เทา และใชตดตอกนเปนเวลานานอยางนอย
2 วน67 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)
3. ใหการรกษาเหมอนกบผปวยโรคหดทมอาการกำเรบอยางเฉยบ
พลน ดวยยา corticosteroid ชนดรบประทานหรอฉด (นำหนกคำแนะนำ
++)
4. กรณทมอาการหอบหดกำเรบอยางเฉยบพลน หลงจากรกษาจน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
42
อาการหอบหดดขนเปนปกตแลว ใหรกษาตามขนเดมของยาทผปวยเคยได
รบ กอนทจะเกด exacerbation แตถายงมอาการอยในขนควบคมไดไม
ด ใหปรบการรกษาขนไป อยในขนทสงขน รวมกบการตรวจสอบความถก
ตองของเทคนคการสดยาของผปวย (นำหนกคำแนะนำ ++)
5. ผปวยโรคหดบางราย ทยงควบคมอาการไมได แมวาไดรบการ
รกษาอยในขนท 4 แลวกตาม แสดงวาโรคหดของผปวยน อาจอยในกลม
“difficult-to-treat asthma” ซงมการตอบสนองตอ corticosteroid ไมด
(poor glucocorticoid responsiveness)68, 69 และตองการ corticosteroid
ชนดสดขนาดสงกวาปกต ในการควบคมอาการหอบหด68,69 อยางไรกตาม
ไมมการศกษาทสนบสนนวาการใช corticosteroid ชนดสดในขนาดสง
ตดตอกนเปนเวลานานเกน 6 เดอน จะมประโยชนในการทำใหอาการ
หอบหดดขนจนเปนทนาพอใจ ดงนนจงแนะนำวา เมอครบกำหนดดงกลาว
ใหลดขนาด corticosteroid ชนดสดลง จนถงระดบทควบคมอาการของ
โรคไดมากทสด (นำหนกคำแนะนำ ++)
5. การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดกำเรบ เฉยบพลน 11, 14
เมอแพทยพบผปวยโรคหดในภาวะจบหดเฉยบพลน ควรทำการซก
ประวตและตรวจรางกาย เพอประเมนความรนแรงของโรค และคนหาสาเหต
ทอาจทำใหเกดอาการคลายกบโรคหดเฉยบพลน เชน ปอดอกเสบ ตดเชอ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
43
ปอดแฟบ (atelectasis), pneumothorax พรอม ๆ กบเรมตนการรกษา
การประเมนความรนแรงของโรค ทำไดโดยดความสามารถในการพดสด
ประโยค อตราการเตนของชพจร อตราการหายใจ และการใชกลามเนอ
หายใจสำรอง (accessory muscle)
การรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน ประกอบดวย 1. การให oxygen ในขนาดทเหมาะสม
โดยให oxygen ผานทาง nasal cannula หรอ mask เพอใหได
O2 saturation ปลายนว >90%70 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก
คำแนะนำ ++)
2. การใหยาขยายหลอดลม
ในกรณทหอบไมรนแรง (PEF > 50% ของคามาตรฐานหรอคาทดท
สดของผ ปวย) ให rapid onset β2-agonist สดจาก nebulizer71-73
(คณภาพหลกฐาน ระดบ 1,นำหนกคำแนะนำ ++) หรอจาก MDI ท
ตอกบ spacer74 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนกคำแนะนำ ++)
ขนาดยาทใชสำหรบ nebulizer คอ 0.5-1 ml (salbutamol 2.5-5 มก.)
สำหรบขนาดยาทใชจาก MDI ผาน spacer ใช 4 puff ตอครง ทก 15-
20 นาท อาจพนซำตอเนองไดถง 16 puff ในชวโมง แรกของการรกษา
เมอผปวยมอาการดขนจงเปลยนใหยาซำทก 4-6 ชวโมง การพนยาทาง
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
44
nebulizer นน อาจจะใหซำไดอกทก 15-20 นาทในชวโมงแรกของการ
รกษาเชนกน เมอผปวยมอาการดขนจงเปลยนใหยาซำทก 4-6 ชวโมง
(นำหนกคำแนะนำ ++) แผนภมการรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลน
ไดแสดงไวในรปท 2 และแบบบนทกขอมลการรกษา (acute asthma
clinical record form) อยในภาคผนวก 9
ในกรณทหอบรนแรง (PEF < 50% ของคามาตรฐาน หรอคาทดทสด
ของผปวย หรอเหนอยจนพดไมได หรอพดทละคำ ไมตดตอกนเปนประโยค
และมการใช accessory muscle) พจารณาใหสดยา anticholinergic
รวมกบ β2-agonist เลยตงแตแรก เพราะอาจใหผลดกวา75 (คณภาพ
หลกฐาน ระดบ 2, นำหนกคำ แนะนำ ++) และอาจชวยลดอบตการณของ
การเขารบการรกษาในโรงพยาบาล76-78 (คณภาพหลกฐาน ระดบ 1, นำหนก
คำแนะนำ ++) ผปวยทไดรบการรกษาขางตนมาแลว แตอาการยงไมด
ขน อาจพจารณาใหยาอน ๆ เชน intravenous aminophylline79, in-
travenous MgSO4 (นำหนกคำแนะนำ ++)
3. ยา corticosteroid
ควรเรมใหทนทเพราะทำใหอาการกำเรบหายเรวขน80,81 โดยใช cor-
ticosteroid ชนดฉด หรอชนดรบประทาน 82, 83 (คณภาพหลกฐาน ระดบ
1, นำหนก คำแนะนำ ++) เชน ให dexamethasone 4–10 มก.
หรอ methylprednisolone 60-80 mg หรอ hydrocortisone 100
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
45
มก. ฉดเขาหลอดเลอดดำ ทก 6 ชวโมง หรอรบประทาน prednisolone
30–60 มก. ตอวน และเมอผปวยมอาการดขนใหลดขนาดยา cortico-
steroid ชนดฉดลงเรอย ๆ จนในทสด เปลยนเปนยา corticosteroid
ชนดรบประทาน การให systemic corticosteroid รกษา acute at-
tack ควรใหตดตอกนเปนระยะเวลา 7–10 วน84 (คณภาพหลกฐานระดบ
1, นำหนกคำแนะนำ ++) ในกรณทผปวยโรคหดชนด intermittent
ทม exacerbation และมอาการดขนอยางรวดเรวหลงการรกษา อาจ
ไมจำเปนทจะตองให corticosteroid ชนดสดตอเนองตดตอกนในระยะยาว
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
46
รปท 2 แผนภมการรกษาผปวยโรคหดกำเรบเฉยบพลนในหองฉกเฉน(ดดแปลงจาก Ramathibodi Acute Asthma Clinical Practice Guideline)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
47
4. ยาอน ๆ ทใชในการรกษารวมดวย
4.1 ยาตานจลชพ มขอบงชเฉพาะในกรณทมอาการแสดง หรอตรวจ
พบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ
4.2 ยากลอมประสาท ยานอนหลบ ควรใชอยางระมดระวง เพราะยา
เหลานจะไปกดศนยควบคมการหายใจ ยกเวนผปวยทกำลงไดรบการรกษา
ดวยเครองชวยหายใจ
4.3 ยา antihistamine อาจทำใหเสมหะขนเหนยว (นำหนกคำแนะนำ
+/-)
ขอบงชในการรบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล
1. ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางการรกษาขางตน ภายใน
1-2 ชวโมง หรอมการอดกนของหลอดลมเพมขนหลงการรกษา เชน มคา
PEF ลดลงนอยกวา 50% ของคามาตรฐาน หรอนอยกวา 200 ลตร/นาท
(นำหนกคำแนะนำ ++)
2. มประวตเดมของอาการหอบหดรนแรง หรอเคยไดรบการรกษาใน
ไอซย เนองจากโรคหดกำเรบมากอน (นำหนกคำแนะนำ +)
3. มปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคหด เชน มประวต near fa-
tal asthma หรอเคยไดรบการรกษาอาการหอบหดรนแรงในโรงพยาบาล
ในระยะหนงปทผานมา ฯลฯ (นำหนกคำแนะนำ ++)
4. มอาการซม หรอสบสน (นำหนกคำแนะนำ ++)
5. มอาการหอบตอเนองมานาน กอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน
(นำหนกคำแนะนำ ++)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
48
6. สภาพแวดลอมและการดแลทบานไมเหมาะสม (นำหนกคำแนะ
นำ +)
7. ไมสะดวกในการเดนทางจากบานมาโรงพยาบาลในเวลารวดเรว
การรกษาตอเนองในโรงพยาบาล 1. ให oxygen ในขนาดทเหมาะสม (นำหนกคำแนะนำ ++)
2. แพทยและหรอพยาบาลควรเฝาดแลผปวยอยางใกลชด จนกระทง
ผปวยเรมมอาการดขนอยางชดเจน
3. ให corticosteroid ชนดกนหรอฉด (นำหนกคำแนะนำ ++)
4. ถาผปวยอาการดขนใหสด β2-agonist ทก 4-6 ชวโมง (นำหนก
คำแนะนำ +)
5. ถาอาการ หรอ อาการแสดงยงไมดขน ใหเพม anticholinergic
รวมกบ β2-agonist ทาง nebulizer หรอฉด aminophylline หรอ ฉด
magnesium sulfate ในขนาด 2 กรมในเวลา 20 นาท (นำหนก
คำแนะนำ ++)
6. เตรยม assisted ventilation ถาอาการทวไปเลวลง (นำหนกคำแนะนำ
++)
การเฝาระวงและตดตามอาการ (monitoring) 1. ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และวดความดนโลหต
เปนระยะๆ (นำหนกคำแนะนำ ++)
2. วด PEF และ O2 saturation เปนระยะๆ ทก 1-2 ชวโมง
(นำหนกคำแนะนำ +)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
49
3. ตรวจ arterial blood gas เมอผปวยมอาการหอบหดรนแรง
และ/หรอมอาการแสดงของการคงของคารบอนไดออกไซด หรอภาวะพรอง
ออกซเจน (นำหนกคำแนะนำ +)
4. ตรวจวดระดบโปตสเซยม ในกรณทใชยา β2-agonist ฉดตดตอ กนหลายครงในขนาดสง (นำหนกคำแนะนำ ++)
5. การจำหนายผปวยกลบบานนน จะตองแนใจวาผปวยมอาการดขน
จนใกลเคยงกบอาการเดม สามารถใชยาทแนะนำไดถกตอง และรวมทงการ
ไดรบ prednisolone อยางตอเนองจนครบกำหนด ควรนดผปวยมาตดตาม
ผลการรกษาภายใน 7 วน เพอตรวจสอบการตอบสนองตอยาและอาการ
แทรกซอน (นำหนกคำแนะนำ ++)
6. แพทยผดแลควรมการประเมนวา หลงไดปฏบตตามคำแนะนำใน
การรกษาแลว มผปวยทมอาการกลบเปนซำใน 24 ชวโมง และอตราการ
รบผปวยไวในโรงพยาบาลจำนวนเทาไร
6. การจดระบบใหมการดแลรกษาตอเนองอยาง มประสทธภาพ
สถานบรการสาธารณสขทมความพรอม ควรจดใหมคลนกเฉพาะ
สำหรบผปวยโรคหด เชน Easy asthma clinic85-86 เพอใหผปวยทกราย
ไดรบการดแลรกษาตอเนองทไดมาตรฐาน และเปนแบบแผนเดยวกน อก
ทงสามารถสอดแทรกการใหความรเกยวกบโรค วธการใชยาทถกตอง วธการ
ประเมนการควบคมโรคดวยตวเอง โดยใชแบบสอบถาม Asthma Con-
trol Test รวมทงถงแผนการดแลรกษาตวเองขนตนทบาน เมอมอาการ
กำเรบของโรคหด และแผนการฟนฟสมรรถภาพปอด
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
50
7. การดแลการรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ
7.1 การออกกำลงกาย
การออกกำลงกายอาจกระตนใหโรคหดกำเรบไดในผปวยบางราย โดย
ทอาจเปนสาเหตสำคญหรอเปนสาเหตเพยงอยางเดยว การกำเรบของโรคจาก
การออกกำลงกาย พบไดในทกสภาวะอากาศโดยมกพบในสภาพทเยนและ
อากาศมความชนนอย บอยครงทการเกดอาการหอบหด จากการออกกำลง
กาย เปนขอบงชวาโรคหดในผปวยรายนนยงไมไดรบการควบคมทดพอ ดงนน
การใหยาตานการอกเสบอยางเหมาะสม จะชวยลดการเกดอาการหอบหด
จากการออกกำลงกายได
การปองกนอาการทไดผลดและสะดวก ไดแก การใชยา β2-agonist ชนดพน สดออกฤทธสนกอนออกกำลงกาย สวนการใช corticosteroid
ชนดพนสด หรอ β2-agonist ชนดพนสดทออกฤทธยาว หรอ theo-
phylline กไดผลเชนกน การฝกใหผปวยออกกำลงกายสมำเสมอ และมการ
warm up กอนออกกำลงกาย จะชวยลดอตราการกำเรบของโรคลงได
เนองจากการรกษาอาการหอบหด จากการออกกำลงกายมกไดผลด ดงนน
ผปวยจงไมจำเปนตองหลกเลยงการออกกำลง และการออกกำลงกายควร
เปนสวนหนงในแผนการรกษาผปวยโรคหดเรอรงดวย ดรายละเอยดในภาค
ผนวก 7
7.2 การตงครรภ
พบวาประมาณหนงในสามของผปวยโรคหด มอาการดขนระหวางม
ครรภ อกหนงในสามอาการไมเปลยนแปลง และทเหลออกหนงในสาม ม
อาการทรดหนกลง โดยเฉพาะอยางยงผทเปนโรคหด ในระดบรนแรงหรอ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
51
ควบคมอาการไมได จะมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน หลายประการ
อาท pre-eclampsia ภาวะบตร ตายในครรภ การคลอดกอนกำหนด
หรอทารกมนำหนกตวนอยกวาปกต
อยางไรกตาม หญงมครรภทไดรบการควบคมโรคหดอยางเหมาะสม
จะสามารถคงภาวะตงครรภปกตได โดยมความเสยงตอตนเองและบตรใน
ครรภเพยงเลกนอย เทานน ทงนการดแลรกษาโรคหดอยางเขมงวดเปนสง
จำเปน เพอรกษาสมรรถภาพปอด และระดบออกซเจนในเลอดใหเปนปกต
มากทสดเทาทจะทำได เพอใหแนใจวามออกซเจนสำหรบแมและสงผานให
เดกในครรภไดอยางเพยงพอ รวมทงเพอปองกนการเกดภาวะการหอบหด
อยางเฉยบพลน
การดแลโรคหดในสตรมครรภ ควรผสานกบการดแลทางสตกรรม
โดยตองตดตามการเจรญเตบโต และพฒนาการของทารกในครรภ และ
เฝาระวงอาการของมารดา ถงแมวาขอมลความปลอดภยตอทารกของยา
บางชนดอาจยงไมมเพยงพอ อยางไรกดการรกษาสตรมครรภดวยยา จะไมม
ความแตกตางจากผปวยโรคหดทวไป โดยมงเนนไปทการใชยาควบคมโรค
ใหไดผลดมากกวาทจะกลวผลของยาทมตอทารกในครรภ การหลกเลยง
และควบคมสงกระตนอาการโรคหดเปนสงสำคญอยางยง ระหวางการตง
ครรภ (นำหนกคำแนะนำ ++) ทงนเพอลดความจำเปนในการใชยาขยาย
หลอดลมและลดอบตการณของการเกดการกำเรบของโรค
7.3 การผาตด
ผปวยโรคหด มความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนระหวางการผาตด
และหลงผาตดมากกวาปกต เนองจากม bronchial hyper-responsive-
ness การหายใจตดขด และการมสารคดหลงมากเกนไป ความเปนไปได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
52
ทจะเกดภาวะแทรกซอนเหลานน ขนอยกบปจจยหลายประการ เชน
ความรนแรงของโรคหด ขณะเขารบการผาตด ชนดของการผาตด และชนด
ของยาสลบ จงตองมการประเมนตวแปรตางๆ เหลาน กอนเขารบการ
ผาตดโดยการซกประวต การตรวจรางกาย และโดยเฉพาะอยางยง การ
ตรวจสมรรถภาพปอดผปวยทตรวจ พบมคา FEV1 นอยกวารอยละ 80
ของคามาตรฐาน ควรพจารณาให systemic corticosteroid กอนการ
ผาตด สำหรบผปวยทเคยไดรบ systemic corticosteroid ในชวงเวลา
6 เดอนทผานมา ควรไดรบยา corticosteroid ทางหลอดเลอดดำครอบ
คลมไวกอน และระหวางการผาตดดวย และลดขนาดของยาลงโดยเรว
ภายใน 24 ชวโมง ถาไมมอาการกำเรบของโรคหด (นำหนกคำแนะนำ +)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
53
บทสรป
ปจจบนเชอวาโรคหดเปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจ ทมการ
อกเสบของหลอดลมรวมกบ bronchial hyper-responsiveness ซงมผล
ทำใหมการหดเกรง ของหลอดลมเกดขนเปนครงคราว การรกษาโรคหดใน
ปจจบนจงมงเนนการรกษาการอกเสบของหลอดลมเปนหลก โดยใช cor-
ticosteroid ชนดสดอยางตอเนอง เพอลดภาวะ airway hyper-respon-
siveness และ airway remodeling รวมกบการรกษาอาการหอบทเกด
ขนโดยการใชยาขยายหลอดลมเพอทจะควบคมอาการของโรคใหไดดทสด
การจดทำแผนการดแลรกษาทเหมาะสม รวมกบการใหคำแนะนำแกผ
ปวยในแงของความรทวไปของโรคหด ธรรมชาตของโรคหด การบรหารยา
ชนดพนสดทถกตอง ตลอดจนการตรวจวดสมรรถภาพการทำงานของปอด
ดวยตนเองอยางงายๆ ดวยเครอง peak flow meter และการใช ACT
หรอ Siriraj Asthma Control Questionnaire ประเมนผลการควบคมโรค
จะชวยใหการดแลรกษาผปวยประสบความสำเรจมากขน
แนวทางการดแลผปวยโรคหดนเปนแนวทางสำหรบแพทยดแลผปวย
ดงกลาว ซงสามารถปรบเปลยนใหเหมาะสมกบผปวย แพทยผรกษาควรประ
เมนวาสามารถดแลผปวย ตามแนวทางดงกลาวไดมจำนวนเทาไร และหลง
จากใชแนวทางดงกลาวแลว ควรประเมนประสทธภาพ ในการใชแนวทาง
ดงกลาวในการดแลผปวย เชน จำนวนผปวยทตองรบไวในโรงพยาบาล หรอ
เกดอาการกำเรบซำใน 24 ชวโมงเมอเทยบกบกอน การนำแนวทางการ
ดแลผปวยโรคหดมาใช
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
54
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
55
ภาคผนวก
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
56
ภาคผนวก 1
ขนตอนในการวนจฉยโรคหด
1. ประวตและลกษณะทางคลนก ตอไปนเปนๆ หายๆ
• ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด
• มอาการหอบหดเกดขนเมอไดรบสงกระตน และอาการดงกลาว
อาจหายไปไดเองหรอหายไปเมอไดรบยาขยายหลอดลม
• มการหอบหดเกดขนหลงการออกกำลงกาย
• มโรคภมแพอน เชน allergic rhinitis, allergic conjunctivitis
และ allergic dermatitis รวมดวย หรอมประวตสมาชกในครอบครวเปน
โรคหด
2. มการตรวจทางหองปฎบตการ (อยางนอย 1 ขอ)
• มคาความผนผวน (Variability) ของ PEF มากกวารอยละ 20
(ดในภาคผนวก 2 นำหนกคำแนะนำ ++)
• ม PEF สงขน มากกวารอยละ 20 หลงสดยาขยายหลอดลม
(นำหนกคำแนะนำ +)
• ม FEV1 สงขนมากกวารอยละ 12 และมากกวา 200 มล. หลง
สดยาขยายหลอดลม (นำหนกคำแนะนำ +)
• การวดความไวหลอดลม(bronchial hyper-responsiveness)
ใหผลบวก (นำหนกคำแนะนำ +)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
57
ภาคผนวก 2
การคำนวณ PEF variability จากการวดคา PEF ในตอนเชา12
เรมตนดวยการใหผปวยวดคา morning pre-bronchodilator PEF
ทกวน ตดตอกนเปนเวลา 1 สปดาห และเลอกคา PEF ทตำทสด (ดง
แสดงในรปท 3) มาคำนวณคดเปนรอยละของคาสงสดดงสมการ
รปท 3 การวดคา morning pre-bronchoditator PEF ในแตละสปดาหเพอนำมาคำนวณ PEF variability
PEF min x 100
PEF max
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
58
ภาคผนวก 3
วธการตรวจความไวหลอดลมโดยการกระตนหลอดลมดวย methacholine (Methacholine challenge test)
หลกการ
Methacholine เปนสารมฤทธกระตนการหดตวของกลามเนอเรยบ
หลอดลมโดยตรง
วธการ
คอใช methacholine กระตนหลอดลมใหตบจนกระทงคา FEV1
ลดลง จากเดมมากกวารอยละ 20 หนวยวด bronchial hyperrespon-
siveness เรยกวา คา PC20 ซงเกดจากการนำคาความเขมขนของ meth-
acholine ททำใหคา FEV1 ลดลงมากกวารอยละ 20 ไปคำนวณโดยใชสตร
(อานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองหมายเลข 13)
การแปลผล
อาศยหลกทวาหลอดลมทมความไวสง จะมคา PC20 ตำ หรออกนย
หนงคอ ความเขมขนของ methacholine ตำกสามารถทำใหหลอดลมตบ
งาย คา PC20 ทชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหดคอนอยกวา 8 mg/ml
ขอบงชและขอหามในการตรวจ
(อานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองหมายเลข 13)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
59
ภาคผนวก 4
แผนการดแลรกษาตนเอง
ขอมลผปวยและยาทใช
ขอมลผปวย
คาสมรรถภาพปอดเกยวกบคาความเรวของลมหายใจออกทดทสด
............ลตร/นาท หรอคาสมรรถภาพปอดควรมากกวา ............ลตร/นาท
สงทกระตนใหเกดอาการ
o ไรฝน o สตวเลยง o เกสรหญา o ควนบหร
o แมลงสาบ o เชอรา o อนๆ...........................
ควบคมอาการไดด
คาของความเรวของแมหายใจออกทดทสด = ....................
อาการ
- ไมมอาการเหนอย
- ไมไอ ไมมเสยงหวด
- ทำงานไดตามปกต
- ไมมอาการชวงกลางคน
- คาความเรวของลมหายใจออกสงสด
(peak flow meter) มากกวา 80%
ของคาทดทสดหรอ ........................
ยาทควบคมอาการ
ชอยา จำนวนและวธการใช เวลาทใช
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
60
อาการเรมแยลง (ปรกษาแพทย)
อาการ
- มอาการเหนอย
- มอาการไอ แนนหนาอก
เสยงหายใจหวด
- เหนอยเวลาออกแรง
- มอาการชวงกลางคน
- คาความเรวของลมหายใจออกสงสด
อยระหวาง 50-80% ของคาทดทสด
หรอ ................ถง..................
ระยะอนตราย
อาการ
- เหนอยมากขนไมสามารถพดเปน
ประโยค
- ไมสามารถทำงานหรอออกแรง
- อาการแยลงเรอย ๆ
- ใชยาขยายหลอดลมอาการไมดขน
- คาความเรวของลมหายใจออกสงสด
อยระหวาง 0-50% ของคาทดทสด
หรอ ................ถง..................
ยาทใชควบคมและยาทตองใชเพม
ชอยา จำนวนและวธการใช เวลาทใช
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
ยาทใชควบคมและยาทตองใชเพม
ชอยา จำนวนและวธการใช เวลาทใช
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
....................... ............................ ...............
ถาอาการและคาความเรวของลมสงสดกลบเปนแถบสเขยวหลงจากไดยาขยายหลอดลมทก 4 ชวโมงเปนเวลา 1-2 วน- เปลยนยาควบคมเปน .........................- ปรกษาแพทยเพอตดตาม การรกษา
ไปโรงพยาบาลทนท หรอ
เรยกรถฉกเฉน
ถาอาการไมกลบเปนแถบสเขยวภายใน 1 ชวโมง- ใชยาขยายหลอดลม .........................- ใชยาสเตอรอยดกนใน ขนาด.........................- รบตดตอแพทยภายใน .................หลงจาก ปรบเปลยนยา
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
61
ภาคผนวก 5
แบบประเมนผลการควบคมโรคหด Asthma Control Test (ACT).15
โดยทการประเมนผลการควบคมโรคหด จำเปนตองใชขอมลเกยวกบ
อาการของโรค จำนวนครงของการใชยาขยายหลอดลม ผลกระทบของโรค
หดตอการประกอบกจวตรประจำวน อตราการกำเรบของโรค รวมทงการ
ทดสอบสมรรถภาพการทำงานของปอด ฯลฯ การประเมนดงกลาวจำเปน
ตองใชบคลากร และเครองมอในการทดสอบมากมาย Nathan และคณะ
ไดรวมกนสรางแบบสอบถาม Asthma Control Test (ACT) ขน
แบบสอบถามดงกลาวประกอบดวย คำถามเกยวกบอาการหอบหด ทเกดขน
ในเวลากลางวนและกลางคน ผลกระทบของโรค ตอการประกอบกจวตร
ประจำวน จำนวนของยาขยายหลอดลมทใช และความคดเหนของผปวย
ตอการควบคมโรค จากการรกษาในระยะ 4 สปดาห ทผานมาโดยการ
ใหคะแนนตงแต 1 ถง 5 (ไมมอาการ = 5 มอาการมาก = 1) ผลการ
ศกษาของ Nathan และคณะ ไดแสดงใหเหนวา ACT มความแมนยำ
และไวตอการเปลยนแปลงของอาการทเกดขนกบผปวยโรคหด โดยมจดท
ACT ม sensitivity และ specificity สงสด ในการประเมนวาผปวยโรค
หดอยในภาวะควบคมอาการไมได (uncontrolled) อยท 19 คะแนน
ในดานการแปลผล ถาผลคะแนนรวมไดถง 25 คะแนน หมายถง ควบคม
อาการไดสมบรณ ในขณะทคะแนนระหวาง 20 – 24 แสดงวา ยงควบคม
อาการโรคหดไดไมสมบรณ (partly controlled) สวนคะแนนตงแต 19
ลงไป ถอวาอยในกลมทยงควบคมอาการไมได (uncontrolled) สำหรบ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
62
การศกษาของ อดศร และคณะ พบวา sensitivity และ specificity
สงสดของ ACT ฉบบภาษาไทย ทประเมนวาผปวยโรคหดผใหญ อยใน
ภาวะควบคมอาการไมได (uncontrolled) จะตรงกบ score 20 คะแนน
ดงนนการแปลผลการใช ACT ฉบบภาษาไทยจงถอวาคะแนน 25 และ 21-24
อยในกลมท controlled และ partly controlled ตามลำดบ ในขณะท
คะแนนตงแต 20 ลงไป ถอวาอยในกลม uncontrolled (แสดงรปท 5)
แบบประเมนผลการควบคมโรคหด Asthma Control Test (ACT) ฉบบภาษาไทย
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
63
Siriraj Asthma Control Questionnaire87
คำถาม ตวเลอก
1. ในชวง 1 สปดาหทผานมา ทานตองตน 0 ไมมเลย
กลางดก เนองจากอาการโรคหด 1 นาน ๆ ครง (ไมเกน 2 วน)
บอยแคไหน ? 2 บอย (มากกวา 2 วน)
3 ทกวน
2. ในชวง 1 สปดาหทผานมาอาการของ 0 ไมมเลย
โรคหดมผลจำกดกจกรรมของทานแคไหน ? 1 เลกนอย
2 ปานกลาง
3 มาก
3. ในชวง 1 สปดาหทผานมาทานมอาการ 0 ไมมเลย
เหนอยตอนกลางวน มากนอยแคไหน ? 1 เลกนอย (1-2 ครง/สปดาห)
2 ปานกลาง (3-5 ครง/สปดาห)
3 มาก (>6 ครง/สปดาห)
4. ในชวง 1 สปดาหทผานมาทานมอาการ 0 ไมมเลย
หายใจดงวด เปนเวลานานเทาใด ? 1 มเลกนอย
2 ปานกลาง
3 เปนสวนใหญ
5. ในชวง 1 สปดาหทผานมา ทานตองใช 0 ไมไดใชเลย
ยาพนสดขยายหลอดลม เฉลยกครงตอวน ? 1 1-2 ครง
2 3-8 ครง
3 > 8 ครง
การแปลผลคอถาคะแนนรวมขอ 1 ถง ขอ 5 เฉลย
> 1.5 ถอวา โรคหดควบคมไมได
< 1.5 ถอวา โรคหดควบคมได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
64
ภาคผนวก 6
แนวทางการใหยา Omalizumab
การใหยา Omalizumzb (Anti-IgE) ผปวยตองมเกณฑทกขอดงน
1. ตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญดานโรคปอดและภมแพ
2. ผปวยตองใชยาตามแพทยสงไดถกตองสมำเสมอ
3. ตองมการสบคนวาผปวยไมมภาวะ/โรคอยางอนทเปนสาเหตทำให
ควบคม โรคหดไมไดและหลกเลยงสงกระตน
4. มระดบ Total lgE อยระหวาง 75-1,300 IU/mL
5. มการตรวจสารกอภมแพ ดวยการตรวจสอบ skin prick test
หรอ specific IgE ตอสารกอภมแพในอากาศ (aero-allergen) ใหผล
บวก
6. ไดรบการรกษาโรคหดตาม ระดบท 4 มาเปนเวลาอยางนอย 6
เดอนแลว ยงคมอาการ (Uncontrolled ตาม GINA) รวมกบประเมน PEF-
variability > 20%*
7. มอาการกำเรบของ (Exacerbation) อยางรนแรงโดยตองได
systemic corticosteroids มากกวาหรอเทากบ 2 ครงในชวง 1 ปท
ผานมา หรอมประวตการใชสเตยรอยดชนดรบประทาน (Prednisolone)
มากกวาหรอเทากบ 10 มลลกรมตอวนตดตอกนนานเกนกวา 30 วน
*การประเมน PEF variability ใหประเมนเชาและเยนและเวลาไหน
กได ทรสกเหนอยกอนพนยาหลอดลม
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
65
การประเมนผปวยหลงไดรบยา Omalizamab
หลงไดรบยา Omalizamab เปนเวลา 16 อาทตยแลวประเมนผปวย
อยในระดบ controlled ตาม GINA ยกเวน ผลการตรวจสมรรถภาพปอด
(ในตารางท 3) รวมกบมคา PEF variability < 15% ใหยาตอจนครบ
6 เดอน แลวใหหยดยา แตถาประเมนผปวยหลงไดเปนเวลา 16 อาทตย
ไมอยในระดบ controlled ใหหยดยาไมใหยาตอ ในกรณทหยดยา หลงท
ใหยาครบ 6 เดอนแลวผปวยมอาการกำเรบ พจารณาใหยาใหมตามขอ
บงชขางตน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
66
ภาคผนวก 7
การฟนฟสมรรถภาพปอด (Pulmonary Rehabilitation)
คำจำกดความ88
การฟนฟสมรรถภาพปอด คอโปรแกรมการดแลผปวยทมทพพลภาพ
จากโรคระบบการหายใจเรอรง โดยทมบคลากรจากสหสาขา โปรแกรม
ดงกลาวสามารถออกแบบ หรอปรบเปลยนได เพอใหเหมาะสมกบสภาพของ
สงคมและสถานท ตลอดจนมความคลองตวในการปฏบต
การฟนฟสมรรถภาพปอด เปนการดแลรกษาผปวยแบบองครวมทเสรม
เพมเตม ผลจากการรกษาดวยยา โปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดทมคณภาพ
จะมผลทำใหผปวยอาการเหนอย (dyspnea) ลดลง การกำเรบของโรค
(exacerbation) ลดลง ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise
capacity) เพมขน และคณภาพชวต (quality of life) ดขน โดยผลดดง
กลาวทงหมดจะสงผลโดยทางออม ทำใหคาใชจายในการดแลรกษาผปวย
ลดลง
บคลากรสหสาขาทเกยวของในการดำเนนโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพ
ปอด ไดแก แพทย พยาบาล นกเทคนคดานการทดสอบสมรรถภาพปอด
เภสชกร นกกายภาพบำบด โภชนากร นกสงคมวทยา ตลอดจนผปวยทเคย
ผานโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอดมาแลว เปนตน หรออาจจะเปนบคลากร
อนทไดรบการฝกฝนตามความเหมาะสม
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
67
ขอบขายของการฟนฟสมรรถภาพปอด (scopes of pulmonary reha-
bilitation) ประกอบดวย (ตารางท 1)89, 90
1. การประเมนความรนแรงของโรคและการคดเลอกผปวยเพอเขา
โปรแกรม (patient selection and assessment)
ผปวยทควรไดรบการฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก ผปวยทมอาการ
เหนอยเรอรง จนคกคามการดำเนนชวตปกตประจำวน กอใหเกดขอจำกด
ตางๆ ทงดานการออกกำลงกาย การประกอบกจกรรมนอกบาน หรอกจกรรม
พนฐานในสงคม เกดความกงวลและความกลวทจะอยคนเดยว จำเปนตอง
พงพาผอน
การคดเลอกผปวย ใหเขาโปรแกรมฟนฟสมรรถภาพปอด โดยทวไป
จะประเมนตามอาการหรอความทพพลภาพจากโรคมากทสด ความรนแรง
ของโรค ซงประเมนจาก pulmonary function tests หรอ arterial
blood gases สามารถใชเปนเกณฑในการชวยคดเลอกผปวยได แตไมม
กฎเกณฑทแนนอน
2. รปแบบของโปรแกรม (pulmonary rehabilitation setting)
โปรแกรมการฟนฟสมรรถภาพปอด สามารถดำเนนไดทงในโรงพยาบาล
(hospital-base) ในชมชน (community-base) หรอทบาน (home-
base) ทงนขนอยกบความเหมาะสม และความคลองตว อยางไรกตามโปร
แกรมทมประสทธภาพ และเปนทนยมมากทสด คอ โปรแกรมฟนฟสมรรถ
ภาพปอดทดำเนนในโรงพยาบาลแบบผปวยนอก
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
68
3. องคประกอบของโปรแกรม (program content) ไดแก
3.1 การใหการศกษาแกผปวย (patient education)
ไดแกความรเกยวกบโรค ความรเรองยา และวธการใชยา ประโยชน
ของการฟนฟสมรรถภาพปอด การหยดสบบหร การหลกเลยง หรอขจดสง
ตางๆ ทกอใหเกดปฎกรยาภมแพ
การปฎบตตวเมอเหนอยหรอเมอโรคกำเรบ การบำบดดวยออกซเจน
การดแลรกษาภาวะโภชนาการทเหมาะสม ตลอดจนการควบคมภาวะอารมณ
และจตใจ เปนตน
3.2 การฝกฝนออกกำลงกาย (exercise training)
การฝกฝนออกกำลงกาย เปนองคประกอบทสำคญทสดของการ
ฟนฟสมรรถภาพปอดทสามารถเปลยนผลลพธของโปรแกรมได โปรแกรม
การออกกำลงกายทมประสทธภาพ จำเปนตองเนนการฝกฝน ทงดาน
strength training ควบคไปกบ endurance training และทำการฝกฝน
อยางตอเนอง เปนระยะเวลานานทนานพอ ผลลพธจากการฝกฝนออกกำลง
กายน จะทำไดผปวยมความสามารถในการออกกำลงกายไดหนกขน และ
ทนทานขน (increase maximum work rate and exercise endur-
ance time) ความสามารถในการหายใจเขา (inspiratory capacity)
เพมขน อตราการหายใจและระดบความเหนอย (dyspnea scale) ขณะ
ออกกำลงกายลดลง สงผลใหและคณภาพชวตโดยองครวม (health-re-
lated quality of life) ดขน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
69
บทสรปจากการศกษาตางๆ พบวาการฝกฝนออกกำลงกายทมประ
สทธภาพประกอบดวย
ก. ฝกฝนออกกำลงกายแบบ endurance exercise training
โดยวธการขจกรยานอยกบท (stationary cycling) หรอการเดน-
วง (treadmill or shuttle walking)
ข. ออกกำลงกายตอเนอง อยางนอย 4-12 สปดาหขนไป
โดยออกกำลงกาย สปดาหละ 3-5 ครง ครงละ 20-30 นาท และ
กำหนดความหนกของการออกกำลงกาย (intensity) แตละครงวาจะตองได
60-75% ของ maximum oxygen consumption หรอจนผปวยมอตรา
การเตนหวใจ 60-75% ของ maximum heart rate
ขอมลการศกษาถงประสทธภาพขอดของ exercise training ใน
ผใหญนน สวนใหญกระทำในผปวย COPD89,90 ยงไมปรากฏการศกษาผล
ของ exercise training ในผใหญทเปนโรคหดเรอรง อยางไรกตามการ
ศกษาผลของ exercise training ในผปวยเดกหด เรอรง91-92 พบวาม
ผลทำใหการควบคมโรคหดดขน และคณภาพชวตดขน ขอมลการศกษาใน
ผใหญทเปน moderate to severe persistent asthma จาก
โรงพยาบาลรามาธบดพบวา การฝกฝนออกกำลงกาย โดยประยกตใชทา
รำมวยจน Tai Chi Qigong ควบคกบการควบคมการหายใจแบบ
pursed-lip93 ครงละ 30 นาท สปดาหละ > 5 ครง เปนเวลานาน
6 สปดาหขนไป จะมผลทำใหผปวยมความสามารถในการออกกำลงกาย
สงสด และการออกกำลงกาย ชวตประจำวนเพมขน (increase maxi-
mum exercise capacities and functional exercise capacities)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
70
ออกกำลงกายไดนานขน (increase exercise endurance time)
กลามเนอหายใจแขงแรงขน คณภาพชวต (health-related quality of
life) ดขน การควบคมหดดขน (decrease peak flow variability)
และความเหนอยลดลง94 ทงนระดบผลทดขนอยในเกณฑทเทยบเคยง
ได และไมนอยกวาการฝกฝนโดยวธ cycling หรอ walking ในผปวย
COPD แตมขอดตรงทปฎบตไดพรอมกนเปนกลม และฝกฝนเองทชมชน
หรอทบานได
3.3 Psychosocial and behavioral intervention
ความชวยเหลอทชวยเสรมสรางความมนคงทางอารมณ และจตใจ
ตลอดจน การปรบเปลยนพฤตกรรมการดำเนนชวตทเหมาะสม เชน
การแนะนำอาชพ การแนะนำการปฏบตตว เพอหลกเลยงความเหนอย
การสรางเครอขาย หรอรวมกลมผปวยทมโรคคลายคลงกน ใหมกจกรรมท
รวมกน หรอแลกเปลยนความคดเหน ประสบการณกน ตลอดจนการมท
ปรกษายามผปวยมปญหา สงตางๆ เหลานลวนมผลสำคญตอสขภาพทาง
กายและใจโดยองครวม อนจะทำใหผปวยตอสกบโรค และมชวตในสงคม
ไดดขน
3.4 การประเมนผลลพธของการฟนฟสมรรถภาพปอด (outcome
assessment)
การประเมนผลลพทจากการฟนฟสมรรถภาพปอดน จำเปนอยางยง
และตองทำเปรยบเทยบผปวยเมอกอนเขาโปรแกรม และ 6-12 สปดาหหลง
เขาโปรแกรม เพราะไมเพยงแตจะทำใหผปวยไดรบรความเปลยนแปลงใน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
71
ทางทดทเกดขน หลงการ ฟนฟสมรรถภาพปอด ยงเปนการประเมนศกยภาพ
และประสทธภาพของโปรแกรมทใชในสถาบนนนๆ หลงจากนนควรทำการ
ประเมนอยางนอยทก 1 ป ทงนเพอเปนกำลงใจ ใหผปวยตดตามโปรแกรม
ตอไปใหนานทสด และสถาบนไดทำการทบทวน ปรบเปลยนโปรแกรมของ
ตนเองใหเหมาะสมยงๆ ขน
องคประกอบสำคญทควรประเมนคอ
ก. ความสามารถในการออกกำลงกาย (exercise capacity)
โดยการวด 6-minute walking distance (6-MWD, meters)
ในสถาบนทมศกยภาพ อาจประเมน maximum exercise capacities
กได
ข. ประเมนความเหนอยกอนและหลงการออกกำลงกาย
โดยใช Borg scale,Baseline Dyspnea Index (BDI), Transition
Dyspnea Index (TDI)
ค. ประเมนคณภาพชวต
โดยใช Modified Medical Research Council (MMRC) หรอ
St George Respiratory Questionnaires (SGRQ)
การประเมนยอยอนๆ เชน อตราการกำเรบของโรค อตราการนอน
โรงพยาบาล หรอคาใชจายในการรกษาโรค ลวนชวยเสรมใหเหนประโยชนของ
การฟนฟสมรรถภาพปอดมากขน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
72
Scopes of pulmonary rehabilitation
1. Patient selection and assessment
2. Pulmonary rehabilitation setting
- Hospital-base (in-patient, out-patient)
- Community-base
- Home-base
3. Program content
- Patient education
- Exercise training
- Psychosocial and behavioral intervention
- Outcome assessment
ตารางท 1 ขอบขายของการฟนฟสรรถภาพปอด
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
73
ภาคผนวก 8
แนวทางการปฏบตรกษาโรคหด
การรกษาโรคหดประกอบดวย
• การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ
++)
• การใหคำแนะนำควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนก
คำแนะนำ ++)
• การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสด ออกฤทธเรวเฉพาะเมอมอาการ
(นำหนกคำแนะนำ ++)
• การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด (นำหนกคำแนะนำ ++)
การรกษาขนท 1
o การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสด ออกฤทธเรวเฉพาะเมอมอาการ
(นำหนกคำแนะนำ ++)
ลงชอ......................................................วนท................................
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
74
การรกษาขนท 2
o การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอมอาการ
(นำหนกคำแนะนำ ++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การรกษาดวยยา corticosteroids ชนดสด ในขนาด Budesonide
200-400 µg/วนหรอเทยบเทา (นำหนกคำแนะนำ ++)
ลงชอ......................................................วนท................................
การรกษาขนท 3
o การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การรกษาดวยยา β2 – agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอมอาการ
(นำหนกคำแนะนำ ++)
ลงชอ......................................................วนท................................
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
75
o การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด รวมกบ LABA (Long Act-
ing β2 – agonist) ไดแก
o Budesonide/formoterol (80/4.5) หรอ
Salmeterol / fluticasone (50 /100) ขนาด 1 puff 2 ครง
ตอวน (นำหนกคำแนะนำ ++) หรอ
o Budesonide ในขนาด >400-800 µg/วนไปจนถง > 800-1,600
µg/วนหรอเทยบเทา(นำหนกคำแนะนำ +) หรอ
o Budesonide ในขนาด 200-400 µg/วนหรอเทยบเทา รวมกบ
Leukotriene modifier (นำหนกคำแนะนำ +) หรอ
o Budesonide ในขนาด 200-400 µg/วนหรอเทยบเทา รวมกบ
sustained release theophyline (นำหนกคำแนะนำ +)
ลงชอ......................................................วนท................................
การรกษาขนท 4
o การใหความรเกยวกบโรคหด แกผปวยและผใกลชด (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การควบคมสงแวดลอมทกอใหเกดปฏกรยาภมแพ (นำหนกคำแนะนำ
++)
ลงชอ......................................................วนท................................
o การรกษาดวยยา การรกษาดวยยา β2–agonist ชนดสดออกฤทธเรว
เฉพาะเมอมอาการ(นำหนกคำแนะนำ ++)
ลงชอ......................................................วนท................................
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
76
o การรกษาดวยยา corticosteroid ชนดสด รวมกบ LABA
(นำหนกคำแนะนำ ++) ไดแก Budesonide/formoterol (160/4.5)
หรอ Salmeterol / fluticasone (50 /250) ขนาด 1 puff 2 ครง
ตอวน
หรอ เพมยา Leukotriene modifier (นำหนกคำแนะนำ +)
หรอ เพมยา sustained release theophyline (นำหนกคำแนะนำ +)
ลงชอ......................................................วนท................................
การรกษาขนท 5
o ไดรบการรกษาตามการรกษาขนท 4 มาแลวและกำลงใชยาดงกลาวอย
ลงชอ......................................................วนท................................
o ใหยา corticosteroid ชนดรบประทาน เชน prednisolone
ในขนาดไมเกน 10 มล./วน รวมในการรกษา (นำหนกคำแนะนำ +)
หรอ สงไปรบการรกษาตอกบแพทยผเชยวชาญ (นำหนกคำแนะนำ +)
ลงชอ......................................................วนท................................
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
77
ภาคผนวก 9
แบบบนทกขอมลการรกษา (Acute Asthma Clinical Record Form)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
78
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
79
เอกสารอางอง
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
80
เอกสารอางอง
1. Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, Wongtim S,
Viriyachaiyo V, Pothirat C, et al. Survey of asthma control in
Thailand. Respirology 2004; 9:373-378.
2. Dejsomritrutai W, Nana A, Chierakul N, Tscheikuna J,
Sompradeekul S, Ruttanaumpawan P, et al. Prevalence of
bronchialhyperresponsiveness and asthma in the adult
population in Thailand. Chest 2006; 129:602-609.
3. แนวทางการรกษาโรคหดสำหรบผใหญ โอ. เอส. พรนตงเฮาส. 2537.
4. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉย และรกษาโรคหดใน
ประเทศไทย (สำหรบผปวยผใหญ ฉบบปรบปรง) กฤชวรรณ องค. 2540.
5. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดใน
ประเทศไทยสำหรบผปวยผใหญ (ฉบบปรบปรง) วารสารวณโรคและโรคทรวงอก.
2547;19:179-93.
6. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดใน
ประเทศไทยสำหรบผปวยผใหญ (ฉบบปรบปรง) 2551; 19:179-93.
7. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytes in
the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol
2003; 111:450-63; quiz 64.
8. Maneechotesuwan K, Xin Y, Ito K, Jazrawi E, Lee KY, Usmani
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
81
OS, et al. Regulation of Th2 cytokine genes by p38 MAPK-
mediated phosphorylation of GATA-3. J Immunol
2007; 178:2491-2498.
9. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils
predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:64-72.
10. Busse WW and Lemanske RF, Jr.Asthma. N Engl J Med
2001; 344:350-362.
11. Global Initiative for Asthma.Asthma management and
prevention program. Global strategy for asthma management
and prevention (updated 2006). Bethesda, MD US Department
of Health and Human Service Publication NIK; 2006:1-106.
12. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index
of peak expiratory flow is most useful in the management of
stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1320-1325.
13. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for
methacholine and exercise challenge testing-1999. This official
statement of the American Thoracic Society was adopted by
the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 161:309-329.
14. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for
asthma management and prevention: GINA executive
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
82
summary. Eur Respir J 2008; 31:143-178.
15. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of the
asthma control test: a survey for assessing asthma control.
J Allergy Clin Immunol 2004; 113:59-65.
16. Juniper EF, O’Byrne PM,Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR.Development
and validation of a questionnaire to measure asthma control,
Eur Respir J 1999;14:902-907
17. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-
defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal
Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;
170:836-844.
18. Jatakanon A, Lim S, Chung KF, Barnes PJ. An inhaled steroid
improves markers of airway inflammation in patients with mild
asthma. Eur Respir J 1998; 12:1084-1088.
19. Maneechotesuwan K, Supawita S, Kasetsinsombat K,
Wongkajornsilp A, Barnes PJ. Sputum indoleamine-2,
3-dioxygenase activity is increased in asthmatic airways by
using inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 2008; 121:43-50.
20. Maneechotesuwan K, Essilfie-Quaye S, Meah S, et al.
Formoterol attenuates neutrophilic airway inflammation in
asthma. Chest 2005; 128:1936-1942.
21. Jeffery PK, Venge P, Gizycki MJ, Egerod I, Dahl R, Faurschou
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
83
P. Effects of salmeterol on mucosal inflammation in asthma:
a placebo-controlled study. Eur Respir J 2002; 20:1378-1385.
22. Maneechotesuwan K, Essilfie-Quaye S, Kharitonov SA, Adcock
IM, Barnes PJ. Loss of control of asthma following inhaled
corticosteroid withdrawal is associated with increased sputum
interleukin-8 and neutrophils. Chest 2007; 132:98-105.
23. O’Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP,et al. Budesonide/formoterol
combination therapy as both maintenance and reliever
medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:129-136.
24. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI,et al. Effect of budesonide/
formoterol maintenance and reliever therapy on asthma
exacerbations. Int J Clin Pract 2007; 61:725-736.
25. Youngchaiyud P and Charoenratanakul S. Terbutaline
pressurized aerosol inhaled via a Nebuhaler – an effective
alternative to subcutaneous adrenaline for treatment of acute
severe asthma Eur Respir 3. 1987; 70: 284-292.
26. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW.
Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738.
27. O’Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose
inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma:
the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
84
164:1392-1397.
28. Drazen JM, Israel E and O’Byrne PM. Treatment of asthma
with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med
1999; 340:197-206.
29. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist
therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with
mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast
trials. Thorax 2000; 55:478-483.
30. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF,et al. Low-dose inhaled
fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of
persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:1123-1129.
31. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison
of topical budesonide and oral montelukast in seasonal
allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001; 31:616-624.
32. Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of
montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and
seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004; 20:1549-1558.
33. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-
agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled
corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized
controlled trial. JAMA 2001; 285:2583-2593.
34. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, et al. Inhaled
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
85
corticosteroid reduction and elimination in patients with
persistent asthma receiving salmeterol: a randomized
controlled trial. JAMA 2001; 285:2594-2603.
35. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS,et al. Effect of inhaled
formoterol and budesonide on exacerbations of asthma.
Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET)
International Study Group. N Engl J Med 1997; 337:1405-1411.
36. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM,
Chinchilli VM, et al. Significant variability in response to inhaled
corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol
2002; 109:410-418.
37. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma:
an evidence-based approach. Med J Aust 2003; 178:223-225.
38. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer
devices and the influence of high dose beclomethasone
dipropionate on hypothalamo-pituitary-adrenal axis function.
Thorax 1993; 48:233-238.
39. Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers
versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000052.
40. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, FitzGerald JM. Bronchodilator
delivery in acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
86
Intern Med 1997; 157:1736-1744.
41. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, et al. Randomised,
placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor
antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in
asthmatic patients. BMJ 1999; 319:87-90.
42. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised
controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus
double dose inhaled budesonide in adult patients with
asthma. Thorax 2003; 58:211-216.
43. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast
added to inhaled budesonide on control of mild to moderate
asthma. Thorax 2003; 58:204-210.
44. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP,
Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone compared with
salmeterol and fluticasone in protecting against asthma
exacerbation in adults: one year, double blind, randomised,
comparative trial. BMJ 2003; 327:891.
45. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Benefits from
adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton to conventional
therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am J Respir Crit Care
Med 1998; 157:1187-1194.
46. Fish JE, Israel E, Murray JJ, et al. Salmeterol powder provides
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
87
significantly better benefit than montelukast in asthmatic
patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy.
Chest 2001; 120:423-430.
47. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E,et al. Fluticasone propionate/
salmeterol combination provides more effective asthma control
than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy
Clin Immunol 2000; 106:1088-1095.
48. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, et al. The salmeterol/fluticasone
combination is more effective than fluticasone plus oral
montelukast in asthma. Respir Med 2003; 97:234-241.
49. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O’Connor BJ,
Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus
theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate
asthma. N Engl J Med 1997; 337:1412-1418.
50. Virchow JC, Jr., Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A.
Zafirlukast improves asthma control in patients receiving
high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162:578-585.
51. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl,
salbutamol, and their combination in asthmatic patients on high-
dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:325-332.
52. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
88
adultswith chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev
2000:CD002160.
53. Busse W, Corren J, Lanier BQ, et al. Omalizumab, anti-IgE
recombinant humanized monoclonal antibody, for the
treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol
2001; 108:184-190.
54. Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizumab
as add-on therapy in patients with severe persistent asthma
who are inadequately controlled despite best available therapy
(GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60:309-316.
55. Milgrom H, Fick RB, Jr., Su JQ, et al. Treatment of allergic
asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb-E25 Study
Group. N Engl J Med 1999; 341:1966-1973.
56. Bousquet J, Wenzel S, Holgate S, Lumry W, Freeman P, Fox H.
Predicting response to omalizumab, an anti-IgE antibody, in
patients with allergic asthma. Chest 2004; 125:1378-1386.
57. Djukanovic R, Wilson SJ, Kraft M,et al. Effects of treatment with
anti-immunoglobulin E antibody omalizumab on airway
inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 170:583-593.
58. Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, et al. Efficacy and safety
of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
89
in severe allergic asthma. Clin Exp Allergy 2004; 34:632-638.
59. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, et al. Optimal asthma
control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur
Respir J 2000; 16:226-235.
60. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I,
Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma:
randomised controlled trial. BMJ 2003; 326:1115.
61. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled
corticosteroids in adults with asthma: a systematic review.
Thorax 2004; 59:1041-1045.
62. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled
corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults
and children. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004109.
63. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacy
of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of
persistent asthma. Respir Med 2006; 100:785-794.
64. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once
versus twice-daily administration: meta-analysis. Respirology
2004; 9:528-534.
65. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, et al. Effect of
educational outreach to nurses on tuberculosis case detection
and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
90
randomized controlled trial.BMJ 2005; 331:750-754.
66. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/
formoterol and formoterol provide similar rapid relief in patients
with acute asthma showing refractoriness to salbutamol.
Respir Res 2006; 7:13.
67. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for
self-management of asthma exacerbations. Eur Respir
J 2006; 28:182-99.
68. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care
Med 2005; 172:149-160.
69. Jatakanon A, Uasuf C, Maziak W, Lim S, Chung KF, Barnes PJ.
Neutrophilic inflammation in severe persistent asthma. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 160:1532-1539.
70. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects
of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak
expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial.
Chest 2003; 124:1312-1317.
71. Rudnitsky GS, Eberlein RS, Schoffstall JM, Mazur JE, Spivey WH.
Comparison of intermittent and continuously nebulized albuterol
for treatment of asthma in an urban emergency department.
Ann Emerg Med 1993; 22:1842-1846.
72. Lin RY, Sauter D, Newman T, Sirleaf J, Walters J, Tavakol M.
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
91
Continuous versus intermittent albuterol nebulization in the
treatment of acute asthma. Ann Emerg Med 1993; 22:1847-1853.
73. Reisner C, Kotch A, Dworkin G. Continuous versus frequent
intermittent nebulization of albuterol in acute asthma:
a randomized, prospective study. Ann Allergy Asthma Immunol
1995; 75:41-47.
74. Nana A, Youngchaiyud P, Maranetra N, et al. Beta 2-agonists
administered by a dry powder inhaler can be used in
acute asthma. Respir Med 1998; 92:167-172.
75. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the
effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma.
Am J Med 1999; 107:363-370.
76. Plotnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be
added to beta2 agonists for treating acute childhood and
adolescent asthma? A systematic review. BMJ 1998; 317:971-977.
77. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE, 3rd, Fitzgerald JM and
Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to
salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled
analysis of three trials. Chest 1998; 114:365-372.
78. Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with
acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
92
bromide plus albuterol in the emergency department. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161:1862-1868.
79. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous
aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev 2000:CD002742.
80. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, Jacono
J. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to
prevent asthma relapse following discharge from the emergency
department: a randomized controlled trial. JAMA 1999;
281:2119-2126.
81. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute
severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database
Syst Rev 2001:CD001740.
82. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson
AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral
prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma
without ventilatory failure. Lancet 1986; 1:181-184.
83. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are
intravenous corticosteroids required in status asthmaticus?
JAMA 1988; 260:527-529.
84. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic
corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation;
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
93
a randomized study. Intern Med 2000; 39:794-797.
85. Watchara Boonsawat, Uraiwan Zaeoui, Sunee Lerdsinudom and
Chanee Samosorn. Implementation of GINA guidelines through
easy asthma clinic. Respirology (2007)12, (suppl 4) A147.
86. คลนกโรคหดแบบงายๆ (Easy Asthma Clinic). In: วชระ จามจรรกษ,
สนนทา สวรรคปญญาเลศ, eds. 5th BGH Annual academic
meeting: From the basic to the top in medicine. กรงเทพฯ:
หางหนสวนจำกด ส.รงทพย ออฟเซท; 2548:83-87.
87. Saejong R, Dejsomritrutai W. Validity and reliability assessment
of the Siriraj Asthma Control Questionnaire. J Med Assoc
Thai 2011
88. American Thoracic Society Statement. Pulmonary
rehabilitation-1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;
159:1666-82
89. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, and Decramer M. Pulmonary
rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease –State
of the art. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:19–38,
90. Engstrom I, Fallstrom K, Karlberg E, et al. Psychological and
respiratory physiological effects of a physical exercise
programme on boys with severe asthma. Acta Paediatr
Scand 1991; 80:1058–1065
91. Huang SW, Veiga R, Sila U, et al. The effect of swimming
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
94
in asthmatic children-participants in a swimming program in
the city of Baltimore. J Asthma 1989; 26:117–121
92. Szentagothai K, Gyene I, Szocska M, et al. Physical exercise
program for children with bronchial asthma. Pediatr Pulmonol.
1987; 3:166–172.
93. วซดการออกกำลงกายชด “การออกกำลงกายฟนฟสมรรถภาพปอด ไทช ชกง”
(Tai Chi Qigong exercise-based pulmonary rehabilitation) โดย
ศาสตราจารยแพทยหญง สมาล เกยรตบญศร หนวยโรคระบบการหายใจและ
เวชบำบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด
94. Kiatboonsri S, Charitwatchara P, Kawamatawong T, Kiawwan S,
Vongvivat K, Khupulsup K. Effects of Tai Chi Qigong training
on exercise performance and airway inflammation in
moderate to severe persistent asthma. Chest Meeting Abstracts
2008; 134: s54003
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
95
คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด
ในประเทศไทย พ.ศ. 2555
ประธาน : ศาสตราจารยนายแพทยประพาฬ ยงใจยทธ
กรรมการ : ศาสตราจารยแพทยหญงสมาล เกยรตบญศร
รองศาสตราจารยนายแพทยกตตพงศ มณโชตสวรรณ
รองศาสตราจารยนายแพทยชายชาญ โพธรตน
รองศาสตราจารยนายแพทยวชรา บญสวสด
รองศาสตราจารยนายแพทยตอพงษ ทองงาม
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชาญ เกยรตบญศร
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยฮโรช จนทาภากล
นายแพทยไพรช เกตรตนกล
นายแพทยสรจต สนทรธรรม
แพทยหญงพณทพย งามจรรยาภรณ
พนเอก นายแพทยอดศร วงษา
พนเอก นายแพทยอธก แสงอาสภวรยะ
นาวาอากาศเอก นายแพทยเฉลมพร บญสร
นาวาอากาศเอก นายแพทยไกรสร วรดถ
กรรมการและเลขานการ : ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอภชาต คณตทรพย
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
96
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย
สำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555
จดทำโดยสมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทยสมาคมโรคภมแพและอมมโนวทยาแหงประเทศไทยชมรมโรคระบบหายใจและเวชบำบดวกฤตในเดกแหงประเทศไทยราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
98
คำนำ
แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย สำหรบผปวยเดก
ไดรบการปรบปรงมาอยางตอเนอง เพอใหไดผลการรกษาทด และปลอดภย
คมคาตอการรกษา ผปวยเดกโรคหดและครอบครวควรไดรบขอมล และ
แนวทางการใชยาทถกตอง ตลอดจนการปฏบตตนเพอหลกเลยงการเกด
อาการหอบเฉยบพลน เพอใหการรกษาอยางบรรลเปาหมาย
คณะกรรมการจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศ
ไทย สำหรบผปวยเดก พทธศกราช 2555 ไดรวมกนปรบปรงแนวทางการ
รกษาฯ ฉบบนใหเหมาะสมยงขน อยางไรกตามแพทยผดแลผปวยจะเปนผ
ใชวจารณญาณในการเลอกใชการรกษาทเหมาะสม สำหรบผปวยแตละราย
ซงมความแตกตางกน หวงเปนอยางยงวาแนวทางแนวทางการวนจฉย และ
รกษาโรคหดในประเทศไทยสำหรบผปวยเดกฉบบน จะเปนประโยชนสงสด
สำหรบผปวยเดกโรคหดทกคน
(รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย)
ประธานคณะกรรมการจดทำแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด
ในประเทศไทยสำหรบผปวยเดก
พทธศกราช 2555
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
99
บทนำ
โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดก และเปนปญหาสาธารณสขของ
ทกประเทศ อบตการณของโรคเพมมากขนทกป โดยเฉพาะอยางยงในเดก
สำหรบประเทศไทย ความชกของโรคหดในเดกเพมขนจากรอยละ 4.5
(กทม. พ.ศ. 2530) เปนรอยละ 12.7 (กทม. พ.ศ. 2538) รอยละ 9.05
(เชยงใหม พ.ศ. 2538) และ รอยละ 10.06 (ขอนแกน พ.ศ. 2542) ใน
กรงเทพมหานคร พบอตราการเขารบการรกษา ในโรงพยาบาลรอยละ 4.0
ตอผปวยเดกทรบการรกษาในโรงพยาบาลทงหมด
ในชวงป พ.ศ. 2529-2533 หลงจากทมการใชยาตานการอกเสบ
(anti-inflammatory drugs) มารกษาโรค ทำใหอตราการรบไวรกษาใน
โรงพยาบาลลดลง เปนรอยละ 1.9 ในชวงป พ.ศ. 2540-2544 ดงนนจำเปน
ทจะตองใหการรกษาโรคหดทถกตองและเหมาะสม เพอประโยชนในการ
ควบคม และเพมคณภาพชวตผปวยใหดยงขน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
100
นยาม
โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของผนงหลอดลม ทำใหหลอดลม
ของผปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา
คนปกต (bronchial hyper-responsiveness) ทำใหเกดการผนผวนของ
การอดกนของหลอดลมทวทงปอด (variable airflow obstruction)
ผปวยจะมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด (wheeze) หรอ
หอบเหนอย ซงมกเกดในเวลากลางคนหรอใกลรง และอาการอาจหายไป
ไดเอง หรอเมอไดรบยาขยายหลอดลม
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
101
พยาธสรรวทยา
ประกอบดวย
1. Airway inflammation
2. Structural changes in the airways (airway remodeling)
3. Bronchial hyper-responsiveness
4. Variable and partially reversible airway obstruction
การวนจฉย
อาศยประวต อาการทางคลนก การตรวจรางกาย และ/หรอ การตรวจ
สมรรถภาพปอด
1. ประวต (นำหนกคำแนะนำ ++) 1.1 มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยงดงหวดโดย
เปนซำหลายๆ ครง มกจะเกดขนในเวลากลางคนหรอเชาตร อาการดขน
ไดเอง หรอหลงไดรบยาขยายหลอดลม ผปวยจะมบางชวงทเปนปกตสบายด
1.2 อาการมกเกดขนตามหลงสงกระตน ไดแก การตดเชอระบบทาง
เดนหายใจ การออกกำลงกาย ควนบหร สารระคายเคอง การเปลยนแปลง
ของอากาศ สารกอภมแพ เชน ไรฝน รงแคสตว การเปลยนแปลงของอารมณ
สารเคม ยา และอนๆ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
102
1.3 มกพบรวมกบโรคภมแพอนๆ เชน atopic dermatitis, allergic
rhinitis
1.4 มประวตโรคภมแพในครอบครวโดยเฉพาะอยางยงโรคหด
หมายเหต
Cough-variant asthma หมายถงผปวยทมอาการไอเรอรง ในชวง
กลางคน และมอาการปกตในเวลากลางวน การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบ
การผนผวนของ peak expiratory flow หรอมภาวะ bronchial hyper-
responsiveness รวมดวย
คำถามทชวยในการวนจฉยโรค
1. เคยหอบมากอนหรอไม หรอหอบบอยแคไหน
2. มประวตไอมากจนรบกวนการนอนหลบหรอไม
3. มอาการหอบเหนอยหรอไอหลงจากออกกำลงกายหรอไม
4. มอาการหอบเหนอย แนนหนาอก หรอไอหลงจากถกกระตนดวย
สารกอภมแพหรอมลภาวะหรอไม
5. เวลาเปนหวดจะมอาการหอบเหนอยรวมดวยหรอไม และอาการ
หวดหายชากวาปกตหรอไม (> 10 วน)
6. อาการหอบเหนอยดขนมากดวยยาขยายหลอดลมหรอไม
2. การตรวจรางกาย 2.1 ในขณะทมอาการมกฟงปอดไดยนเสยงหวด (wheeze) แตบาง
ราย อาจตรวจไมพบ หรอไดยนในขณะหายใจออกแรงๆ ในรายทมอาการ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
103
จบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวด แตจะตรวจพบอาการอนๆ เชน
เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หนาอกโปง หายใจ หนาอกบม
2.2 ในขณะทผปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต
2.3 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน
2.4 มอาการแสดงของโรคภมแพอนๆ ไดแก อาการของ allergic
rhinitis, allergic conjunctivitis หรอ atopic dermatitis
3. การทดสอบเพอการวนจฉยและการตดตามการรกษา 3.1 การตรวจสมรรถภาพปอด ( นำหนกคำแนะนำ +)
1) Spirometry ซงทำไดในเดกอายมากกวา 5 ป ขนไป โดย
การตรวจคา FEV1 และ FVC
- FEV1 เพมขน ≥ 12 % หรอ ≥ 200 มล. (pre and post bronchodilator)
- FEV1/FVC ratio < 0.75
2) Peak expiratory flow (PEF) meter
- PEF เพมขน ≥ 20 % (pre and post bronchodilator) หรอ
- PEF variability > 20%
PEF variability = PEF max – PEF min x 100%
1/2 (PEF max + PEF min)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
104
3.2 ในกรณทการวนจฉยไมชดเจน หรอตองการขอมลเพมเตม เพอ
ชวยในการวนจฉยและรกษาโรค พจารณาปรกษาแพทยผเชยวชาญ เพอทำ
การทดสอบอนๆ เพมเตมตามความเหมาะสม เชน
1) การทดสอบภาวะภมแพ เชน allergy skin test, serum spe-
cific IgE
2) การทดสอบภาวะ bronchial hyperresponsiveness โดยการ
ทำ methacholine, histamine, mannitol,หรอ exercise challenge
test
3) การตรวจภาวะ airway inflammation ดวยวธ non-invasive
ไดแก sputum eosinophil, exhaled nitric oxide, และ exhaled
carbon monoxide
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
105
1
3
Viral-induced Wheezing - 5 - - - -
Suggestive of Asthma - - - - -
- Options: ( )
Pre-post bronchodilator PEFR FEV1 12% - Skin test positive to aeroallergens
1
Therapeutic trial 2-3 - ICS (Budesonide) 200 mcg - LTRA
gastroesophageal
reflux, anatomical anomaly, immunodeficiency, cow’s milk protein allergy, etc.
- ICS LTRA - -
ICS LTRA
107 การวนจฉยโรคหดในผปวยเดก อาจใชเกณฑ ดงแผนภมท 1
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
106
การวนจฉยแยกโรคของ recurrent wheezing ในเดก
ตองคดถงโรคดงตอไปน
1. Chronic rhinosinusitis
2. Gastroesophageal reflux
3. Recurrent lower respiratory tract infections
4. Cow’s milk protein allergy
5. Congenital heart diseases
6. Bronchopulmonary dysplasia
7. Tuberculosis
8. Congenital malformation causing narrowing of the
intrathoracic airways
9. Foreign body aspiration
10. Immune deficiency
11. Primary ciliary dyskinesia syndrome
12. Cystic fibrosis
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
107
เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก
1. สามารถควบคมอาการของโรคหด ใหปลอดจากอาการของโรค
2. สามารถรวมกจกรรมประจำวนไดตามปกต รวมถงการออกกำลงกาย
3. มสมรรถภาพการทำงานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต
4. ปองกนไมใหเกดอาการหอบหดกำเรบ
5. หลกเลยงผลขางเคยงจากยา
6. ปองกนการเสยชวตจากโรคหด
หลกการรกษาสำหรบผปวยโรคหด
การรกษาผปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม จะสามารถควบคมโรค
และปองกนอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลนได ทำใหผปวยและครอบครวม
คณภาพชวตทด หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5 ประการ คอ
1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวม
ในการรกษาโรคหด
2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ
3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและควบคม
อาการของโรคหด
4. การดแลรกษาในขณะมอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน
5. การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
108
1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความม สวนรวมในการรกษาโรคหด ผปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบการใหความรเกยวกบโรค
สาเหตและการปองกน การตรวจสมรรถภาพปอด (ในเดกอาย > 5 ป)
และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอควบคมอาการของโรค เพอสราง
ความสมพนธทดใหผปวยมสวนรวมในการรกษา ตามเปาหมายการรกษา
โรคหด
2. คนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ การหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองตางๆ เปนหลกการ
รกษาทสำคญทสดในการดแลรกษาผปวยเดกโรคหดและโรคภมแพ เพอการ
ควบคมอาการ และใชยาในการรกษาใหนอยทสด ดงนนทกครงทตรวจ
ผปวย แพทยจะตองเนนใหผปวยเขาใจ และปฏบตตามอยางสมำเสมอ
(ตารางท 1)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
109
สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง ไรฝนบาน การสมผสหรอสดละอองตวไรฝนเขาส - ซกผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ระบบ หายใจในชวงวยเดกทารก ปลอกหมอนขางและผาหมในนำรอน มความสมพนธกบการเกดโรคหดในระยะ ทมอณหภมสง 55-60 องศาเซลเซยส เวลาตอมา หองทควรเนนการกำจด นานมากกวา 30 นาท ตวไรฝนไดแก หองนอน หรอหองทเดก - การนำเครองนอนเหลานไปผงแดด เขาไปอยเปนเวลานาน ๆ ในแตละวน อยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการ เชน หองนงเลน หรอหองดทว กำจดไรฝน - ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษ (ทอแนน) ในการหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝน - หลกเลยงการปพรมในหองนอน - หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลน ทประกอบดวยนนหรอสำล รวมทงการใชผา หรอขนสตวหม - ทำความสะอาดมาน และของเลนเดกทมขน ดวยการชกในนำรอนเปนระยะ ๆ - ใชเครองดดฝน - ในปจจบนนมสารเคมเพอกำจดตวไรฝน แตยงไมเปนทยอมรบถงประสทธภาพและ ความปลอดภย ควนบหร ผปวยอาจสมผสควนบหรไดจากการสบ - หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทาง โดยตรง หรอสดดมควนทเกดจากการ ตรงและทางออมใหมากทสด สบบหรของผอน พบวาควนบหรเปน ทงในระยะตงครรภและหลงเกด ปจจยสำคญในการเพมอตราการเกดโรค - ผทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชด ภมแพในเดก (โดยเฉพาะเดกเลก) ทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสดบหร รวมทงจะทำใหเดกทเปนโรคหดมอาการ และไมควรสบในหองทมเดกอยดวย รนแรงมากขน อยางเดดขาด
ตารางท 1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพและสารระคายเคอง
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
110
สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง
สารกอภมแพจากแมลงสาบ ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายใน - ควรทำความสะอาดบานเรอนใหสะอาด บานเปนสารกอภมแพในเดกทสำคญรอง อยเสมอ จากตวไรฝน (จากผลการทดสอบภมแพ - ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ทางผวหนง) ควรกำจดขยะและเศษอาหารภายในบาน ทกวน - อยาปลอยใหนำขงในทตาง ๆ เชน ในอางนำ ขาตกบขาว ทลางจาน เพราะแมลงสาบชอบ อยในบรเวณเหลาน - อาจพจารณาใชยาฆาแมลง (pesticides) หรอพจารณาจางผเชยวชาญในการขจด แมลง (exterminator) เขามาฉดยาขจด แมลงในบานเปนระยะ ๆ
สารกอภมแพจากละอองเกสร - ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก ดอกหญา และเชอรา - ปดหนาตางและประตในชวงฤดทม การกระจายของละอองเกสรสงหรอขณะ ลมแรง - การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA อาจทำใหปรมาณละออง เหลานลดลงไดบาง - ปรบปรงแกไขบรเวณทมนำขงเปนประจำ ซงอาจเปนแหลงของเชอราในบาน เชน ในหองนำและหองครว - อาจใชนำยาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณ ทมเชอราอยมาก
สารกอภมแพจากสตว รงแค นำลาย ปสสาวะจากสตว เชน - วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตาง ๆ เหลาน สนข แมว หน อาจเปนสารกอภมแพได หรออยางนอยทสดควรกนออกไปจากหองหรอ ในผปวยบางราย ทพกผอนเปนประจำ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
111
สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง
- ในกรณทตองเลยงไวในบานและไมสามารถ
กำจดได ควรอาบนำสตวเลยงเหลานเปน
ประจำอยางนอยสปดาหละครง และ
ไมควรใหผปวยเลนคลกคลใกลชด
- การตดเครองฟอกอากาศอาจทำใหปรมาณ
สารกอภมแพเหลานลดลงไดบาง
ควนไฟจากการใชเตาถาน - ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน
กาซหรอสารกอระคายเคองในบานอน ๆ หรอในทมอากาศถายเททด
- หลกเลยงการใชยาพนสเปรย หรอ
นำยาเคลอบมนภายในบาน
การเปนหวดหรอการตดเชอระบบ - สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง
ทางเดนหายใจ - หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานททมเดก
สามารถกระตนใหเกดอาการจบหด อยอยางแออด
เฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะในเดก - หลกเลยงการใกลชดกบผทมอาการหวด
หรอการตดเชอของระบบทางเดนหายใจ
- พจารณาใหฉดวคซนปองกนไขหวดใหญทกป
การออกกำลงกาย - ไมควรงดเวน และควรสงเสรม โดยอยภายใต
เชน การวงออกกำลงกาย การวายนำ การดแลและรบคำแนะนำจากแพทยทดแล
แมวาอาจทำใหเกดอาการจบหดหลงการ รกษาอยางเหมาะสม
ออกกำลงกายได อยางไรกตาม - อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลม
การออกกำลงกายกยงมประโยชน ชนด short-acting beta 2 agonist
ถาทำในระดบทเหมาะสม หรอ long-acting beta 2 agonist
สดกอนออกกำลงกาย 15-30 นาท จะ
สามารถชวยปองกนการจบหดเนองจาก
การออกกำลงกายได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
112
สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง
- การฝกออกกำลงกายใหมชวงอบอนรางกาย
กอน (warm-up) ประมาณ 6-10 นาท
อาจสามารถลดอาการหอบหดได
อาหาร สผสมอาหาร และ - หลกเลยงอาหารหรอสารททราบวา
food preservative ทำใหเกดอาการ
อาจเปนสาเหตกระตนใหเกดอาการ
หอบหดโดยเฉพาะในเดก
ยาบางตว เชน aspirin และ NSAIDs - หลกเลยงการใชยาในผปวยทมประวต
สามารถกระตนใหเกดอาการหอบหด แพยาดงกลาว
- ไมควรใชยา beta-blockers
ในผปวยโรคหด
3. การประเมนระดบความรนแรง รกษา เฝาระวงตดตามและ ควบคมอาการของโรคหด โรคหดเปนโรคเรอรง การรกษาควรมงเนนไปทเปาหมายการรกษา ให
ผปวยสามารถควบคมอาการของโรคหดไดดอยางตอเนอง ดวยการประเมน
การควบคมโรคหด (Assessing asthma control)
กอนเรมการรกษาหรอขณะตดตามผลการรกษา ผปวยทกรายจะตอง
ไดรบการประเมนถงความสามารถ ในการควบคมอาการของโรค การใชยา
รกษา และความรวมมอในการรกษา โดยอาศยเกณฑการประเมน ดงแสดง
ในตารางท 2 ซงจำแนกระดบการควบคมโรคออกเปน 3 ระดบ ไดแก
controlled, partly controlled และ uncontrolled
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
113
ตารางท 2 ระดบการควบคมโรคหด (Levels of Asthma Control) (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)
2.1 การประเมนระดบการควบคมโรคหด
(ใชประวตภายใน 4 สปดาหทผานมา)
ลกษณะทางคลนก Controlled Partly Controlled Uncontrolled
(ตองมทกขอตอไปน) (มอยางนอย 1 ขอตอไปน)
อาการชวงกลางวน ไมม (<2 ครงตอสปดาห) > 2 ครงตอสปดาห มอาการในหมวด
partly controlled
มขอจำกดของ ไมม ม อยางนอย 3 ขอ
การทำกจกรรม
ตางๆและการ
ออกกำลงกาย
อาการชวง ไมม ม
กลางคนจน
รบกวนการนอนหลบ
ตองใชยาขยาย ไมม (< 2 ครงตอสปดาห) > 2 ครงตอสปดาห
หลอดลม(reliever
/rescue
treatment)
ผลการตรวจสมรรถ ปกต < 80% predicted
ภาพปอด (PEFหรอ or personal best (ถาม)
FEV1ในขณะทไมได
ใชยาขยายหลอดลม)
อาการหดเฉยบพลน ไมม อยางนอย 1 ครงตอป อยางนอย 1 ครง
ตอสปดาห
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
114
2.2 การประเมนความเสยงของโรคในอนาคต
(ไดแก ความเสยงตอการเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน มอาการ
ผนผวน มสมรรถภาพปอดลดลงอยางรวดเรว มอาการขางเคยงจากการใชยา)
ลกษณะทางคลนกทสำคญ ทจะเพมความเสยงของโรค ไดแก
- ควบคมอาการโรคหดไมได
- มอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลนบอยๆ ใน 1 ปทผานมา*
- เคยตองเขารบการรกษาในหอผปวยไอซยดวยโรคหดกำเรบ
- มคา FEV1 ตำกวาปกต
- สมผสควนบหรเปนประจำ
- ใชยาควบคมอาการในขนาดสง
* เมอเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน จะตองทบทวนการดแล
รกษาทกครง เพอใหแนใจวาเหมาะสมแลว
3.1 การจดแผนการรกษาสำหรบผปวยโรคหดเรอรง
1) การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด (Treating to
achieve asthma control)
2) การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดไดอยางตอเนอง
(Monitoring to maintain control)
3) ยาทใชในการรกษาโรคหด
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
115
1) การรกษาเพอบรรลเปาหมายในการควบคมโรคหด (Treating to
achieve asthma control)
การเลอกวธการรกษาและวางแผนการรกษาระยะยาวขนกบระดบการ
ควบคมอาการของโรคของผปวยและยาทไดรบ ซงอาจมการเปลยนแปลงได
ทกครงทตดตามการรกษา ดงแสดงในแผนภมท 2 และ 3 ซงแสดงแนวทาง
การรกษาผปวยตามระดบ การควบคมอาการของโรคหดตงแตขนท 1 ถง
ขนท 5
ในผปวยทกราย การใชยาบรรเทาอาการ (Reliever medications)
ดวยยา ขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว (Rapid-acting β2-agonist,
RABA) เพอแกอาการหอบหดกำเรบ ตองใหผปวยมตดตวไวใชตลอดเวลาแต
เปาหมายหลกของการรกษา ควรใหการรกษาดวยยาควบคมอาการ (con-
troller medications) เพอ ใหผปวยมอตราการใชยา RABA ใหนอย
ทสดหรอไมตองใชเลย
คำแนะนำในการรกษาระยะยาว เมอรกษาแลวผปวยไมดขน อยใน
เกณฑ uncontrolled หรอ partly controlled แพทยผรกษาตองปรบ
เพมการใชยา (step up) เพอใหดขนจนบรรลเกณฑ controlled และ
เมอรกษาตอจนไดเกณฑ controlled แลวอยางนอย 3 เดอน สามารถปรบ
ลดการใชยา (step down) โดยควรใหการรกษาอยางตอเนอง ดวยยา
ทเหมาะสมทสด ในขนาดและจำนวนนอยทสด (ขนทตำทสด) ทสามารถ
คงเกณฑ controlled ไวได โดยไมใหมผลขางเคยงหรอมนอยทสด
เทาทจะทำได และถาผปวยยงอยในระดบ controlled เปนระยะเวลา
อยางนอย 1 ป ใหพจารณาหยดการใชยารกษาได และใหคำแนะนำเนนเรอง
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
116
การปฏบตตวเพอปองกน การกลบเปนซำและการหลกเลยงสารกอภมแพ
และสารระคายเคองตอไป
การเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการ ในผปวยทเปน persistent
asthma และไมเคยใชยาควบคมอาการมากอน แนะนำใหเรมการรกษา
ทขนท 2 (แผนภมท 2) แตถาผปวยมอาการรนแรง อาจพจารณาเรมทขนท
3 ซงในกรณน ควรปรกษาขอความเหนจากแพทยผเชยวชาญมาประกอบ
การตดสนใจดวย แนวทางการใชยาในขนตางๆ มรายละเอยดดงตอไปน
การรกษาขนท 1 (Step 1: As-needed reliever medication)
ยาหลกทใชคอ inhaled RABA (นำหนก ++) เพอชวยแกอาการ
ของโรคทยงหลงเหลออยบาง แตไมรนแรง ในผปวยทอยในเกณฑ con-
trolled เชน มอาการไอ หอบเหนอย ในชวงกลางวนไมเกน 2 ครงตอสปดาห
และผปวยตองใชยา RABA ไมเกน 2 ครงตอสปดาห ถามากกวานควร
step up การรกษาดวยยาควบคมอาการ (แผนภมท 2)
ควรเลอกใชยา inhaled RABA เปนอนดบแรก อาจใชยารบประทาน
ทดแทน (นำหนก +) เชน RABA ชนดรบประทาน หรอ short-acting
theophylline แต ออกฤทธชาและพบวามผลขางเคยงมากกวา
ผปวยทมภาวะ exercise-induced bronchospasm แนะนำใหใชยา
inhaled RABA กอนไปออกกำลงกาย หรอหลงการออกกำลงกายแลวม
bronchospasm ยาอนทใชทดแทนได คอ leukotriene modifier
(LTRA) หรอ cromone (sodium cromoglycate)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
117
การรกษาขนท 2 (Step 2: Reliever medication รวมกบยา
ควบคมอาการ)
ใหเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการชนด inhaled corticoster-
oid (ICS) โดยเรมดวยขนาด 200-400 ไมโครกรมตอวน (low-medium
dose inhaled corticosteroid) ในผปวยทกอาย (นำหนก ++) ซง
มใหเลอกหลายชนด (ตารางท 3) ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอ
leukotriene modifier (นำหนก +) ซงอาจ พจารณาใชรกษาเปนตวแรก
ในกรณทไมตองการใชยา ICS หรอเกดผล ขางเคยงจากยา ICS หรอในผ
ปวยทเปนโรคเยอบจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด
นอกจากนยาอนทใชทดแทนได แตไมแนะนำใหเลอกใชเปนอบดบ
แรก ไดแก sustained-release theophylline (นำหนก +) ซงมประ
สทธภาพดอยกวา และมผลขางเคยงมากกวา หรอยา cromone (sodi-
um cromoglycate) พบวามประสทธภาพดอยกวาแตปลอดภย
การรกษาขนท 3 (Step 3: Reliever medication รวมกบยา
ควบคมอาการหนงหรอสองชนด)
ใหเรมการรกษาดวย low-dose ICS รวมกบยาขยายหลอดลมชนด
ออกฤทธชา (Long-acting β2-agonist, LABA) (นำหนก ++) ซงควร
ให low-dose ICS ในยาผสมนไปนานประมาณ 3-4 เดอน แลวคอย
ปรบขนาดยา ICS เพมขนถาผปวยยงอยในเกณฑ uncontrolled หรอ
partly controlled
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
118
เนองจากยา formoterol เปน LABA ทออกฤทธเรว ดงนนยาผสมทม
formoterol อาจพจารณาใหผปวยใชเปนทงยา reliever และ controller ได
(นำหนก +)
สำหรบในผปวยเดก โดยเฉพาะอาย < 5 ป การรกษาขนท 3
สามารถปรบการรกษา ดวยการเพมขนาดยา ICS เปนสองเทาอยางเดยว
(นำหนก ++) และแนะนำใหใชยาพนในรปของ MDI ตอกบ spacer ซง
จะชวยใหผปวยไดรบยาไดดขน และลดผลขางเคยงจากยา
ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอ การใชยา low-dose ICS
รวมกบ LTRA (นำหนก +) หรอ low-dose ICS รวมกบ sustained-
release theophylline (นำหนก +) ซงทง 2 กรณนยงไมมขอมลการศกษา
อยางรอบดานในการใชรกษาเดกเลก (อาย < 5 ป)
การรกษาขนท 4 (Step 4: Reliever medication รวมกบยาควบคม
อาการหลายชนด)
การปรบและเลอกยาในการรกษาขนท 4 นแนะนำใหปรกษาหรอสง
ตอผปวยใหแพทยผเชยวชาญ (นำหนก +) เพอรบการรกษาทเหมาะสม
แนวทางการปรบการรกษา ขนกบวาผปวยกำลงใชยาอะไรอยกอน เนอง
จากเปนผปวยทดแลรกษายาก (difficult-to-treat asthma) จงตองไดรบ
การตรวจประเมน และใหการดแลรกษาเพมเตม เพอหาสาเหตททำให
รกษายาก
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
119
แนะนำใหใชยาควบคมอาการรวมกนหลายชนด ควรเรมดวย medi-
um-dose ICS รวมกบ LABA (นำหนก ++) หากยงไมสามารถควบคม
อาการได ใหเพมยาชนดท 3 เชน LTRA หรอ sustained-release theo-
phylline หากยงไมสามารถควบคมอาการได อาจทดลองให high-dose
ICS รวมกบ LABA ซงควรใชไมเกน 3-6 เดอน เพราะเสยงตอการเกดผล
ขางเคยงจากยา corticosteroid
สำหรบการใชยาควบคมดวย ICS รวมกบ LTRA หรอ ICS รวมกบ
sustained-release theophylline มรายงานวาใชไดผล แตประสทธภา
พดอยกวาการควบคมดวย ICS รวมกบ LABA
การรกษาขนท 5 (Step 5: Reliever medication รวมกบยาทใชใน
step 4)
ในกรณทใชยาตามการรกษาขนท 4 แลว ยงไมสามารถควบคมอาการ
โรคหด (uncontrolled) อาจพจารณาเพมการรกษาดวยยา oral corti-
costeroid แตจะเกดผลขางเคยงรนแรงได ดงนนควรพจารณาใชในกรณ
ทผปวยยงมอาการรนแรงมากในขณะทใชยาใน step 4 และตองอธบายถง
ผลขางเคยงจากยา corticosteroid ใหผปวยเขาใจอยางด
สำหรบยา anti-IgE มขอบงชใชเปนยาเสรมในกรณทผปวยเปน al-
lergic asthma ทใชยาในการรกษาขนตอนท 4 แลวยงไมสามารถควบคม
อาการของโรคได (นำหนก +)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
120
2 > 5 ( 7)
1 2 3 4 5
2-agonist
ICS* ICS* +
LABA ICS*
+ LABA Steroid
( )
LTRA ICS* + LTRA IgE ICS* + LTRA
+ theophylline
ICS* + theophylline
*ICS = steroid LABA = long-acting 2-agonist, 2-agonist LTRA = leukotriene modifier Theophylline = sustained-release theophylline
121
* ICS = ยาพน steroid
LABA = long-acting β2-agonist, ยาพน β2-agonist ทออกฤทธยาว
LTRA = leukotriene modifier
Theophylline = sustained-release theophylline
แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหด ทมอาย > 5 ป และวยรน (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)
การรกษาโรคหดตามระดบการควบคมโรค
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
121
แผนภมท 3 แนวทางการดแลรกษาผปวยโรคหดในเดกทกอาย
(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)
3 ( 7)
* ICS = inhaled corticosteroid LTRA = leukotriene modifier Theophylline = sustained-release theophylline * = controlled ** = partly controlled uncontrolled
controlled 1
ICS 2 ( 3)
ICS + LABA ICS + LTRA
ICS + Theophylline ( 3 )
ICS 50% 3
- LABA LTRA
Theophylline -ICS
ICS 50% 3
ICS +
LTRA + Theophylline ( 4)
ICS 200-400 mcg/ LTRA ( 2)
3
ICS 50% 3
1-3 3
* **
*
*
**
** *
**
( 5)
122
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
122
การประเมนโรคหดทกครงทผปวยมาพบแพทย
1. ตรวจสอบความสมำเสมอของการใชยาเพอการรกษา
2. เทคนคการสดยาของผปวย
3. การควบคมสงแวดลอม สารกอภมแพ รวมถงสารกอความระคาย
เคอง เชน ควนบหร
4. ตรวจโรคอนรวมดวย เชน allergic rhinitis, sinusitis, obesity,
obstructive sleep apnea, gastroesophageal reflux,
ปญหาทางดานพฤตกรรม ดานอารมณ จตใจ และ/หรอโรคทางจตเวช
5. ประเมนระดบการควบคมโรคภายใน 1-3 เดอนทผานมา (ตาม
ระยะทนดตรวจ)
6. พจารณาการใหวคซนปองกนไขหวดใหญทกป
ดขน หมายถงทกขอตอไปน
- ไมมอาการกลางคน (ไอจนตนนอน)
- ไมมอาการกลางวน (อาการรบกวนการทำกจกรรมประจำวน)
- ไมตองใชยาขยายหลอดลมทงชนดกนและสด
- ไมมอาการจบหดเฉยบพลน
- ไมมอาการจบหดจนตองนอนโรงพยาบาล
- ไมเคยสดยาขยายหลอดลมทหองฉกเฉนหรอคลนกเพราะอาการ
หอบ
หมายเหต: อาจพจารณาประเมนการตรวจสมรรถภาพปอด (spirom-
etry) ทก 6-12 เดอน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
123
ตารางท 3 ชนดและขนาดยาตอวนของ inhaled corticosteroids
ทมความแรงใกลเคยงกน (equivalent dose) สำหรบผปวยเดก
: (spirometry) 6-12
3 inhaled corticosteroids (equivalent dose) ( 7)
Drug Low Daily Dose (mcg)
Medium Daily Dose (mcg)
High Daily Dose (mcg)
Beclomethasone dipropionate - MDI (50, 100, 200, 250 mcg) - DPI (Easyhaler; 200 mcg)
100 – 200 > 200 – 400 > 400
Budesonide* - MDI (100, 200 mcg) - DPI (Easyhaler, Turbuhaler; 100, 200 mcg) - Nebulized solution (500, 1000 mcg)
100 – 200
> 200 – 400
> 400
Ciclesonide* # - MDI (80, 160 mcg)
80 – 160 > 160 – 320 > 320
Fluticasone propionate - MDI (50, 125, 250 mcg) - DPI (Accuhaler; 100, 250 mcg) - Nebulized solution (500, 2000 mcg)
100 – 200 > 200 – 500 > 500
Mometasone furoate* # - DPI (220 mcg)
100 > 200 > 400
* #
124
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
124
2) การเฝาระวงตดตามอาการเพอใหควบคมโรคหดไดอยางตอเนอง
(Monitoring to maintain control)
โรคหดมกมอาการผนผวนไดบอย ดงนนการตดตามการรกษา เพอ
ประเมนระดบการควบคมอาการ และการเฝาระวงตดตามเปนประจำ เปน
สวนสำคญตอความสำเรจ ในการดแลรกษา โดยทวไปควรนดผปวยมาตรวจ
ตดตามอาการภายใน 1-3 เดอนหลงจากเรมการรกษาครงแรก และตอๆ ไป
ควรนดทกๆ 3 เดอน จนกวาจะอยในเกณฑ controlled ซงอาจจะนด
หางเปนครงละ 4-6 เดอน จนกวาจะพจารณาหยดยารกษา
แนวทางการปรบยา step down เมอผปวยอยใน เกณฑ controlled การพจารณาลดยา ควรปรบใหเหมาะกบปญหาผปวยเปนรายๆ ซง
อาจเสยงตอการกำเรบของโรคได มขอแนะนำใหเปนแนวปฏบตดงตอไปน
1. เมอผปวยอยในเกณฑ controlled ไดดวยยา ICS เพยงอยางเดยว
เปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอนใหพจารณาลดขนาดยาลง 50% ได ถา
กำลงใชยา low-dose ICS อยางเดยว ใหลดยาลงเปนใชยาวนละครง
2. ในกรณผปวยอยในเกณฑ controlled ดวยยา ICS รวมกบ
LABA หรอ ICS รวมกบ LTRA ทางเลอกทแนะนำ คอ หยดยา LABA หรอ
LTRA และคงขนาดยา ICS ไวเทาเดม แลวนดผปวยมาตดตามการรกษา
เพอปรบลดยา ICS ทกๆ 3 เดอน จนกวาไดระดบ low-dose ICS แลวจง
คอยพจารณาหยดยา
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
125
3. ใหพจารณาหยดยาควบคมอาการได เมอผปวยอยในเกณฑ
controlled ดวยยาควบคมอาการทขนาดตำสดเปนระยะเวลานาน 1 ป
แนวทางการปรบยา step up เมอผปวยยงไมสามารถควบคมอาการได (Loss of control) กอนทจะเพมขนาดยาควบคมอาการ ควรประเมนปจจยดานอนๆ
ดงตอไปน
- ทบทวนการวนจฉยโรคหด
- ความสมำเสมอในการใชยาของผปวย
- เทคนคการพนยาของผปวย
- การสบบหรหรออยกบคนสบบหร
- มโรคอนรวมดวย เชน เยอบจมกอกเสบจากภมแพ ไซนสอกเสบ
กรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux) อวน obstructive sleep
apnea และปญหาทางจตใจหรอมโรคทางจตเวช
เมอยงไมสามารถควบคมอาการได ควรพจารณาปรบยา เพอการรกษา
ใหเหมาะสม ดงตอไปน
1. ใหยา RABA ชวยแกอาการ และถาผปวยตองใชยา RABA ตอ
เนองกน นานกวา 1-2 วน ควรประเมนระดบการควบคมอาการของโรค
ใหม และเสรมยาควบคมอาการใหใชเปนประจำ
2. ยา ICS รวมกบ formoterol สามารถใชเปนทงยาแกอาการ
และยาควบคมได ซงพบวาผปวยสามารถอยในเกณฑ controlled ไดด
ลดอตราการกำเรบ และลดอตราการนอนโรงพยาบาลได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
126
3. ในเดกทใชยา low-medium dose ICS แลวยงไมสามารถ
ควบคมอาการได การ step up ทดทสด คอ การเพมยาเปน ICS รวมกบ
LABA อยางไรกตาม พบวามเดกบางคนทตอบสนองดตอการเพมขนาดยา
ICS หรอ การใหยาเปน ICS รวมกบ LTRA ดงนนการนดผปวยมาตดตาม
ผลการรกษา จะเปนมาตรการสำคญเพอประเมน และเลอกยาใหเหมาะกบ
เดกไดดทสด
4. เมอผปวยเกดอาการหอบหดกำเรบเฉยบพลน (acute exacer-
bation) และมอาการดขนแลว ควรใหการรกษาตอเนอง ดวยยาเดมทใช
ควบคมอาการผปวยตอไปได ยกเวนกรณทอาการหอบหดกำเรบเปนรนแรง
จนตองรบการรกษาแบบฉกเฉน ใหพจารณา step up การรกษา
3) ยาทใชในการรกษาโรคหดในเดก
จำแนกไดเปน 2 กลม คอ
1. ยาบรรเทาอาการ (Reliever)
เปนยาขยายหลอดลมชนดออกฤทธเรว ทงยา RABA หรอ LABA เปน
ยาทมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรงของหลอดลม โดยไมมผลตอการ
อกเสบทเกดในผนงหลอดลม ยากลมนจะใชรกษาอาการหอบหดกำเรบเฉยบ
พลน วธการใชยา ควรใชแบบพน ดงรายละเอยดในเรองการรกษาอาการ
หอบหดกำเรบ
2. ยาทใชในการควบคมอาการ (Controller)
เปนยาทมฤทธตานการอกเสบ ลดการอกเสบ การบวมของผนงหลอดลม
การใชยากลมนตอเนองกนเปนระยะเวลานานจะทำใหควบคมอาการของโรค
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
127
ไดและลดการกำเรบของโรค ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษาโรคหด
เรอรง (ตวอยางยา ดงแสดงในตารางท 4)
2.1 Corticosteroids เปนยาทมประสทธภาพสงสด กลไกการออก
ฤทธชวยลดการอกเสบของผนงหลอดลมโดยขดขวางการสราง meditors
และ cytokines ตางๆ และทำให β2-adrenergic receptors ใน
หลอดลมทำงานไดดขน ชวยลดความไวของหลอดลม
การใช corticosteroids ในการรกษาโรคหด แบงเปน 2 ชนด คอ
1) รบประทานหรอฉด (Systemic form) ใชขณะมอาการหอบหดกำเรบ
หรอในผปวยโรคหดเรอรงระดบรนแรงมาก ซงควบคมโดยการใชยาหลายชนด
แลวไมไดผล อาจพจารณาใหกน corticosteroids ขนาดนอยทสดทควบคม
อาการได
2) ชนดสด (Inhalation form) เปนยาหลก ในการรกษาโรคหดเรอรง
(Persistent asthma) ยานจะไดผลตอเมอใชตอเนองกนเปนระยะเวลา
อยางนอย 2 สปดาหขนไป และควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ
โดยพบวาการใชยา ICS วนละ < 200 ไมโครกรม/ลตร (หรอใชยาอนทม
ขนาดเทยบเทา) มความเสยงนอย ตอการกดการเจรญเตบโตในเดก
2.2 Leukotriene modifier (LTRA) เปนยาตานการอกเสบ ชนดรบ
ประทาน ออกฤทธตานการสงเคราะห leukotriene หรอแยงจบท leukot-
riene receptor สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดทอย
ในเกณฑ mild persistent asthma แตประสทธภาพโดยทวไปดอยกวา
การใชยา low-dose ICS อยางไรกตาม มขอมลชใหเหนวายา LTRA สามารถ
ใชเปนยาเสรม (add-on) รวมกบ ICS จะสามารถ ลดอตราการเกดอาการ
หอบหดกำเรบได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
128
นอกจากนยา LTRA ยงชวย ลดอตราการเกด viral induced
asthma exacerbation ในเดกอายตงแต 2-5 ปทมประวต intermit-
tent asthma และยงไมมรายงานถงผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยาน
ในเดก
2.3 Inhaled β2-agonist ชนดออกฤทธยาว (Long-acting β2-
agonist) ออกฤทธอยางนอย 12 ชวโมง นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว
ยาชนดพน ยงมฤทธตานการอกเสบดวย แตการใชยาชนดนในการรกษา
ผปวยโรคหดเรอรง ควรใชรวมกบ ICS ในกรณทผปวยยงควบคมอาการ
ไมได (uncontrolled) จากการใชยา medium-dose ICS ไมแนะนำ
ใหใชเปนยาเดยว ในการรกษาโรคหดเรอรง ในปจจบนนยงมขอมลนอย
สำหรบประสทธภาพการรกษาในเดกอายนอยกวา 4 ป
2.4 Sustained-release theophylline มฤทธขยายหลอดลมและ
อาจมฤทธตานการอกเสบได อาจพจารณาใชเปนยาเสรมรวมกบ ICS แต
มขอควรระวงในการใช เนองจากยาชนดนม drug interaction กบยา
ตวอนๆ หลายชนด และเกดผลขางเคยงไดงาย จงตองปรบขนาดยาใหได
ระดบยาในเลอดทเหมาะสม ขนาดยาทแนะนำคอ 10 มก./กก./วน แบง
ใหรบประทานวนละ 2 มอ ยานสามารถแบงเมดยากนได แตหามบดหรอ
เคยว เพราะจะทำใหยาแตกตวและดดซมเรวจนเกดผลขางเคยงทอนตราย
ได ผลขางเคยงทพบบอยไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง
ปวด ศรษะ ใจสน และหวใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ
2.5 Anti-IgE (omalizumab) เปนยาเสรมสำหรบใชรกษาโรคหด
มขอบงช ในการใชสำหรบผปวยอาย 6 ปขนไปทมระดบ IgE สงในเลอด
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
129
(IgE-mediated) และแพสารกอภมแพทางอากาศ รวมทงมอาการหอบหด
รนแรงระดบปานกลางถงรนแรงมาก ทยงไมสามารถควบคมอาการได ดวย
ICS รวมกบยาควบคมอาการอนๆ ความปลอดภยของยา anti-IgE จาก
การศกษาในผปวยอายระหวาง 6-60 ป พบวาคอนขางปลอดภย สำหรบ
ใชเปนยาเสรม (add-on therapy) แตควรระวงการเกด anaphylactic
reaction ซงอาจเกดไดหลงจากไดรบยาไปแลวนาน 2 ชวโมง จงควรมการ
เตรยมพรอมในการรกษาอาการแพยาดวย การใชยาขนานนใหอยในดลย
พนจของแพทยผเชยวชาญเทานน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
130
ตารางท 4 ยาทใชในการควบคมอาการในผปวยเดกโรคหด (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
131
การใชยาพนในการรกษาโรคหด ยาพนทใชในการรกษาโรคหดมหลายชนด และมหลายรปแบบ ควร
พจารณาใชใหเหมาะสมกบเดกแตละอาย ดงตารางท 5
ตารางท 5 รปแบบทเหมาะสมในการใชยาพนในเดก(ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 7)
อาย วธพนยาทแนะนำ ทางเลอกอนๆ
< 4 ป MDI plus spacer Nebulizer with face mask
with face mask
4 - 6 ป MDI plus spacer Nebulizer with mouthpiece
with mouthpiece
> 6 ป DPI หรอ MDI plus spacer Nebulizer with mouthpiece
with mouthpiece
หมายเหต:
• DPI มหลายรปแบบไดแก accuhaler, easyhaler และ turbuhaler
• Spacer ลดผลขางเคยงจากยา corticosteroid โดยเฉพาะ spacer
ชนดม valve มประสทธภาพดกวาชนดไมม valve
• การใช spacer ชนด mouth piece ตองสอนใหผปวยหายใจเขา
ทางปาก
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
132
การรกษาโดยใช Allergen immunotherapy Allergen immunotherapy เปนวธการรกษาทไดผลในการรกษาโรค
หดทเกดจากภมแพ ควรพจารณาการรกษาโดยผเชยวชาญ โดยมขอบงช
ของการรกษาดงน
1. ไมสามารถควบคมอาการโรคหดโดยการรกษาดวยยา
2. ผปวยทไมตองการการรกษาดวยยา
3. มผลขางเคยงจากการใชยา
4. ไมสามารถหลกเลยงสารกอภมแพได
4. การวางแผนการดแลรกษาในขณะมอาการกำเรบ ประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation จากอาการ
อาการแสดง และผลทางหองปฎบตการดงแสดงในตารางท 6
ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation
อาการและ Mild Moderate Severe กำลงเขาสภาวะ
อาการแสดง Respiratory arrest
หายใจลำบาก ขณะเดน ขณะพด ขณะพก
ในทารก เสยงรองเบา ในทารก ไมดดนม
สน ๆ ดดนมไดนอยลง นง นอนราบไมได
ทานอน นอนราบได มกจะอยทานง นงเอยงตวไปขางหนา
การพด พดเปนประโยค พดเปนวล เปนคำ ๆ
สตสมปชญญะ อาจจะ กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน
กระสบกระสาย
อตราการหายใจ* เพมขน เพมขน มากกวา 30 ครง/นาท
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
133
อาการและ Mild Moderate Severe กำลงเขาสภาวะ
อาการแสดง Respiratory arrest
การใชกลามเนอ ไมม ม ม paradoxical
ชวยหายใจและ thoraco-
suprasternal abdominal
retraction movement
เสยง wheeze เสยงดงพอควร เสยงดงและมกไดยน เสยงดงและไดยนทงใน ไมไดยนเสยง
และอยในชวง ตลอดชวงเวลา ขณะหายใจเขาและ wheeze
and expiratory หายใจออก หายใจออก
ชพจร(ครง/นาท) < 100 100-120 > 120 หวใจเตนชา
PEFภายหลงการให > 80 % ประมาณ 60-80% > 60 %
ยาขยายหลอดลม
(% predicted
หรอpersonal best)
PaO2 (on air) ปรกต > 60 mmHg >60 mmHg(dyanosis)
และ/หรอ < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
PaCO2
SaO2% (on air) > 95% 91-95% < 90%
*อตราการหายใจในเดก ขนกบอายดงน
อาย อตราปกต
< 2 เดอน < 60 ครง/นาท
2 - 12 เดอน < 50 ครง/นาท
1 - 5 ป < 40 ครง/นาท
6 - 8 ป < 30 ครง/นาท
**ชพจรในเดก ขนกบอายดงน
อาย อตราปกต
2 - 12 เดอน < 160 ครง/นาท
1 - 2 ป < 120 ครง/นาท
2 - 8 ป < 110 ครง/นาท
ตารางท 6 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation (ตอ)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
134
4.1 แนวทางและขนตอนการรกษา asthma exacerbation
1) การดแลรกษา asthma exacerbation ทบาน (แผนภมท 4)
แผนภมท 4 การปฏบตตนของผปวยในภาวะทเกด asthma exacerbation ทบาน
4.1 asthma exacerbation 1) asthma exacerbation ( 4)
4 asthma exacerbation
* MDI with spacer DPI 1
,
Inhaled RABA* 2-4 puffs/dose 3 20
4 PEF > 80% predicted personal best - inhaled RABA 2-4 puffs 3-4 . 24 - 48 .
PEF < 60% predicted personal best - inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .
3 PEF 60-80% predicted personal best
- inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .
1-2
136
4.1 asthma exacerbation 1) asthma exacerbation ( 4)
4 asthma exacerbation
* MDI with spacer DPI 1
,
Inhaled RABA* 2-4 puffs/dose 3 20
4 PEF > 80% predicted personal best - inhaled RABA 2-4 puffs 3-4 . 24 - 48 .
PEF < 60% predicted personal best - inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .
3 PEF 60-80% predicted personal best
- inhaled RABA 6-10 puffs 1-2 .
1-2
136
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
135
ใหคำแนะนำและจดแผนการรกษาแกผปวยในระยะเรมตน ใหผปก
ครองหรอผปวยในหวขอดงตอไปน
(1) อาการแสดงทบงถงอาการจบหด ไดแก อาการไอ หายใจลำบาก
หายใจหนาอกบม แนนหนาอก เพมการใชกลามเนอชวยหายใจ หายใจเสยง
ดงหวด
(2) การรกษาเมอมอาการจบหด ไดแกการใชยา inhaled RABA ใน
กรณทไมมยาชนดพนสด อาจพจารณาใชยาขยายหลอดลมชนดกนได ทงน
ตองอธบายใหผปวยหรอผปกครองทราบวายาอาจไมออกฤทธในทนท
(3) วธการประเมนความรนแรงและผลตอบสนองตอการรกษาดวยตนเอง
(4) ภาวะหรอสถานการณทตองไปพบแพทยเพอใหการรกษาเพมเตม
2) การรกษา asthma exacerbation ในโรงพยาบาล (แผนภมท 5)
ในหองฉกเฉนหรอหอผปวยควรมรายละเอยดของการดแลรกษา เชน
ขนาดยา การประเมนอาการทางคลนก ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล
หรอจำหนายใหกลบบาน
การรกษาประกอบดวย (1) การใหออกซเจน โดยรกษาระดบของ SaO2 > 95% โดยใหทาง
nasal canula, mask หรอ head box ในทารกบางราย ควรปรบการ
ใหออกซเจนตามคา SaO2
(2) ใหสารนำตามภาวะ การขาดนำของผปวยแตละราย และระวงภาวะ
นำเกน และการเกด SIADH
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
136
(3) การใหยาขยายหลอดลม β2-agonist ในกรณทอาการหอบรนแรง
ให nebulized RABA เชน salbutamol respiratory solution ขนาด
0.15 มก./กก./ครง (หรอให salbutamol respules ขนาด 2.5-5
มก./ครง, หรอ terbutaline respules 5 -10 มก./ครง) โดยผสมกบ
NSS ใหไดปรมาตร 2.5-4 มล. โดยเปด oxygen flow 6-8 ลตร/นาท
หรอผานทาง MDI with spacer ขนาดยาทใหในผปวยทมอาการเพยง
เลกนอย เรมตนดวย 2-4 puffs/ครง และซำไดทก 20-30 นาท ตามการ
ตอบสนองทางคลนก และในกรณทรนแรงมากอาจเพมขนาดไดจนถง 10
puffs/ครง หากอาการดขนใหเปลยนเปนทก 4-6 ชวโมง
ในกรณทหอบรนแรงมาก ให nebulized RABA ผสมรวมกบ an-
ticholinergic (ipratropium bromide) ขนาด 250 มคก/ครง (ในเดก
นำหนกนอยกวา 20 กก.) หรอ 500 มคก/ครง (ในเดกนำหนกมากกวา
20 กก.) หากอาการยงไมดขนหรอม poor air entry อาจพจารณาให
systemic β2-agonist เชน terbutaline ฉดเขาใตผวหนงหรอเขากลาม
หากอาการไมดขน อาจพจารณาให continuous nebulized หรอ sys-
temic IV drip β2-agonist และควรรบไวรกษา ในหออภบาลผปวยหนก
เพอ monitor EKG, heart rate อยางตอเนอง และควรเฝาระวง
สารอเลคโตรไลทเปนระยะ ๆ โดยเฉพาะ hypokalemia ซงเปนผลขางเคยง
ทพบบอย
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
137
แผนภมท 5 การดแลรกษา asthma exacerbation
ทโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
138
(4) การใหยา glucocorticosteroids ควรใหโดยเรว เพอลดอตราก
ารรบไวในโรงพยาบาล และปองกนการเปนกลบซำ มกเหนผลภายใน 3-4
ชวโมง หากผปวยกนยาได ใหกน prednisolone ขนาด 1-2 มก./กก./วน
สงสดไมเกน 60 มก./วน เปนเวลา 5-7 วน
ในรายทเปนรนแรงมากและกนยาไมได ใหยาชนดฉด hydrocorti-
sone เขา ทางหลอดเลอดดำ ขนาด 5 มก./กก./ครง ใหซำ ทก 6 ชวโมง
สงสดไมเกน 250 มก./ครง หรอ methylprednisolone 1 มก./กก./ครง
ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 60มก./ครง ในกรณทไมม hydrocortisone
หรอ methylprednisolone ใหพจารณา ใช systemic corticosteroid
ชนดอนตามความเหมาะสม หากดขนและกนยาไดใหเปลยนเปน predni-
solone กนตอจนครบ 5-7 วน และไมจำเปนตอง taper off steroid
ไมแนะนำใหใช nebulized หรอ ICS ในการรกษา acute ex-
acerbation เนองจากยงมขอมลไมเพยงพอ (นำหนกคำแนะนำ+/-) ใน
ผปวยทไดรบยา ICS อยแลว ใหใชยาในขนาดเดมตอไป โดยไมตองหยดยา
ขณะนอนโรงพยาบาล สวนผปวยทยงไมเคยไดรบยา ICS มากอน ใหพจารณา
ใหยาปองกนระยะยาวตามความรนแรงของโรค (นำหนกคำแนะนำ+/-)
(5) ยาอนๆ ทใชในการรกษา
- Epinephrine 1:1000 (adrenaline) ในขนาด 0.01 มล./กก.
สงสดไมเกน 0.3 มล. ฉดใตผวหนงหรอเขากลามเนอ ใหพจารณาใชใน
กรณดงตอไปน
- ไมมยา RABA ชนด NB หรอ MDI
- ในกรณทม anaphylaxis หรอ angioedema รวมดวย
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
139
- Aminophylline แนะนำใหพจารณาใชเปนทางเลอก ในรายทเปน
รนแรงมาก ตองใหดวยความระมดระวงและเฝาระวงอยางใกลชด ขนาดยา 5
มก./กก. loading dose และตอดวย IV drip 1 มก./กก./ชม. ในกรณทไดรบย
ามากอนไมจำเปนตอง ให loading dose และควรตรวจวดระดบยาในเลอด
ใหอยในชวง 5-15 มคก./มล.
(6) การรกษาทไมแนะนำ
- ยาระงบประสาท และยากดการไอ เพราะอาจจะทำใหผปวยหยด
หายใจ
- ยาละลายเสมหะ (mucolytic) อาจจะกระตนทำใหไอมากขน
- การทำกายภาพบำบดทรวงอก อาจทำใหผปวยรสกไมสบายตว
มากขน
- ยาปฏชวนะ ไมจำเปนในผปวยทม asthma exacerbation
แตอาจพจารณาในรายทสงสยมการตดเชอแบคทเรย และไซนสอกเสบ
3) ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล
(1) มอาการหอบตอเนองมานานกอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน
(2) ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางขางตน ภายใน 1-3
ชวโมง หรอหลงการรกษามการอดกนของหลอดลมเพมขน (PEF < 70%
predictedหรอ personal best และ oxygen saturation < 95%)
(3) มประวตปจจยเสยงสง (high risk) ไดแก
- เคยมประวต near fatal asthma ทตองใสทอชวยหายใจและใช
ventilator
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
140
- เคยมอาการจบหดจนตองนอนโรงพยาบาลในหออภบาลผปวย
หนก ในชวงปทผานมา
- กำลงกน prednisolone เพอควบคมอาการ หรอเพงหยดกนยา
มาไมนาน
- มการใชยาสดพน β2-agonists มากเกนไป (มากกวา 1 หลอด
ตอเดอน)
- ผปวยทไมรวมมอในการรกษา เชน มประวตการเจบปวยดวย
โรคทางจตเวช หรอมปญหาในการดแลทบาน
4) การเฝาตดตามและประเมนการรกษาการจบหดในระยะเฉยบพลน
- ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และความดนโลหต เปน
ระยะ ๆ
- วด oxygen saturation และ/หรอ PEF หากทำได
- พจารณาทำ arterial blood gas ในรายทมอาการรนแรงมาก
- ตรวจวดระดบโปแตสเซยมในกรณทใชยา β2-agonist ตดตอกน
หลายครงในขนาดสง
- การถายภาพรงสทรวงอก โดยทวไปไมแนะนำ ยกเวนในกรณทไม
ตอบสนองตอการรกษา และสงสยปอดอกเสบหรอมาวะแทรกซอน
- การจำหนายกลบบาน ควรทำเมอผปวยมอาการดขน จนใกลเคยง
กบอาการเดมกอนม exacerbation กอนกลบบานตองแนใจวาผปวย
สามารถใชยาทแนะนำไดถกตอง รวมทงการใช prednisolone ตอเนองจน
ครบ และควรนดมาตดตามผลการรกษาภายใน 7 วน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
141
5) การตดตามการรกษาอยางสมำเสมอ
ผปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบความรเกยวกบโรค สาเหต
และการปองกน และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอสรางความสมพนธ
ทดและใหไดผล การรกษาทดทสดตามเปาหมายการรกษาโรคหดเรอรง โดย
แพทยผรกษาควรปฏบตดงตอไปน
5.1 ใหความรเกยวกบโรค
5.2 ใหคำแนะนำในการหลกเลยงและควบคมสงแวดลอม
5.3 อธบายชนดของยาและวธการใชยาอยางถกตอง
5.4 ใหคำแนะนำในการประเมนความรนแรงของอาการ และมแผน
การดแล รกษาเบองตนดวยตนเอง เมอเกดอาการหดเฉยบพลน รวมทงควร
มแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action Plan)
ดวย
5.5 นดผปวยมาตดตามการรกษาทกๆ 1-6 เดอนขนกบความรนแรง
ของโรค โดยมการประเมนอาการ การตรวจ PEF หรอ ตรวจสมรรถภาพปอด
และทบทวนวธการ ใชยาเปนระยะๆ
แผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด (Action Plan) ควรมรายละเอยดเกยวกบ
1. ชนดของยาทผปวยตองใชประจำ
2. คำแนะนำการปฏบตตวหากมอาการจบหด
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
142
3. คำแนะนำเกยวกบอาการทางคลนกทผปวยจำเปนตองปรบเพม
ขนาดยา ปองกนควบคมโรค
ตวอยางแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรคหด
(Action Plan)
ยาทตองใชเปนประจำ:
1. ยาทตองใชทกวน................................................................
2. ยาทตองใชกอนออกกำลงกาย.............................................
จะตองเพมยาทใชประจำเมอ:
ในสปดาหทผานมามอาการเหลานมากกวา 3 ขอ
มอาการโรคหดในชวงกลางวนมากกวา 2 ครง ใช ไมใช
ไมสามารถทำกจกรรมหรอออกกำลงกายไดตามปกต ใช ไมใช
ตองตนตอนกลางคนดวยอาการของโรคหด ใช ไมใช
ตองใชยาพนขยายหลอดลมมากกวา 2 ครง ใช ไมใช
ผลการเปา peak flow นอยกวา ............... L/min ใช ไมใช
โดยถาในสปดาหทผานมามอาการเหลานมากกวา 3 ขอใหเพมยาประจำดงน
1. เพมยาทใชประจำ (ยาปองกนควบคมโรค)......................เปน 2 เทา
จนกวาอาการดขนใน.........(14)..........วน
2. พนยาขยายหลอดลม 2 puffs เมอมอาการ ทก 4-6 ชวโมง
ในภาวะฉกเฉนหรอมอาการจบหดเฉยบพลนรนแรง:
- มอาการหายใจไมสะดวกอยางมากและสามารถพดไดแคประโยคสนๆ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
143
- มอาการหอบหดเฉยบพลนรนแรงจนรสกกลว
- ตองใชยาพนขยายหลอดลมบอยกวาทก 4 ชวโมง และอาการยงไมดขน
ในกรณทมอาการดงกลาวขางตน ควรปฏบตดงน
1. พนยาขยายหลอดลม......................................2 – 4 puffs
2. รบประทานยา prednisolone........................mg
3. รบไปพบแพทยโรงพยาบาล..........................................
โทร............................................................................
4. ใชยาพนขยายหลอดลมตอไปจนกวาจะพบแพทย
* รายละเอยดการทำแผนการปฏบตตนเบองตนเพอควบคมอาการของโรค
หด (Action Plan) แพทยผดแลควรพจารณาใหคำแนะนำแกผปวยเปน
กรณไป ขนอยกบความสามารถและความเขาใจของผปกครองในการดแล
ผปวย
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
144
การสงตอผปวยไปพบแพทยผเชยวชาญ แพทยผดแลผปวยเบองตนควรพจารณาสงตอผปวยเดกตอไปนใหกบ
แพทยผเชยวชาญ
1. เดกเลกและยงไมแนใจในการวนจฉย
2. โรคหดทรกษายากหรอควบคมอาการไมได(difficult-to-treat
asthma)
3. มประวต asthma with respiratory failure เคยไดรบการใส
ทอหลอดลมคอและเขารบการรกษาในหออภบาลผปวยหนก
4. มประวตไดรบยา inhaled corticosteroid ในขนาดสง หรอได
รบยา prednisolone หลายครง
5. ตองไดรบการทดสอบภมแพ และ/หรอ เพอให immunotherapy,
ยา anti-IgE
5. การดแลรกษาโรคหดในกรณพเศษ
ภาวะตงครรภ
ในสตรทตงครรภ ความรนแรงของโรคหด มกมการเปลยนแปลงจำเปน
ตองตดตามดอาการอยางใกลชด และปรบขนาดของยาทใช อยางเหมาะสม
ประมาณหนงในสามของสตรมครรภทเปนโรคหด มความรนแรงของอาการ
มากขน ในขณะทหนงในสามความรนแรงของอาการนอยลง และอกหนงใน
สามความรนแรงของอาการไมเปลยนแปลง ถงแมวาจะมความกงวลเรอง
การใชยาในสตรมครรภผปวยโรคหด ทควบคมอาการไดไมด กอาจมผลตอ
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
145
ทารกในครรภไดทำใหม perinatal mortality เพมขน ทารกคลอดกอน
กำหนดและนำหนกตวนอย ในภาพรวมพบวา ไมมความแตกตางระหวาง
perinatal prognosis ของเดกทมารดาปวยเปนโรคหด และไดรบการ
ดแลรกษาเปนอยางด กบมารดาทปกต ดงนนการใชยาเพอควบคมอาการ
ไดสงสดจงมเหตผลเพยงพอ ถงแมวาการใชยาในสตร ตงครรภยงไมสามารถ
พสจนไดอยางแนชดวามผลหรอไม และยารกษาสวนใหญ มหลกฐานเพยง
เลกนอยทวา อาจมผลตอทารกในครรภ การตดตามการใชยา theo-
phylline, ICS โดยเฉพาะยา budesonide ทมการศกษาอยางมาก ยา
กลม beta2-agonists, และยา montelukast ซงเปนกลม LTRA พบ
วาไมมความสมพนธกบอบตการณของการเกด fetal anomalies ไดม
การพสจนแลววา การใช ICS ชวยปองกน asthma exacerbation ใน
ระหวางการตงครรภได และเชนเดยวกบกรณอน ทการรกษาโรคหดยงมง
ประเดนเพอควบคมอาการ และทำใหสมรรถภาพปอดอยในเกณฑปกต
การรกษา acute exacerbation ชวยปองกนทารกในครรภไมใหเกด
ภาวะ hypoxia ประกอบกบการใหออกซเจน nebulized SABA และ
systemic glucocorticosteroids แพทยควรเปดโอกาสใหผปวยซกถาม
เรองความปลอดภยการ ใชยา และสตรมครรภทกคนควรไดรบคำแนะนำ
เรองความเสยงของเดกทอาจเกดขน หากควบคมอาการของโรคหดไดไมด
และกลาวยำเรองความปลอดภยของการใชยา
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
146
ผปวยทตองไดรบการผาตด
ภาวะหลอดลมไว การอดกนของหลอดลม และการมเสมหะจำนวน
มาก ทำใหผปวยทเปนหดเสยงตอภาวะแทรกซอน ทางระบบหายใจในขณะ
ทผาตดและหลงผาตด โอกาสเกดภาวะแทรกซอนเหลาน ขนกบความรนแรง
ของโรคหด ในชวงระยะเวลาทผาตด ชนดของการผาตด (การผาตดทรวงอก
หรอหนาทองสวนบนมความเสยงสงสด) รวมถงวธการดมยาสลบ (การดมยาสลบ
รวมกบการใสทอชวยหายใจมความเสยงสงสด) ปจจยตางๆ เหลานควร
ไดรบการประเมนกอนการทำผาตด และควรมการตรวจวดสมรรถภาพปอด
ถาเปนไปไดการประเมน เหลานควรทำกอนการทำผาตดหลายๆ วนเพอ
ใหมเวลาสำหรบการรกษาเพมเตม โดยเฉพาะถาตรวจพบวา FEV1 ของ
ผปวยมคานอยกวารอยละ 80 ของคาทดทสดของผปวย ควรให gluco-
corticosteroids ชนดรบประทานเปนระยะเวลาสนๆ เพอลดการอดกน
ของหลอดลม นอกจากน ผปวยทเคยไดรบ systemic glucocorticoster-
oids ภายในระยะเวลา 6 เดอนทผานมา ควรไดรบยา นในระยะผาตดดวย
(ให hydrocortisone 1-2 มก./กก./ครง, ขนาด สงสด 100 มก. ทก 8
ชวโมงเขาทางหลอดเลอด) หลงจากนนใหลดขนาด ลงอยางรวดเรวภายใน
24 ชวโมงหลงผาตด เนองจากการให systemic glucocorticosteroids
เปนเวลานานอาจขดขวางการหายของแผล
โรคจมกอกเสบภมแพ
โรคจมกอกเสบภมแพ (allergic rhinitis) และโรคหด เปนโรคเรอรง
ของระบบ ทางเดนหายใจทมความสมพนธกนอยางมาก เนองจากทงสองโรค
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
147
มพยาธสรรวทยาทเหมอนกน โดยพบวาเมอถกกระตน ดวยสารกอภมแพ
ทเยอบจมกหรอหลอดลม จะกอใหเกดการอกเสบ ของเยอบทางเดนหายใจ
ทงสวนบนและสวนลาง ดงนนผปวยทเปนโรคหด ควรไดรบการประเมนวา
มภาวะจมกอกเสบภมแพรวมดวยหรอไม และควรใหการรกษาโรคหดและ
จมกอกเสบภมแพรวมกน เพอใหการรกษามประสทธภาพยงขนยาทสามารถ
ใชรกษาไดทง 2 โรค คอ glucocorticosteroids, cromones, leu-
kotriene modifier และ anticholinergic การให intranasal steroid
ในผปวยทมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพพบวาไดประโยชนในการชวย
ใหโรคหดของผปวยดขนในบางราย ในขณะทยา leukotriene modifi-
ers, allergen-specific immunotherapy และ anti-IgE therapy
มประสทธภาพดในการรกษาทง 2 โรค
เนองจากโรคจมกอกเสบภมแพ เปนปจจยเสยงทสำคญของการเกด
โรคหดในเดก ดงนนการรกษาจมกอกเสบภมแพจะชวยลดโอกาสการเกด
โรคหดเมอเดกโตขน
ในกรณทมจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด ถาผปวยไมไดรบการรกษา
โรคจมก อกเสบภมแพทเหมาะสม จะทำใหการควบคมโรคหดเปนไปไดยาก
โรคไซนสอกเสบ
โรคไซนสอกเสบ เปนโรคแทรกซอน ของโรคระบบหายใจสวนบนอก
เสบ โรคจมกอกเสบจากภมแพ รดสดวงจมก และภาวะอดกนทางจมก
โรคไซนสอกเสบ ทงแบบเฉยบพลนและเรอรงทำใหโรคหอบหดแยลงและ
ควบคมไดยาก การวนจฉยโรคจากอาการทางคลนกยงไมมขอสรปทแนนอน
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
148
ในผปวยเดกทสงสยวาม rhinosinusitis แนะนำใหยาปฏชวนะเปนระยะเวลา
10 วน การรกษาไซนสอกเสบควรใหยาลดอาการบวมของจมกรวมดวย
เชน topical nasal decongestants หรอ topical nasal หรอ sys-
temic steroids
โรครดสดวงจมก (Nasal polyps)
โรครดสดวงจมกมกพบรวมกบโรคหอบหด โรคจมกอกเสบและผปวย
บางรายทม aspirin hypersensitivity สวนใหญพบในผปวยอายมากกวา
40 ป รอยละ 36-96 ของผปวย aspirin intolerance พบ nasal polyp
และรอยละ 29-70 ของผปวย nasal polyp อาจพบโรคหอบหดรวมดวย
ในผปวยเดกทม nasal polyps ควรตรวจหาโรค cystic fibrosis และ
immotile cilia syndrome ดวย
Nasal polyps มกจะตอบสนองดตอการให topical steroids
การผาตด อาจมประโยชนในผปวย nasal polyps ทไมตอบสนองตอ
การรกษาดวย topical steroids
โรคหดทเกยวของกบอาชพ (Occupational asthma)
การรกษาทสำคญของโรคน คอ การหลกเลยงสารกอภมแพ ททำให
เกดอาการ ในผปวยทมประวตไดรบสารกอภมแพมาเปนเวลานาน แมวา
ผปวยจะหลกเลยงสาร กอภมแพดงกลาว อาการของโรคอาจจะยงคงอยได
เปนเวลาหลายป การไดรบสารกอภมแพอยางตอเนอง ตอไปอาจทำใหเกด
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
149
อาการจบหดอยางรนแรงถงขนเสยชวต โอกาสหายนอยลง และทำใหสมรรถ
ภาพปอดเลวลงอยางถาวร
ยาทใชในการรกษาเชนเดยวกบโรคหด แตตองหลกเลยงสารกอภมแพ
ททำใหเกดอาการ การใชยาไมสามารถแทนการหลกเลยงสารกอภมแพ และ
แนะนำใหปรกษาแพทยผเชยวชาญรวมดวย
โรคตดเชอทางเดนหายใจ
การตดเชอในทางเดนหายใจกระตนใหผปวยโรคหดหลายราย ม
อาการมากขน สวนใหญเปนจากเชอไวรสมากกวาแบคทเรย Respirato-
ry syncytial virus เปนสาเหตของ wheezing ทพบบอยทสดในเดกเลก
ในขณะท Rhinovirus เปนตวกระตนสำคญของอาการจบหดในเดกโตและ
ผใหญ เชออนๆ ททำใหเกด wheezing และ อาการของโรคหดเปนมากขน
ไดแก Parainfluenza, Influenza, Adenovirus Coronavirus และ
Mycoplasma
กลไกททำใหเกด wheezing และหลอดลมไวตอสงกระตนมากขน
เปนผลจาการตดเชอไวรสซงทำใหมการอกเสบในหลอดลมมากกวาปกต
มการทำลายเยอบทาง เดนหายใจ , กระตน IgE antibody ทจำเพาะตอ
เชอไวรส, มการหลง mediators เพมขน และเกด late asthmatic re-
sponse ตอสารกอภมแพ
การรกษาอาการกำเรบของโรคหดจากการตดเชอในทางเดนหายใจน
ใชวธการเดยวกบการรกษา asthma exacerbation โดยทวๆไป คอให
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
150
inhaled SABA และให glucocorticosteroid ชนดกน หรอเพมขนาดของ
inhaled corticosteroid เปน 4 เทาของขนาดทใชอยตามปกต และควร
ให anti-inflammatory drug ตออกระยะหนงจนแนใจวาควบคมอาการ
ของโรคหดได
ภาวะกรดไหลยอน (Gastroesophageal reflux disorder)
แมวาจะพบความชกของภาวะกรดไหลยอน ในผปวยโรคหดมากกวา
ประชากรทวไปเกอบ 3 เทา แตยงคงไมสามารถสรปไดแนนอนวา ความ
รนแรงของโรคหดทเพม มากขนโดยเฉพาะอยางยงชวงกลางคนสมพนธกบ
ภาวะกรดไหลยอน อยางไรกตาม พบวาผปวยโรคหดบางรายเปน hiatal
hernia และยาบางชนดไดแก theophylline, β2-agonist ชนดกน ทำ
ใหอาการของภาวะกรดไหลยอนเปนมากขน เนองจากยาทำใหมการคลาย
ตวของกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนลาง
การวนจฉยภาวะกรดไหลยอนทดทสดในผปวยโรคหด ทำไดโดย
ตดตามคา pH ของหลอดอาหาร และการตรวจสมรรถภาพปอด (lung
function test) ไปพรอมกน การรกษาโดยการใชยาสามารถลดอาการ
อนเนองมาจากการไหลยอน ของกรดไดอยางมประสทธภาพ ผปวยจะไดรบ
คำแนะนำใหรบประทานอาหารในแตละมอดวยปรมาณครงละนอยแตบอย
ขน หลกเลยงอาหารมน เครองดมจำพวก แอลกอฮอล ยา theophylline
และ β2-agonist ชนดกน นอกจากนควรใชยาในกลม proton pump
inhibitor, H2-antagonist และยกศรษะสงขณะนอน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
151
อยางไรกตาม บทบาทของการรกษาภาวะกรดไหลยอน ในผปวยโรคหด
ยงไมชดเจน เนองจากไมสามารถทำใหหนาทของปอด และอาการของโรค
หดทงในชวงกลางวนและกลางคนดขนอยางตอเนอง และไมสามารถลด
การใชยารกษาลงได แตอยางไรกตามมผปวยสวนหนง (subgroup) ทได
รบประโยชนจากการรกษา จงเปนการยากทจะทำนายไดวาผปวยโรคหดราย
ใดจะตอบสนองตอการรกษาภาวะกรดไหลยอน
ในแงของการรกษาโดยการผาตด จะเลอกทำในรายทมอาการรนแรง
รวมกบม ลกษณะ esophagitis และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา
ดงนนในผปวยโรคหด ควรไดรบการพสจนใหแนชดกอนวาการไหลยอนของ
กรดทำใหมอาการของโรคหดจรง กอนทจะใหคำแนะนำการรกษาดวยการ
ผาตด
Aspirin-induced asthma (AIA)
พบไดประมาณรอยละ 28 ในผใหญ แตพบนอยในเดก จะมอาการ
ของ asthma exacerbation จากการไดรบยาในกลม aspirin หรอ
NSAIDs โดยจะพบบอยในผปวย severe asthma อาการของผปวยใน
กลมนมกเรมในชวงอาย 30-40 ป อาจเรมจากมอาการของ vasomotor
rhinitis และมนำมกไหลมากๆ มอาการคดจมกเรอรง ตรวจรางกายพบ
nasal polyps สวนอาการของ asthma และ hypersensitivity ตอ
aspirin มกจะเกดหลงจากนน โดยมลกษณะจำเพาะ คอจะเกดอาการ
ภายในไมกนาท ถง 1 หรอ 2 ชวโมงหลงจากไดรบยา aspirin โดยจะเกด
อาการ asthmatic attack ทเฉยบพลน และมกจะรนแรงรวมกบอาการ
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
152
ของนำมกไหล คดจมก ระคายเคองตา คนตา นำตาไหล และมอาการ
แดงของผวหนงบรเวณหนาและลำคอ อาการเหลานเกดขนไดแมจะไดรบ
ยา aspirin หรอยาในกลม COX-1 inhibitor เพยง dose เดยว ซงอาจ
ทำใหเกด bronchospasm อยางรนแรง ชอค ไมรสกตว และเกด respi-
ratory arrest ได
พยาธสภาพในทางเดนหายใจของผปวยกลมนจะพบม marked
eosinophilic inflammation, epithelial disruption มการสราง cy-
tokines โดยเฉพาะ IL-5 และ adhesion molecules ตางๆ เพมมากขน
และพบวา รอยละ 70 ของผปวยจะม genetic polymorphism ของ
LTC4 synthase gene แตกลไกทแทจรงของ aspirin ทกระตนการเกด
bronchoconstriction ยงไมทราบชดเจน
การวนจฉยโรคเบองตนอาศยประวต ซงมกจะชดเจนมาก ทำใหแพทย
สามารถแนะนำใหผปวยหลกเลยงยากลม NSAIDs ไดตงแตตน การยนยน
โดยการทำ aspirin challenge test นนโดยทวไปแลว ไมแนะนำใหทำ
เนองจากอาการทเกดขน อาจรนแรงมาก ในกรณทจำเปน จะตองทำใน
สถานททมอปกรณการชวยเหลอชวตอยางครบถวน เพราะอาจเกดปฏกรยา
การแพท รนแรงได และทำเมออาการของโรคหดสงบ และม FEV1
อยางนอยรอยละ 70 ของคา predicted หรอ personal best อาจ
เลอกใชวธ bronchial หรอ nasal challenge ดวยยา lysine as-
pirin ซงปลอดภยกวา oral challenge แตทำไดในบางสถานทเทานน
ภาวะ AIA นจะ เปนไปตลอดชวต ผปวยจงตองหลกเลยงยา aspirin
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
153
และยาในกลม COX-1 inhibitor การหลกเลยงยาในกลมน ไมไดชวยปอง
กน progression ของ inflammation ในทางเดนหายใจทเกดขน ผปวย
บางคนอาจตองเลยง hydrocortisone hemisuccinate ดวย สวนยาใน
กลม COX-2 inhibitor นน ถาจำเปนอาจใชได และตองสงเกตอาการ
อยางนอย 1 ชวโมงหลงไดรบยา การควบคมอาการของ asthma ใน
ผปวย AIA นน ใช ICS เชนเดยวกบผปวยอนๆ ยาในกลม leukot-
riene modifier มประโยชนในการใชเปน additional treatment ให
ชวยควบคมอาการของโรคได ผปวยกลมน ถาจำเปนตองใช NSAIDs ใน
การรกษาโรคอนๆ ดวย สามารถทำ desensitization ในโรงพยาบาล
ภายใตการดแลโดยแพทยเฉพาะทาง และการทำ desensitization นจะ
ชวยลดอาการทางไซนสได แตมกจะไมลดอาการท lower respiratory
tract หลงการทำ desensitization แลวการกนยา aspirin ในขนาดวนละ
600-1,200 มก. จะชวยลดการอกเสบทเกดบรเวณเยอบจมกได โดยทวไป
ผปวยโรคหดทเปน adult onset รวมกบ ม nasal polyposis ควรแนะนำ
ใหหลกเลยงยาในกลม NSAIDs และใช paracetamol แทน
Anaphylaxis และโรคหด
Anaphylaxis เปนภาวะทผปวยอาจจะมาดวย acute wheezing
ได จงควรนกถงภาวะนไวดวย เมอผปวยไดรบยา หรอสารทมาจากสงมชวต
(biological substances) โดยเฉพาะเมอใหโดยการฉด อาการจะเกดได
หลายระบบ ไดแก ผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด
และระบบทางเดนอาหาร
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
154
ในรายทเกด exercise-induced anaphylaxis ซงมกเกดรวมกบ
การไดรบยาหรอแพอาหารบางอยางนน ตองแยกจาก exercise-induced
bronchoconstriction
ผปวยทเปนโรคหดรนแรงและเกด anaphylaxis ของทางเดนหายใจ
จะมอาการหอบฉบพลนและรนแรง ทงมกใชยา β2-agonist ไมคอยไดผล
แมในขนาดสงๆ หากสงสยภาวะนควรให epinephrine จะชวยขยาย
หลอดลมไดด รวมทงควรใหการรกษาอนๆ ตามแบบ anaphylaxis ดวย
การปองกนโรคหด
การปองกนโรคหด จำแนกเปน 3 ระดบ คอ
1. การปองกนปฐมภม (primary prevention)
คอการปองกนในผทมโอกาสเสยง แตยงไมเกดการแพ และอาการของ
โรค เพอลดโอกาสการเปนโรคหดใหนอยทสด ในกรณนปจจยสำคญทควร
พจารณา คอปจจยทางดานพนธกรรม โดยเดกทจดเปนกลมทมโอกาสเสยงสง
คอ เดกทบดาหรอมารดา คนใดคนหนง มประวตเปนโรคภมแพ ดงนนควร
ใหความรเกยวกบโอกาสการเกดโรคและแนวทางการปองกน ดวยการควบ
คมสงแวดลอมและการใหอาหารทเหมาะสม ดงตอไปน
1.1 การปองกนกอนเกด (prenatal prevention) ปจจบนยงไมม
ขอมลทมหลกฐานบงชดถงการงดอาหารในระหวางตงครรภสำหรบมารดา
เพอทจะปองกน การเปนโรคภมแพในลก สำหรบการสบบหรพบวามารดาสบ
บหรหรอไดรบควนบหรขณะตงครรภจะมผลตอการเจรญเตบโตของปอดเดก
และทำใหเกด wheezing illness เพมขน
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
155
1.2 การปองกนหลงเกด (postnatal prevention)
1) อาหาร ยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนวา การจำกดอาหารบาง
ชนดในมารดาและในทารกแรกเกด จะสามารถปองกนโรคหดได แตในเดก
กลมทมความเสยงตอการเกดโรคภมแพ เชน เดกทมประวตคน ในครอบ
ครวเปนโรคภมแพ ควรแนะนำใหเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว โดยเฉพาะ
ในเดกชวงอาย 4–6 เดอนแรก (AAP 2008) ในกรณทไมสามารถใหนม
แมได ควรใหนมผงดดแปลง ชนดพเศษ (partially or extensively hy-
drolysated formula) สวนนมถวเหลองและนมแพะ ไมมประสทธภาพ
ในการปองกนโรคภมแพ ควรเรมใหอาหารเสรม (solid foods) เมออาย
4-6 เดอนไปแลว อาหารทแพไดงาย เชน นมวว ไข อาหารทะเล แปงสาล
และ ถวลสงใหเรมชากวาเดกอนๆ
2) การสมผสควนบหร เชนเดยวกบในระยะ prenatal เปนปจจยท
ทำใหเกดอาการของโรคหดได
3) การตดเชอของระบบทางเดนหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของ
ระบบหายใจ โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis ทำใหเกดการตอบสนองไวเกน
ของหลอดลม และทำใหเกดโรคหดได
2. การปองกนทตยภม (secondary prevention)
คอ การปองกนเพอลดการเกดอาการในผปวยทไดรบ allergic sen-
sitization แลว เชน การให second generation H1-antihistamine
หรอการให allergen immunotherapy อาจมผลในการชวยปองกนโรค
หดได ซงยงตองการการศกษาวจยเพมเตม
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
156
3. การปองกนตตยภม (tertiary prevention)
คอ การปองกนในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว เพอการ
ควบคมอาการและใชยาในการรกษาใหนอยทสด ประกอบดวยการหลกเลยง
สงกระตนทสามารถกอใหเกดอาการหอบหดในผปวย (ตารางท 1)
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
157
บทสรป
โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดก หลกการดแลรกษาผปวยทสำคญ
คอการใหความร การหลกเลยงสงกระตนใหเกดอาการ การใชยา การดแล
ในระยะเฉยบพลน และการตดตามการรกษาตอเนอง เพอควบคมอาการของ
โรคใหผปวยสามารถมชวตทปกต ในขณะเดยวกนแพทยควรใหคำแนะนำ
ในการปองกนการเกดโรคใหกบครอบครว กลมเสยงจะชวยลดอบตการณ
หรอลดความรนแรงของโรคในเดกและผใหญได
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
158
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
159
เอกสารอางอง
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
160
เอกสารอางอง
1. ปกต วชยานนท, เฉลมชย บญยะลพรรณ, อญชล เยองศรกล,
จตลดดา ดโรจนวงศ, ไพศาล เลศฤดพร. แนวทางในการวนจฉยและรกษา
โรคหดในผปวยเดกของประเทศไทย พ.ศ. 2543 ราชวทยาลยกมารแพทยแหง
ประเทศไทย. กมารเวชศาสตร 2543; 39:172-97.
2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management
of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical
practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;
108:798 –808.
3. British guideline on the management of asthma. Thorax
2003; 58 (Suppl 1):i1-94.
4. Boonyarittipong P, Tuchinda M, Balangkura K, Visitsunthorn N,
Vanaprapar N. Prevalence of allergic diseases in Thai children.
J Pediatr Soc Thai 1990;29:24-32.
5. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop
Group, World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact
on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.
6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis
and its impact on asthma (ARIA)- Executive summary. Allergy
2002; 57:841 55.
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
161
7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, NHLBI/WHO workshop report.
Bethesda, National Institutes of Health, updated 2010.
8. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L,
et al. Pollen immunotherapy reduces the development of
asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the
PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109:251-6.
9. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R,
et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small
children. Part III: Critical review of published peer-reviewed
observational and interventional studies and final
recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291-307.
10. NHLBI/WHO. Global strategy for asthma management and
prevention. In: Lenfant C ed, Global Initiative for Asthma.
Bethesda: National Institute of Health. National Heart, Lung
and Blood Institute, 2002:93–172.
11. National Asthma Education and Prevention Program. Expert
Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management
of asthma update on selected topics-2002. J Allergy Clin
Immunol 2002;110:S141-219.
12. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma
Education and Prevention Program. Expert panel report
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
162
2: guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Bethesda MD: US Department of Health and Human Services,
National Institutes of Health, 1997; publication no. 97-4051.
Availableat http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
asthgdln.pdf.
13. Teeratakulpisarn J, Pairojkul S, Heng S. Survey of the prevalence
of asthma, allergic rhinitis and eczema in schoolchildren from
Khon Kaen, Northeast Thailand: an ISAAC study. Asian Pac J
Allergy Immunol 2000; 18:187-94.
14. Trakultivakorn M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema
in northern Thai children from Chiang Mai (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC). Asian Pac J
Allergy Immunol 1999; 17:243-8.
15. Tuchinda M. Childhood asthma in Thailand. Acta Paediatr Jpn
1990; 32:169-72.
16. Vangveeravong M. Childhood asthma: Proper managements
do reduce severity. J Med Assoc Thai 2003; 86(Suppl 3):S648-55.
17. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda
M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from
the Bangkok area using the ISAAC (International Study for
Asthma and Allergy in Children) questionnaires. J Med Assoc
Thai 1998; 81:175-84.
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
163
18. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma,
allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351:1225-32.
19. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms:
the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Eur Respir J 1998; 12:315-35.
20. Greer Fr, Sicherer SH, Burks W, and the Committee on Nutrition
and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early
Nutritional Interventions on the Development of Atopic
Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary
Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction
Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics
2008; 121(1): 183-9.
สมาคมส
ภาอง
คกรโรค
หดแหงป
ระเทศไทย
164
คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทยสำหรบผปวยเดก พ.ศ. 2555
ประธาน รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย
กรรมการทปรกษา ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยมนตร ตจนดา
ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยธรชย ฉนทโรจนศร
กรรมการ พลอากาศตรแพทยหญงกณกา ภรมยรตน
รองศาสตราจารยแพทยหญงศรเวยง ไพโรจนกล
รองศาสตราจารยแพทยหญงนวลจนทร ปราบพาล
รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย
ศาสตราจารยแพทยหญงมทตา ตระกลทวากร
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงมกดา หวงวรวงศ
ศาสตราจารยแพทยหญงนวลอนงค วศษฏสนทร
พนเอกแพทยหญงอารยา เทพชาตร
สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย
165
กรรมการ รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล
รองศาสตราจารยแพทยหญงจามร ธรตกลพศาล
รองศาสตราจารยคลนกนายแพทยสรศกด โลหจนดารตน
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ สศวะ
ศาสตราจารยแพทยหญงอรณวรรณ พฤทธพนธ
รองศาสตราจารยนายแพทยสวฒน เบญจพลพทกษ
รองศาสตราจารยแพทยหญงพรรณทพา ฉตรชาตร
รองศาสตราจารยแพทยหญงวนดา เปาอนทร
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวรรณ อทยแสงสข
แพทยหญงภาสร แสงศภวานช
รองศาสตราจารยแพทยหญงอรทย พบลโภคานนท
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยทวลาภ ตนสวสด
รองศาสตราจารยแพทยหญงอรพรรณ โพชนกล
แพทยหญงหฤทย กมลาภรณ
แพทยหญงยงวรรณ เจรญยง
แพทยหญงปนดดา สวรรณ
กรรมการและเลขานการ
นายแพทยวส กำชยเสถยร