Asthmeeturgence
Plan
• L’asthme:maladiechronique• Reconnaitrelagravitéd’unecrise• Traiterlacrise• Préparerlasortie
• Critèresdesorties• Avecqueltraitement
• Organiserlesuivi:diminuerlerisquederécidive• Mettreenplaceuneconsultationprécoce,unsuivipneumologique• Prévenirleretour:lePland’Actiond’Urgence
• Casparticulierdelafemmeenceinte
Asthme:maladiechronique
• L’asthmeestunemaladiechroniqueentrecoupéed’épisodesaigus.Traiterlacrisec’estbien,l’éviterc’estmieux!
• LameilleurepriseenchargedelamaladiechroniqueapermisunediminutiondeshospitalisationsetdelamortalitéparasthmeenFrance.
• Maisdenombreuxdécèssontévitablesetuneffortconstantdoitêtrefaitpourlesprévenir.
Taux annuels standardisés de mortalité par asthme Tous âges, France, 2000-2014
Donnéesépidémiologiquesdel’invs/http://invs.santepubliquefrance.frFuhrmanC.JAsthma2009;46:402-6.
Taux annuels standardisés de mortalité par asthme Enfants et adultes <45 ans, France, 2000-2014
Lamortalitéparasthmediminue
• L’hospitalisationetlesdécèsparasthmesontassociésàuneinsuffisancedetraitementetd’éducationthérapeutique.
• UneétudesystématiquedesdécèsparasthmeenAngleterremontrequedesfacteursévitablessontprésentschez2/3despatientsdécédés:
• 60%n’avaientpasdesuivispécialisé• 47%avaientdéjàétéhospitaliséspourasthme• 77%n’avaientpasdePland’actiond’urgence• 80%n’avaitpasoupassuffisammentdetraitementdefondparcorticoïdeinhalé
RoyalCollegeofPhysicians.Whyasthmestillkills:thenationalreviewofasthmadeaths.London:RCP,2014
Reconnaitrelagravitédel’exacerbation
• Uneexacerbationestuneperteducontrôledel’asthme.
• Lescrisesdeviennentplusfréquentesetplussévères,diurnesetnocturnes.
• Unedégradationducontrôlenécessitelamajorationprécocedutraitement
• Lareconnaissanceprécocedelagravitédelacrisepermetunepriseenchargerapideetadéquate.
Plusletraitementestprécoce,plusl’améliorationestrapide
• Lescritèresdecontrôledel’asthme
RaherisonC.Miseàjourdesrecommandationspourlapriseenchargeetlesuividespatientsasthmatiques.RevMalRespir2016;33:271-278
Unasthmenoncontrôléimposeunemajorationrapidedutraitement
• Encasd’exacerbation,ilfautidentifier:• Lespatientsàrisquededécèsparasthme• Lescritèresdegravitédelacrisejustifiantd’unrecoursauxUrgences.
Identifierlespatientsàrisquesdedécès
• Antécédentd’asthmeaigugraveavecséjourenréanimation• Mauvaiscontrôledel’asthmedansles12moisprécédents• Prisedecorticothérapieorale• Absencedetraitementdefondparcorticoïdeinhaléoumauvaiseobservance• Utilisationfréquentedeβ2mimétiquesdecourteduréed’action(plusd’undispositifparmois)
• Allergiealimentaireassociée• Comorbiditésetproblèmespsychosociaux
• Cespatientsdoiventêtretraitésrapidementetsuivisdemanièrerapprochée
RaherisonC.Miseàjourdesrecommandationspourlapriseenchargeetlesuividespatientsasthmatiques.RevMalRespir2016;33:271-278
Identifierlescritèresdegravitéd’unecrise• Lorsqu’unecrises’installe,certainscritèresimposentunrecoursimmédiatauxurgences• lessignesd’unecrisesévère:
• Dyspnéederepos• Paroledifficileavecphraseshachées• Polypnée• DEP<60%desvaleurshabituelles.• Résistanceautraitement:persistancedelacrisemalgrélaprisedebronchodilatateursdesecours
• Lessignesd’asthmeaigugravenécessitantunrecoursimmédiatauSAMU• Paroleimpossible• Silenceauscultatoire• Polypnée>30,Tachycardie>120• Cyanose• Troublesdeconscience,agitation• DEP<150(afortioriinfaisable)
GINA:http://ginasthma.org/
LapriseenchargeinitialeauxUrgences
• Evaluerlagravité• MesuresystématiqueduDEPàl’arrivéeetlorsdelaréévaluation• Recherchedescritèresd’asthmeaigugrave• GDS:lanormooul’hypercapniesontdessignesd’asthmeaigugrave
• Uneévaluationprécisedelagravitédelacrisepermetuneréévaluationefficace.• LeDEPestunemesureobjectivefacileàrépéterquidoitêtresystématique(saufencasdedétresserespiratoire)
• Larecherchedetouslessignesd’asthmeaigugravedoitêtresystématique.
L’Her.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfantRéanimation2002;12:1-9
Bhakta.Acuteexacerbationofasthma.ERSmonograph2016;74:-85 GINA:
LapriseenchargeinitialeauxUrgences
• letraitementd’urgence:Letriogagnant:Aérosoldeβ2mimétique+O2+Corticoïdes
• Aérosoldeβ2mimétique:surO2,encontinuourépétélapremièreheure• Oxygénothérapiesystématique• Corticoïdesperos(ouIVsidifficultéàlapriseorale):40à60mg(1mg/kg)
• Cetraitementdoitêtreadministréàtouslesasthmatiques
Iln’yapasderisqueàsurtraiterunasthmepasgrave,ilyaunrisquemajeuràsoustraiterunasthmegrave
L’Her.RévisiondelatroisièmeConférencedeconsensusenréanimationetmédecined’Urgencede1988:Priseenchargedescrisesd’asthmeaiguësgravesdel’adulteetdel’enfantRéanimation2002;12:1-9
Bhakta.Acuteexacerbationofasthma.ERSmonograph2016;74:-85 GINA:
Malgrélesrecommandationslesasthmatiquesnereçoiventpastousletraitementoptimal• EtudeASUR:3772asthmatiquesauxurgences:
• 40%nerecevaientpasdeCorticothérapiesystémique
Salmeron.Lancet2001;358(9282):629-35
Total AAG Sévère Léger/
modéré
N
(%)
3772 975 (26%)
1834
(49%)
963
(26%)
BD(%) 93 95 93 89
CS(%) 60 68 61 49
Admission 54 77 55 29
Mêmeconstatationssurdesarticlesinternationauxplusrécents:Malgrédesrecommandationsanciennes,connues,stables,33%desasthmatiquesnerecevaientpasl’associationaérosolsetcorticoïdes
KuanJ.ClinRespirJ2018;22
Autrestraitements
• Aérosold’anti-cholinergique(atrovent:0,5mg)surle1eraérosolsiDEP<50%
• Antibiothérapieencasd’infection(l’infectionn’estpasunecontreindicationàlacorticothérapie,maisuneindicationàl’antibiothérapie)
• Traitementdescomorbidités(diabète,...)
Evaluerl’évolutionetdéciderdel’orientation
• Après1het3aérosols:EvaluationdetouslesparamètresdontleDébitExpiratoiredePointe.
• Encasdenonaméliorationoudedégradation:hospitalisationetpoursuitedestraitements.
• Encasd’amélioration,lasortieestdécidéeentenantcompte:• Delagravitéinitiale:garderenhospitalisationlespatientsinitialementsévères(DEP<40%,ousigned’asthmeaigugrave)
• Duterrain:garderfacilementlespatientsàrisqued’asthmemortel• Desconditionssociales:garderlespatientsisolés,quiontdesdifficultésàrevenir,quinepourrontpasobtenirtoutdesuiteleurtraitement.
• Critèresdesortievariables:DEP>60ou70%,après2à4hdesurveillance.• Lescritèresdesortiedoiventêtreprotocolisésdanslesservicesd’urgences.
GrunfeldA.CanRespirJ1996;3:322-7 GINA:http://ginasthma.org/
Préparerlasortie=Eviterlarécidive• 30%desasthmatiquesrécidiventdanslemoissuivantleurpassageauxurgences.PrévenirlaRécidivedoitêtrelaprioritédepriseenchargeàlasortie
desurgences.
• Poursuivrelacorticothérapieorale(3à7jours)• Mettreenplaceourenforcerletraitementdefond• Vérifierladisponibilitéetlabonneprisedesdispositifsd’inhalation• Réévaluerprécocementenadressantsuruneconsultationspécialiséeavecuncircuitpréétablietfaciled’accès
ASUR2
• 2002à2003.3153asthmesauxurgences• Randomisationduretouràdomicileselon2protocoles• Parmilesrésultats:plusd’1patient/3refaitunecrisedanslemoissuivantsasortie(quelsquesoientlescritèresdesortie)
• Ilfautréévaluerprécocementlepatientpouradaptersontraitement
SalmeronRevMalRespir2005
Rechutesà1mois
Patientssortis
Typederechute GroupAN=695
GroupBN=700
P(équivalence)
Rechute%
38 39 <0.007
Retourauxurgences 24 26 <0.006
VisiteenurgenceMG 23 23 <0.02
Traitementprésentàlasortie
GroupeA N=695
GroupeB N=700
Corticoïdesoraux 51 54
Corticoïdesinhalés* 44 45
β2agonistesLD 17 17
Corticoïdesinhalés etβ2agonistesLD
13 13
Associationfixe* 22 21
Théophylline 2 2
Aucuntraitement 17 18
* Total CSI (seul ou en association fixe) = 66% SalmeronRevMalRespir2005
Prèsde50%despatientsn’avaientpasdecorticothérapieoraleàlasortiedesurgences
33%despatientsn’avaientpasdecorticoïdesinhalésàlasortiedesurgences
Traitementdesortie
• Poursuivrelacorticothérapieorale5à7jours• Traitementparcorticoïdesinhalésintroduitouaugmenté.
• L’introductiondesCSIdèslesurgencesaméliorelacomplianceetréduitlerisquederécidive.
• Untraitementprotocoliséaméliorel’adéquationauxrecommandations
JonesAM.RespirMed2002;96:950-4 GINA:http://ginasthma.org/EdmondsML,CochraneDatabaseSystRev2000;12:CD002316
Vérifierlaprisedestraitements
• Leserreursdemanipulationdesdispositifsd’inhalationsontunmotiffréquentd’échecdetraitementetdemauvaiscontrôledel’asthme.
• Lavérificationdelabonneutilisationdesdispositifsestindispensablepouradapterlestraitements
• Desoutilsd’aideàlaprisedesdispositifssontfacilementaccessibles
MolimardM.JAerosolMed2003;49-54
SitedelaSPLF:guideZEPHIRetvidéotechniquesd’inhalation(SPLF/Outils:vidéoséducatives)GuideZEPHIR:démonstrationdetouslesmédicamentsinhalésexistantssurvidéoscourtes:vérificationdelapriseetéducationdupatient
Videostechniquesd’inhalation:démonstrationdelaprisedesdifférentsdispositifsd’inhalation
Réévaluerrapidement:mettreenplaceunréseauaprèslesurgences• Plusde30%despatientsrécidiventdanslemois:ilsfautlesrevoirrapidement
• Lavenueauxurgencesestunaccidentaigusurunemaladiechronique:cetaccidentdoitêtrerapidementanalysépourêtreprévenu
• Lapriseenchargeaprèslesurgencesdoitêtrefacilitéeetinitiéeauxurgences.Elledoitimpliquerurgentistes,généralistesetspécialistes
• Lepatientdoitêtreactivementorienté,idéalementavecunRDVdonnédèslesurgences.
Lesmoyens
• Lepatientdoitêtreactivementorienté,idéalementavecunRDVdonnédèslesurgences.
• PlusieursétudesmontrentunmeilleurretourauxconsultationssileRDVestdonnéparlesurgencesetdansundélaicouvertparl’arrêtdetravail.
• Lepatientdoitêtreidentifiépourêtrerappeléparleconsultants’ilnevientpas
• Uncourrierenvoyéaumédecinquirappellelepatient,améliorelesuivi
• Lechoixdel’organisationposturgencedépenddesdisponibilitéslocales
BarenJM.Chest2006;129:257-265 DucharmeFM.AmJRespirCritCareMed2011;183:195-203 CastroM.AmJRespirCritCareMed2003;168:1095-1099
Exemplederéseauposturgence• Consultationposturgencedel’asthme
• RDVdonnéparlesurgentistes24h/24danslasemainequisuitlepassage.• Lalisteestdonnéeenconsultation.LesabsentssontrappelésetunnouveauRDVleurestproposé
• AprèslaconsultationunRDVdesuiviestdonné• Educationthérapeutiqueauxurgences
• pardesinfirmièresurgentistesforméesàl’éducationthérapeutiqueettravaillantaveclecentred’éducationthérapeutique
• incitationetinscriptionàlaséanced’éducationthérapeutiqueaprèslesurgences.• Rappeldesabsents
• Suivitéléphonique• contacttéléphoniquerégulieraprèspassageauxurgencespourinciteràlaprisederendezvous,ausuivietàl’observance.
• D’autressolutionsimpliquantgénéralistes,pneumologueslibérauxouhospitalierseturgentistesexistentetdoiventêtredéveloppées
Réévaluerprécocement
• Laréévaluationprécoceapourbutd’éviterlarécidiveetdeprévenirlacrisegrave:Toutasthmatiquedevraitavoirunpland’actiond’urgencepersonnaliséToutasthmatiqueayantfaitunecrisesévèreDOITavoirunpland’action
d’urgencepersonnalisé
Lepland’actiond’urgencepersonnalisé(PAU)• Ilestindispensablepour
• Reconnaitrelessignesd’exacerbation• Réagirprécocementpouradapterletraitement• Ilestpersonnalisé:adaptéauxattentesetauximpératifsdupatient
• Ilcomporte• Uneautoévaluationdessymptômes+/-duDEP• Unpland’actionécritetexpliqué• Uneréévaluationpourvérifierlacompréhensionetl’application
• Denombreuxexemplesenuneouplusieursétapesexistent(écolesdel’asthme,internet…).
• L’assurancemaladieenproposedanssonprogrammesophia
ExemplesdePland’action
Ecoledusouffle,CHIMontfermeil,DrMaurer
ProgrammeSophiadel’assurancemaladie
Lafemmeenceinte
• Lagrossessepeutdégraderlamaladieasthmatique• L’asthmepeutentrainerdesconséquencesgravespourlefoetusetlamère
• Unegrossesseimposelerenforcementdelasurveillanceetdutraitementdesmaladieschroniquespréalables,dontl’asthme
• Ilnefautjamaisarrêterlestraitementssansévaluationattentiveetrapprochée
L’asthmepeutcompliquerlagrossesse
• L’asthmenoncontrôléestassociéàunplusgrandrisquede• Prééclampsie,placentapraevia,hémorragie• Césarienne• Faussescouchesspontanées• Diabètegestationnel
• Petitpoidsdenaissance,prématurité
• Lecontrôledel’asthmediminuelesrisquesdeprématurité
BonhamCA.Chest2018;153:515-527 MurphyVE.BJOG2011;118:1314-1323
Lagrossessepeutaggraverl’asthme
• L’asthmes’aggravechez1/3desfemmesenceintes• Plusd’exacerbations• Plusdeviroses• Plusd’inobservance
• L’inobservanceestenpartieliéeàlapeurdurisquetératogèneetàundiscoursdiscordantdesprofessionnelsdesanté
Traitementdel’asthmependantlagrossesse
• Lamajoritédestraitementsdecontrôledel’asthmesontsansrisquependantlagrossesse.
• CSIetβ2mimétiquesdelongueduréed’actionontmontréleurhautrapportbénéficerisquependantlagrossesseetdoiventêtreutiliséssansréserveselonlesrecommandationduGINAledangerc’estlenoncontrôledel’asthme,paslesmédicaments
GINA:http://ginasthma.org/
MédicamentsetGrossesse
• CRAT:CentrederéférencesurleAgentsTératogènes
• LeCRAToffreunebasededonnéesabondantesetfiablessurlesmédicamentslorsdelagrossesse:lecrat.fr,rappelantl’innocuitédesmédicamentsdecontrôledel’asthme
• Unerécentesignalisationsurcertainsmédicamentsantiasthmatiquessoulignantlerisquelorsdelagrossesserisqued’induiredesarrêtsdetraitementdangereux.
• LeCRATalertesurcerisquemajeur
ElefantE.Inforespiration2018;143
ExacerbationetGrossesse
• C’estlemêmetraitement:• Oxygène• Aérosolsdeβ2mimétique• Corticoïdes
• Ilfautêtreencoreplusvigilantsurl’hypoxie
• Ilfautêtreencoreplusvigilantsurlesuiviposturgence• Touteasthmatiqueenceintedoitavoirunpland’actiond’urgence
BonhamCA.Chest2018;153:515-527
Conclusion
• L’asthmeestunemaladiechroniqueentrecoupéed’accèsaigus• Cesexacerbationspeuventêtreévitéessiletraitementestadaptérapidementencasdedégradation
• Unecriseamenantlepatientauxurgencesestunaccidentgraveimposant• unemajorationdutraitementdefondàlasortiedesurgences• Uneréévaluationprécoceparlamiseenplaced’unréseauurgence/pneumologie/médecingénéralisted’accèsfacileetrapide.
• Lamiseenplaceoularéévaluationd’unpland’actiond’urgencepersonnalisé• Lagrossesseestunesituationàrisquededéstabilisationetlesfemmesenceintesdoiventavoirunrenforcementdeleursurveillanceetuneadaptationdeleurtraitement.