Download - astm. studenti
ASTMULASTMUL
Boala inflamatorie cronica a cailor Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene determinata de stimuli variati aeriene determinata de stimuli variati ce produc obstructie cronica complet ce produc obstructie cronica complet sau partial reversibila;sau partial reversibila;
4 -7% din populatie, ½ < 10 ani + 4 -7% din populatie, ½ < 10 ani +
1/3 < 40 ani1/3 < 40 ani
2/1 2/1 ♂/♀♂/♀
ETIOLOGIE
Multifactoriala : factori de mediu/ factori genetici
Factori endogeni:
• Predispozitia genetica• Atopia : factor de risc major, incidenta 40-50% ,
astm,rinita alergica, eczema; Ig E serice ↑, IDR pozitiv;• Genul• Etnia?• Hiperreactivitatea bronsica
ETIOLOGIE
Hiperreactivitatea bronsica
- modificarea caracteristica astmului
- bronhoconstrictie excesiva la stimuli diversi
inhalanti (N – fara efect)
- stimuli directi: histamina, metacolina
indirecti : alergeni, efort,
ceata, hiperventilatie, poluanti
ETIOLOGIE
Factori genetici : asociatia familiala
asocierea multor gene
(polimorfism)
Cr 5q - fenotip T helper 2, IL- 4,
IL-5, IL -9, IL-13
Gena ADAM 33 : proliferarea
musculaturii netede / fibroblasti
determina raspunsul terapeutic
FACTORII DE MEDIU
Expunerea la : alergeni ( praf, par, polen) igiena
dieta: ↓ antioxidanti: vit C, A, Mg, acizi
grasi polinesaturati - 3ω, Na ↑, acizi grasi polinesaturati - 6ω ,obezitate poluanti atmosferici: SO2 , Ozon,
carburanti, NO2, fumat
expunerea profesionala altii: varsta tanara a mamei, prematuritate, G mica la nastere
PATOGENEZA
Descuamare Fibroza subepiteliala
Hipertrofie musc. neteda
Infiltrat inflamator: eozinofile, mastocite, CD4, neutrofile mediatori reac.inflam.locala
TH1/TH2; TH2 : proalergic, proinflamator
Ingustare bronsicaReactivitate ↑la alegeni, infectii, SNP
Inflamatie neurogena-reactie generalizata
CELULE
Mastocite
Macrofage
Eozinofile
Limfocite T
Celule epiteliale
Fibroblasti
Neuroni
Neutrofile
Trombocite?
Cel.dendritice
MEDIATORI
Histamina
Leucotriene
Prostaglandine
Tromboxan
PAF
Bradikinina
Tahikininele
Specii reactive O2
Adenosina
Anafilatoxine
Endotelina
NO
Citokine
Factori de crestere
EFECTE
Bronhoconstrictie
Exudare plasmatica
Hipersecretie de mucus
AHR
Modificari structurale:
fibroza, hiperplazia
musc.netede,angiogeneza, hiperplazie gl mucus
PAF: factor activator plachetar; AHR : hiperreactivitate bronsica
Mediatorii inflamatiei, sursele celulare si efectele fiziologice
Obstructia bronsica: - constractia musc. bronsice
- edem mucoasei bronsice
- hipersecretie de mucus
- infiltrat inflamator al pertelui bronsic
- descuamarea epiteliului bronsic.
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE
Rezistenta crescuta a cailor aeriene;Rezistenta crescuta a cailor aeriene;
Scaderea volumelor si debitelor respiratorii;Scaderea volumelor si debitelor respiratorii;
Hiperinflatia pulmonara si toracica;Hiperinflatia pulmonara si toracica;
Creste efortului respirator;Creste efortului respirator;
Modificarea raportului V/PModificarea raportului V/P
Modificarea gazelor in sangele arterial;Modificarea gazelor in sangele arterial;
Hipertensiune pulmonara, CPAHipertensiune pulmonara, CPA
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA
Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.Necropsie : distensia si lipsa de colabare a pl.
Obstructie bronsica cu dopuri de exudat si Obstructie bronsica cu dopuri de exudat si
mucusmucus
Hipertrofia musc. netede, hiperplazia vaselor Hipertrofia musc. netede, hiperplazia vaselor
mucoasei si submucoasei, edem al mucoasei, mucoasei si submucoasei, edem al mucoasei,
denudarea epiteliului, infiltrate inflamatorii ale denudarea epiteliului, infiltrate inflamatorii ale
peretelui bronsic, ingrosarea (fibroza) MB.peretelui bronsic, ingrosarea (fibroza) MB.
FACTORII DECLANSATORIFACTORII DECLANSATORI
- Alergeni de mediu: (teren atopic) praf de casa
(Dermatophagoides) polen, spori
(Aspergillus fumigatus),gandaci, par animale;
- Medicamente: AINS -aspirina 10% (rinita vasomotorie,
rinosinuzita hiperplastica cu polipi nazali),
β blocante (selective) parasimpatomimetice,
ACE)
- Factori profesionali (alergic, nealergic);
FACTORII DECLANSATORIFACTORII DECLANSATORI
- Infectii: virus sincitial respirator, parainfluenza, rinovirus, pneumonia;
- Efortul si hiperventilatia: aer rece si uscat,
osmolaritate bronsica ↑;
- Poluantii atmosferici si ceata: NO2, SO2, ozon, freon
- Alimente: crustacee, nuci, metabisulfit (SO2 ), tartrazina
- Stress: reflex colinergic;
-- Factori hormonali : ↓ progesteron
- Reflex: reflux gastroesofagian, rinita alergica, sinuzita,
FACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONALFACTORII IMPLICATI IN ASTMUL PROFESIONAL
FactorulFactorul SursaSursa Mecanism alergicMecanism alergicAlergeni de la animale si insecteAlergeni de la animale si insecteAlergeni din faini si cerealeAlergeni din faini si cereale
Enzime proteoliticeEnzime proteolitice
Saruri de platinaSaruri de platinaAnhidride acide si agenti poliamidiciAnhidride acide si agenti poliamidici
LaboratoareLaboratoareFermieri, morari, manuitori de Fermieri, morari, manuitori de cerealecerealeProducerea detergentilor Producerea detergentilor biologicibiologiciIndustria purificarii metalelorIndustria purificarii metalelorSectii de acoperire a metalelor Sectii de acoperire a metalelor cu produsi inoxidabilicu produsi inoxidabili
Mecanism nealergicMecanism nealergic
IzocianatiIzocianatiFum de colofoniuFum de colofoniu
Industria lacurilorIndustria lacurilorElectronicaElectronica
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
Dispnee expiratorieDispnee expiratorie - wheezing; - wheezing;- durata: 1/2h - zile;- durata: 1/2h - zile;- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea);- frecventa - 1-2/an/ zilnic (noaptea);
TuseTuse - nocturna;- nocturna; - expectoratie saraca, dopuri de mucus;- expectoratie saraca, dopuri de mucus;
Apasare toracicaApasare toracica
Acces sever prelungit Acces sever prelungit – insuficienta respiratorie– insuficienta respiratorie - epuizare;- epuizare; - deshidratare;- deshidratare; - hipotensiune arteriala;- hipotensiune arteriala;
SEMNE FIZICESEMNE FIZICE
Expir prelungit (I/E - 1:3);Expir prelungit (I/E - 1:3);
Foloseste musculatura respiratorie accesorie;Foloseste musculatura respiratorie accesorie;
Cianoza;Cianoza;
Hiperinflatie pulmonara;Hiperinflatie pulmonara;
Puls paradoxal (Puls paradoxal (↓↓TA > 10mm in inspir);TA > 10mm in inspir);
Jugulare turgescente colabate in inspir;Jugulare turgescente colabate in inspir;
Tahipnee, tahicardieTahipnee, tahicardie
Alterarea constientei, hTA.Alterarea constientei, hTA.
EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE
Teste functionale respiratorii: VEMS ↓, PEFR↓,MMEFR↓, VEMS/CV↓,
VR↑,CV↓;
Teste de bronhodilatatie ; β2 simp.inh.: VEMS >12% (>0,2 L)
Teste de provocare (metacolina) : ↓VEMS >20%
Radiografia toracica : hiperinflatie si complicatii: atelectazii segmentare,
pneumotorax
ECG ; P pulm, dev.axiala dr, BRD, T neg, EV;
Teste cutanate : IDR pozitiv , RAST, eozinofilie >400cel/µl, IgE >150UI;
Ex. sputa: spirale Curschmann, perle Laennec, eozinofile, cristale Charcot-
Leyden;
Oximetrie : ↓O2 ↓CO2 – alcaloza resp; CO2 N sau ↑ -acidoza resp;
CLASIFICAREA ASTMULUI DUPA SEVERITATECategorie Simptome Functie pulmonara
Usor intermitent Simptome ≤ 2 /saptamana FEV1 sau PEF≥ 80%
Fara simptome, PEF normal intre crize PEF(variabilit.) < 20%
Exacerbari scurte
Simptome nocturne ≤ 2 / luna
Usor persistent Simptome > 2 /sapt dar nu zilnic FEV1 sau PEF ≥ 80%
Exacerbari ce limiteaza activitatea PEF (variabilit.) 20 -30%
Simptome nocturne >2 /luna
Moderat persistent Simptome zilnice FEV1 sau PEF>60-80%
Exacerbarile limiteaza activitatea, PEF(variabilit) > 30%
> 2/sapt, durata mare (zile)
Simptome nocturne >1/sapt
Sever persistent Simptome permanente FEV1 sau PEF ≤ 60%
Limitarea activitatii fizice PEF (variabilit.) >30%
Exacerbari frecvente
Simptome nocturne frecvente
MODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTMMODIFICARI SPIROMETRICE IN ASTM
Testul Testul Procentul fata de Procentul fata de valoarea teoreticavaloarea teoretica
Severitatea Severitatea crizei de astmcrizei de astm
PEFRPEFR
VEMS VEMS
MMEFRMMEFR
≥≥ 80%80%
≥≥ 80% 80%
≥≥ 80%80%Valori normaleValori normale
PEFRPEFR
VEMS VEMS
MMEFRMMEFR
≥≥ 80%80%
≥ ≥ 70 %70 %
55% - 75%55% - 75%Criza usoaraCriza usoara
PEFRPEFR
VEMS VEMS
MMEFRMMEFR
≥ ≥ 60 %60 %
45% - 70%45% - 70%
30% - 50%30% - 50%Criza medieCriza medie
PEFRPEFR
VEMS VEMS
MMEFRMMEFR
<50%<50%
<50%<50%
10% -30%10% -30%Criza severaCriza severa
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ASTMULUI
Bronsiolita acuta (Infectioasa sau chimica)
Insuficienta ventriculara stanga acuta
Obstructie endobronsica (corp strain, neoplasm)
Bronsita cronica
Disfunctia glotica (Pa O2 – N, gradient alv/art O2 mic)
Obstructia CAS (crup gripal, epiglotita);
Pneumonie eozinofilica (insecticide, med. colinergice)
Tumori carcinoide
Embolia pulmonara recurenta
Vasculita sistemica (Poliarterita nodoasa, S.Churg-Strauss)
TRATAMENTUL ASTMTRATAMENTUL ASTM
Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si Absenta/ Reducerea simptomelor diurne si nocturne;nocturne;
Prevenirea exacerbarilor;Prevenirea exacerbarilor;
Activitate normala;Activitate normala;
Mentinerea functiei pulmonare normale;Mentinerea functiei pulmonare normale;
Folosirea Folosirea ββ2 2 - agonisti <1/zi, < 1 tub/luna;- agonisti <1/zi, < 1 tub/luna;
RA absente/minimeRA absente/minime
TRATAMENTUL ASTMULUI
Combaterea factorilor precipitanti: Indepartarea surselor de alergeni: praf, par de animale, mucegaiuri, medicamente, schimbarea loc munca.
Tratamentul crizelor de astm;
• Tratamentul general :Expectoratia
• Oxigenoterapia : sonda nazala, masca, ventilatie asistata/mecanica
• Tratamentul bronhodilatator
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
• Bronhodilatatoare :Bronhodilatatoare :simpatomimeticele, simpatomimeticele, anticolinergice, metilxantine (teofilina)anticolinergice, metilxantine (teofilina)
• Control pe termen lung : reduc inflamatia : glucocorticoizi, stabilizatorii mastocitelor, antagonistii leucotrienelor;
BRONHODILATOAREBRONHODILATOARE
SimpatomimeticeSimpatomimetice
AnticolinergiceleAnticolinergicele
Inhibitorii fosfodiesterazeiInhibitorii fosfodiesterazei
SIMPATOMOMETICESIMPATOMOMETICE
CATECOLAMINECATECOLAMINE
Adrenalina; Adrenalina; sol 1sol 1‰: 0,3-0,5 ml /20 min, s.c. ‰: 0,3-0,5 ml /20 min, s.c. 3 adm , durata de actiune : 30-90 minute3 adm , durata de actiune : 30-90 minute
AGONISTII AGONISTII ββ2 2 SELECTIVI SELECTIVI
TerbutalinaTerbutalina
FenoterolFenoterol
MetaproterenolMetaproterenol
AlbuterolAlbuterol
MECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNE
Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;Relaxeaxa musculatura neteda bronsica;
Impiedica eliberarea mediatorilor Impiedica eliberarea mediatorilor
mastocitelormastocitelor
Impiedica congestia si exudarea
vasculara
Cresc transportul mucociliar.
Reduc tusea
AGONISTII AGONISTII ββ2 2 – SELECTIVI– SELECTIVI
Medicatie de prima linie in criza de astm;Medicatie de prima linie in criza de astm;
Administrare inhalatorie cea mai Administrare inhalatorie cea mai eficienta: aerosoli, pudra, nebulizare;eficienta: aerosoli, pudra, nebulizare;
Utilizarea piesei intermediare (spacer)Utilizarea piesei intermediare (spacer)
Durata de actiune: 3 - 6 h (SABA) sau 12 Durata de actiune: 3 - 6 h (SABA) sau 12 h (LABA);h (LABA);
Efecte adverse: tremor, palpitatiiEfecte adverse: tremor, palpitatii
MEDICAMENTE 2 AGONISTE INHALATORII
Medicamentul Doza per puf Doza medie Durata actiunii(ore)
Metaproterenol 650 g 2- 3 puf. la 3- 4h 3 – 6 h(Alupent, Astmopent)
Albuterol 90 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Salbutamol,Ventolin)
Terbutaline 200 g 2- 3 puf. la 4 - 6h 4 – 6 h(Bricanyl)
Salmeterol 21 g 2 puf. la 12 h 12 h(Serevent)
Formoterol 4,5/9 g 2 puf. la 12 h 12h
Levalbuterol 0,63-1,25mg/3ml 0,63 – 2,5mg la 4- 8 h(Izomerul R albuterol)
• Criza severa:
- 2 pufuri (MDI) 3 doze in 60 min; (palpitatii, tahicardie, tremor);
- nebulizator : albuterol, metaproterenol, cate 3 doze la 20 min (10mg/3ml)
• Profilaxia crizelor (nocturne): Salmeterol si Formoterol - durata de actiune: 9 -12 h
ANTICOLINERGICE
Relaxeaza musculatura bronsica prin inhi-bitia competitiva a rec M3 muscarinici;
Efect minim monoterapie dar efect aditiv asociat β agonisti de scurta durata;
Actiune dupa 60 -90 min;
Bromura de ipratropiu (18µg/puf): 2-3 puf la 6 h, Tiotropium (/24h inhalator.)
RA: dilatatia pupilara, tulb. de vedere, usc. mucoasele
METILXANTINE
• Relaxeaza musculatura neteda a bronhiilor (↑AMPc);
• Cresc contractilitatea diafragmului;
• Eficient in prevenirea crizelor (retard 1-2adm./zi );
• Indicatii reduse prin RA si variatii de metabolizare, ;
• Interactiuni: macrolide, chinolone, cimetidina, allopurinol, propranolol)
• Nivel seric 5 - 15 µg/ml ;
• DA iv. 6mg/kg/corp: DI: 1 mg (0,5mg)kg/h -12 h ;
GLUCOCORTICOIZII
Reduc inflamatia cailor aeriene;
Activeaza genele antiinflamatorii;
Inhiba genelele ce codifica citokinele,
chemokinele, proteinele de adeziune
Cresc exprimarea ß2 receptorilor
GLUCOCORTICOIZII INHALATORGLUCOCORTICOIZII INHALATOR
Pacienti cu simptome persistente;Pacienti cu simptome persistente;
Controleaza inflamatia, previn crizele;Controleaza inflamatia, previn crizele;
Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.Elimina/reduc glucocorticoizii p.o.
Candidoza bucala, disfonia; Candidoza bucala, disfonia;
RA (sistemic): cataracta, inh. cresterea, RA (sistemic): cataracta, inh. cresterea,
osteoporoza, supresia SR, purpura.HTA, osteoporoza, supresia SR, purpura.HTA,
miopatia proximala, obezitate truncala, DZ, miopatia proximala, obezitate truncala, DZ,
depresia, ulcer gastricdepresia, ulcer gastric
CORTICOTERAPIA INHALATORIE
Beclometazona 40-80Beclometazona 40-80µg/puf 80 - 480µg;µg/puf 80 - 480µg;
Budesonide 200µg/puf 200 - 1200µg;Budesonide 200µg/puf 200 - 1200µg;
Flunisolide 250µg/puf 500 -1200µg;Flunisolide 250µg/puf 500 -1200µg;
Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 - 660µg;Fluticasone 4/100/220µg/puf 88 - 660µg;
Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000µg;Triamcinolone 100µg/puf 400 -2000µg;
CORTICOTERAPIA SISTEMICA
Metilprednisolon
Hidrocortizon
Prednisolon
PrednisonPrednison
- i.v. 120 -180 mg la 6 h;
- p.o. 30 - 45 mg, 5-10 zile- se reduce doza (1/2 la 3 - 5 zile) pana la intrerupere 10-12 zile
1% - Doza de intretinere.
STABILIZATORII MASTOCITARI
• Inhiba eliberarea histaminei, mediatorii anafilaxiei ;
• Scad hiperreactivitatea cailor aeriene;
• Proba terapeutica: 2puf/4 ×zi - 4-6 saptamani;
• Se adm profilactic (15 -20 min inainte) de expunerea la alergen, efort, aer rece;
• Cromolyn 1mg/puf/ 2- 4 puf /de 3-4/zi; Nedocromil 1,5mg/puf 2- 4pf /2-4/zi
• Montelukast (inh. competitiv LD4 si tb 4/5/10 mg /10mg/seara; • Zafirlukast (inh. competitiv LD4 si tb 10/20 mg / 20mg/de2/zi; • Zileuton (inh. lipoxigenazei)
300/600mg 600mg/de 4/zi
RA: citoliza hepatica, Sd. Churg - Strauss;
BLOCANTII LEUCOTRIENELOR
ALTE TERAPII
- Metotrexat: 5-15mg/saptamana
- Ciclosporina, Sarurile de aur, Gamma globuline iv.
- Omalizumab (anti IgE), sc la 2 saptamani/3 luni
- Nebulizare: lidocaina, heparina,
Programul National de Preventie si Educatie Programul National de Preventie si Educatie al Astmuluial Astmului
Intermitent : Intermitent : ββ22 - agonisti la nevoie; - agonisti la nevoie;
A. usor persistent: cortizon inhalator/ stab. A. usor persistent: cortizon inhalator/ stab. mastocite/ antag. leucotriene/mastocite/ antag. leucotriene/
A moderat persistent : corticoid inhalator A moderat persistent : corticoid inhalator (doza medie)+ (doza medie)+ ββ22 - agonisti retard/ antag. - agonisti retard/ antag.
leucotriene/ metilxantine retard;leucotriene/ metilxantine retard;
A. sever persistent: corticoid inhalator (doza A. sever persistent: corticoid inhalator (doza mare)+ mare)+ ββ22 - agonisti retard (+ cortizon oral) - agonisti retard (+ cortizon oral)
ß2 Agonist de scurta durata
Usor intermitent
Usor persistent
Moderat persistent
Sever persistent
Foartesever persistent
Cortizon inh. Doza mica
Cortizon inh. Doza mica
ß simp. cu actiune lunga Cortizon inh.
doza mare
ß simp. cu actiune lunga
Cortizon inh.doza mare
ß simp.cu actiune lunga
Cortizonoral
FACTORI CARE INDICA SEVERITATEA CRIZEI DE ASTM
-VEMS sub 1 litru-PEF sub 100 l/min-Bronhospasm cu durata mai lunga de o saptamana-Persistenta sau progresia simptomelor in ciuda tratam.-Abandonarea recenta a medicatiei cortizonice-Stare de epuizare a pacientului-Prezenta cianozei sau hipoxemie severa-Prezenta pulsului paradoxal-Murmur vezicular de intensitate diminuata-Utilizarea muschilor accesori respiratori-Confuzie mentala-Cresterea Pa CO2 peste 40 mmHg-Prezenta complicatiilor (atelectazie , pneumotorax)
CRIZA SEVERA DE ASTM
• β2 agonist inhalator (nebulizare) 3 doze/60min Doza
cumulativa eficienta de albuterol 5-10mg;
• Asocierea Ipratropium (efect aditiv)
• Metilprednisolon iv;
• Sulfat de magneziu 2g i.v.in 20 minute
• Antibioticoterapie (infectii bacteriene);
• Oxigen:SatO2 <90%; Helium - ↓ rezistenta cai aeriene
• Hidratare (ser fiziologic, Ringer, Glucoza);
• Ventilatie neinvaziva cu presiune pozitiva
• Respiratie asistata, intubare si respiratie mecanica
ASTM REFRACTAR
• 5% din astmatici
• Nu poate fi controlat de terapia inhalatorie maximala;
• Cauze : necomplianta la corticosteroizi inhalator;
se asociaza β 2 simpatomimetice cu actiune prelungita;
• Trat: reflux gastroesofagian, rinosinuzite, macrolide
pentru inf. cr. cu M. pneumoniae si Chlamydophila
pneumoniae
• Infiltrate cu neutrofile, expresie crescuta a TNF-α
PROGNOSTICUL ASTMULUI
Copii: 40% -10 ani dupa diagnostic – forma
severa 6-19%.
Factori de risc : sex feminin, fumatul, alergia la
praful de casa;
Adulti: 40% ameliorare, 20% remisiuni spontane
Complicatii: atelectazia, pneumonia, pneumo-
torax, insuficienta respiratorie , sincopa,
complicatiile respiratiei mecanice