-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
1/50
i
Dibuat Untuk Memenuhi
Nilai Tugas Semester Pendek
Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat I
OLEH:
1. Diana Selfina Sanang
01.09.00114
2. Antonius T. BL. Derosari
01.09.00165
3. Ignasius Nagur
01.08.00020
KELAS B KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2012
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
2/50
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis hanturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat, rahmat dan tuntunan-Nya, penulis dapat
menyelesaikan tugas semester pendek dengan judul Proses keperawatan
Klien Dengan Ketidakseimbangan Asam Basa.
Terselesainya tugas semester pendek ini berkat bimbingan dan
motivasi dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis
ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Appolonaris T. Berkanis, Skep, Ns, MHKes selaku koordinator
mata kuliah keperawatan gawat darurat yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis dan teman-teman sekelas untuk mengikuti
semester pendek mata kuliah ini.
2. Maria Lupita Nena Meo, SKep, Ns yang telah meluangkan waktunya
untuk memberikan konsultasi, sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas ini.
3. Bapa dan mama yang telah memberikan dukungan moril dan material
demi kelancaran pembuatan tugas ini.
4. Teman-teman anggota kelompok yang aktif dan bekerja sama demi
terselesainya tugas ini.
5. Teman-teman sekelas yang telah memberikan motivasi demi
kelancaran penulisan tugas ini.
Penulis menyadari, tugas semester pendek ini masih jauh dari
kesempurnaan, sebagaimana ungkapan mengatakan: tak ada gading
yang tak retak. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan pada tugas-tugas penulis selanjutnya sangat penulis harapkan.
Semoga materi ini bermanfaat bagi kita semua.
Kupang, April 2012
Penulis
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
3/50
iii
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI HALAMAN
Halaman Judul i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
Proses Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
A. Konsep Dasar Ketidakseimbangan Asam Basa 1
1. Gambaran Umum Asam Basa 1
2. Definisi 2
3. Epidemiologi 3
4. Etiologi 4
5. Patofisiologi Pathwaydan Respon Masalah Keperawatan 5
6. Komplikasi 15
7. Gejala klinik 15
8. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil 20
9. Penatalaksanaan 24
B. Proses Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa 25
1. Pengkajian Keperawatan 25
2. Diagnosa Keperawatan 28
3. Rencana Tindakan/Intervensi Keperawatan 30
4. Tindakan Keperawatan 46
5. Evaluasi Keperawatan 46
Daftar Pustaka iv
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
4/50
1
PROSES KEPERAWATAN KETIDAKSEIMBANGAN ASAM BASA
A. Konsep Dasar Ketidakseimbangan Asam Basa
1. Gambaran Umum Asam Basa
pH
pH adalah cerminan rasio asam terhadap basa dalam cairan
ekstrasel. pH mencerminkan konsentrasi ion hidrogen dalam
larutan. Semakin besar konsentrasi ion hidrogen, semakin tinggi
keasaman suatu larutan dan semakin rendah pH-nya. Sebaliknya,
semakin tinggi pH, semakin rendah konsentrasi ion hidrogen dan
semakin basa larutannya.
Asam
Asam adalah zat yang mampu membebaskan sebuah ion hidrogen.
Contoh asam antara lain adalah zat-zat yang dicetak tebal dalam
rumus di bawah ini, yang semuanya diperlihatkan dapat
memberikan sebuah ion hidrogen:
HCl Cl- + H+
H2CO3 HCO3- + H+
Asam laktat Laktat + H+
NH4+ NH3+ H
+
Suatu asam dapat kuat atau lemah, bergantung pada derajat
penguraiannya untuk membebaskan ion hidrogen. Misalnya,
hidrogen klorida (HCl) secara cepat dan total terurai menjadi ion
hidrogen dan ion klorida sehingga dianggap asam kuat. Sebaliknya,
hanya beberapa molekul asam laktat yang terurai menjadi ion
hidrogen dan laktat sehingga asam laktat dianggap sebagai asam
lemah.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
5/50
2
Basa
Basa adalah setiap zat yang dapat menerima sebuah ion hidrogen,
sehingga zat tersebut dapat mengeluarkan ion hidrogen dari
larutan. Karena masing-masing reaksi diatas bersifat reversible,
maka setiap zat yang dihasilkan bersama dengan ion hidrogen
dapat menyatu kembali dengannya, dan memindahkan reaksi ke
arah yang sebaliknya. Dengan demikian, zat tersebut dianggap
sebagai basa. Reaksi-reaksi ini ditulis ulang di rumus berikut,
dengan basa dalam huruf tebal:
Cl-+ H+ HCl
HCO3-+ H+ H2CO3
Laktat + H+ Asam laktat
NH3+ H+ NH4
+
Suatu basa dapat lemah atau kuat, bergantung pada derajat
penerima ion hidrogen. Sebagian asam dan basa yang terdapat
dalam tubuh bersifat lemah.
2. Definisi
Ketidakseimbangan asam basa terdiri dari 4 jenis dengan
definisinya masing-masing.
a. Asidosis respiratorik (kelebihan asam karbonat) adalah
peningkatan primer dari PaCO2 (hiperkapnea), sehingga terjadi
penurunan pH, PaCO2> 45 mmHg, dan pH > 7,35. Kompensasi
ginjal mengakibatkan peningkatan HCO3 serum. Asidosis
respiratorik dapat timbul secara akut ataupun kronis. Hipoksemia
(PaO2 rendah) selalu menyertai asidosis respiratorik jika klien
bernapas dalam udara ruangan (Muttaqin 2009:513).
b. Alkalosis respiratorik (kekurangan asam karbonat) adalah
penurunan primer dari PaCO2 (hipokapnea), sehingga terjadi
penurunan pH. PaCO2< 35 mmHg dan pH > 7,45. Kompensasi
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
6/50
3
ginjal berupa penurunan ekskresi H+dengan akibat lebih sedikit
absorpsi HCO3
-. Penurunan HCO3
- serum berbeda-beda,
bergantung pada apakah keadaannya akut atau kronis (Muttaqin
2009:518).
c. Asidosis metabolik (kekurangan basa bikarbonat) adalah
gangguan klinis yang ditandai oleh rendahnya pH (peningkatan
konsentrasi hidrogen) dan rendahnya konsentrasi bikarbonat
plasma. HCO3- ECF adalah 22 mEq/L dan pH 7,35 (Muttaqin
2009:506).
d. Alkalosis metabolik (kelebihan HCO3-) adalah gangguan sistemik
yang ditandai dengan peningkatan primer dari kadar bikarbonat
plasma, sehingga terjadi peningkatan pH (penurunan H+). HCO3-
ECF 26 mEq/L dan pH 7,45. Alkalosis metabolik sering disertai
berkurangnya volume ECF dan hipokalemia. Kompensasi
pernapasan berupa peningkatan PaCO2 dengan hipoventilasi.
Akan tetapi, tingkat hipoventilasi terbatas, karena pernapasan
terus berjalan oleh dorongan hipoksia (Muttaqin 2009:509).
3. Epidemiologi
Gagal ginjal akut atau kronis merupakan salah satu
penyakit utama yang menyebabkan asidosis metabolik dan
alkalosis metabolik. Di negara maju, angka penderita gangguan
ginjal tergolong cukup tinggi. Di Amerika Serikat misalnya, angka
kejadian gagal ginjal meningkat tajam dalam 10 tahun. Pada 1990,
terjadi 166 ribu kasus GGT (gagal ginjal tahap akhir) dan pada
2000 menjadi 372 ribu kasus. Angka tersebut diperkirakan terus
naik. Pada 2010, jumlahnya diestimasi lebih dari 650 ribu. Selain
data tersebut, 6 juta-20 juta individu di AS diperkirakan mengalami
GGK (gagal ginjal kronis) fase awal. Dan itu cenderung berlanjut
tanpa berhenti (Santoso, Djoko.2008). Di RSUD Dr. Soetomo
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
7/50
4
jumlah penderita dengan diagnosa gagal ginjal kronik yang dirawat
di ruangan penyakit dalam mengalami peningkatan dari 2,19 %
pada tahun 1989 menjadi 8,64 % (dari total jumlah penderita yang
dirawat) pada tahun 1996 (Pranawa, 1997), diambil dari
http://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-
klien-gagal.html(Nurul Istiqomah, Skep, Ns 2010).
Asma merupakan penyebab utama dari asidosis
respiratorik dan alkalosis respiratorik. Prof. Dr. dr Heru Sundaru,
Sp.PD, KAI dari FKUI Universitas Indonesia mengatakan, kasus
asma pada anak di Indonesia lebih tinggi sedikit dibandingkan
dewasa. Kemudian asma pada anak akan hilang sebagian, dan
akan muncul lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah. Para
ahli asma mempercayai bahwa asma merupakan penyakit
keturunan dan sebagian besar orang yang menderita asma karena
alergi terhadap sumber alergi tertentu (alergen). Alergen
merupakan faktor yang berasal dari lingkungan
(http://medicastore.com).
4. Etiologi
Penyebab ketidakseimbangan asam basa berbeda sesuai
dengan jenis ketidakseimbangan asam basa. Adapun penyebab
untuk setiap jenis ketidakseimbangan asam basa adalah sebagai
berikut (Hudak & Gallo 1997:480-483):
a. Asidosis respiratori: penyakit paru obstruktif; sedasi berlebihan;
gangguan neuromuskular; hipoventilasi dengan ventilator
mekanis; penyebab lain hipoventilasi: nyeri, deformitas dinding
dada.
b. Alkalosis respiratori: hipoksia; kegugupan dan ansietas; emboli
paru dan fibrosis; kehamilan; hiperventilasi dengan ventilator
mekanis; cedera otak; keracunan salisilat; demam; septikemia
http://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-klien-gagal.htmlhttp://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-klien-gagal.htmlhttp://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-klien-gagal.htmlhttp://medicastore.com/http://medicastore.com/http://medicastore.com/http://medicastore.com/http://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-klien-gagal.htmlhttp://snizty.blogspot.com/2010/04/asuhan-keperawatan-dengan-klien-gagal.html -
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
8/50
5
gram negatif; kegagalan hepatik; gagal jantung kongestif; asma;
anemia berat.
c. Asidosis metabolik
1) Gap anion (dengan peningkatan anion tak spesifik):
ketoasidosis diabetik; ketoasidosis kelaparan; ketoasidosis
alkoholik; keracunan: salisilat, etilen glikol, metil alkohol,
paraldehid (jarang); asidosis laktat; gagal ginjal.
2) Gap non-anion (tanpa peningkatan anion tak spesifik): diare;
drainase asam pankreas; uretrosigmoidostomi; obstruksi
lengkung ileum; terapi dengan asetazolamid (diamox); terapi
dengan amonium klorida (NH4Cl); asidosis tubular ginjal:
hiperalimentasi intravena (jarang), asidosis dilusional.
d. Alkalosis metabolik: kehilangan cairan dari saluran
gastrointestinal atas muntah atau selang nasogastrik yang
menyebabkan kehilangan asam; koreksi cepat terhadap
hiperkapnia kronis; terapi: diuretik-merkuri, asam etakrinik
(edecrin), furosemid (lasix), tiazid; penyakit cushings; terapi
dengan kortikosteroid (prednison, kortison); hiperaldosteron;
kekurangan kalium berat; terlalu banyak makan gula-gula;
sindrom bartters; pemberian alkali; hiperkalsemia non-paratiroid.
5. Patofisiologi Pathwaydan Respon Masalah Keperawatan
Penyebab asidosis respiratorik mencakup semua
gangguan paru obstruktif (penyakit paru obstruktif menahun atau
asma) serta hipoventilasi apapun sebabnya, termasuk overdosis
obat atau obstruksi jalan napas. Kongesti paru yang parah dapat
menyebabkan penurunan difusi karbondioksida dari darah ke dalam
paru sehingga eliminasinya melalui udara berkurang. Demikian juga
sindrom distress pernapasan pada bayi atau dewasa, apapun
sebabnya, berkaitan dengan penurunan aliran darah paru serta
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
9/50
6
gangguan pertukaran karbondioksida dan oksigen antara paru dan
darah sehingga terjadi penimbunan karbondioksida (Corwin
2009:755-756).
Alkalosis respiratorik terjadi akibat hiperventilasi.
Penyebab hiperventilasi antara lain adalah demam dan rasa
cemas. Hipoksemia dapat merangsang hiperventilasi apabila
tekanan parsial oksigen dalam darah arteri turun dibawah 50 mmHg
(normalnya adalah 100 mmHg). Toksisitas salisilat dan infeksi otak
dapat secara langsung merangsang pusat pernapasan di otak
untuk meningkatkan kecepatan pernapasan yang menyebabkan
alkalosis respiratorik (Corwin 2009:757).
Asidosis metabolik dapat timbul apabila terjadi
peningkatan produksi asam-asam yang tidak mudah menguap,
penurunan klirens ginjal atau asam-asam yang tidak mudah
menguap, atau keluarnya bikarbonat (Corwin 2009:758-759).
a. Asam yang tidak mudah menguap antara lain adalah asam laktat
yang terbentuk selama hipoksia lama, keton yang dihasilkan
sebagai suatu produk sampingan metabolisme lemak pada
pasien diabetes, dan asam-asam yang berasal dari overdosis
obat misalnya salisilat (suatu produk metabolisme aspirin);
peningkatan pembentukan asam manapun dari asam-asam ini
dapat menimbulkan asidosis metabolik. Metabolisme protein
yang berlebihan selama kelaparan atau malnutrisi protein juga
dapat menyebabkan peningkatan produksi asam yang tidak
mudah menguap.
b. Penurunan kliren ion hidrogen oleh ginjal terjadi pada gagal
ginjal atau apabila terjadi gangguan pada aliran darah ginjal.
Akibat keadaan itu, ginjal yang dalam keadaan normal akan
menyerap ulang semua bikarbonat yang difiltrasi dan secara aktif
mensekresi ion hidrogen ke dalam urin, tidak dapat melakukan
hal-hal tersebut, sehingga terjadi penimbunan ion hidrogen.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
10/50
7
Penimbunan zat-zat sisa bernitrogen, misalnya urea pada gagal
ginjal atau hipoksia ginjal, akan mengasamkan darah.
c. Hilangnya bikarbonat dapat terjadi apabila fungsi ginjal menurun
karena ginjal gagal menyerap ulang bikarbonat. Hilangnya
bikarbonat, suatu basa, menyebabkan asidosis. Kadar
bikarbonat juga turun pada diare kronis karena bikarbonat
terkonsentrasi dalam sekresi usus. Kadar klorida ekstrasel yang
tinggi (hiperkloremia) menyebabkan asidosis metabolik karena
ion-ion bikarbonat masuk ke dalam sel. Metabolik asidosis jenis
ini disebut asidosis hiperkloremik.
Alkalosis metabolik dapat terjadi apabila terdapat
pengeluaran asam yang berlebihan, atau apabila asupan basa
meningkat. Dehidrasi dan perubahan kadar elektrolit ekstrasel,
yang menyebabkan pergeseran dalam elektrolit-elektrolit plasma,
dapat menyebabkan alkalosis metabolik (Corwin 2009:761-762).
a. Hilangnya asam dapat timbul akibat muntah yang berlebihan,
karena isi lambung bersifat asam. Muntah juga menyebabkan
alkalosis secara tidak langsung karena keluarnya klorida melalui
muntahan.
b. Peningkatan kadar bikarbonat dapat terjadi pada asupan
bikarbonat dalam bentuk antasid yang mengandung bikarbonat
yang digunakan untuk mengobati indigesti atau nyeri ulu hati.
Larutan bikarbonat mungkin digunakan selama resusitasi
kardiopulmonalis dan dapat menyebabkan alkalosis metabolik.
c. Kontraksi volume atau penurunan volume cairan ekstrasel dapat
menyebabkan peningkatan kadar bikarbonat plasma dan
alkalosis metabolik dengan mengurangi jumlah bikarbonat yang
difiltrasi di glomerulus. Terjadi peningkatan presentase
bikarbonat yang direabsorbsi kembali ke kapiler peritubulus
apabila kecepatan aliran darah juga berkurang.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
11/50
8
d. Perubahan kadar elektrolit ekstrasel dapat menyebabkan
alkalosis akibat pergeseran ion-ion hidrogen ke dalam sel.
Misalnya, penurunan klorida ekstrasel dapat menyebabkan
alkalosis metabolik sewaktu klorida berdifusi keluar sel dan ion
hidrogen berpindah ke kompartemen intrasel. Hal ini disebut
alkalosis hipokloremik. Demikian juga, hipokalemia (penurunan
kalium plasma) dapat menyebabkan alkalosis metabolik akibat
peningkatan ekskresi hidrogen oleh ginjal.
Dari perjalanan penyakit diatas, dapat dibuat patofisiologi pathway
dan respon masalah keperawatan sebagai berikut (seperti gambar
berikut):
AKUMULASI [H+] DI
PARU2
Pada keadaan asidosis respiratorik:
HENTI JANTUNG (AKUT) KIFOSKOLIOSIS ASMA
DEFORMITAS RONGGADADA
PENYEMPITANTRAKEA DAN
BRONKUS
DARAH DARI PARU-PARUTIDAK DAPAT MEMASUKIATRIUM KIRI JANTUNG
VOL DARAH DI PARU-PARU DISFUNGSI OTOT-OTOTPERNAPASAN DAN DINDING
DADA PADA WAKTUINSPIRASI DAN EKSPIRASI
KETIDAKMAMPUAN PARUDALAM PENGELUARAN CO2
KEGAGALAN PARU2 UNTUKEKSP & INSP
[CO2]
PRIMER PaCO2
[H+] DI PARU2
Pd keadaan patologis/tdkada lagi kompensasi
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
12/50
9
Pada keadaan alkalosis respiratorik:
STRESS EMOSIONAL ASMA TINGGAL DI TEMPAT TINGGI
PENGELUARAN CO2 PDSAAT EKSP MELALUI MULUT
PENYEMPITAN TRAKEA &BRONKUS
PaO2DI LINGKUNGAN KELEMBAPAN UDARA TINGGI
PERNAPASAN CEPAT &DANGKAL UNTUK MEMENUHI
KEB O2JARINGAN
IKATAN O2+ HbHbO2LAMA TERBENTUKKARENA KELEMBAPAN UDARA YANG
TINGGI
PENGELUARAN CO2 MELALUIMULUT & PARU2
IKATAN HCO3-+ H+ H2CO3H2O+ CO2TERUS TERBENTUK
PENGELUARAN CO2 DR TUBUH
[CO2]
KEADAAN LEBIH BASA: [HCO3-]
AKUMULASI HCO3-
DI PARU2Pd keadaan
patologis/tdk adalagi kompensasi
AKUMULASI [H+] DI GINJAL
Pd keadaan patologis/tdkada lagi kompensasi
Pada keadaan asidosis metabolik:
KEHILANGANBIKARBONAT:
DIARE
BEBANASAM:
AMONIUMKLORIDA
PRODUKSIASAM:
KETOASIDOSISDIABETIK
MENELANSUBSTANSI
TOKSIK:SALISILAT
GAGAL GINJALAKUT/KRONIS
[H+] DI GASTROINTESTINAL
[H
+
] DALAM DARAH
KEHILANGAN [HCO3-] KEGAGALAN GINJAL
UNTUK MENGEKSRESIBEBAN ASAM SETIAP
HARI
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
13/50
10
Pada keadaan alkalosis metabolik:
DIURETIK PEMBERIAN NATRIUM BIKARBONAT
KEHILANGAN H+ DALAM BENTUK URIN(NH3/ NH4OH)
RETENSI HCO3
[HCO3-] DALAM DARAH
AKUMULASI HCO3-DI GINJAL
Pd keadaanpatologis/tdk adalagi kompensasi
AKUMULASIHCO3
-DI PARU2
Pd keadaanpatologis/tdk adalagi kompensasi
AKUMULASIHCO3
-DI GINJAL
AKUMULASI[H
+] DI PARU2
AKUMULASI[H
+] DI GINJAL
KETIDAKSEIMBANGAN ASAM BASA
B1 B2 B3 B4 B5 B1
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
14/50
11
B1
ASIDOSIS RESPIRATORIK ALKALOSIS RESPIRATORIK
HIPOVENTILASI HIPERVENTILASI
CO2 CO2
PaCO2 PaCO2
GAS DARAH ARTERI ABNORMAL, pH ARTERI ABNORMAL, RRABNORMAL, SIANOSIS, DISPNEA, HIPERKAPNIA, HIPOKSIA,
HIPOKSEMIA, TAKIKARDIA, GELISAH
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
PERNAPASAN LAMBAT & DALAM PERNAPASAN CEPAT & DANGKAL
RR RR
DISPNEA, BRADIPNEA, TAKIPNEA, PERUBAHAN KEDALAMANPERNAPASAN, FASE EKSPIRASI MEMANJANG, PERNAPASANBIBIR MENCUCU, PENGGUNAAN OTOT BANTU PERNAPASAN
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
15/50
12
B2
ASIDOSIS: RESPIRATORIK & METABOLIK ALKALOSIS: RESPIRATORIK & METABOLIK
[H+] [H+]
pH DARAH pH DARAH
KONTRAKTILITASJANTUNG
KONTRAKTILITASJANTUNG
VASODILATASI PERIFER VOL DARAH YG DIPOMPAJANTUNG
SIANOSIS, CRT > 3DTK, PARESTESIA, NADI,PERUBAHAN TD, WARNA YG TIDAK KEMBALI
KE TUNGKAI SAAT TUNGKAI DITURUNKAN
ARITMIA, BRADIKARDIA, TAKIKARDIA,KELETIHAN, DISTENSI VENA JUGULARIS,
MURMUR, DISPNEA, NADI PERIFER,BUNYI JANTUNG S3 & S4, CRT > 3DTK,
ANSIETAS, GELISAH
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN:PERIFER
PENURUNAN CURAH JANTUNG
PASOKAN DARAH PERIFER
KELELAHAN PADA SAAT AKTIVITAS, DISPNEA, TAKIPNEA,
BRADIPNEA, TAKIKARDI, BRADIKARDI, TD & NADI YG ABNORMALKARENA AKTIVITAS, ARITMIA
INTOLERANSI AKTIVITAS ADL
DEFISIT PERAWATAN DIRI
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
16/50
13
B3
RETENSI CO2 RETENSI HCO3-
VASODILATASI PEMBULUHDARAH OTAK
pH CSS
pH CSS
KONGESTI PEMBULUHDARAH OTAK
PERUBAHAN PERILAKU, TINGKATKESADARAN, PERUBAHAN POLA NAPAS,PUSING, SAKIT KEPALA, MUAL, MUNTAH,
GELISAH, KEJANG
RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSIJARINGAN: SEREBRAL
ASIDOSIS: RESPIRATORIK & METABOLIK ALKALOSIS: RESPIRATORIK & METABOLIK
KETIDAKCUKUPANSUPPLAY O2& GLUKOSA DI
OTAK
KELEMAHAN FUNGSI SSP
TINGKAT KESADARAN
RISIKO CEDERA
B4
[HCO3-] [HCO3
-]
PEMBENTUKAN HCO3-DI
GINJAL PEMBENTUKAN HCO3
-DI
GINJAL
KADAR ELEKTROLIT SERUM ABNORMAL
RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSIJARINGAN: RENAL
ASIDOSIS METABOLIK ALKALOSIS METABOLIK
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
17/50
14
B5
[HCO3-] KARENA DIARE [HCO3-]
OUTPUT CAIRAN MELALUI ANUS ,PERUBAHAN KADAR ELEKTROLIT,MEMBRAN MUKOSA KERING, TD ,
NADI CEPAT, TURGOR KULIT BURUK,HAUS, KELEMAHAN
PEMBENTUKAN ASAMLAKTAT DI SEL
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
ASIDOSIS METABOLIK ALKALOSIS RESPIRATORIK
[H+] DALAM DARAH
DARAH DALAMSUASANA ASAM
MEMICU PRODUKSI ASAMLAMBUNG BERLEBIHAN
REFLUKS ASAM LAMBUNG KE TENGGOROKAN
MUAL, MUNTAH, ENGGAN UNTUK MAKAN, ASUPAN MAKAN TIDAK ADEKUAT
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANGDARI KEBUTUHAN TUBUH
B6
[HCO3-] PaCO2
pH ALBUMIN Ph CSS
ALKALOSIS METABOLIK ASIDOSIS RESPIRATORIK
ALBUMIN MUDAHBERIKATAN DENGAN Ca2
+
Ca2+DALAM TULANG
SINDROM METABOLIKOTAK
MIOKLONUS (KEDUTANOTOT)
KEJANG
SPASTISITAS OTOT
RISIKO CEDERA
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
18/50
15
6. Komplikasi
Menurut Corwin (2009:755-763), komplikasi ketidakseimbangan
asam basa dibagi menurut jenisnya:
a. Asidosis Respiratorik
Paralisis dan koma akibat vasodilatasi serebrum sebagai respon
terhadap peningkatan konsentrasi karbondioksida jika kadarnya
menjadi toksik.
b. Alkalosis Respiratorik
Kejang dan koma bila keadaan menetap atau menjadi makin
parah.
c. Asidosis Metabolik
1) Apabila asidosis metabolik disebabkan oleh gagal ginjal
kronis, komplikasi dapat berupa osteodistrofi (penguraian
tulang akibat penyakit ginjal) dan ensefalopati ginjal.
2) Apabila pH kurang dari 7,0 maka dapat terjadi disritmia
jantung. Hal ini terjadi akibat perubahan dalam hantaran
jantung, yang timbul sebagai respon langsung terhadap
penurunan pH, dan karena efek peningkatan konsentrasi ion
hidrogen pada kalium plasma dan intrasel.
d. Alkalosis Metabolik
Pada pH yang lebih dari 7,55 dapat terjadi disritmia dan koma
akibat perubahan depolarisasi neuron dan sel otot jantung.
7. Gejala klinik
Jenis Tanda dan Gejala
Asidosis
metabolik
Pernapasan kussmaul, hipotensi, letargi, mual, dan
muntah.
Alkalosis
metabolik
Nonspesifik: refleks hiperaktif, tetani, hipertensi,
kram otot, dan kelemahan.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
19/50
16
Asidosis
repiratorik
Tanda-tanda narkosis CO2: sakit kepala, letargi,
mengantuk, koma, peningkatan frekuensi jantung,
hipertensi, berkeringat, penurunan responsivitas,
tremor/asteriksis, papiledema, dispnea (bisa
ada/tidak ada)
Alkalosis
respiratorik
Gejala tak jelas: pusing, kebas, kesemutan
(parastesia) ekstremitas, kram otot, tetani, kejang,
refleks patologis (+), aritmia, dan hiperventilasi.
Sumber: Hudak & Gallo (1997:479)
Menurut Muttaqin (2009), tanda dan gejala
ketidakseimbangan asam basa adalah sebagai berikut:
a. Asidosis Respiratorik
Tanda dan gejala retensi CO2 tidak khas dan pada umumnya
tidak mencerminkan kadar PaCO2. Selain itu, baik asidosis
respiratorik akut maupun kronis selalu disertai hipoksemia,
dimana hipoksemialah yang bertanggung jawab atas banyaknya
tanda-tanda klinis akibat retensi CO2. Umumnya, semakin besar
dan cepat peningkatan PaCO2, semakin berat gejala-gejala yang
ditimbulkan.
1) Peningkatan PaCO2secara akut hingga mencapai 60 mmHg
atau lebih mengakibatkan somnolen, kekacauan mental,
stupor dan akhirnya koma
2) Oleh karena PaCO2 yang tinggi menyebabkan semacam
sindrom metabolic otak, maka dapat timbul asteriksis (flapping
tremor) dan mioklonus (kedutan otot).
3) Retensi CO2menyebabkan vasodilitasi pembuluh darah otak,
maka kongesti pembuluh darah otak yang terkena
menyebabkan peningkatan tekanan intrakarnial (TIK).
Peningkatan tekanan intrakarnial dapat bermanifestasi
sebagai papiledema (pembengkakan diskus optikus yang
terlihat pada pemeriksaan dengan oftalmoskop.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
20/50
17
4) Pemeriksaan laboraturium pada asidosis respiratorik akan
menunjukkan PaO2 rendah, pH 45 mmHg,
dengan sedikit peningkatan kompensatorik dari HCO3-(kurang
dari 30 mEq/l
5) Obstruksi akut saluran napas, gejala-gejala penekanan
pernapasan.
b. Alkalosis Respiratorik
Pada status respirasi didapatkan adanya gangguan pola
napas dimana klien mengeluh tidak dapat memperoleh cukup
udara atau napas pendek, meskipun sudah bernapas berlebihan.
Keluhan lainnya adalah adanya kepala terasa ringan parestese
sekitar mulut, serta kesemutan dan baal pada jari-jari tangan dan
kaki. Bila alkalosis cukup berat, dapat timbul tetani seperti
spasme karpopedal. Klien dapat mengeluh kelelahan kronis,
berdebar-debar, cemas, mulut terasa kering, dan tidak bisa tidur.
Pada pemeriksaan telapak tangan dan kaki, dapat terasa dingin
dan lembap, serta pasien menunjukan ketegangan emosi.
Alkalosis respiratorik yang berat dapat disertai ketidakmampuan
berkonsentrasi, kekacauan mental, dan sinkop.
c. Asidosis Metabolik
1) Tanda dan gejala utama pada asidosis metabolic
bermanifestasi sebagai kelainan pada kardiovaskuler;
neurologis, dan fungsi tulang. Jika pH dibawah 7,1, maka
akan terjadi penurunan kontraktilitas jantung dan respons
inotropik terhadap katekolamin. Bisa juga terjadi vasodilatasi
perifer. Efek-efek ini dapat menyebabkan hipotensi dan
disritmia jantung. Gejala-gejala neurologis dapat berupa
kelelahan hingga koma akibat penururnan pH pada cairan
serebrospinal. Dapat juga timbul mual dan muntah. Gejala-
gejala neurologis lebih ringan pada asidosis metabolic
dibandingkan asidosis repiratorik, karena CO2 yang larut
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
21/50
18
dalam lemak lebih cepat menembus sawar darah otak dari
HCO3
- yang larut dalam air. Mekanisme penyangga H+ oleh
bikarbonat tulang pada asidosis metabolic penderita gagal
ginjal akan menghambat pertumbuhan anak dan dapat
mengakibatkan berbagai kelainan tulang (osteodistrofi ginjal).
d. Alkalosis Metabolik
Tidak ada tanda dan gejala alkalosis metabolic yang spesifik.
Adanya gangguan ini harus dicurigai pada klien dengan riwayat
muntah dan penyedotan nasogastrik, pengobatan dengan
diuretic, atau klien yang sembuh dari gagalpernapasan
hiperkapnea.
Gejala dan tanda hipokalemia dan kekurangan volume cairan,
seperti kelemahan dan kejang otot dapat pula muncul.
1) Alkalemia berat (pH >7,6) dapat menyebabkan disritmia
jantung pada orang normal, terutama pada klien penyakit
jantung.
2) Jika klien mengalami hipokalemia, terutama jika mengalami
digitalisasi, maka dapat timbul kelainan EKG atau disritmia
jantung.
3) Kadang-kadang dapat terjadi tetani pada klien dengan kadar
Ca2+ serum tingkat perbatasan yang mengarah rendah dan
alkalosis dapat terjadi dengan cepat. Ca2+terikat lebih erat
dengan albumin pada pH yang basa dan penurunan ion Ca2+
dapat menyebabkan tetani atau kejang.
4) Diagnosis alkalosis metabolic dibuat berdasarkan riwayat
penyakit dan hasil pemeriksaan laboraturium yang
mendukung, seperti hal-hal berikut:
a) pH plasma meningkat diatas 7,45
b) HCO3->26 mEq/l.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
22/50
19
c) PaCO2 mungkin normal atau sedikit meningkat.
Peningkatan PaCO2kompensasi diperkirakan sebesar 0,7
mmHg untuk tiap peningkatan HCO3-sebesar 1 mEq
d) K+serum biasanya 3,5 mEq/l
e) Klorida serum dapat
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
23/50
20
8. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil
Analisis Darah Arteri
Menurut Muttaqin (2009:504-505), analisis darah arteri menjadi parameter utama dalam penilaian
ketidakseimbangan asam basa.
Tabel Parameter Analisis Gas Arteri
Parameter Nilai Normal DefinisiImplikasi
PaO2 80-100 mmHG
Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri (menurun bersama umur). Pada
dewasa 60 tahun:
1. 60-80 mmHg : hipoksemia ringan
2. 40-60 mmHg : hipoksemia sedang
3. < 40 mmHg : hipoksemia berat
pH7,40 ( 0,05 pada 2 SD)
7,40 ( 0,02 pada 1 SD)
Untuk mengetahui apakah terjadi asidemia atau alkalemia, yang paling sering
digunakan dalam klinis adalah nilai yang menggunakan 2 standar deviasi
(SD) dari nilai rata-rata.
H+40 ( 2 nmol/L atau
nEq/L)
Kadar ion hidrogen dapat digunakan sebagai pengganti pH.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
24/50
21
PaCO2 40 ( 5,0 mmHg)
Tekanan parsial CO2dalam darah arteri:
1. PCO2< 35 mmHg : alkalosis respiratorik
2. PCO2> 45 mmHg : asidosis respiratorik
CO2 25,5 ( 4,5 mEq/L)
Metode klasik untuk memperkirakan (HCO3-):
Ukurlah HCO3-
+ CO2 terlarut (yang terakhir umumnya sedikit, kecuali padaasidosis respiratorik).
HCO3-
Standar24 ( 2 mEq/L)
Perkiraan kadar HCO3-setelah darah arteri yang teroksigenasi sepenuhnya
diseimbangkan dengan CO2 pada keadaan dimana PCO2 40 mmHg dan
suhu 380C, menghilangkan pengaruh pernapasan pada kadar HCO3-plasma.
Kelebihan
Basa0 ( 2 mEq/L)
Mencerminkan komponen metabolik murni.
Kelebihan basa 1,2 x deviasi dari 0
1. Negatif pada asidosis metabolik.
2. Positif pada alkalosis metabolik.
3. Dapat menyesatkan pada gangguan asam basa campuran.
4. Tidak penting pada interpretasi gangguan asam basa.
Selisih
Anion12 ( 4 mEq/L)
Selisih anion (atau delta) mencerminkan perbedaan antara kation tak terukur
(K+, Mg+, Ca 2+) dan anion tak terukur (albumin, anion organik, HPO4, SO4);
berguna untuk mengenali tipe asidosis metabolik, nilai 16 sampai 20
menunjukan asidosis disebabkan oleh retensi asam-asam organik
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
25/50
22
(contohnya: ketoasidosis diabetik).
Rumus-rumus yang berguna adalah sebagai berikut:
1. Selisih anion plasma = [Na+][(HCO3-) + (Cl-)]
2. Perhitungan parameter asam-basa ketiga jika dua parameter telah diketahui:
a. [H
+
] = 24 x PaCO2b. HCO3
Ringkasan Penilaian Keadaan Asam-Basa
Ringkasan penilaian keadaan asam-basa memudahkan perawat secara cepat dalam menganalisis yang
disesuaikan atau dibandingkan dengan parameter pemeriksaan gas arteri.
Tabel Ringkasan Penilaian Keadaan Asam-Basa
Jenis Gangguan pH PCO2 HCO3Asidosis Respiratorik Murni N
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh N
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
26/50
23
Asidosis Metabolik Murni N
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh N
Asidosis: respiratorik dan metabolik
AlkalosisRespiratorik
Murni NTerkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh N
Alkalosis Metabolik Murni N
Terkompensasi sebagian
Terkompensasi penuh N
Alkalosis: respiratorik dan metabolik
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
27/50
24
9. Penatalaksanaan
Menurut Corwin (2009:755-763), penatalaksanaan
ketidakseimbangan asam basa adalah sebagai berikut:
a. Asidosis Respiratorik
Perbaikan ventilasi penting dilakukan. Mungkin diperlukan
ventilasi mekanis.
b. Alkalosis Respiratorik
1) Menentukan dan mengatasi penyebab hiperventilasi adalah
terapi yang paling berhasil.
2) Meningkatkan tekanan parsial karbondioksida dengan
bernapas melalui suatu kantong dan menghirup kembali udara
yang dikeluarkan dapat mengatasi alkalosis pada situasi akut.
c. Asidosis Metabolik
1) Penatalaksanaan untuk asidosis metabolik secara spesifik
didasarkan pada pengobatan penyebab gangguan.
2) Pada pasien yang menderita penyakit ginjal, penatalaksanaan
harus mencakup pemberian basa yang berlebihan dalam
makanan.
3) Mungkin diperlukan pemberian natrium bikarbonat untuk
meningkatkan pH secara cepat apabila pasien berisiko
meninggal. Prosedur ini harus dilakukan secara berhati-hati
karena infus natrium bikarbonat dapat menyebabkan
pembengkakan otak.
d. Alkalosis Metabolik
1) Apabila penyebabnya adalah defisiensi klorida atau natrium,
maka ion-ion tersebut harus diganti.
2) Apabila penyebabnya adalah penurunan volume cairan
ekstrasel, maka diperlukan sulih dengan larutan salin.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
28/50
25
B. Proses Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas
1) Asidosis & alkalosis: respiratorik terjadi dua kali lebih sering
pada pria dari pada wanita. Namun angka kematian pada
wanita meningkat lebih cepat karena kebiasaan merokok.
2) Asidosis & alkalosis: metabolik terjadi lebih tinggi sedikit
pada usia anak-anak, dibandingkan dewasa. Kemudian
asma pada anak akan hilang sebagian, dan akan muncul
lagi setelah dewasa karena perjalanan alamiah.
b. Keluhan Utama
1) Asidosis respiratorik: pernapasan lambat dan dalam
(hipoventilasi), dispnea, kelemahan.
2) Alkalosis respiratorik: pernapasan cepat dan dangkal
(hiperventilasi), dispnea, kelemahan.
3) Asidosis metabolik: mual, muntah, kelemahan, pernapasan
kussmaul.
4) Alkalosis metabolik: disritmia jantung, kejang.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
1) Asidosis respiratorik: penyakit paru obstuksi menahun,
asma, Penyakit neuromoskular: miastenia gravis, sindrom
Guillain-Barre, poliorlielitis, dan sklerosis lateral amiotropik,
kifoskoliosis, Obesitas yang berlebihan: sindrom pickwickian,
Edema paru akut, Pneumotoraks, Cedera dinding dada
seperti patah tulang-tulang iga, Laringospasme atau edema
naring, bronkospasme berat.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
29/50
26
2) Alkalosis respiratorik: demam, cedera kepala atau gangguan
pembuluh darah otak, tumor otak, pneumonia, asma, edema
paru, gagal jantung kongestif, fibrosis paru, sirosis hepatis.
3) Asidosis metabolik: diare, ileostomi, ureterosigmoidostomi,
ketoasidosis diabetik, kurang kalori protein (KKP), gagal
ginjal aku atau kronis, dan intoksikasi alkohol.
4) Alkalosis metabolik: disritmia jantung, diare, gagal jantung
kongestif, sirosis, dan sindrom nefrotik.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Asidosis respiratorik: asma, miastenia gravis, kifoskoliosis,
dan obesitas yang berlebihan.
2) Alkalosis respiratorik: tumor otak, pneumonia, asma, dan
gagal jantung kongestif.
3) Asidosis metabolik: diabetes melitus, gagal ginjal akut atau
kronis.
4) Alkalosis metabolik: gagal jantung kongestif.
e. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath): RR Abnormal, sianosis, dispnea, hiperkapnia,
hipoksia, hipoksemia, takikardia, gelisah, bradipnea,
perubahan kedalaman pernapasan, fase ekspresi
memanjang, pernapasan bibir mencucu, penggunaan otot
bantu pernapasan.
2) B2 (Blood): Sianosis, CRT > 3dtk, parestesia, penurunan
nadi, perubahan td, warna yang tidak kembali ke tungkai
saat tungkai diturunkan, aritmia, bradikadia, takikardia,
kelitihan, distensi vena jugularis, murmur, dispnea,
penurunan nadi perifer, bunyi jantung S3 dan S4,
ansietas,gelisah, kelelahan pada saat aktivitas, takipnea,
bardipnea, TD dan nadi yang abnormal karena aktifitas.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
30/50
27
3) B3 (Brain): perubahan prilaku, penurunan tingkat kesadaran,
perubahan pola napas, pusing, sakit kepala, mual, muntah,
gelisah, kejang.
4) B4 (Bladder): pembentukan HCO3, ginjal meningkat, ginjal
menurun, kadar elektrolit serum menurun.
5) B5 (Bowel): output cairan melalui anus menurun, perubahan
kadar elektrolit, membran mukosa kering, TD menurun, nadi
cepat, turgor kulit buruk, haus, kelemahan, mual, muntah,
enggan untuk makan, asupan makan tidak adekuat.
6) B6 (Bone): PH albumin menurun, albumin mudah berikatan
dengan Ca2+, kejang, spasitas otot.
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Analisis darah arteri
2) Pemeriksaan Darah Lengkap
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
31/50
28
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Data Subjektif Data Objektif
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d penurunanaliran darah arteri.
Klien mengatakan jantungnya
berdebar-debar atauberdenyut lemah.
Denyut nadi perifer tidak teraba, CRT > 3 detik, sianosis,
edema ektremitas, penurunan nadi, warna tidak kembalike tungkai saat tungkai diturunkan, PaCO2< 35 atau > 45
mmHg, HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri 7,45.
Penurunan curah jantung b.d.
penurunan isi sekuncup nyang
disebabkan oleh masalah
elektrofisiologis.
Klien mengeluh dispnea dan
pusing.
Aritmia, kulit dingin, sianosis, sinkop, vertigo, perubahan
status mental, gangguan elektromekanis jantung, PaCO2
< 35 atau > 45 mmHg, HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH
darah arteri < 7,5 atau >7,45.
Ketidakefektifan pola napas b.d
hiperventilasi (atau) sindrom
hipoventilasi.
Klien mengeluh sesak napas. Dispnea, takipnea/bradipnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2< 35
atau > 45 mmHg, HCO3-
< 22 atau > 26 mEq/L, pH daraharteri < 7,5 atau >7,45.
Gangguan pertukaran gas b.d
ventilasi-perfusi
Klien mengatakan sesak
napas dan gelisah.
RR < 16 x/mnt atau > 20 x/mnt, PaCO2< 35 atau > 45
mmHg, HCO3-< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri 7,45, dispnea, hiperkapnia, hipoksia, takikardia,
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
32/50
29
gelisah.
Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan: serebral b.d
penurunan pertukaran sel.
Risiko ketidakefektifan perfusijaringan: renal b.d penurunan
pertukaran sel.
Kekurangan volume cairan b.d
pengeluaran aktif sekunder
akibat diare.
Klien mengeluh haus, dan
lemah.
Membran mukosa kering, kulit keringat atau dingin,
tekanan darah rendah, oliguria, turgor kulit jelek,
pernapasan cepat dan dangkal, nadi cepat dan kecil,
penurunan berat badan, dan perubahan kadar elektrolit.
Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2.
Klien mengatakan lemah dan
sesak napas pada waktu
aktivitas.
Dispnea, takipnea atau hiperpnea dan tekanan darah
abnormal, PaCO2< 35 atau > 45 mmHg.
Risiko ketidakseimbangannutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh b.d ketidakmampuan
mengingesti makanan.
Klien mengatakan tidak adanafsu makan.
Mual, muntah, asupan makan yang tidak adekuat, HCO3-
< 22 atau > 26 mEq/L, pH darah arteri < 7,5 atau >7,45.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
33/50
30
Defisit perawatan diri: mandi
dan hygiene b.d kelemahan.
Klien mengeluh tidak mampu
membasuh tubuh atau bagian
tubuh sendiri.
Tidak mampu mengatur suhu atau aliran air untuk mandi,
tidak mampu masuk dan keluar kamar mandi, tidak
mampu mengeringkan tubuh, tidak mampu mencapai
sumber air, PaCO2< 35 atau > 45 mmHg.
Resiko cedera b.d. disfungsibiokimia.
3. Rencana Tindakan/Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan &
Data Pendukung
Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Goal Objective Outcomes
Ketidakefektifanperfusi jaringan
perifer b.d
penurunan aliran
darah arteri.
Klien akanmempertahan
kan
keefektifan
perfusi
Klien tidakakan
mengalami
penurunan
aliran darah
Dalam waktu1x24 jam
perawatan:
1. Denyut nadi
perifer teraba.
Jelaskan semua proseduryang akan dilaksanakan.
Mengurangi kecemasandan lebih kooperatif.
Ajarkan pasien untuk
melakukan latihan
buerger-allen 2xsehari,
Latihan tersebut membantu
sirkulasi kolateral pada
tungkai pasien.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
34/50
31
DS:
Klien mengatakan
jantungnya
berdebar-debar
atau berdenyutlemah.
DO:
Denyut nadi perifer
tidak teraba, CRT
> 3 detik, sianosis,
edema ektremitas,
penurunan nadi,
warna tidak
kembali ke tungkai
saat tungkai
diturunkan, PaCO2
< 35 atau > 45
mmHg, HCO3- 26
mEq/L, pH darah
arteri < 7,5 atau
>7,45.
jantung pasien setiap 4
jam. Laporkan bila nadi
cepat dan tidak teratur.
penurunan curah jantung,
yang mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan.
Cek frekuensi nadi perifer
pasien setiap 4 jam.
Denyut nadi perifer yang
dapat dipalpasi dan kuatmengindikasikan aliran
arteri yang baik.
Penurunan curah
jantung b.d.
penurunan isi
sekuncup yang
disebabkan oleh
masalah
elektrofisiologis.
DS:
Klien mengeluh
dispnea dan
pusing.
Klien akan
mempertahan
kan curah
jantung yang
adekuat
selama dalam
perawatan.
Klien tidak
akan
mengalami
penurunan isi
sekuncup
yang
disebabkan
oleh masalah
elektrofisiologi
s selama
dalam
Dalam waktu
1x24 jam
perawatan:
1. Klien
mengatakan
tidak lagi
mengalami
sesak napas
dan pusing.
2. Akral hangat,
tidak ada
Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dada
segera.
Tanda tersebut dapat
mengi ndikasikan hipoksia
atau cedera miokardial.
Ajarkan kepada pasien
tentang bagaimana
melakukan teknik
pengurangan stress.
Untuk menurunkan
ansietas dan menghindari
komplikasi kardiak.
Berikan oksigen sesuaiinstruksi.
Untuk meningkatkan suplaioksigen ke miokardium.
Laksanakan program
pengobatan sesuai resep.
Meningkatkan sirkulasi.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
36/50
33
DO:
Aritmia, kulit
dingin, sianosis,
sinkop, vertigo,
perubahan statusmental, gangguan
elektromekanis
jantung, PaCO2 45
mmHg, HCO3- 26
mEq/L, pH darah
arteri < 7,5 atau
>7,45.
perawatan. gangguan
konduksi
jantung pada
EKG, dan
tidak adasianosis.
3. PaCO2 35-45
mmHg.
4. HCO3- 22-26
mEq/L.
5. pH darah arteri
7,5-7,45.
Pantau nadi apical dan
radikal sekurang-
kurangnya setiap 4 jam.
Untuk mendeteksi aritmia
secara lebih baik.
Catat irama nadi minimal
setiap 4 jam dan laporkanketidakteraturannya.
Aritmia dapat
mengindikasikan komplikasiyang menuntut intervensi
yang cepat.
Kaji status pernapasan
minimal setiap 4 jam.
Laporkan adanya dispnea
atau kegelisahan.
Suara napas tambahan
atau dispnea dapat
mengindikasikan
terbentuknya cairan di paru
dan dasar kapiler paru.
Ketidakefektifan
pola napas b.d
hiperventilasi
(atau) sindrom
hipoventilasi.
Klien akan
mempertahan
kan
keefektifan
pola napas
Klien tidak
akan
mengalami
hiperventilasi
atau sindrom
Dalam waktu 1x4
jam perawatan:
1. klien
mengatakan
tidak lagi
Jelaskan semua prosedur
yang akan dilakukan.
Mengurangi kecemasan
dan lebih kooperatif.
Berikan oksigen sesuai
program.
Mempertahankan oksigen
arteri.
Laksanakan program mempertahankan
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
37/50
34
DS:
Klien mengeluh
sesak napas.
DO:
Dispnea,takipnea/bradipne
a, penggunaan
otot bantu
pernapasan, RR 20
x/mnt, PaCO2< 35
atau > 45 mmHg,
HCO3-< 22 atau >
26 mEq/L, pH
darah arteri < 7,5
atau >7,45.
yang adekuat
selama dalam
perawatan.
hipoventilasi
selama dalam
perawatan.
mengalami
sesak napas.
2. Dispnea,
takipnea/bradi
pnea, danpenggunaan
otot bantu
pernapasan:
berkurang
atau tidak ada.
3. RR 16-20
x/mnt.
4. PaCO2 35-45
mmHg.
5. HCO3- 22-26
mEq/L.
6. pH darah arteri
7,5-7,45.
pengobatan. pernapasan adekuat.
Posisi pasien fowler. Meningkatkan
pengembangan paru.
Alat-alat emergensi
disiapkan dalam kondisibaik.
Kemungkinan terjadi
kesulitan bernapas yangakut.
Monitor jumlah
pernapasan, penggunaan
otot bantu pernapasan,
tanda vital, warna kulit,
AGD.
Mengetahui status
pernapasan.
Gangguan Klien akan Klien tidak Dalam waktu 1x8 Jelaskan semua prosedur Mengurangi kecemasan
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
38/50
35
pertukaran gas b.d
ventilasi-perfusi.
DS:
Klien mengatakan
sesak napas dangelisah.
DO:
RR < 16 x/mnt
atau > 20 x/mnt,
PaCO2< 35 atau >
45 mmHg, HCO3-
< 22 atau > 26
mEq/L, pH darah
arteri < 7,5 atau
>7,45, dispnea,
hiperkapnia,
hipoksia,
takikardia, gelisah.
mempertahan
kan
pertukaran
gas yang
adekuatselama dalam
perawatan.
akan
mengalami
gangguan
ventilasi-
perfusi.
jam perawatan:
1. RR 16-20
x/mnt.
2. PaCO2 35-45
mmHg.3. HCO3
- 22-26
mEq/L.
pH darah arteri
7,5-7,45.
4. Dispnea,
hiperkapnia,
hipoksia,
takikardia,
gelisah:
berkurang
atau tidak ada.
yang akan dilakukan. dan lebih kooperatif.
Berikan oksigen sesuai
program.
Mempertahankan oksigen
arteri.
Laksanakan program
pengobatan.
mempertahankan
pernapasan adekuat.Posisi pasien fowler. Meningkatkan
pengembangan paru.
Alat-alat emergensi
disiapkan dalam kondisi
baik.
Kemungkinan terjadi
kesulitan bernapas yang
akut.
Monitor intake dan output
cairan.
Menjaga keseimbangan
cairan.
Berikan nutrisi tinggi
protein rendah lemak.
Menurunkan kebutuhan
energi pencernaan.
Observasi kembali adanyakesulitan bernapas, hasil
laboratorium, penggunaan
otot bantu pernapasan,
Mengetahui keadaanpasien lebih lanjut.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
39/50
36
penggunaan oksigen, dan
catat tanda vital.
isiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan:serebral b.d
penurunan
pertukaran sel.
Klien akan
mempertahan
kankeefektifan
perfusi
jaringan:
serebral
selama dalam
perawatan.
Klien tidak
akan
mengalamipenurunan
pertukaran sel
selama dalam
perawatan.
Monitor tanda-tanda status
neurologis dengan GCS
Dapat mengurangi
kerusakan otak lebih lanjut.
Monitor tanda-tanda vitalseperti TD, nadi, suhu,
respirasi, dan hati-hati
pada hipertensi sitolik.
Pada keadaan normal,autoregulasi
mempertahankan keadaan
tekanan darah sistemik
berubah secara fluktuasi.
Kegagalan autoreguler
akan menyebabkan
kerusakan vascular
serebral yang dapat
dimanifestasikan dengan
peningkatan sistolik dan
diikuti oleh penurunan
tekanan diastolik.
Sedangkan peningkatan
suhu dapat
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
40/50
37
menggambarkan
perjalanan infeksi.
Bantu klien untuk
membatasi muntah batuk.
Anjurkan klien untukmengeluarkan napas
apabila bergerak atau
berbalik di tempat tidur.
Aktivitas ini dapat
meningkatkan tekanan
intrakarnial danintraabdomen.
Mengeluarkan napas
sewaktu bergerak atau
mengubah posisi dapat
melindungi diri dari efek
valsava.
Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan
intrakarnial dan potensial
terjadi perdarahan ulang.
Ciptakan lingkungan yang
tenang dan batasi
pengunjung
Rangsangan aktivitas yang
meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK
Istirahat total dan
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
41/50
38
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
strokehemoragik/perdarahan
lainnya.
Pantau kalium serum Hiperkalemi terjadi dengan
asidosis, hipokalemi dapat
terjadi pada kebalikan
asidosis dan perpindahan
kalium kembali ke sel.
Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan:
renal b.d
penurunan
pertukaran sel.
Klien akan
mempertahan
kan
keefektifan
perfusi
jaringan: renal
yang adekuat
Klien tidak
akan
mengalami
penurunan
pertukaran sel
selama dalam
perawatan.
Jelaskan kepada pasien
dan anggota keluarga atau
pasangan tentang alasan
terapi dan efek yang
diharapkan.
Untuk mendorong pasien
berperan aktif dalam
pemeliharaan kesehatan.
Instruksikan pasien untuk
berkonsultasi dengan
Obat yang dijual bebas
mungkin bersifat
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
42/50
39
selama dalam
perawatan.
dokter sebelum
mengkonsumsi obat yang
dijual bebas.
nefrotoksik.
Kaji adanya edema pada
area tergantung padapasien.
Edema pada area
tergantung dapatmengindikasikan
kurangnya fungsi ginjal.
Berikan dopamine dosis
rendah, sesuai program.
Untuk mendilatasikan arteri
renal pasien dan
meningkatkan perfusi
jaringan.
Observasi pola berkemih
pasien.
Untuk mencatat
penyimpangan dari normal.
Pantau berat jenis urine,
kadar elektrolit serum,BUN, dan kreatinin pasien.
Peningkatan kadar dapat
mengindikasikanpenurunan fungsi ginjal.
Kekurangan
volume cairan b.d
Klien akan
mempertahan
Klien tidak
akan
Dalam waktu 1x8
jam perawatan:
Jelaskan semua prosedur
yang akan dilakukan.
Mengurangi kecemasan
dan lebih kooperatif.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
43/50
40
pengeluaran aktif
sekunder akibat
diare.
DS:
Klien mengeluhhaus, dan lemah.
DO:
Membran mukosa
kering, kulit
keringat atau
dingin, tekanan
darah rendah,
oliguria, turgor kulit
jelek, pernapasan
cepat dan dangkal,
nadi cepat dan
kecil, penurunan
berat badan, dan
perubahan kadar
kan
keseimbanga
n volume
cairan yang
adekuatselama dalam
perawatan.
mengalami
pengeluaran
aktif sekunder
akibat diare
selama dalamperawatan.
1. Membran
mukosa
lembap, kulit
lembap, akral
hangat, turgorkulit baik.
2. Nadi 60-100
x/mnt.
3. RR 16-20
x/mnt.
4. PaCO2 35-45
mmHg.
5. HCO3- 22-26
mEq/L.
pH darah arteri
7,5-7,45.
Berikan makanan dan
cairan.
Memenuhi kebutuhan
makan dan minum.
Berikan pengobatan
seperti antidiare dan
antimuntah.
Menurunkan pergerakan
usus dan muntah.
Ubah posisi pasien setiap
4 jam.
Meningkatkan sirkulasi.
Instruksikan pasien untuk
tidak duduk atau berdiri
jika sirkulasi terganggu
Untuk menghindari
hipotensi ortostatik dan
kemungkinan sinkop.
Pantau dan catat TTV
setiap 2 jam.
Takikardia, dispnea atau
hipotensi dapat
mengindikasikan
kekurangan volume cairan
atau ketidakseimbanganelektrolit.
Kaji turgor kulit dan
membrane mukosa mulut
setiap 8 jam.
Untuk memeriksa dehidrasi.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
44/50
41
elektrolit. Ukur dan catat setiap 4
jam: elektrolit, BUN,
hematokrit, dan
hemoglobin.
Menentukan kehilangan
dan kebutuhan cairan dan
elektrolit.
Intoleransiaktivitas b.d
ketidakseimbanga
n antara suplai
dan kebutuhan O2.
DS:
Klien mengatakan
lemah dan sesak
napas pada waktu
aktivitas.
DO:
Dispnea, takipnea
atau hiperpnea
dan tekanan darah
abnormal, PaCO2
Klien akanmempertahan
kan toleransi
aktivitas yang
adekuat
selama dalam
perawatan.
Klien tidakakan
mengalami
ketidakseimba
ngan antara
suplai dan
kebutuhan O2
selama dalam
perawatan.
Dalam waktu1x24 jam
perawatan:
1. Tidak ada
sesak napas
pada waktu
aktivitas.
2. Tidak ada
dispnea,
takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
dan
hipoventilasi.
3. Tekanan
Monitor keterbatasanaktivitas, kelemahan saat
aktivitas.
Merencanakan intervensidengan tepat.
Bantu pasien dalam
melakukan aktivitas
sendiri.
Pasien dapat memilih dan
merencanakan sendiri.
Catat tanda vital sebelum
dan sesudah aktivitas.
Mengkaji sejauh mana
perbedaan peningkatan
selama aktivitas.
Kolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi dalamlatihan aktivitas.
Meningkatkan kerja sama
tim dan perawatan holistik.
Lakukan istirahat yang
adekuat setelah latihan
dan aktivitas.
Membantu mengembalikan
energi.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
45/50
42
< 35 atau > 45
mmHg.
darah normal
sesuai usia.
4. Nadi 60-100
x/mnt.
5. RR 16-20x/mnt.
6. PaCO2 35-45
mmHg.
7. HCO3- 22-26
mEq/L.
8. pH darah
arteri 7,5-
7,45.
Berikan diet yang adekuat
dengan kolaborasi ahli
diet.
Metabolisme membutuhkan
energi.
Berikan pendidikan
kesehatan tentang:1. perubahan gaya hidup
untuk menyimpan
energi.
2. Penggunaan alat bantu
pergerakan.
Meningkatkan pengetahuan
dalam perawatan diri.
Risiko
ketidakseimbanga
n nutrisi: kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampuan
Klien akan
mempertahan
kan
keseimbanga
n nutrisi yang
adekuat
Klien akan
mampu
mengingesti
makanan
selama dalam
perawatan.
Tingkatkan intake
makanan melalui:
1) Mengurangi gangguan
dari lingkungan, seperti
berisik dan lain-lain.
2) Jaga privasi klien.
Cara khusus untuk
meningkatkan nafsu
makan.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
46/50
43
mengingesti
makanan.
selama dalam
perawatan.
3) Berikan obat sebelum
makan jika ada indikasi.
Jaga kebersihan mulut
pasien.
Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu
makan.Sajikan makanan yang
mudah dicerna dalam
keadaan hangat, tertutup,
dan berikan sedikit-sedikit
tetapi sering.
Meningkatkan selera
makan dan intake
makanan.
Hindari makanan yang
banyak mengandung gas.
Mengurangi rasa nyaman.
Lakukan latihan aktif dan
pasif.
Menambah nafsu makan.
Kaji tanda vital, sensori,bising usus.
Membantu mengkajikeadaan pasien.
Monitor hasil lab seperti
glukosa, elektrolit,
Monitor status nutrisi.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
47/50
44
albumin, hemoglobin,
kolaborasi dengan dokter.
Defisit perawatan
diri: mandi dan
hygiene b.dkelemahan.
DS:
Klien mengeluh
tidak mampu
membasuh tubuh
atau bagian tubuh
sendiri.
DO:
Tidak mampu
mengatur suhu
atau aliran air
untuk mandi, tidak
mampu masuk
dan keluar kamar
Klien akan
mempertahan
kanperawatan
diri: mandi
dan hygiene
yang adekuat
selama dalam
perawatan.
Klien tidak
akan
mengalamikelemahan.
Dalam waktu
1x24 jam
perawatan:1. Klien perlahan-
lahan mampu
membasuh
tubuh atau
bagian tubuh
sendiri.
2. Klien mampu
keluar masuk
kamar mandi.
3. Klien mampu
mengeringkan
tubuh.
4. Nadi 60-100
x/mnt.
Observasi pola kebersihan
diri.
Data dasar dalam
melakukan intervensi.
Bantu klien dalamkebersihan badan, mulut,
rambut, dan kuku.
Mempertahankan rasanyaman.
Lakukan pendidikan
kesehatan:
1. Pentingnya kebersihan
diri.
2. Pola kebersihan diri.
3. Cara kebersihan.
Meningkatkan pengetahuan
dan membuat klien lebih
kooperatif.
Berikan petunjuk kepada
pasien tentang teknikmandi dan hygiene. Minta
pasien untuk
mendemonstrasikan
mandi atau hygiene
Demonstrasi ulang dapat
mengidentifikasi areamasalah dan meningkatkan
kepercayaan diri pemberi
asuhan.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
48/50
45
mandi, tidak
mampu
mengeringkan
tubuh, tidak
mampu mencapaisumber air, PaCO2
< 35 atau > 45
mmHg.
5. RR 16-20
x/mnt.
6. PaCO2 35-45
mmHg.
dibawah pengawasan.
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
dan keluhan mengenai
deficit perawatan diri.
Untuk membantu pasien
mencapai tingkat
fungsional tertinggi sesuai
kemampuannya.
Resiko cedera b.d.
disfungsi biokimia.
Klien tidak
akan
mengalami
risiko cedera
selama dalam
perawatan.
Klien tidak
akan
mengalami
disfungsi
biokimia.
Anjurkan pasien untuk
mengadakan perbaikan
dan menghilangkan
kemungkinan keamanan
dari bahaya lingkungan.
Untuk mengurangi
kemungkinan cedera.
Observasi faktor-faktor
yang dapat berkontribusi
terhadap cedera.
Untuk meningkatkan
kesadaran pasien, anggota
keluarga dan pemberi
asuhan.
Bantu pasien
mengidentifikasi situasi
Untuk meningkatkan
kesadaran pasien tentang
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
49/50
46
dan bahaya yang dapat
mengakibatkan
kecelakaan.
kemungkinan bahaya.
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan/dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi, tidak teratasi,
atau teratasi sebagian dengan mengacu pada kriteria evaluasi.
-
8/10/2019 Asuhan Keperawatan Ketidakseimbangan Asam Basa
50/50
DAFTAR PUSTAKA
............., (2010): NANDA International Diagnosis Keperawatan:
Definisi dan k lasif ikasi 2009-2011, Jakarta, EGC
Corwin, Elisabeth (2009): Buk u Saku Patof is io logi, Edisi 3, Jakarta,
EGC, hal 755-763
Hudak & Gallo (1997): Keperawatan Krit is : Pendekatan Holis t ik, Edisi
6, Jakarta, EGC, hal 479-486
Muttaqin (2009): Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Kardiovasku lar dan Hematologi, Jakarta,
Salemba Medika, hal 497-526
Tarwoto & Wartonah (2006): Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan, Edisi 3, Salemba Medika, Jakarta
Taylor & Ralph, (2010): Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana
Asuhan, Jakarta, EGC