ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST NEFROSTOMI
Noorasani Manda Mufarika
0810720002
KONSEP NEFROSTOMIKONSEP NEFROSTOMI
PENGERTIANPENGERTIAN
Nefrostomi adalah suatu tindakan membuat
fistula yang menghubungkan bagian dalam
ginjal dengan luar tubuh yg bertujuan untuk
mengalirkan aliran urin atau drainase dari
ginjal yang mengalami obstruksi
INDIKASIINDIKASI
Oliguria/anuria
Obstruksi
Pielonefrosis
KONTRAINDIKASIKONTRAINDIKASI
Penyakit progresif
Memiliki masalah / komorbiditas yg potensial
membahayakan jiwa
Tdk ada terapi yg efektif
Pasien tdk mau diobati
Tdp nyeri yg tdk dpt diobati/diatasi pd saat nefrostomi
Tdp tanda-tanda overload, spt oedem paru dan sesak
napas
Tdp asidosis metabolik yg berat
Tdp hiperkalemia
Keadaan-keadaan lain yg menyebabkan pasien tdk bisa
diposisikan tengkurap
KOMPLIKASI
Perdarahan
Ekstravasasi urin
ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIANPENGKAJIAN Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 60 th
JK : Laki-laki
Agama:
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status pernikahan : sudah menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat: Jl. Suka Makmur 49 Malang
No. Register : 0231564
Tgl. MRS : 2 Juni 2010
Tgl. Pengkajian : 14 Juni 2010
Dx. Medis :
CON’TCON’T
Penanggung jawabNama : Ny. AUmur : 55 thJK : PerempuanHub. dgn pasien : istriPekerjaan :Alamat : Jl. Suka Makmur 49 Malang
Keluhan utamaApa yang bapak rasakan saat ini????
CON’TCON’T RPS
1. Apa yg bapak rasakan saat ini? Gejala apa yg bapak rasakan?
2. Apa yg menyebabkan gejala yg bapak alami? (mis. Nyeri)3. Bagaimana rasa sakitnya4. Di bagian mana gejala/rasa sakit dirasakan?5. Apakah rasa sakitnya menyebar?6. Bagaimana intensitas rasa sakitnya?7. Sejak kapan mulai terasa sakit (mis. Nyeri)?8. Seberapa lama rasa sakit yg bapak alami?
RPD1. Penyakit apa saja yg pernah bapak alami?2. Apakah bapak pernah MRS sebelumnya? Jika ya, berapa
lama dan dengan keluhan apa?3. Apakah bapak pernah dioperasi sebelumnya? Operasi
apa?.: Tn. A pernah MRS dan menjalani operasi 5 tahun yg lalu pd
ginjal kiri
CON’TCON’T
Riwayat Penyakit Keluarga1. Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita
penyakit seperti bapak?
2. Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita penyakit keturunan seperti hipertensi?
3. Apadah ada anggota keluarga bapak yg meninggal? Apa penyebab meninggalnya?
Riwayat Psikososial1. Bagaimana persepsi bapak thd penyakit yg bapak
derita sekarang?
2. Bagaimana hubungan bapak dengan keluarga? Seberapa dekat?
3. Apa yg biasa bapak lakukan di saat ada waktu luang?
4. Apa kegemaran/hobi bapak?
CON’TCON’T
Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola Nutrisi
1. Berapa kali dlm sehari bapak makan? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan sesudah MRS?
2. Jenis makanan apa yg biasa bapak konsumsi? Apakah sama antara sebelum dan saat sakit?
3. Apakah bapak mempunyai alergi thd makanan tertentu?
4. Bagaimanakah nafsu makan bapak sebelum sakit dan saat sakit? Apakah ada perbedaan?
5. Apakah bapak mengalami penurunan sensai rasa spt mual muntah?
6. Apakah bapak mengalami kesulitan menelam atupun mengunyah?
CON’TCON’T Pola Eliminasi
1. Berapa kali dlm sehari bapak BAB dan BAK? Apakah ada perubahan antara sebelum dan saat sakit?
2. Bagaimanakah konsistensi dan warna dari feses bapak?
3. Bagaimanakah warna dan bau air kencing bapak? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?
4. Apakah bapak mengalami nyeri saat berkemih?5. Apakah bapak ada gangguan berkemih?
Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain1. Olahraga apa yg biasa bapak lakukan? Berapa kali
dlm seminggu bapak melakukannya?2. Kegiatan apa yg biasa bapak lakukan di waktu
luang?3. Kaji kemampuan klien dlm perawatan diri saat sakit
yg meliputi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, eliminasi, makan&minum, mobilisasi
CON’TCON’T Pola Istirahat&tidur
1. Berapa waktu tidur bapak salam sehari? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?
2. Apakah bapak mengalami masalah tidur? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan saat sakit?
3. Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah tidur bapak?
4. Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah bangun bapak?
Pola Kebersihan Diri1. Berapa kali dlm sehari bapak mandi, sikat gigi, dan
ganti pakaian? Apakah ada perbedaan saat dan sebelum sakit?
2. Berapa kali dlm seminggu bapak keramas dan memotong kuku? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?
CON’TCON’T
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Composmentis
TTV
TD : N :
RR : suhu :
BB : TB :
Head to toe
Kepala&rambut inspeksi bentuk kepala, penyebaran rambut, bau dan warna rambut
Mata
Inspeksi konjungtiva, sklera, dan pupil
Lihat apakah ada anemis dan alat bantu melihat
CON’TCON’T Hidung
Inspeksi tulang hidung dan septum nasi, serta lubang hidung
Perhatikan apakah pasien bernapas cuping hidungdan menggunakan alat bantu napas
Telinga
Inspeksi bentuk telinga, lubang telinga, dan adanya alat bantu dengar
Tes ketajaman pendengaran klien
Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharing inspeksi keadaan bibir, gigi, gusi, lidah, pharing, dan tonsil
Leher dan tenggorokan
Inspeksi posisi trakea, tyroid, kel. Limfe, dan vena jugularis
Raba denyut nadi karotis
CON’TCON’T Dada&thoraks
Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi bentuk thoraks, pernapasan, tanda2 kesulitan bernapas
Palpasi adanya vokal fremitus
Perkusi
Auskultasi suara napas
Pemeriksaan jantung
Inspeksi ictus cordis
Palpasi adanya pulsasi dan ictus cordis
Perkusi batas jantung
Auskultasi bunyi jantung dan adanya murmur
Pemeriksaan payudara dan ketiak kaji ukuran dan bentuk payudara, warna payudara dan aerola, kelainan payudara dan putting, aksila
CON’TCON’T Abdomen
Inspeksi bentuk abdomen, adanya benjolan/massa, keadaan umbilicus
Auskultasi bising usus
Palpasi nyeri tekan, benjolan/massa
Perkusi suara abdomen
Ekstremitas/muskuloskeletal kaji kekuatan otot, kelainan ekstremitas, dan pergerakan sendi
Genitalia dan anus
Genitalia inspeksi rambut pubis dan tulang uretra, kaji apakah ada kelainan
Anus dan perineum inspeksi lubang anus dan perineum, kaji apakah ada kelainan pd anus
CON’TCON’T Integumen
Inspeksi kulit dan tanda-tanda sianosis
Kaji turgor kulit dan akral
Kaji kelainan pada kulit
ANALISA DATAANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Nefrostomi
Insisi jar. Kulit
Kerusakan jar. Kulit
Nyeri
Nyeri
Insisi jar. Kulit
Kerusakan jar. Kulit
Pertahanan primer tdk adekuat
infeksi
Resiko tinggi infeksi
CON’TCON’T
DATA ETIOLOGI MASALAH
Nefrostomi
Stoma
Gangguan citra diri
Gangguan citra diri
Faktor resiko
Batu/urolitiasis
Pembedahan
Sembuh
Berulang
Krg pengetahuan
Resiko tinggi infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri b.d insisi operatif
Resti infeksi b.d pertahanan primer tdk adekuat
Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan struktur tubuh
Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan pengobatan b.d kurang informasi
INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 : nyeri b.d insisi operatif
Tujuan : dlm waktu 1x24 jam terjadi pengurangan rasa nyeri
Kriteria hasil :
1. Klien dpt menyatakan nyeri hilang
2. Klien menunjukkan kemampuan untuk membantu dlm tindakan kenyamanan umum dan mampu untuk tidur/istirahat dgn tepat
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik, intensitas nyeri
Membantu evaluasi derajat ketidaknyamanan& memberikan data dasar
Auskultasi bising usus Mengembalikan kembalinya fungsi usus
Perhatikan aliran dan karakteristik urin
Penurunan aliran retensi urinUrin keruh adanya mukus atau indikasi proses infeksi
Dorong pasien menyatakan masalah, mendengar dgn aktif & berikan dukungan dgn menerima
Penurunan ansietas atau takut meningkatkan relaksasi kenyamanan
Berikan tindakan kenyamananEx : pijatan punggung, penguatan posisi
Menurunkan tegangan otot, meningkatkan ralaksasi & dpt meningkatkan kemampuan koping
Dorong penggunaan teknik relaksasi
Membantu pasien utk istirahat lebih efektif & memfokuskan kembali perhatian
INTERVENSI RASIONAL
Bantu dlm latihan rentang gerak & dorong ambulasi dgn mudah
Menurunkan inflamasi peritoneal
Selidiki dan laporkan kekakuan otot abdomen, melindungi daerah yg sakit& nyeri lepas
Menunjukkan inflamasi peritoneal
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi, mis. analgesik
Menghilangkan nyeri,meningkatkan istirahat
Berikan rendam duduk bila diindikasikan
Menghilangkan ketidaknyamanan lokal, menurunkan edema, dan meningkatkan pemnyembuhan luka perinea
Pertahankan patensi selang NG Mencegah distensi abdomen
INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 2 : Resti infeksi b.d pertahanan perimer yg tdk adekuat
Tujuan : dlm waktu 3x24 jam tidak terjadi infeksi pd klien
Kriteria hasil :
1. Klien tdk demam
2. Klien menunjukkan teknik dan perubahan pola hidup
3. Klien menyatakan pemahaman penyebab individual
4. Klen bebas dr drainase purulen
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kosongkan kantong drainase bila menjai penuh 1/3nya saat cairan IV & drainase kantong kontinue dilepaskan
Menurunkan resiko refluks urin & mempertahankan integritas alat
Catat karakteristik urin Urin keruh & bau menunjukkan infeksi
Ukur pH urin dgn kertas Nitrazin, beritahu dokter bila lebih dari 6,4
Urin scr normal asam yg menghambat pertumbuhan ISK
Laporkan penghentian aliran urin tiba-tiba
Drainase konstan biasanya berlangsung 10 hari. Penghentian tiba-tiba pembentukan plag & abses
Perhatikan kemerahan di sekitar stoma
Kemerahan jamur, kebocoran urin, alergi
Inseksi garis insisi di sekitar stoma, observasi & catat drainase luka, tanda inflamasi, insisi, indikator sistemik sepsis
Memberikan pengetahuan dasar
INTERVENSI RASIONAL
Ganti balutan sesuai indikasi bila memakai
Drainase basah memberikan media utk pertumbuhan bakterian
Kaji area lipatan kulit di lipatan paha, perineum, bawah lengan, dan payudara
Lipatan kulit yg lembab merupakan area yg meningkatkan resiko infeksi
Monitor TTV Peninggian suhu ISK
Auskultasi bunyi napas Akumulasi sekret pd sistem pernapasan pencetus utk atelektasis & infeksi
INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 3 : Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan bentuk tubuh
Tujuan : dlm waktu 3x24 jam terjadi penurunan gangguan citra diri klien
Kriteria hasil :
1. Klien menunjukkan mulai menerima dgn memandang/menyentuh stoma
2. Klen berpartisipasi dlm perawtan diri
3. Klen menyatakan penerimaan diri dlm situasi, bekerja sama dlm perubahan konsep diri tanpa pandangan negatif harga diri
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Kaji ulang alasan bedah & harapan akan datang
Pasien menerimanya dgn lebih mudah bahwa bedah dilakukan utk penyakit kronis
Yakinkan apakah konseling dilakukan & perlu pada diversi urinaria
Memberikan informasi ttg tingkat pengetahuan pasien/org terdekat ttg situasi individu & proses penerimaan
Jawab semua pertanyaan masalah nefrostomi & fungsinya
Membuat catatan & menunjukkan minat/masalah pemberi perawatan
Dorong pasien/org terdekat utk menyatakan perasaan
Memberikan kesempatan utk menerima isu/salah konsep
Perhatikan perilaku menarik diri, peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tdk terlibat pd asuhan
Menunjukkan respons kedukaan thd kehilangan bagian/fungsi tubuh
Berikan kesempatan utk pasien/org terdekat utk memandang atau menyentuh stoma
Membantu pasien dlm penerimaan
INTERVENSI RASIONAL
Berikan kesempatan pd pasien utk menerima nefrostomi melalui partisipasi dlm perawatan diri
Kemandirian dlm perawatan memperbaiki harga diri
Pertahankan pendekatan positif, selama aktivitas perawatan
Membantu pasien/org terdekat menerima perubahan tubuh & menerima akan diri sendiri
Rencanakan/jadwalkan aktivitas asuhan dgn pasien
Meningkatkan rasa kontrol & memberikanpesan bahwa pasien dpt mengatasinya
Atur untuk kunjungan bila di inginkan
Memberikan sistem pendukung yg baik
INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi
Tujuan : dlm waktu 2x24 jampengetahuan klien meningkat
Kriteria hasil :
1. Klien menyatakan ttg kondisi/proses penyakit, pengobatan, dan prognosis
2. Klien dpt melakukan dgn benar prosedur yg perlu
3. Klien melakuakn perubahan pola hidup yg perlu
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Evaluasi emosi pasien & kemampuan fisik
Mempengaruhi kemampuan pasien utk melakukan tugas & keinginan
Kaji ulang anatomi, fisiologi & implikasi intervensi pembedahan
Memberikan dasar pengetahuan
Maukkan sumber-sumber tertulis atau gambar
Memberikan referensi pasca pulang utk mendukung upaya pasien utk mandiri pd perawatan diri
Instruksikan pasien/org terdekat ttg perawatan stoma
Meningkatkan manajemen positif & menurunkan risiko perawatan nefrostomi
Yakinkan bahwa stoma & alat tdk berbau & tdk bocor
Meningkatkan percaya diri klien
Catat pencukuran rutin rambut sekitar stoma pd tepi perekat kantong
Rambut dpt tertarik saat kantong diganti menyebabkan iritasi folikel rambut
Instruksikan pasien utk program latihan progresif, latihan kegel
Memperbaiki tonus otot pelvik & sfingter
INTERVENSI RASIONAL
Dorong nutrisi optimal Meningkatkan penyembuhan luka, meningkatkan penggunaan energi utk membantu perbaikan jaringan
Diskusikan penggunaan diet asam
Berguna dlm pengasaman urin utk menurunkan risiko infeksi & pembentukan kristal/batu
Diskusikan pentingnya memper-tahankan BB normal
Penurunan BB dpt mempengaruhi ukuran/alat stoma
Tekankan pentingnya meningkat-kan pemasukan cairan sedikitnya 2-3 L/hari
Mempertahankan haluaran urin & meningkatkan keasaman urin utk menurunkan risiko infeksi & pembentukan batu
Dorong aktivitas regular/program latihan
Imobilisasi/tdk aktif meningkatkan stasis urin & perpindahan kalsium dr tulang
Tekankan pentingnya perjanjian utk evaluasi
Pengawasan penyembuhan, proses penyakit, memberikan kesempatan utk diskusi masalah pemakaian alat, kesehatan umum & adaptasi thd kondisi