Curso de Especialização em
Personal Training
Atividade Física na Obesidade e Diabetes
Profa. Dra. Bruna Oneda
www.brunaoneda.com.br/BLOG DA PROFESSORA / PARA ALUNOS
/POSGRADUAÇÃO/FMU
Fatores de risco cardiovascular
Não modificáveis
Idade
Gênero
Hereditariedade
Etnia
MODIFICÁVEIS
Colesterol
Diabetes
Hipertensão
Obesidade
Fumo
Estresse
Sedentarismo
Obesidade
Prevalência no Brasil
VIGITEL, 2014
Diagnóstico em adultos
• Cálculo do índice de massa corpora
peso (kg)
altura2 (m)
Organização Mundial de Saúde, 1998
obesoIMC 30
sobre-pesoIMC 25 – 29,9
normalIMC 18,5 – 24,9
abaixo do pesoIMC < 18,5
Valores de Referência:
Celularidade adiposa
• Hiperplasia celular: aumento no número de células
adiposas
• Hipertrofia celular: aumento no volume das células
– hipertrofia celular
Hipertrofia e hiperplasia não ocorrem de forma
linear. Variam de acordo com o processo de
maturação do tecido adiposo
Período pré-natal e perinatal
O último trimestre de gestação e os 1os
meses pós natal são períodos em que a
subnutrição e escesso de ingesta calórica
podem influenciar o desenvolvimento da
adiposidade e proteger ou promover no
futuro o sobrepeso e a obesidade
Período pré-escolar• Intervalo próximo aos 5 e 7 anos é crítico
• É esperado que IMC e percentual de gordura se eleve no 1°
ano e decline até aprox. 5 anos, quando novamente retorna
a crescer.
• IMC e espessura das dobras de adolescentes e adultos, se
mostram > quando estes experimentam aumento no peso e
gordura corporal no período pré-escolar mais
precocemente e de > magnitude do que os que
experimentam fenômeno mais tarde
Período da puberdade
• Período mais crítico
• O risco de se tornar um adulto obeso
aumenta com a idade.
• 30% das mulheres e 10% dos homens
obesos apresentam excesso de peso desde
adolescência
Tecido adiposo
2 tipos:
• Marrom
• Branco
Tecido adiposo marrom
Depósitos praticamente ausentes em adultos,
mas presentes em fetos e recém-nascidos.
Especializado na produção de calor
(termogênese) – utilizam energia necessária pela
oxidação dos ácidos graxos
Tecido adiposo marrom
• Apresentam grande quantidade de
mitocôndrias mas não apresentam complexo
enzimático necessário para produzir ATP.
Tecido adiposo branco
• Localizado em diversas regiões do organismo
envolvendo e dentro dos órgãos
• Oferece proteção mecânica contra choques
externos, permite adequado deslizamento entre
vísceras e feixes musculares, sem comprometer a
integridade e funcionalidade dos mesmos.
• Manutenção da temperatura corporal.
Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. Arq Bras Endocrinol e Metab 50(2): 216-229, 2006.
Tecido adiposo branco
Capacidade de armazenar energia com
necessidade de pouca água, fornecendo mais
calorias por grama em comparação ao
carboidrato (9 kcal.g-1 vs. 4 kcal.g-1)
Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. Arq Bras Endocrinol e Metab 50(2): 216-229, 2006.
Tecido metabolicamente ativo
Tecido adiposo como um órgão
endócrino
Leptina
• “Hormônio da saciedade”
•Concentração varia de acordo com a quantidade de
tecido adiposo.
• Na obesidade, os níveis de leptina estão aumentados.
• Efeitos no controle do apetite, controle da massa
corporal, reprodução, angiogênese, imunidade,
cicatrização e função cardiovascular.
Leptina
•Expressa e secretada de forma pulsátil pelo tecido adiposo e
placenta.
•Existem receptores em vários tecidos centrais e periféricos
•Centrais: áreas relacionadas ao controle de ingestão
alimentar e gasto energético – homeostase energética
•Periféricos: pode regular homeostase energética através de
ações diretas no metabolismo lipídico;
•Aumenta oxidação dos ácidos graxos no músculo
esquelético (ativação da AMPK) e também aumenta a
depleção de triacilgliceróis
Adiponectina
• Modula vários processos metabólicos, incluindo a regulação daglicemia e o catabolismo de ácidos graxos.
• Exclusivamente secretada pelo adipócito.
• Níveis plasmáticos inversamente relacionados com opercentual de gordura corporal em adultos.
• Níveis reduzidos em diabéticos, se comparados aos não-diabéticos.
• A perda de peso corporal aumenta significativamente a suaconcentração no plasma.
• Exerce parte de seus efeitos de perda de peso pelo cérebro.Ação similar a da leptina mas os dois hormônios tem açõescomplementares, e podem ter efeitos aditivos.
Resistina
• Produzida pelos adipócitos e pelos monócitos
• Tem propriedades pró-inflamatórias
• Promove resistência a insulina por aumento da
glicogênese hepática
• Também exerce efeito no tecido muscular
esquelético e adiposo: modulação negativa nas
etapas da sinalização da insulina para captação da
glicose
Interleucina 6 (IL-6)
• Produzida pelos adipócitos e macrófagos
• Tem propriedades pró-inflamatórias
• Tem ação no metabolismo de carboidratos e
lipídios (aumenta lipólise)
• Sua secreção é aumentada em obesos
TNFα
• Age diretamente nos adipócitos produzindo inibição
da lipogênese e aumento da lipólise
• Secreção aumentada em obesos
• Está envolvida no processo inflamatório de
aterogênese
Tecido adiposo = Órgão
endócrino
Aterosclerose
Fatores de influência
da obesidade
GENÉTICOS AMBIENTAIS
OBESIDADE
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
Menos de 5%
Influência genética
• Estudos com gêmeos sugerem que de 60% a 90%
da variação na adiposidade é genética.
• Os genes são estimados a contribuir em aprox 70%
da variação do IMC ao longo da vida
• Exercício vigoroso pode inibir a influência genética
para IMC
Bouchard C, Perusse L. Ann N Y Acad Sci.1993;699:26 –35; Fabsitz RR, Sholinsky P, Carmelli D. Am J
Epidemiol.1994;140:711–20; ;Williams PT; Blanche PJ; KraussRM, Circulation. 2005;112:350-56
Distribuição regional de gordura
Distribuição regional de gordura
Obesidade central (Tipo andróide)
Maior risco à saúde
Predominância de gordura na região
abdominal.
Obesidade periférica (Tipo ginóide)
Menor risco á saúde
Predominância de gordura na região dos quadris.
Índice cintura quadril (ICQ)
circunferência da cintura
circunferência do quadril
BaixoICQ < 0,8ICQ < 0,9
ModeradoICQ 0,8 – 0,85ICQ 0,9 – 1
AltoICQ > 0,85ICQ > 1
RiscoMulheresHomens
Circunferência da cintura (CC)
homens CC > 102 cm
mulheres CC > 88 cm
Valores de referência
Metabolismo energético
GORDURAS CARBOIDRATOS PROTEÍNAS
Ácido graxo e glicerol Glicose/glicogênio Aminoácido
Beta- oxidação Glicólise Desaminação
Acetil-CoA
Ciclo de Krebs
Isoleucina
Leucina
Lisina
Tirosina
Fenilfalanina
Triptofano
Arginina
Asparagina
Aspartato
Glutamato
Glutamina
Outros
amônia
uréia
urina
piruvato
Equilíbrio Energético
Efeito Térmico dos Alimentos
Responsável por 8 a 15% do gasto energético diário
Gasto imediato: digestão, absorção e assimilação de
macronutrientes
Gasto tardio: aumento da ANS que aumenta a
concentração de insulina
Taxa de Metabolismo Basal
Responsável por 50 - 60% do gasto energético diário
Influenciada pelo gênero, idade e massa livre de
gorduras
Em repouso gasto é de 3,5 ml/min
Gasto energético com atividade
física
Atividades cotidianas
Atividade Física Programada
Complicações à Saúde
OBESIDADE
Hipertensão
Doença
Cardíaca
Dislipidemias
Diabetes melito
tipo 2
Osteoartrite
Distúrbios de humor
Distúrbios do
sono
Distúrbios
alimentares
Gota
Doença da
vesícula bliar
Câncer
Bouchard, C, 2003
Doenças
respiratórias
Síndrome Metabólica
Síndrome metabólica
É um transtorno representado por um conjunto
de fatores de risco cardiovascular usualmente
relacionados à deposição central de gordura e à
resistência à insulina.
Critérios diagnósticos da SM
Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 101, Nº 6, Supl. 2, 2013
Diagnóstico requer presença de 3 ou mais critérios
Mortalidade em SM
NHANES II 1976–1980 Follow-Up Study [average of 13 years of follow-up
Doença cardiovascular
Doença cardiovascular
Marcadores antropométricos
IMC Relação cintura
quadril
Circunferência
cintura
Marcador bioquímico – Proteína C reativa
IMC e risco de doença cardiovascular
obeso classe III
obeso classe II
obeso classe I
sobre-peso
Normal
abaixo do peso
IMC 40
IMC 35 – 39,9
IMC 30 – 34,9
IMC 25 – 29,9
IMC 18,5 – 24,9
Muito Grave
Grave
Moderado
Aumentado
Médio
Baixo
Organização Mundial de Saúde, 1998
IMC (Kg/m2) ClassificaçãoRisco
cardiovascular
4.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
IMC
Manson et Al, N. Engl. J. Med, 333: 677-85, 1995
IMC e risco de doença cardiovascular
CC e risco de doença cardiovascular
NIH Obes. Res. 6 (supll 2), 1998
extremamente
alto
extremamente
alto
40Obeso III
muito altomuito alto35 – 39,9Obeso II
muito altoalto30-34,9Obeso I
altoaumentado25 - 29Sobrepeso
----18, 5- 24,9Normal
----< 18,5Baixo peso
M > 88 cmM 88cmIMC, kg/m2
H > 102 cmH 102 cm
Risco relativo a peso normal e CC
Dislipidemias
Lípides plasmáticos
Triglicérides: lipídeos simples formados por ácido
graxos e glicerol
Desejado: <150mg/dL
Colesterol:
VLDL- lipoproteína de muito baixa densidade
LDL- lipoproteína de baixa densidade
HDL – lipoproteína de alta densidade
Gordura visceral
Ácidos graxos livres
Músculo
Glicemia
Hiperinsulinemia
Captação de
glicose
LDL
Triglicérides
VLDL
TG
EC
ECEC
EC
TG
ECTG
EC
TG
EC
LLP
HDL
Fígado Éster de colesterol
VIGITEL, 2014
Hipertensão arterial
Prevalência de HAS de acordo com peso
n=1213
indivíduosCercato C et al. Ver Hosp Clín Fac Med S 59(3):113-118, 2004
18,9
24,9
45,3
53,6
63,3
0
10
20
30
40
50
60
70
18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40
Difusão de células
pancreáticas
Tecido adiposo visceral
Ácidos graxos livres
HIPERINSULINEMIA
Atividade simpática Reabsorção
de Na
Fator de
crescimento
vascular
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Consequências
Aterosclerose
Hipertrofia do ventrículo esquerdo
Acidente vascular encefálico (AVE)
Infarto
Trombose venosa profunda
Obesidade na infância
e adolescência
Diagnóstico – meninas até 5 anos
Percentis: Sobrepeso 85 e obesidade 97
ttp://www.who.int/childgrowth/standards/bmiforage/en/index.html
Diagnóstico – meninos até 5 anos
ttp://www.who.int/childgrowth/standards/bmiforage/en/index.html
Percentis: Sobrepeso 85 e obesidade 97
Diagnóstico – meninas 5 a 19 anos
ttp://www.who.int/childgrowth/standards/bmiforage/en/index.html
Percentis: Sobrepeso 85 e obesidade 97
Diagnóstico – meninos 5 a 19 anos
ttp://www.who.int/childgrowth/standards/bmiforage/en/index.html
Percentis: Sobrepeso 85 e obesidade 97
Obesidade na infância e adolecência
alguns dados
• Meninos são mais ativos do que meninas
• Brancos mais ativos em atividades aeróbias do que
afro-americanos ou mexicanos
• Atividade física tende a declinar na adolescência
Obesidade na infância e adolecência
alguns dados
• Confiança na habilidade de realizar atividade física é
um forte preditor de atividades futuras em
adolescentes
• Amigos, parentes e pais tem forte influência na
prática de atividade física
• Crianças são mais passiveis de se envolver em
séries de exercícios intermitentes de alta intensidade
do que contínuos
• n= 59 crianças
• Média % gordura 25,22±10,91
Obesidade na infância e adolecência
alguns dados
Amaral APA, Palma PA. Revista Bras. Ciên e Mov, v.9 n.4, 19-24, 2001
Obesidade na infância e adolecência
distribuição do tempo dedicado à TV e à
pratica de AF
Tempo diário em minutos Tempo semanal em minutos
Sexo/atividade atividade física TV atividade física TV
Meninos 84,07 144,92 588,5 1014,4
Meninas 53,10 169,35 371,7 1185,5
Amaral APA, Palma PA. Revista Bras. Ciên e Mov, v.9 n.4, 19-24, 2001
Amaral APA, Palma PA. Revista Bras. Ciên e Mov, v.9 n.4, 19-24, 2001
Atividade física e percentual de
gordura
Caminhar ou andar de bicicleta
em vez de carro
Atividades com familiares
Diminuição da ingestão calórica
Prevenção do ganho excessivo de
peso
Aumento do gasto energético
Diminuir a
exposição à
propaganda de
alimentos
Diminuir o tamanho das
porções dos alimentos
Locais de lazer
Após a escola e em fins de
semana
Atividades
estruturadas
Educacao Fisica na escola
Estilo de vida
Diminuir o
comportamento
sedentário
Diminuir
alimentos ricos
em gordura
Mudar para
laticínios com
baixo teor de
gordura
Aumentar frutas,
vegetais e fibras
Diminuir
refrigerantes
Diminuir o hábito de
comer assistindo TV
Aumentar
atividades físicas
Tratamento da obesidade
Estratégia de Tratamento –
crianças (1 aos 10 anos)
Fatores preditores
de excesso de
peso
Estratégias Terapêuticas
Pré-sobrepeso
com riscos
Sobrepeso pré-
clínico
Sobrepeso clínico
- História familiar
positiva
- Alterações genéticas
- Distúrbio hipotalâmico
- Taxa metabólica baixa
- Mãe diabética
-Aconselhamento
familiar
- Reduzir
inatividade
-Terapia de mudança
comportamental
familiar
- Exercícios físicos
Dieta hipocalórica e
hipolipídica
-Tratamento das
comorbidades
- Exercícios físicos
- Dieta hipocalórica e
hipolipídica
Bray, GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Hanbooks in Health Care Co; 1998
Estratégia de Tratamento - 11 aos 60 anos
Fatores
preditores de
excesso de peso
Estratégias Terapêuticas
Pré-sobrepeso
com riscos
Sobrepeso
pré-clínico
Sobrepeso clínico
-História familiar
positiva de obesidade
e diabetes
- Doença endócrina
(síndrome ovário
policístico)
- Multípara
- Abandono do
tabagismo
- Casamento
- Medicações
- Reduzir o estilo
de vida sedentário
- Dieta
hipocalórica e
hipolipídica
-Terapia
comportamental
- Dieta hipocalórica
e hipolipídica
- Reduzir o estilo de
vida sedentário
-Tratamento das
comorbidades
- Tratamento
medicamentoso
-Reduzir o estilo de
vida sedentário
-Dieta hipocalórica e
hipolipídica
-Terapia
comportamental
- Cirurgia bariátrica
Bray, GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Hanbooks in Health Care Co; 1998
Estratégia de Tratamento - 61 aos 75 anos
Fatores
preditores de
excesso de peso
Estratégias Terapêuticas
Pré-sobrepeso
com riscos
Sobrepeso
pré-clínico
Sobrepeso clínico
-Menopausa
- Declínio do GH
- Declínio da
testosterona
- Abandono do
tabagismo
- Medicações
- Poucos indivíduos
permanecem neste
subgrupo
-Terapia
comportamental
- Dieta hipocalórica
e hipolipídica
- Reduzir o estilo de
vida sedentário
-Tratamento das
comorbidades
Tratamento
medicamentoso
-Reduzir o estilo de
vida sedentário
--Dieta hipocalórica e
hipolipídica
Terapia
comportamental
- Cirurgia bariátrica
Bray, GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Hanbooks in Health Care Co; 1998
Tratamento
Acompanhamento nutricional
Acompanhamento psicológico
Medicamentos
Cirurgia
Exercícios físicos
43 pacientes com indicação de cirirgia bariátrica
• Tratamento intensivo anti-obesidade incluindo farmacoterapia (com multiplas
drogas), avaliação da composição corporal por pletsmografia a ar, bioimpedância e
3D body scans;
• Psicoterapia semanalmente ;
• Planejamento dietético com nutricionista a cada 2 meses;
• Exercicios físicos pelo menos 3 vezes na semana, com exercícios prescritos por
um personal trainer pelo menos 1x por mês
Sucesso terapêutico foi considerado como perda de peso >20% do peso corporal
Acompanhamento
Nutricional
Restrição calórica
Apresenta bons resultados a curto prazo
Difícil de ser mantida por longos períodos
A longo prazo tem efeitos reduzidos
Efeito negativo sobre o metabolismo basal
Redução de aproximadamente 500 a 1000 kcal da
ingestão diaria total
Dietas de baixo teor de gordura,
mediterrânea e baixo teor de carboidratos
Baixo teor de gordura: ingesta de 1500 kcal/dia para mulheres e 1800 kcal para homens – 30% das calorias de
gorduras, 10% gordura saturada, 300mg colesterol/dia
Mediterrânea: rica em vegetais, pouca carne vermelha 30-45 g de azeite de oliva e oleaginosas. Ingesta de 1500
kcal/dia para mulheres e 1800 kcal para homens – máx 35% das calorias de gorduras.
Baixo teor de carboidratos: 20g de carboidratos por 2 meses, com aumento gradual de no máx 120g/dia
Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 359,3: 229-241,2008
322 homens
40-65 anos
IMC:±31 kg/m2
Dietas de baixo teor de gordura, mediterrânea
e baixo teor de carboidratos
Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 2008; 359,3: 229-241.
Dietas de baixo teor de gordura, mediterrânea
e baixo teor de carboidratos
Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 2008; 359,3: 229-241.
Dietas de baixo teor de gordura, mediterrânea
e baixo teor de carboidratos
Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 2008; 359,3: 229-241.
Acompanhamento
nutricional
+
exercícios físicos
Restrição calórica + Exercícios físicos
Diminuição de peso maior
Diminuição de gordura maior
Manutenção da massa magra
Diminuição de gordura abdominal
Maior diminuição do risco cardiovascular
Ross et al.,J Appl Physiol, 1996; 81 (6) :2445-2455.
apenas
dieta
Dieta +
ex aerobioDieta +
ex resistido
Reducao
rela
tiva d
e t
ecid
o a
dip
oso
subcuta
neo V
olu
me (
%)
Restrição calórica + Exercícios físicos
Ross et al.,J Appl Physiol, 1996; 81 (6) :2445-2455.
apenas
dieta
Dieta +
ex aerobioDieta +
ex resistido
Reducao
do t
ecid
o v
iscera
l
e s
ubcuta
neo
Volu
me (
%)
Restrição calórica + Exercícios físicos
Tratamento
Acompanhamento nutricional
Acompanhamento psicológico
Medicamentos
Cirurgia
Exercícios físicos
Tratamentomedicamentoso
Mecanismos:
1- Atuam no balanço energético
( ingestão alimentar e gasto calórico)
2- Diminuem a absorção de gorduras
Indicação:
IMC >30kg/m2
IMC >25kg/m2 para situações que dieta, exercício e mudanças
comportamentais nao obtiveram sucesso
World Health Organization. Consulation on Obesity. Preventing and Managing the Global
Epidemic WHO: Geneva, 1998
Tratamentomedicamentoso
1) Ajudam a aumentar a aderência a mudanças nutricionais e
comportamentais:
2) Não cura a obesidade – quando descontinuado ocorre
reganho de peso;
3) Devem ser utilizados sob supervisão médica contínua;
4) O tratamento e a escolha medicamentosa são moldados a
cada paciente. Os riscos devem ser avaliados em relação
aos riscos da persistência da obesidade;
5) Deve ser mantido apenas quando for considerado seguro e
efetivo para o paciente em questãoMancini MC, Halpern A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002; 46/5:497-513.
• Área Hipotalâmica Lateral
• N. Ventromedial
SENSAÇÃO DE SACIEDADE
Inibida NORA (recep. α2)
Estimulada Serotonina (recep.β)
SENSAÇÃO DE FOME
Inibida NORA (recep.β)
Mecanismo de fome e saciedade
Tipo Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos
colaterais
Nome comercial
Catecolaminérgi
cosFenproporex Diminui a
ingestão
alimentar por
mecanismo
noradrenérgico
20 - 50 Boca seca,
insônia,
taquicardia,
ansiedade
Desobesi-M,
Inobesin, Lipomax
AP.
Serotoninégicos Fluoxetina Inibição da
recaptação da
serotonina
20 - 60 Cefaléia,
insônia,
ansiedade,
sonolência e
diminuição do
libido
Prozac
Catecolaminérgi
cos +
serotoninérgicos
Sibutramina Inibição da
recaptação da
serotonina e da
noradrenalina,
central e
perifericamente,
diminuindo a
ingesta e
aumentando o
gasto calórico
5-20 Boca seca,
constipação,
taquicardia,
sudorese,
eventualmente
aumento da PA
Meridia, Reductil,
Plenty
Principais medicamentos
Sibutramina
Aderência precoce ao tratamento (primeiras 4 semanas) é
um forte preditor da manutenção da perda de peso
Recomendação é de aumentar a dose para 15mg/dia ou
discontinuar o tratamento em pacientes que não reduziram 2kg
nas 4 primeiras semanas de tratamento com a dose de 10mg e
interromper tratamento para pacientes com mais de 12 semanas
que não reduziram 5% do seu peso inicial
Guaraldi e cols, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 4: 229-243, 2011
Sibutramina e mudança no estilo de vida
Média (±DP) de redução de peso dos 4 grupos
Wadden, TA. The New Engl J of Medicine, 2005;353(20):2111-20.
224 obesos
18 a 65 anos
Grupo sibutramina: 5 -15 mg/dia
Mudanca de estilo de vida: reunioes quinzenais
Sibutramina + tratamento: sibutramina + controle terapêutico
Tratamento combinado: sibutramina + mudanca estilo vida + tratamento
Sibutramina e mudança no estilo de
vida
Wadden, TA. The New Engl J of Medicine, 2005;353(20):2111-20.
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos
colaterais
Nome
comercial
Orlistat Atua no lúmen intestinal inibindo a
lipase pancreática que é uma
enzima necessária para a
absorção de triglicerídeos –
diminui em 30% a absorção das
gorduras
No máximo 120
mg, em 3
tomadas diárias,
antes das
refeições.
7 a 13 Kg
Esteatorréia
(diarréia
gordurosa),
incontinência fecal,
interfere na
absorção das
vitaminas A, D, E e
K, necessitando de
suplementação
Xenical
Topiramato Mecanismo de perda de peso
desconhecido. Supostamente
reduz apetite, aumenta
metabolismo das gorduras e reduz
lipogênese
90 – 200mg/d Déficit cognitivo,
neuropatia
periférica
Topamax
Principais medicamentos
Hauptman et al. Arch Fam Med 2000; Mancini, MC & Halpern, A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002;46(5):497-513
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos colaterais Nome
comercial
Liraglutida
Imita o hormônio GLP-1 que
inibe a fome
0,6 a 1,8mg Nauseas, diarréia, dor de
cabeça
Victoza
Outros
Usado para tratamento da diabetes tipo 2.
•Aumenta secreção de insulina (via glicose)
•Diminui a secreção de glucagon
•Aumenta a sensibilidade a insulina por celulas alfa e beta
•Aumenta massa de células beta e expressão gênica de insulina
• inibe secreção ácida e esvaziamento gástrico
•Diminui ingesta de comida por sensação de saciedade pelo
cébrebro
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos colaterais Nome
comercial
Topiramato Mecanismo de perda de
peso desconhecido.
Supostamente reduz apetite,
aumenta metabolismo das
gorduras e reduz lipogênese
90 – 200mg/d Déficit cognitivo,
neuropatia periférica
Topamax
Outros
Medicamento indicado para tratamento da epilepsia
Guaraldi e cols, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 4: 229-243, 2011
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos colaterais Nome
comercial
Rimonabant Bloqueio do receptor CB1 20mg/dia Depressão, ansiedade e
nausea
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos colaterais
Efedrina Agonista adrenérgico 50 - 75 Sudorese, taquicardia,
eventualmente aumento
da pressão arterial
Cafeína Aumento da ação da noradrenalina
em terminações nervosas
potencializando o efeito da
efedrina
100 - 300 Gastrite, taquicardia
Aminofilina Aumenta a ação da noradrenalina
em terminações nervosas
potencializando o efeito da
efedrina
300 - 450 Gastrite, taquicardia
Termogênicos
Hauptman et al. Arch Fam Med 2000; Mancini, MC & Halpern, A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002;46(5):497-513
Forslund, T e cols. Journal of Obesity, 2011
Tratamento
Acompanhamento nutricional
Acompanhamento psicológico
Medicamentos
Cirurgia
Exercícios físicos
Tratamento cirúrgico - indicações
• Idade de 18 a 55 anos
• IMC acima de 40 Kg/m2
• IMC ≥ a 35Kg/m2 + 2 comorbidades associadas
•Falhas repetidas de outras abordagens terapêuticas
• Ausência de causas endócrinas
• Capacidade de tolerar bem a cirurgia
• Autorização prévia de um psiquiatra (paciente suportar transformações
radicais de comportamentos impostas pela operação)
Consensus Conference about Gastrointestinal Surgery to Severity Obesity of the National Institutes Health, 1991
Tipos de cirurgia
• RESTRITIVAS
- Diminuição da capacidade do volume gástrico
- Técnica simples e reversível
- Reganho de peso nos primeiros 24 meses pós-cirurgia
• MALABSORTIVAS
- Má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis
- Não proporciona restrição volumétrica nas refeições
- Exclusão de 50% do intestino original
- Não há estreitamento da passagem do alimento
• MISTAS
- Restrição volumétrica alimentar associado com o grau leve/moderado de máabsorção
Gastrectomia vertical
O estômago é transformado em um
tubo, com capacidade de 80 a 100
mililitros (ml).
É um procedimento relativamente
novo, praticado desde o início dos anos
2000.
Tem boa eficácia sobre o controle da
hipertensão e de doenças dos lípides
(colesterol e triglicérides).
Derivação Gastrojejunal em Y-de-Roux
“Padrão Ouro da Cirurgia Bariatrica” é a técnica mais empregada no
mundo É baseada na. “Exclusão Duodenal “.
A perda de peso média é de 40 a 45% do peso nos primeiros 7 meses
após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2
anos após a cirurgia).
Derivação Gastrojejunal em Y-de-Roux
RISCOS:
Baixa absorção de ferro e cálcio;
Anemia crônica devido a deficiência de vitamina B12;
Síndrome de Dumping;
Dilatação da bolsa gástrica;
Acesso difícil a parte excluída do estômago;
Terapia auxiliar - Balão intra-gástrico
Tempo de permanência média de 6 meses
Perda estimada de 15 a 20% do peso
Complicações:
Intolerância ao balão;
Vazamento do conteúdo do balão com
obstrução intestinal.
Vômitos
Desidratação
Indicado para sobrepeso ou pré-
operatório de pacientes com
IMC≥50Kg/m2
Alimentação pré e pós cirurgia
Repercussão da perda de peso sobre parâmetros
nutricionais e metabólicos de pacientes obesos
graves após 1 ano de gastroplastia em Y-de-Roux
Costa, LD et al. Rev Col.Bras. Cir 2010; 37(2):96-101
Parâmetros Pré-operatório Pós-operatório
6 meses
Pós operatório
12 meses
Peso (kg) 138±28,8 102±22,4a 90±19,5b
IMC (kg/m2) 52±8,6 39±7,3a 34±6,6b
Glicose (mg/dL) 116±47,3 85±12,0a 84±9,8b
Colesterol Total (mg/dL) 189±41,6 169±37,9a 166±36,4b
Colesterol HDL (mg/dL) 41±10,3 39±10,0 43±10,4
Colesterol LDL (mg/dL) 119±36,1 110±28,9c 104±30,7d
Triacilglicerol (mg/dL) 137±61,4 99±43,1a 84±38,6b
Proteína C reativa (mg/dL) 11,3±10,82 5,96±5,95c 3,62±4,49b
N= 56a P<0,0001 pré operatório vs 6 meses b P<0,0001pré operatório vs 12 meses
c P=0,03 pré operatório vs 6 meses d P<0,0005pré operatório vs 12 meses e P<0,01préoperatório vs 12 meses
Mortalidade após cirurgia bariátrica
Adams, TD et al. N Engl J Med, 2007; 357(7)53-61,
1984-2002
9949 pacientes pos
cirurgia (bypss)
9628 obesos
Mortalidade após cirurgia bariátrica
Adams, TD et al. N Engl J Med, 2007; 357(7)53-61
Grupo cirurgia
(n=9949)
Grupo controle
(n=9628)
n° n°/10.000
pessoas/ano
n° n°/10.000
pessoas/ano
Todas as causas de morte 288 37,2 425 61,1
Todas as causas de morte por doença 198 25,6 380 54,7
Doenças cardiovasculares 66 8,5 134 19,3
Doença arterial coronariana 17 2,2 46 6,6
Insuficiência cardíaca 2 0,3 7 1,0
Derrame 9 1,2 14 2,0
Outras doença cardiovasculares 38 4,9 67 9,6
Diabetes 2 0,3 24 3,5
Câncer 42 5,4 102 15
Outras doenças 88 11,4 120 17,0
Todas as causas que não sejam doenças 90 11,6 45 6,5
Acidentes não relacionados à drogas 29 3,7 19 2,7
Envenenamento 15 1,9 4 0,6
Suicídio 21 2,7 8 1,2
Outras causas que não sejam doenças 25 3,2 14 2,0
40%
56%
92%
60%
Manutenção da perda de peso: método
cirúrgico vs não cirúrgico
Bond, DS et al. Int J Obes, 2009;33(1) 173-180
Curso de Especialização em
Personal Training
Atividade Física na Obesidade e Diabetes
Profa. Dra. Bruna Oneda
www.brunaoneda.com.br
Síndrome caracterizada por hiperglicemia
resultante de defeitos na SECREÇÃO
de insulina associados ou não à
RESISTÊNCIA a ação
deste hormônio
Prevalência
Lista dos países com estimativa de casos de diabetes
(2000 e 2030)
WILD et al. Diabetes Care, v7 n5 May 2004.
Classificação
Baseia-se no processo patogênico:
a) Diabetes tipo I – destruição das células Beta do pâncreas (células
que secretam a insulina)
Pode ser: auto-imune ou idiopática
Normalmente surge até os 20 anos de idade
Associação Americana de Diabetes, 2003
b) Diabetes tipo II – graus variados de deficiência e resistência à
insulina.
Magro: deficiência da secreção
Obeso: resistência à ação
Normalmente surge em adultos
Outros tipos de diabetes
• Defeitos genéticos da função da célula Beta ou da ação
da insulina
• Doenças pancreáticas: pancreatites, câncer e alcoolismo
• Doenças endócrinas: tumores produtores de hormônios
que inibem a ação ou secreção de insulina (GH, cortisol,
catecolaminas, aldosterona, etc).
• Induzidos por fármacos ou agentes químicos
• Diabetes gestacional – 4% risco de evolução para DM
• Outras síndromes genéticas: Down, Turner, etc.
Associação Americana de Diabetes, 2003
Categorias Glicemia
de jejum
Glicemia 2h após
75 g de glicose oral
Glicemia
casual
Normal < 100 < 140 -
Alterada ≥ 100 e < 126 < 140 -
Tolerância
diminuída
< 126 ≥ 140 e < 200 -
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 e
sintomas
clássicos
Exames de sangue
Hemoglobina glicada
Glóbulos vermelho utilizam glicose para obter
energia.
Célula fica marcada
Valores de referência
HbA1c < 5,7% Normal
HbA1c 5,7 a 6,4% “Pré-diabetes”
HbA1c>6,5% Diabetes
Diabetes tipo 1
Diabetes juvenil ou insulinodependente – 10% dos
diabéticos preferencialmente crianças e adolescentes (5 e 14
anos)
Associação familiar em 5% e 6% dos casos
Interação de fatores genéticos predisponentes, ambientais e
imunológicos, culminando com a destruição das células ß-
pancreáticas e a deficiência da insulina
Processo pode levar vários anos
Progressão é variável:
• rápida na criança (dependência total de insulina)
• mais lenta no adulto (pode necessitar insulina após 1 ano)
Sintomas clássicos DM1
POLIDIPSIA
PERDA DE PESO
POLIÚRIA
Diabetes tipo 2
Diabetes do adulto ou não dependente de insulina – 90%
dos diabéticos
Risco familiar até 40% quando os dois pais são diabéticos
Influências genéticas e ambientais
Hiperglicemia envolve: aumento da produção hepática de
glicose, diminuição na secreção e ação da insulina (resistência
à insulina), redução da utilização e armazenagem de glicose
Fatores de risco para DM tipo 2
Idade superior a 45 anos
Obesidade central
Dislipidemia - HDL baixo e triglicérides altos
Hipertensão arterial
Doença cardiovascular
Antecedente familiar de diabetes
Diabetes gestacional prévio
Tecido adiposo visceral
Ácidos graxos livres
Resistência à insulina
Insulina
+
Neoglicogênese captação de glicose
Fígado Músculo
PâncreasTecido
adiposo
HIPERGLICEMIA
Difusão de cels pancreáticas
Tecido adiposo visceral
Ácidos graxos livres
Resistência à insulina
Insulina
+
Neoglicogênese captação de glicose
Fígado Músculo
PâncreasTecido
adiposo
DIABETES TIPO 2
Ahima RS. The Journal of Clinical Investigation, v.121, n.6, 2011
História natural do DM2: obesidade resulta em um aumento nas celulas
ß e secreção de insulina, o que compensa a resistência à insulina. Depois de
um tempo, a compensação das celulas ß falha em alguns indivíduos, levando
a intolerância à glicose.
Insulina
Hormônio produzido nas células β do
pâncreas e responsável pela utilização da
glicose sanguínea
age no:
Metabolismo dos carboidratos
Metabolismo dos lípides
Metabolismo das proteínas
HORMÔNIO ANABÓLICO
transporte de glicose, aminoácidos e íons
síntese de glicogênio
glicólise: Utilização da glicose como fonte de
energia
Insulina e metabolismo dos
carboidratos
Lipólise: desintegração da gordura – triglicerídeo
é hidrolisado em glicerol e ácidos graxos
lipogênese: formação da gordura a partir da
molécula de carboidrato
Insulina e metabolismo dos
lipides
síntese de DNA
síntese protêica
catabolismo protêico
Insulina e metabolismo das
proteinas
Infusão de insulina e
atividade nervosa simpática
Controle
exercício- - -
Bisquolo, VAF et al, 2004
Secreção bifásica da insulina
Metabolismo da insulina
GLICOSE
INSULINA CÉLULA
Resistência a insulina
É a inabilidade da insulina em reduzir,
efetivamente, a glicose
Dificuldade da glicose em entrar nas células
Defeito no metabolismo da glicose, no qual a
resposta a insulina é menor que a habitual ou
esperada (também chamado de sensibilidade
diminuída à glicose)
ALTOS NÍVEIS DE GLICOSE E INSULINA
Resistência à insulina
GLICOSE
INSULINA CÉLULA
GLICOSE
INSULINA CÉLULARESISTÊNCIA
À INSULINA
As proteínas que transportadoras de glicose recebem o
nome de GLUT
Para cada tipo de célula alvo o GLUT recebe um nome
Transportadores de glicose
Silveira Neto, 2000
PÂNCREAS – INSULINA – CAPTA GLICOSE – LEVA ATÉ A CÉLULA
GLUT 1 – eritrócitos, não mediado pela insulina
GLUT 2 – fígado e intestino, não mediado pela
insulina
GLUT 3 – cérebro, não mediado por insulina
GLUT 4 – músculos esqueléticos, mediado pela
insulina e por contrações musculares
Transportadores de glicose
Delvim, 1998
Transporte de glicose
GLUT4Insulina
Balsamo e Simão, 2005
Glicólise
Membrana celular
célula
Glicose
Hormônio produzido pelas células alfa do
pâncreas – tem ação aposta da insulina-
aumenta glicose sanguinea
Age no:
Metabolismo dos carboidratos
Metabolismo dos lípides
Glucagon
Glicólise
Glicogenólise:glicogênio serve como fonte de
glicose para obtenção da energia
Neoglicogênese: glicose é produzida por fontes
que não são açucares como lactato, aminoácidos e glicerol.
Glucagon e metabolismo dos
carboidratos
Metabolismo dos lípides
Cetogênese: Formação de corpos cetônicos –
depleção intensa de carboidratos
Lipogênese hepática
Glucagon e metabolismo dos lipides
Insulina x glucagon
Hormônios contra-reguladores
Hormônio de crescimento – GH
Cortisol
Catecolaminas
Hormônios contra-reguladores
Hormônio de crescimento: GH - secretado pela hipófise
anterior.
Efeitos: Estimula crescimento tecidual, mobiliza ácidos graxos
para obtenção de energia, inibe o metabolismo de CHO
Exercício: Aumenta sua produção
Cortisol – secretado pelo córtex da supra-renal
Efeitos: Promove estimulação dos ácids graxos e catabolismo
proteico. Conserva a glicemia sanguínea/ antagonista da insulina,
exerce efeitos anti-inflamatórios com a adrenalina
Exercício intenso: aumenta sua produção
Hormônios contra-reguladores
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) – secretados
pela medula supra-renal
Efeitos: facilitam a atividade simpática, aumenta o débito
cardíaco, regula vasos sanguíneos, aumenta o catabolismo de
glicogênio e liberação de ácidos graxos liberado em situações
de hipoglicemia, estimula produção de glucagon para
aumentar níveis de glicose e ácidos graxos
Exercício intenso: aumenta adrenalina
Aumento do exercício: aumenta noradrenalina
Complicações agudas
Hipoglicemia
Níveis muito baixos de glicemia
COMA HIPOGLICÊMICO
• Causa – dose alta de insulina
para a ingesta de CHO
ou prática de exercício
• Sintomas – fraqueza, tontura,
tremor, palpitação,
suor frio, fome,
confusão mental,
convulsão, desmaio.
Problemas - < 60 mg/dl
sérios <40 mg/dl
Hiperglicemia
Níveis muito altos de glicemia
COMA HIPERGLICÊMICO
• Causa – dose baixa de insulina
ou de antidiabético oral
para a ingesta de CHO
Cetoacidose
• Sintomas – fraqueza, tontura,
sede, muita urina,
face vermelha,
respiração rápida
desmaio
Problemas - > 160 mg/dl
Hipoglicemia
Liberação hormonal
Glucagon
Adrenalina
Hormônio de
crescimento
Sintomas adrenérgicos
Tremor
Ansiedade
Palpitação
Sudorese
Fome
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
Alterações mentais
Visão turva
IncoordenaçãoConvulsões, coma
GLICEMIA (mg/dL)
Complicações crônicas
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras);
Nefropatia (edema, hipertensão);
Retinopatia (alterações visuais, cegueira).
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES
Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e
gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC)
Risco cardiovascular e diabetes
Tanto DM1 como DM2 são fatores de risco
isolados para doença cardiovascular
A mortalidade por doença cardiovascular aumenta
de 4 a 8 vezes em diabéticos
De Angelis, et al, 2006.
Tratamento
MEDICAMENTOSO NÃO-MEDICAMENTOSO
Tratamento medicamentoso
• Insulina
•Hipoglicemiantes orais
Insulina
3 tipos:
Insulina de ação curta ou rápida
Insulina de ação intermediária
Insulina de ação ultralenta
Em qualquer uma das formas - não deve ser administrada
por via oral pois tratar-se de uma proteína, e,
conseqüentemente é degradada pelas enzimas digestivas.
A via de administração deve ser sempre a via subcutânea,
com exceção apenas em caso de emergência hiperglicêmica,
em que pode ser usada a via venosa (insulina rápida) .
Dosagens de insulina
• De acordo com a glicemia e/ou a glicosúria - a insulina NPH -
inicialmente 10 a 20 U (unidades), 30 a 60min. antes do café da manhã, e,
a noite, antes do jantar ou ao deitar.
• A injeção única diária, muitas vezes, não controla satisfatoriamente a
glicemia por um período de 24 horas, assim, no esquema de duas doses
diárias, administra-se 2/3 da dose diária no desjejum, e, 1/3 no jantar.
• Pacientes com idade superior a 65 anos, tem se utilizado o esquema
com dose única diária (devido às dificuldades econômicas para adquirir
material e dificuldade do entendimento da terapêutica com a insulina).
Hipoglicemia
Principal efeito adverso da insulina, relativamente
comum, e, pode causar lesão cerebral.
Em caso de hipoglicemia:
• Paciente consciente: deve ser oferecida alguma
bebida que contenha glicose
• Paciente inconsciente: deve ser administrada
glicose intravenosa ou glucagon
Pacientes devem ser alertados sobre a velocidade
de absorção da insulina e do risco da hipoglicemia
quando praticam exercícios ou não se alimentam.
Hipoglicemiantes orais
Usados em diabéticos tipo 2 e principalmente, em
pacientes que apresentam a doença após os 40
anos, e, com história de diabetes inferior a cinco
anos.
Podem ser necessárias as associações de agente
hipoglicemiante oral com a insulina para os pacientes
com a doença por longo período de tempo.
Hipoglicemiantes orais
1) Secretagogos do insulina
2) Aumentam ação da insulina
3) Inibem absorcão rápida de glicose
Hipoglicemiantes orais – mecanismos de
ação
1) Aumento do suprimento insulínico - secretagogos de insulina
(sulfoniluréias, glinidas, análogos da meglitinida, e,
derivados da D-fenilalanina)
Sulfoniluréias: estimulam liberação de insulina pelo pâncreas,
↓ níveis de glucagon, e, ↑a ligação da insulina com tecidos-
alvos e os receptores
Nomes comerciais: Diabinese, Tolinase, Rastinon
Hipoglicemiantes orais – mecanismos de
ação
2) ↑ a ação insulínica, também conhecidos como
sensibilizadores da insulina (biguanidas)
Biguanidas: ↑ a captação de glicose no músculo esquelético,
↑ sensibilidade à insulina, ↓ gliconeogênese, reduzindo
liberação hepática da glicose
Nomes comerciais: Dimefor, Glifage, Metformin
Hipoglicemiantes orais – mecanismos de
ação
3) Inibidores da absorção rápida de glicose: atuam retardando
ação da enzima α-glicosidases (tem a função de fracionar a
sacarose, amido e maltose) retarda a digestão dos CHO e
reduz o aumento pós prandial da glicemia.
Nome comercial: Diastabol
Substância Mecanismo
de ação
Dose
(mg/dia)
Efeitos colaterais Nome
comercial
Liraglutida
Imita o hormônio GLP-1 que
inibe a fome
0,6 a 1,8mg Nauseas, diarréia, dor de
cabeça
Victoza
Outros
Usado para tratamento da diabetes tipo 2.
•Aumenta secreção de insulina (via glicose)
•Diminui a secreção de glucagon
•Aumenta a sensibilidade a insulina por celulas alfa e beta
•Aumenta massa de células beta e expressão gênica de insulina
• inibe secreção ácida e esvaziamento gástrico
•Diminui ingesta de comida por sensação de saciedade pelo
cébrebro
Tratamento não medicamentoso
EXERCÍCIO FÍSICO
Educação
Plano Alimentar
Plano Psicológico
Plano alimentar
Índice glicêmico: indicador baseado na
habilidade e velocidade de um CHO elevar o
nível de glicose sanguínea
Alimentos de alto índice glicêmico (>85)
Alimentos de moderado índice glicêmico (60-85)
Alimentos de baixo índice glicêmico (< 60)
Tratamento medicamentoso: Redução na incidência
de diabetes tipo 2 com mudança no estilo de vida e
metformina
3234 resistentes à insulina
Eliminação de 7% do peso corporal e
realização de pelo menos 150 de AF
por semama
Redução na incidência de diabetes tipo 2 com
mudança no estilo de vida e metformina
3234 resistentes à insulina
Eliminação de 7% do peso corporal e
realização de pelo menos 150 min.
de AF por semama
Redução na incidência de diabetes tipo 2 com
mudança no estilo de vida e metformina
3234 resistentes à insulina
Eliminação de 7% do peso corporal e
realização de pelo menos 150 min.
de AF por semama
Treinamento físico
Diminuição de fatores de risco para o desenvolvimento
do DM
Melhora no perfíl lipídico
Redução da resistência à insulina
Redução da ocorrência de disfunções ventriculares ou
autonômicas
Diminuição do risco cardiovascular e mortalidade
Mecanismos de translocação dos transportadores de gicose (GLUT 4)
dependente e independente (exercício) de insulina na célula esquelética
NO= óxido nítrico; PI= fosfatidilinositol
Irigoyen MC e cols. Rev Bras Hipertens 10: 109-116, 2003
Exercícios Físicos
para diabéticos e
Obesos
Como ????
Aluno em potencial te procura:
• Prontidão de atendimento
• Pró atividade no agendamento
• Reserve um tempo para entrevistar
Na entrevista:
• Olhe no olho
• Aprofunde as questões
• Peça exames
• Peça bula de remédios
O aluno está confiando a saúde dele a você!
Anamnese
Atenção aos fatores de risco cardiovascular
Atenção aos objetivos do cliente
Conversar quando objetivos do cliente são
diferentes do que efetivamente ele precisa!
Avaliação pré exercício
Exames complementares
• Teste ergométrico
• Exames de sangue:
• Colesterol, Triglicérides, Glicemia de
jejum, Hemoglobina Glicada, Proteina C
reativa
• Glicosúria
Escore de Framingham
Questionário PAR-QSIM NÃO
( ) ( ) O seu médico já lhe disse alguma vêz que você apresenta um problema cardíaco?
( ) ( ) Você apresenta dores no peito com frequência?
( ) ( ) Você apresenta episódios frequentes de tonteira ou sensação de desmaio?
( ) ( ) Seu médico já lhe disse alguma vez que sua pressão sanguínea era muito alta?
( ) ( ) Seu médico já lhe disse alguma vez que você apresenta algum problema ósseo ou articular como uma artrite, que tenha sido agravado pela prática de exercícios, ou que possa ser por eles agravado?
( ) ( ) Existe alguma boa razão física, não mencionada aquí, para que você não siga um programa de atividade física, se desejar fazê-lo?
( ) ( ) Você tem mais de 65 anos e não está acostumado a se exercitar vigorosamente?
Questionário PAR-Q
Pelo menos uma resposta SIM indica que oaluno deve consultar um médico antes do iníciode um programa de exercícios
Proteína C reativa (PCR)
•Produzida pelo fígado
• Marcador inflamatório e independente preditor de risco para
doenças cardiovasculares
• Elevada expressão nos depósitos de gordura abdominal,
visceral e subcutâneo
•Valores normais: 0,1mg/dL
•Valores entre 0,1mg/dL até 1,0 mg/dL – pequenas inflamações
•Valores persistentes acima de 0,3mg/dL – risco cardiovascular
Proteína C reativa (PCR)
A produção hepática de PCR é
fundamentalmente modulada pela Interleucina
6 (Il-6), embora a Interleucina 1 (Il-1) e o fator
de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) também
participem desta modulação
Treinamento - Diabético Tipo 1
Melhora a sensibilidade a insulina
Adaptações:
Aumento da densidade capilar,
Aumento da expressão e translocação de GLUT 4 para
membrana plasmática
Aumento das fibras musculares mais sensíveis à ação da
insulina
Aumento das atividades glicolíticas e oxidativas
Aumento da atividade da glicogênio-sintase
Aumento do conteúdo de glicogênio muscular e hepático
Treinamento - Diabético Tipo 1
Menor aumento de de glucagon, GH e cortisol durante
exercício moderado
Potencialização da mobilização de glicose hepática –
melhor manutenção da concentração sanguínea de glicose
durante exercício
Não melhora o controle glicêmico
Melhora cardiovascular e no perfil lipídico:
↓triglicérides,
↓LDL- colesterol e
↑aumentar níveis de HDL- colesterol
Glicemia (mg/dL) Conduta
Até 80 Não realizar exercício
80-100 Ingerir CHO; medir novamente a
glicemia
100*-250 Realizar exercícios
200-300 Realizar exercícios com
acompanhamento de um médico
Acima de 250, com cetonúria, ou
acima de 300**
Não realizar exercícios
Cuidados
* 120 para crianças e adolescentes **Acima de 300, sem cetonúria e sem sintomas
de hiperglicemia para DM2 pode-se realizar exercícios sob supervisão. Adaptada
de ACSM, ADA, SDB.
CuidadosUsuários de insulina:
• Não se exercitar no horário de pico da insulina
•A dose e o tipo de insulina precisam ser ajustados,
sob orientação médica
•Evitar aplicar insulina na musculatura que será mais
solicitada
•Diabéticos que usam bomba de infusão de insulina
devem desligá-la ou retira-la quando realizarem
exercícios por 40 a 45 minutos
Cuidados
Se necessário, aumentar a ingestão de carboidratos antes
ou após exercício (diabéticos que realizam AF prolongadas sem
ajustar insulina geralmente necessitam de ingestão de 15g de
CHO a cada 30 min)
Cuidados com pés;
Material de emergência
Treinamento - Diabetico tipo 2
Observa-se mais facilmente o controle glicêmico
desses pacientes (redução de 10% a 20% dos
valores basais de hemoglobina glicada)
Após exercício a musculatura exercitada passa
a realizar maior captação de glicose mediada pela
insulina
Essa captação pode se manter elevada até 4
horas após o exercício
Treinamento - Diabetico tipo 2
Redução do peso melhora sensibilidade insulina
Mesmo que não ocorra redução do peso –
exercício reduz gordura visceral diminuindo
impacto da resistência insulínica.
Melhora captação de glicose pela via não
insulínica
• Aumenta sensibilidade à insulina
jovens, idosos, homens, mulheres,saudáveis,
diabéticos, intolerantes
• Redução de Glicemia - jejum e após refeições
• Prevenção - primária e secundária do Diabetes
Treinamento físico
Exercícios aeróbio e resistido
Exerc Sport Sci Rev. 2006 Jan;34(1):42-6
Grupos
sedentários Ex. aeróbio Ex resistido
Cap
tação
da g
lico
se (
μm
ol.g
-1h
-1)
Exercícios aeróbios
Exercício mais indicado
Duração: 20 a 60 minutos
Freqüência: 2 a 6 vezes na semana
Intensidade: moderada
FC treino = (FC máx - FC rep) x % + FC rep
Teste máx
220 - idade
Após 5´
repouso
45% à 70%
Exercícios resistidos
A sensibilização à insulina aumenta em toda a massa muscular
durante o exercício físico, mas esse aumento é maior na
musculatura que está sendo utilizada durante o exercício
Grandes grupos musculares
Objetivar resistência muscular localizada
Séries de 8 a 10 repetições para normotensos
Evitar exercícios isométricos e manobra de valsalva mesmo em
normotensos
Não realizar teste de força máxima nem de repetição máxima
Exercícios de alongamento
O distúrbio do metabolismo da glicose no
diabético pode produzir uma superglicozilação de
colágenos específicos → o acúmulo de tecido
conjuntivo com espessamento das membranas,
aumentando as ligações cruzadas.
Diabéticos: limitações na amplitude dos
movimentos
Alongamentos devem fazer parte de um
programa de treinamento
Características do exercício
Fatores determinantes para um programa de atividade
física para o controle da obesidade
- TIPO
- INTENSIDADE
- DURAÇÃO
- FREQUÊNCIA
Tipo de exercício
AERÓBIO RESISTIDO
Exercícios aeróbios
Exercícios aeróbios
OBJETIVOS:
- Provocar um desequilíbrio no balanço calórico (balanço
calórico negativo) – efeitos na composição corporal;
- Melhorar a capacidade respiratória;
- Atuar nos fatores de risco cardiovascular
Intensidade
Romjjn JA. et al. Am. J. Physiol, 1993; 265:E380-91
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
0 15 30 45 60 75 90 105 120
AG
L (
mm
ol.L
-1)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
0 15 30 45 60 75 90 105 120
Tempo (min)
AG
L (
mm
ol.L
-1)
25% VO2max
65% VO2max
85% VO2max
25% VO2max
65% VO2max
85% VO2max
CAPTAÇÃO DE AGL
Intensidade
Todo exercício promove gasto energético.
A queima de gordura durante o exercício é exarcebada
Exercícios até 65% do
VO2 máx
Exercícios
prolongados
Medida do gasto energético -
Espirometria
Consumo de 1L de O2 = 4,09 a 5,05 kcal de energia
Relação entre valores de VCO2 e VO2
Estimativa do gasto energético e tipo de substratos
predominantemente utilizado
R =VCO2
VO2
Medida do gasto energético -
Espirometria
Equivalente Térmico
do Oxigênio para R
não proteico
Kcal por L do O2R
5,0100,97
5,0220,98
5,0350,99
4,9730,94
4,9850,95
4,9980,96
5,0471,00
4,9610,93
4,9480,92
4,9360,91
4,9240,90
4,9110,89
4,8990,88
4,8870,87
4,8750,86
4,8620,85
4,8500,84
4,8130,81
4,8010,80
4,7880,79
4,7760,78
4,7640,77
4,7500,76
4,7390,75
4,7270,74
4,7140,73
4,7020,72
Zuntz, H in McArdle et al, 1995
Valor calórico do substrato
energético
1,0
0,9
0,8
0,7
R
CARBOIDRATO
MISTURA: CARBOIDRATO
+ GORDURA
GORDURA
Valor calórico do substrato energético
Então:
1L de O2 fornece aproximadamente 5 Kcal
VO2 max 50ml/Kg/min
Uma pessoa de 70Kg:
50x70= 3500mlO2/min
3,5LO2/minX 5 Kcal = 17,5 Kcal/min
Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos
fatores de risco cardiovascular de adultos
Moreira, MM,et al. Arq Bras Cardiol, 2008;91(4):200-206
CO – controles
ET – Treinamento aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio – CONTINUO
IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min - INTERMITENTE
3x/semana por 12 semanas
a P<0,05 comparado ao CO, b P<0,05 comparado ao PRÉ
Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos fatores
de risco cardiovascular de adultos
Glic
ose p
lasm
ática m
g.d
L-1
CO – controles
ET – Treinamento de aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio - CONTINUO
IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min - INTERMITENTE
3x/semana por 12 semanas
a p<0,05 comparado ao CO, b p<0,05 comparado ao PRÉ
Moreira, MM,et al. Arq Bras Cardiol, 2008;91(4):200-206
Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos
fatores de risco cardiovascular de adultos
Moreira, MM,et al. Arq Bras Cardiol, 2008;91(4):200-206
CO – controles
ET – Treinamento aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio
IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min
3x/semana por 12 semanas
a p<0,05 comparado ao CO, b p<0,05 comparado ao PRÉ
Cole
ste
rol to
tal (m
g.d
L-1
)
Triglic
érid
es (
mg.d
L-1
)
Efeito da intensidade do treinamento na
gordura visceral e composição corporal
Irving,BA. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(11): 1863–1872
controle controlebaixa
Intens.
alta
Intens.baixa
Intens.
alta
Intens.
27 mulheres
IMC 34±6 Kg/m2
Treinamentos: abaixo e
acima do limiar de lactato
5x/semana por
16 semanas
Efeito da intensidade do treinamento na
gordura visceral e composição corporal
Adaptado de: Irving,BA. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(11): 1863–1872
SEM EXERCÍCIO EXERCÍCIOS LEVES EXERCÍCIOS INTENSOS
PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS
Peso (kg) 89,6±11,22 88,7±10,6 97,2±22,0 95,1±19,3 93,5±18,3 90,0±15,6*
IMC (m/kg2) 32,7±3,8 32,4±3,8 34,7±7,5 33,9±6,5 34,7±6,8 33,4±5,6*
Massa Gorda (kg) 40,4±6,2 40,1±6,3 43,1±11,5 41,8±11,2 41,0±7,2 38,2±10,7*
Gordura abdominal (cm2) 672±92 644±75 647±116 636±121 683±183 625±181*%
Gordura subcutânea (cm2) 496±80 480±73 486±143 475±138 513±163 467±151 *%
Gordura visceral (cm2) 157±71 155±71 153±51 146±49 173±73 148±59*
Circ. da cintura (cm) 98,2±10,0 97,5±8,0 103,8±10,6 102,6±10,4 103,7±16,8 98,1±13,3*%#
PAS (mm Hg) 129±12 130±11 135±17*% 124±10 124±16 123±15
VO2 pico (ml.kg-1.min-1) 21,6±4,1 20,9±2,8 21,0±3,5 22,8±2,6* 21,7±4,1 24,7±4,6*%
*P<0,05 comparado ao basal; % Efeito significativo do tratamento (pós-pré) comparado ao grupo sem exercício P<0,05; # Efeito
significativo do tratamento (pós-pré) comparado ao grupo exercícios leves
Não houve diferença: glicose plasmática, triglicérides, PAD, % de
gordura corporal
Exercícios aeróbios - intensidade
recomendada
FC treino = (FC máx - FC rep) x % + FC rep
Teste máx
220 - idade
Após 5´
repouso
50% à 70%
Frequência do exercício
Cinco Três Duas UmaCinco Três Duas Uma
5– 7 sessões por semana
Maior a freqüência semanal Maior gasto Energético
Duração do exercício
Duração - Gasto Energético
40 – 60 minutos
Menos de 15
minutos
Pouco
efeito
Mais de 60
minutos
Cansaço
Lesões
Efeitos na gordura visceral
Lynch NA, et al.J Appl Physiol, 2001; 90(1):99-107
Modific
ação (
%)
peso
corporal
gordura
corporal
massa
gorda
gordura
subcutânea
gordura
visceral
Sem modificação no VO2 max
Com modificação no VO2 max
Exercícios resistidos
Exercícios resistidos
OBJETIVOS:
-Provocar um desequilíbrio no balanço calórico (balanço
calórico negativo) – efeitos na composição corporal;
-Aumento da massa muscular
-Atuar nos fatores de risco cardiovascular
Objetivos do treinamento
Hipertrofia
Maior intensidade ± 70% de 1 RM
Poucas repetições
Resistência muscular
Menor intensidade: de 40 a 60% de 1RM
Muitas repetições
Que tipo de treinamento resistido é indicado ao obeso?
Med Sci Sports Exerc, 2005; 37(2): 194-203.
48 mulheres 55±3 anos
2x/semana exercícios supervisionados:
1 dia exercícios resistidos periodizados (50 a 90% 1 RM)
1 dia exercícios isométricos
2 x/sem sem supervisão
Composição corporal
Mo
dif
icaçõ
es (
%)
Gordura
corporalCirc. abd
Exercício
Controle
Indice
cintura/quadril
Variáveis Pré treino Pós treino P
idade 66,8 ±3,7 0,12
Peso (kg) 70,4 ± 8,7 69,8 ± 8,3 <0,01
% de gordura 28,8 ± 12,1 25,4 ± 12,1 < 0,01
Massa magra (kg) 50,0 ± 10,1 52,0 ± 10,7 < 0,01
Massa gorda (kg) 20,4 ± 9,8 17,7 ± 9,3 < 0,01
Força de MS (kg) 59,0 ± 20,3 73,9 ± 24,2 < 0,01
Força de MI (kg) 117,6 36,5 166,6 47,5 < 0,01
Homens e mulheres de 61 a 77 anos
3x/semana
65-80% de 1RM
Composição corporal
Hunter GR. J Appl Physiol, 2000; 89 (3) 977-84.
Exercícios resistidos e taxa de metabolismo basal
Sumários dos componentes de gasto energético diário nas 2 últimas semanas
de um programa de 26 semanas de exercício resistido em homens e mulheres
de 61 a 77 anos Hunter GR. J Appl Physiol, 2000; 89 (3) 977-84.
Exercícios combinados
Efeitos da combinação de exercícios aeróbios e resistidos na gordura abdominal de
mulheres de meia idade
Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3) 129-135
Treinamento aerobio: 6x/semana a 60-70% da FC max por 12
semanas, depois modificava exercícios e mantinha intensidade
ate 24 semanas
Treinamento resistido: 60% de1RM por 12 semanas e 70% de
1RM ate 24 semana
Treinamento combinado: treinamento resistido 3x/semana e
treinamento aerobio 3x/semana em dias alternados.
Composição corporal e distribuição de
gordura
Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3) 129-135
0,0487,5190,4 ±15,74182,9 ± 16,81ControleVol. de gordura viceral (cm3)
6,669**-61,8584,2 ± 75,55646,0 ± 91,33Combinado
23,070**-93,0108,6 ±17,85201,6 ± 28,03Combinado
20,883**-82,6112,4 ± 10,50195,0 ± 12,55Aeróbio
1,575-0,437,7 ± 1,6438,1 ± 3,17ControleMassa magra (kg)
1,7060,938,4 ± 3,2337,5 ± 4,18Aeróbio
2,607*5,643,0 ± 6,4437,4 ± 3,62Combinado
3,047*-23,1578,9 ± 73,76602,0 ± 67,31Aeróbio
1,2513,3598,4 ± 68,95595,1 ± 77,83ControleVol. de gordura subcutânea (cm3)
6,290**-10,3 31,1 ± 4,4441,4 ± 4,54Combinado
6,734**-9,233,0 ± 4,4942,2 ± 1,49Aeróbio
3,246*2,342,6 ±2,0840,3 ± 2,08Controle% de gordura
5,150**-6,461,1 ± 4,1667,5 ± 5,10Combinado
5,662**-4,759,0 ± 3,0263,7 ± 3,58Aeróbio
1,5000,668,8 ± 1,3265,2 ± 1,87ControlePeso corporal (kg)
Valor tDiferença24 sem.BasalGrupoVariável
*P <0,05, ** P < 0,01
Lípides plasmáticos
Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3): 129-135
12,631#0,585Valor -F
0,88-1,144,1 ± 2,4245,2 ± 4,04ControleHDL -C( mg/dl)
6,61**9,255,4 ± 3,6246,2 ± 2,57Aeróbio
5,49**9,852,2 ± 4,3942,4 ± 6,81Combinado
5,47**-63,085,8 ± 5,03148,8 ± 5,82Combinado
5,99**-44,7101,0 ± 16,68145,7 ± 15,07Aeróbio
0,278,7181,8 ± 27,59173,1 ± 23,01ControleTriglicérides (mg/dl)
10,937#1,698Valor -F
26,695#1,553Valor -F
5,99**-60,8114,6 ± 22,66175,4 ± 21,49Combinado
5,74**-44,8112,9 ± 21,25157,7 ± 20,13Aeróbio
1,42-10,9149,7 ± 14,82160,6 ± 29,43ControleLDL -C (mg/dl)
17,885#1,239Valor -F
5,58**-63,0184 ± 21,88247 ± 24,36Combinado
5,69**-45,4187 ± 23,02232 ± 21 40Aeróbio
1,524,7240 ± 11,52235 ± 13,35ControleColesterol total
Valor tDiferença24 semanasBasalGrupoVariável
** P<0,01 comparado ao basal
# P <0,01 entre grupos
Prescrição de exercícios
6
7 Muito , muito leve
8
9 Muito leve
10
11 Regularmente leve
12
13 Algo pesado
14
15 Pesado
16
17 Muito Pesado
18
19 Muito, muito pesado
20 Exaustivo
ESCALA SUBJETIVA
DE ESFORÇO
ESCALA DE BORG
Prescrição de treinamento
PREVENÇÃO DO GANHO DE PESO (>3%)
Intensidade: de moderada a vigorosa
Volume: 150 a 250 min/sem
Gasto energético entre 1200 e 2000Kcal
Appropriate Physical Activity Intervention Strategies for
weigh Loss and Prevention of weigh Regain for adults –
American College os Sports medicine Position Stand, 2009
1h e 24 min/dia
5x/semana
PERDA DE PESO (>3%)
Volume: <150min/sem = resultado mínino
150 a 200min/sem = perda de peso modesta (2 a 3 Kg)
225 a 420 min/sem= reduz PP (5 a 7,5Kg) intensidade
moderada (150 min)
PREVENÇÃO DO REGANHO DE PESO (<3%)
Volume: maior é melhor
Aproximadamente 60 min de caminhada com intensidade
moderada por dia
EXERCÍCIOS RESISTIDOS
Isolado não promoveu perda de peso
Isolado ou associado a restrição dietética: aumento da
massa live de gordura
Pode aumentar a perda de peso associado com o exercício
aeróbio
Não evidências com a prevenção no REGANHO DE PESO e
nem sua relação com a DOSE
Prescrição de exercícios para crianças
• Atividades intermitentes são mais toleradas
• Exercícios resistidos podem ser feitos em
intensidade moderada
• Incluir atividades lúdicas e esportivas
Exercício físico pré cirurgia
bariátrica
Chest 2005;127:2197-2203
Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica
10
15
20
25
30
35
ICC Obeso >40 35-40 30-35 25-30 <25
(235)(43)
(50)
(37) (48)
(54)
(33)
VO
2m
áx (
ml/kg/m
in)
Comparação do VO2 máx entre pacientes com ICC, obesos mórbidos (obeso) e
controles subdivididos pelo IMC
controles
McCullough, PA et al. Chest 2006;130:517-525
Pacientes com menor condicionamento físico:
•mulheres, de mais idade, com IMC mais alto, com
diabetes e hipertensão;
•tempo de cirurgia foi 24.8min maior do que
pacientes com melhor condicionamento;
109 pacientes avaliados antes e depois da cirurgia bariátrica
Média de IMC: 48,7 ± 10,4 kg/m2
Idade: 46 ± 10anos
Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica
Complicações primárias: morte, angina instável, infarto,
trombose venosa, insuficiência renal ou derrame
Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica
Taxa d
e c
om
plic
ações (
%)
< 15,8 > 15,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
< 15,8 >15,8
Vo2 máx (ml/kg/min)
McCullough, PA et al. Chest 2006;130:517-525
•tempo de entubação foi maior;
Pacientes com menor condicionamento físico:
•perda de sangue foi maior;
•tempo de hosptalização foi maior;
•maior número de retornos ao hospital
Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica
McCullough, PA et al. Chest 2006;130:517-525
Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica
• Melhora da capacidade respiratória
• Se possível - redução do peso
• Exercícios respiratórios
Exercício físico pós cirurgia
bariátrica
Exercício após cirurgia bariátrica: uma revisão sistemática
Autor Seguiment
o
(meses)
Grupos (N) Média de perda de
peso
Associação
Colles, 2008 12 129 50 (20,7)bPositiva
Chevallier,2007 12 Inativos(619)
Ativos (303)
23,8%c
42%***Positiva
Hernandez-
Estefania, 2000
12 Inativos
Ativos (67)
12,5d
16,5***Positiva
Cook, 1999 12 Sucesso
Fracasso (100)
28-92Kg
22-87KgPositiva
Metcaf, 2005 12 Exercício (50)
Sedentarismo (50)
58%
57%f
Inconclusivo
Bond, 2009 12 Inativo/inativo (39)
Inativo/ativo (83)
Ativo/ativo (68)
63,1 (16,6)b
71,5 (15,5)
69,8 (14,1)*
Positiva
*P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001; b%perda de peso, c% pacientes com perda
de peso >50%; d pontos de IMC perdidos, e peso perdido baseado na
mudança de IMC, f % do IMC perdido Livhits, M et al. Obes Surg, 2010;20:657-665.
Mudanças no gasto energético e composição corporal após
perda massiva de peso induzida pela cirurgia bypass
gástrico
Das, SK, et al. Am J Clin Nutr, 2003;78:22-30
* # Significativamente diferente do basal
* P<0,001
# P<0,01
Basal Seguimento Mudanças ao
longo do tempo
Composição corporal
Peso corporal (kg) 139,5±35,3 86,1±20,6* -53,4±22,2
IMC (kg/m2) 50,1±9,3 30,8±5,7* -19,3±6,7
Gordura corporal (% do peso) 51,3±4,6 33,9±8,6* -17,4±7,7
Massa gorda (kg) 72,2 ± 23,0 30,1 ± 13,1* -42,1 ± 18,3
Gasto energético
gasto energético total (MJ/d) 14,8 ± 2,6 11,2 ± 3,1* -3,6 ± 2,5
gasto energético basal (MJ/d) 9,3 ± 1,8 6,9 ± 1,1* -2,4 ± 1,0
gasto energético em atividade (MJ/d) 5,5 ± 1,3 4,3 ± 2,3# -1,2 ± 2,4
efeito térmico dos alimentos (% da refeição) 8,3 ± 4,1 9,9 ± 3,2 1,6 ± 6,0
30 obesos de IMC 50,1 ± 9,3 kg/m2 antes e depois de
aprox 14 meses que peso estava estabilizado
Perda de massa óssea após cirurgia
Fleischer, J et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:3735-3740
Lanza, I.R., 2015
Redução de peso
Exercício: ↑ capacidade oxidativa das mitocôndrias e ↓ lipídeos que
interferem na sinalização da insulina no músculo
Pós cirúrgico
• Alta após 3 dias
• Faixa abdominal pelo menos por 30 dias
• Exercícios leves: caminhada – a partir da
liberação do médico (normalmente 7 dias)
• Após 90 dias:
Exercícios regulares: aeróbios e resistidos
Reavaliações
• Teste ergométrico
• Avaliação de composição Corporal
• Exames Laboratoriais