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Attualita’ sulla calcolosi biliare:
LA TERAPIA ENDOSCOPICA
R.NaspettiAOU Careggi
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ERCP(Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica)
Metodica diagnostica e terapeutica per patologie dei dotti biliari e pancreatici.
L’ERCP diagnostica oggi è sostituita dalla colangio-RM.
Rimane un’indagine diagnostica solo in caso di impossibilità ad effettuare tale esame.
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• Calcolosi delle VB• Ostruzioni maligne delle VB (Colangiocarcinoma, Etp
papilla, Etp pancreas…)• Stenosi benigne delle VB (Post-colecistectomia,
Flogistiche…)• Etc..
ERCP: INDICAZIONI
Complicanze della calcolosi biliare
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• Anestesia Generale/Sedazione profonda• Profilassi antibiotica• Digiuno da 6 ore• Decubito laterale sn/supino• Durata 30 min – 1 h circa
ERCP:PROCEDURA
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DUODENOSCOPIO:
strumento endoscopico a visione laterale che viene fatto procedere
fino alla seconda porzione duodenale davanti alla papilla di Vater.
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Incannulamento della papilla
Iniezione di mdc nella VB sotto visione fluoroscopica con visualizzazione della VB
e degli eventuali difetti
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SFINTEROTOMO:
Accessorio endoscopico dotato di componente metallica che viene utilizzato come un vero e proprio bisturi elettrico.
COMPLICANZE POSSIBILI:• Pancreatite acuta• Sanguinamento (INR < 1,5; PLT > 75000)• Perforazione
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Rimozione dei calcoli attraverso un PALLONCINO (Fogarty) gonfiato al di
sopra dei calcoli ritenuti e ritirato per far fuoriuscire i calcoli o
CESTELLI (Dormia)
Possibilità di posizionamento di Endoprotesi in plastica / SEMS
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• Sensibilità e specificità 95%• Successo nel 90% dei casi• Complicanze 5%• Mortalità 1%
ERCP nella calcolosi biliare
ASGE Guidelines: the role of ERCP in disease of biliary tract and pancreas. Gastrointestinal Endoscopy. 2005.
TIMING:
• Early ERCP
• Pre/intra-operatory ERCP
• ERCP without surgery
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Early ERCP (il prima possibile dalla comparsa dei sintomi)
SOLO IN CASO DI COLANGITE
EARLY ERCP nella calcolosi biliare
• EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7
• S Tenner et al. AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGT GUIDELINE: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of Gastroenterology. 2013
• Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009; 10: 299-305
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Diversi studi hanno dimostrato che l’ERCP precoce in assenza di
colangite non riduce la mortalità
Vengono riviste le linee guida Inglesi e Americane (2005-
2006) in cui c’era indicazione assoluta a effettuare l’ERCP
precoce anche in caso di pancreatite acuta severa
Manley C et al. Early ERCP in Acute Gallstone Pancreatitis without Cholangitis: A Meta-analysis. J of The Pancreas. 2009;
10: 299-305.
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.
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Early ERCP in caso di pancreatite acuta severa non riduce la
mortalità ma solo il tasso di complicanze.
La diagnosi di colangite nei paziente con pancreatite acuta
severa complicata da SIRS è difficoltosa. In questi casi la
diagnosi differenziale è effettuata facendo precedere una
Colangio-RM o EUS a un’eventuale ERCP.
S Tenner et al. American College of Gastroenterologt Guideline: Management of Acute Pancreatitis. The American Journal of
Gastroenterology. 2013.
Dimitrios J Kapetanos. ERCP in acute biliary Pancreatitis. WJ of Gastrointestinal Endoscopy. 2010. 2: 25-28.
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• Successo 90%• Riduzione di ERCP preoperatorie inutili e spesso
gravate da complicanze
Tecnica :
Intra-operatory/Rendez Vous ERCP nella calcolosi biliare
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.
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• Pazienti anziani con co-morbilità severe che aumentano il rischio operatorio
• Gravidanza
ERCP without surgery
Pre-operatory ERCP nella calcolosi biliare
Non è raccomandata di routine
Colangio-RM pre-operatoria per valutare la VB
Eventuale Colangiografia intra-operatoria
Bonifica endoscopica post-VLC (sequenziale inversa)
Banks et al. Practice Guidelines in Acute pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006.
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ERCP: COMPLICANZE
• Insuccesso 5 - 10%• Pancreatite 2-8% (severa 0.5%)• Sanguinamento 1%• Perforazione 0.1%• Complicanze legate alla sedazione
Nel 30 - 40% dei pz. si può avere una iperamilasemia asintomatica priva di
significato patologico.
EL Fogel; S Sherman. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014 ; 370: 150-7
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ASGE:Gastrointest Endosc 2009 ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461
ERCP nei pz in Tp antiaggregante o TAO
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• ASPIRINA: Stop 5 gg prima
• TIENOPIRIDINE: Stop 7 gg prima (eventualmente sostituire con ASA)
• DOPPIA ANTIAGGREGAZIONE: Se possibile rimandare la procedura al termine della doppia AA, altrimenti stop Tienopiridine e mantenere ASA
• TAO: Stop 5 gg prima
ASGE:Gastrointest Endosc 2009ESGE: Endoscopy 2011; 43: 445-461
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CONCLUSIONI:
• L’ ERCP è una metodica efficace per il trattamento della calcolosi biliare
• Early ERCP è indicata solo nei pazienti con colangite
• Non ci sono indicazioni assolute a un’ Early ERCP nei casi di pancreatite acuta severa in assenza di colangite
• L’ ERCP pre-operatoria non è mandatoria
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