Aus der Klinik für Chirurgie des Marienhospital Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. G. Hohlbach
Therapieergebnisse operativ versus konservativ versorgter distaler Radiusfrakturen, in Anlehnung an die AO Klassifikation unter besonderer Berücksichtigung der A3 Fraktur des älteren Patienten.
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von Jens Becker aus Bochum
2004
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach Koreferent: Prof. Dr. med. R. Smektala
Tag der mündlichen Prüfung: 20.07.2004
I Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I
Abkürzungsverzeichnis II
Abbildungsverzeichnis III
1Einleitung……………………………………………………………….. 1
1.1 Die Bedeutung der distalen Radiusfraktur………………… 1
1.2 Anatomie……………………………………………………… 3
1.3 Radiologische Kriterien……………………………………… 5
1.4 Beweglichkeit des Handgelenkes………………………….. 6
1.5 Verletzungsmechanismus…………………………………. ..6
1.6 Die AO-Klassifikation……………………………………….. .8
1.7 Historische Typisierung…………………………………….. .9
1.8 Typische Begleitverletzungen…………………………… ..10
1.9 Behandlungsmöglichkeiten
I. Konservative Therapie……………………………... 10
II. Operative Therapie…………………………………. 11
1.10 Therapieempfehlungen……………………………………. 15
1.11 Komplikationen……………………………………………… 16
1.12 Ziel der Untersuchung……………………………………... 17
2 Methodik……………………………………………………………… 18
2.1 Patienten……………………………………………………. 18
2.2 Aufteilung der Untersuchung……………………………… 19
2.3 Röntgenbildbefund…………………………………………. 19
2.4 Klinische Nachuntersuchung……………………………… 19
2.5 Einteilung in Ergebnisgruppen……………………………. 21
2.6 Erhebungsbögen…………………………………………… 22
I Inhaltsverzeichnis
3 Ergebnisse…………………………………………………………... 24
3.1 Patientengut und Frakturverteilung………………………. 24
3.2 Unfallmechanismus und Vorschädigung………………… 28
3.3 Aufnahmebefund und Begleitverletzungen……………… 29
3.4 Therapie…………………………………………………….. 31
3.5 Komplikationen……………………………………………... 36
3.6 Radiologisches Ergebnis
I. Radiusbasiswinkel………………………………….. 38
II. Palmarer Neigungswinkel………………………….. 40
III. Radiuslänge…………………………………………. 42
IV. Radiologisches Gesamtergebnis…………………. 44
3.7 Klinisches Ergebnis
I. Extension – Flexion………………………………… 46
II. Ulnarduktion – Radialduktion……………………… 48
III. Pronation – Supination……………………………... 50
IV. Kraft, Druckschmerz, Sensibilität…………………. 52
V. Funktionelles Gesamtergebnis……………………. 54
3.8 Subjektives Ergebnis………………………………………. 56
Subjektives Gesamtergebnis……………….…….. 60
3.9 Ergebnismittelwerte………………………………………... 62
3.10 Übersicht der Ergebnisse………………………………... 65
3.11 Behandlungszeiten………………………………………... 66
3.12 Fallbeispiele 1 – 4 ……………………………………….. 68
4 Diskussion…………………………………………………………… 73
5 Zusammenfassung…………………………………………………. 84
I Inhaltsverzeichnis
6 Literaturverzeichnis…………………………………………………. 86
7 Anhang
7.1 Übersicht der statistischen Ergebnisse……………………… 98
7.2 Erweiterte Einteilung nach Lidström und Langenberg……. 107
7.3 Erhebungsbögen……………………………………………… 108
7.4 Röntgenbögen………………………………………………….110
7.5 Nachuntersuchungsbögen…………………………………… 112
8 Danksagung………………………………………………………... 114
9 Lebenslauf………………………………………………………….. 115
II Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis A. Arteria
Abb. Abbildung
Abd. Abduktion
Abh. Abhängigkeit
Add. Adduktion
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
a.-p. anterior-posterior
Art. Artikulatio
artik. artikulär
Beschw. Beschwerden
bzw. beziehungsweise
d.h. das heißt
Diag. Diagramm
Diff. Differenz
EDV Elektronische Datenverarbeitung
Ext. Extension
evtl. eventuell
FE Fixateur externe
FE+KD Fixateur externe + Kirschnerdraht
Flex. Flexion
Gr. Kraft grobe Kraft
Hdg. Handgelenk
Kons Konservativ
KTS Karpaltunnelsyndrom
KD , K-Draht Kirschnerdraht
Kp Kilopont
L Links
M. Musculus
M männlich
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
n. nach
N. Nervus
Op Operativ
II Abkürzungsverzeichnis
o. oder
oberfl. oberflächlich
Proc. Processus
Pron. Pronation
PNW Palmarer Neigungswinkel
R Rechts
Rad. Radial
Radiusl. Radiuslänge
RBW Radiusbasiswinkel
Re.-Eingriff Revisionseingriff
Sens. Sensibilität
seitl. seitlich
sek. sekundär
Supi. Supination
styl. styloideus
Tab. Tabelle
Uln. Ulnar
verm. vermindert
vollst. vollständig
W weiblich
z.B. zum Beispiel
zw. zwischen
III Abbildungsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Möller, T.B., Reif, E. (1998).
Schematische Darstellung Handgelenk anterior-posterior rechts.
Taschenatlas der Röntgenanatomie, 2. Auflage, Thieme Verlag,129
Abb. 2: Möller, T.B., Reif, E. (1998).
Röntgenbild Handgelenk anterior-posterior rechts.
Taschenatlas der Röntgenanatomie, 2. Auflage, Thieme Verlag,129
Abb. 3: Oestern, H.J. (1999).
Gelenkfläche distaler Radius.
Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative
Therapie. Chirurg 70,1181
Abb. 4: Oestern, H.J. (1999).
Palmare Bandapparat.
Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative
Therapie. Chirurg 70,1181
Abb. 5: Oestern, H.J. (1999).
Winkel und Strecken.
Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative
Therapie. Chirurg 70,1184
Abb. 6: Buckup, K. (2000).
Neutral-Null-Methode.
Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln.
2. Auflage, Thieme Verlag, 100 und 110
III Abbildungsverzeichnis
Abb. 7: Niethard, F.U., Pfeil, J. (1997).
Unfallmechanismus dorsal / volar.
Duale Reihe Orthopädie, 3. Auflage, Hippokrates Verlag, 438
Abb. 8: Pfeiffer, K.M., Buck-Gramcko, D. (1987).
Frakturmechanismen nach Frykmann.
Einteilung und therapeutische Indikation der Frakturen am distalen
Unterarm. Frakturen am distalen Radiusende. Hippokrates Verlag,16
Abb. 9-11: Oestern, H.J. (1999).
Die AO-Klassifikation.
Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative
Therapie. Chirurg 70,1186
1 Einleitung
1
1 Einleitung
1.1 Die Bedeutung der distalen Radiusfraktur
Die distale Radiusfraktur stellt mit 10–25% aller Knochenbrüche, die häufigste
Frakturform des menschlichen Skeletts dar [43, 78, 41]. Sie gehört damit zu den
häufigsten von Unfallchirurgen behandelten Verletzungen und macht ca. 1/6
aller Frakturen in einer chirurgischen Notaufnahme aus [63, 77]. Die Inzidenz
beträgt ca. 2-3:1000 Einwohner / Jahr [51, 52] und wird hinsichtlich der sich
verändernden Altersstruktur weiter um schätzungsweise 50% bis zum Jahre
2030 zunehmen [63]. Dem Bundesamt für Statistik zufolge betrug der Anteil
distaler Radiusfrakturen an allen im Jahre 1996 in der Bundesrepublik
registrierten stationär behandelten rund 530.000 Frakturen 21%. Davon machte
der Anteil der Verletzten über 65 Jahre 31% aus [10]. Die Altersverteilung lässt
zwei Altersgipfel erkennen [78, 63, 38, 30]:
1. Gruppe der 6- bis 10jährigen
2. Gruppe der 60- bis 69jährigen
In der zuletzt genannten Gruppe sind Frauen aufgrund der postmenopausalen
Osteoporose sowie mangelnder Vorsorge doppelt so häufig betroffen [10, 78].
Auch in der modernen Medizin spielt die Versorgung der distalen Radiusfraktur,
nicht nur wegen ihrer Häufigkeit, eine wichtige Rolle. Die hohe
Publikationsdichte, die Vielfalt der Klassifikationen [36, 15, 29, 30] sowie die
fehlende einheitliche Standardisierung hinsichtlich der Therapie und
Ergebnisbewertung der distalen Radiusfraktur verdeutlichen dies. Die in der
Fachliteratur am häufigsten erwähnten Klassifikationssysteme sollen hier nur
genannt werden. Zu unterscheiden sind z.B. die Klassifikation nach Frykman
[26], Melone [47], Mayo [13], McMurtry u. Jupiter [44], Fernandez u. Jupiter [18]
sowie der AO-Klassifikation [50]. Die Klassifizierungssysteme beziehen sich auf
die Unterscheidung von intra- und extraartikuläre Frakturen und weisen
vorwiegend einen deskriptiv morphologischen Charakter auf [78]. Optimal wäre
eine einfache einheitliche Klassifikation mit einer hohen Reproduzierbarkeit, die
die Komplexität der distalen Radiusfraktur in ihrer Gesamtheit erfasst, sowie ein
sich daraus ableitendes Therapiekonzept. Für eine adäquate Therapie, ist eine
frühzeitige und zeitgerechte Indikation zum therapeutischen Vorgehen zu
fordern. Dies setzt die Kenntnis der optimalen Behandlungsmethode in
1 Einleitung
2
Abstimmung zum Frakturtyp voraus. In der vorliegenden Arbeit dient die AO-
Klassifikation unter Verwendung der Hauptgruppen als Grundlage, da diese
sich in der klinischen Praxis bewährt hat [78, 76, 40, 15, 38, 22]. In den letzten
Jahren hat ein Wechsel von der konservativen Behandlung der 70er und 80er
Jahre hin zur operativen Therapie stattgefunden. Diese Trendwende wurde
ausgelöst durch ca. 20-30% anatomisch und funktionell unbefriedigende
Ergebnissen nach konservativer Therapie [43, 78, 40, 8, 70]. Die operative
Versorgung bietet eine Vielzahl von möglichen Interventionsmaßnahmen,
welche in ihrer Indikation allgemein nicht einheitlich gesehen werden. Obwohl
es allgemeine Therapieempfehlungen gibt, zeigt ein Blick in die gängige und
aktuelle Literatur, dass Unterschiede in den Therapieschemata bestehen. So
sind zum Beispiel im Bezug zur A3 Fraktur, eingeteilt nach der AO-
Klassifikation, verschiedene Ansatzpunkte beschrieben [78, 36, 43, 80, 10, 82,
40, 23, 35, 81, 75].
Das Ziel liegt in der Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse, um die
Grundlage für ein zufriedenstellendes funktionelles Ergebnis zu schaffen. Ein
Zusammenhang zwischen der Wiederherstellung der anatomischen
Gelenkkonfiguration bzw. Winkel- und Längenverhältnisse und dem
funktionellen Ergebnis wird immer wieder aufgezeigt [56, 41, 21, 11, 31, 7, 39],
auch wenn in manchen Fällen keine Korrelation nachzuweisen ist [46, 36]. Eine
intraartikuläre Stufe und oder Dehiszenz der Gelenkfläche, eine Verkürzung des
Radius mit entsprechender Inkongruenz des distalen radioulnaren Gelenkes
und eine dorsale / volare Abkippung der Radiusgelenkfläche sowie knöcherne
oder ligamentäre Verletzungen der Handwurzel sind Faktoren, die das
funktionelle Resultat direkt beeinflussen [31, 49, 69].
Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag zur Herausarbeitung differenzierter
Behandlungsstrategien, gerade der A3 Fraktur mit der Überschneidung
operativer und konservativer Versorgung, leisten.
1 Einleitung
3
1.2 Anatomie
1 Phalanx proximalis 9 Os triquetrum 17 Radius 2 Os metacarpale V 10 Os pisiforme 18 Ulna 3 Art. carpometacarpalia 11 Os scaphoideum 4 Os trapezoideum 12 Os lunatum 5 Os trapezium 13 Processus styloideus radii 6 Os capitatum 14 Articulatio radiocarpalis 7 Hamulus ossis hamati 15 Processus styloideus ulnae 8 Os hamatum 16 Articulatio radioulnaris
Knöcherne Strukturen
Der Radius und die Ulna sind verbunden durch das proximale und distale
Radio-ulnargelenk sowie durch die Membrana interossea antebrachii. Die
Articulatio radioulnaris distalis ist ein Radgelenk, das vom Caput der Ulna und
von der Incisura ulnaris des Radius gebildet wird. Zwischen dem Radius und
dem Processus styloideus ulna liegt der dreieckige Discus articularis. Bezüglich
des Handgelenkes unterscheidet man ein proximales und distales Handgelenk.
Das proximale Handgelenk ist ein Eigelenk. Die Gelenkpfanne wird durch den
Radius und dem Discus articularis gebildet. Dieser Gelenkanteil ist bikonkav
und dreieckförmig (Abb. 3). Die Spitze des Dreiecks weist in Richtung des
Processus styloideus radii. Die proximalen Handwurzelknochen bilden dabei
Abb.1: Schema Hdg. a.-p. re. Abb. 2: Rö.-Bild Hdg. a.-p. re.
1 Einleitung
4
den Gelenkkopf. Hier artikulieren Scaphoid und
Os lunatum mit dem Radius. Die
Handwurzelknochen sind in 2 transversalen
Reihen angeordnet. Gemeinsam bilden sie eine
nach palmar bikonkave Rinne. So ist das distale
Handgelenk als ein verzahntes Scharniergelenk
zu betrachten, welches von den proximalen
sowie distalen Handwurzelknochen gebildet
wird.
Bandapparat
Radius, Ulna, Handwurzelknochen und
Mittelhandknochen werden durch ein komplexes
System von Bandstrukturen untereinander
verbunden. Dabei unterscheidet man extrinsische und
intrinsische Bänder. Die wesentlichen Bänder des
Handgelenkes liegen intrakapsulär, wobei die
palmaren Bänder stärker ausgebildet sind (Abb. 4).
Die Bandstrukturen sorgen für eine adäquate
Kraftaufnahme und Übertragung auf Gelenk und
Knochenstrukturen. Darüber hinaus ermöglichen sie
eine umfassende Beweglichkeit [49].
Gefäße und Nerven
Die Gefäßversorgung entstammt den palmaren und dorsalen Ästen der A.
interossea anterior, Ästen der A. interossea posterior und der A. ulnaris. Der
zentrale Anteil des Diskus ist avaskulär.
Der Ramus superficialis des Nervus radialis verzweigt sich im distalen
Unterarmbereich in 2-3 Äste, die auf der Sehne des Musculus extensor pollicis
longus liegen. Der Nervus medianus liegt im distalen Unterarmbereich unter der
Sehne des M. palmaris longus bzw. neben der Sehne des M. flexor carpi
radialis.
Abb. 4: Palmarer Bandapparat
Abb. 3: Gelenkfläche distaler Radius
1 Einleitung
5
1.3 Radiologische Kriterien
a) b) c) Abb. 5a-b-c: Winkel und Strecken
a) Bestimmung der Radiuslänge (Abb.5a)
Zur Radiuslängsachse wird eine Senkrechte durch die Spitze des Proc. styl.
radii und eine durch den ulnaren Begrenzungspunkt der Radiusgelenkfläche
gelegt. Die durchschnittliche Länge beträgt 11 bis 12 mm [51, 78, 63].
b) Bestimmung des Radiusbasiswinkels (Abb.5b)
Dieser Winkel wird gebildet durch eine Gerade, die die Begrenzungspunkte
des Proc. styl. radii und der Radiusgelenkfläche ulnarseitig verbindet,
gemessen zur Senkrechten zur Radiusschaftlängsachse. Der Winkel beträgt
im Durchschnitt 20-25° [51, 78, 63].
c) Bestimmung des palmaren Neigungswinkels (Abb.5c) Der Palmarwinkel wird im seitlichen Strahlengang durch die Verbindung der
dorsalen und palmaren Begrenzungspunkte der Radiusglenkfläche und
deren Winkel zur Radiusschaftlängsachse gebildtet. Dieser Winkel beträgt
im Durchschnitt 10 bis 15° [51, 78, 63].
d) Bestimmung des Ulnarvorschubes
Distanz zwischen distalem medialen Ulnarrand gegenüber dem distalen
medialen Radiusniveau.
1 Einleitung
6
1.4 Beweglichkeit des Handgelenkes
Extension 60-90° Ulnadukt. 30-40° Supination 85-90°
Flexion 60-80° Radialadd. 25-30° Pronation 85-90°
a) b) c)
Abb. 6a-b-c: Neutrall-Null-Methode
Der radio-carpale Gelenkkomplex besitzt Freiheitsgrade für die Flexion,
Extension und die Ab- und Adduktion.
Das distale Radioulnargelenk besitzt einen Freiheitsgrad und ist für die Pro- und
Supinationsbewegung des Unterarms um die Längsachse verantwortlich.
1.5 Verletzungsmechanismus Der Sturz auf die dorsal flektierte / extendierte Hand ist die häufigste Ursache
der distalen Radiusfraktur (Abb.7a). In einem viel geringeren Anteil der
Bruchformen erfolgt der Sturz auf die
palmar flektierte Hand (Abb.7b). Im erst
genannten Fall resultiert daraus die so
genannte Extensionsfarktur (Colles
fracture). Im anderen Fall eine
Flexionsfraktur (Smith fracture) [63,76,
17]. Am häufigsten kommt es zu Stürzen im
häuslichen Umfeld oder im Rahmen von
sportlichen Aktivitäten (Äußere Ursachen). Auch Stürze aufgrund von
Herzrhythmusstörungen oder zerebraler Ischämie spielen gelegentlich eine
Rolle (Innere Ursache) [10].
Die Komplexität bzw. der Schweregrad der Fraktur sind von mehreren
Parametern abhängig, welche sich gegenseitig beeinflussen.
Abb. 7a-b: Unfallmechanismus dorsal / volar
1 Einleitung
7
1. Die Stärke der einwirkenden Kraft
Frykman zeigte in experimentellen Studien, dass es zu einer typischen
Fraktur bei einer Krafteinwirkung von durchschnittlich 282 kp (140-440
kp) beim Mann und 195 kp (105-320 kp) bei einer Frau kommt [26].
Abb. 8: Frakturmechanismen nach Frykman
2. Die Stellung der Hand im Moment der Gewalteinwirkung
Typische Frakturen entstehen bei einem Extensionswinkel von 40° bis
90°, bei gleichzeitiger radialer oder ulnarer Abduktion zw. 0° und 35°.
Der notwendige Kraftaufwand für eine Fraktur wird dabei mit
zunehmendem Extensionswinkel größer. Bei einer Extension von 90°
und mehr entstehen keine distalen Radiusbrüche. Hier stehen
Luxationen und Frakturen der Handwurzel im Vordergrund. Bei einem
Extensionswinkel von weniger als 40° kommt es bei genügender
Krafteinwirkung zu Brüchen im Unterarmschaft- und Ellenbogenbereich.
Die Kraftübertragung von der Hand auf den Radius und der Ulna erfolgt
nicht allein über die Achse des distalen Radius, Scaphoid, und Lunatum,
sondern zu 40% über die Achse des Caput ulnae [51].
3. Die strukturelle Integrität der knöchernen Substanz
Jüngere Menschen mit adäquatem Mineralsalzgehalt der Knochen
weisen weniger schwere Frakturen auf. Zwei-Fragment-Frakturen oder
Brüche mit wenigen großen Fragmenten prägen hier das Bild. Trifft die
gleiche Energiemenge auf einen osteoporotisch veränderten bzw.
geschwächten Knochen führt dies zu ausgiebigen Trümmerungen und
Einsinterungen [51, 76, 10].
1 Einleitung
8
1.6 Die AO-Klassifikation
Im Hinblick auf die Versorgung distaler Radiusfrakturen stellt eine adäquate
Klassifikation eine wichtige Grundvoraussetzung dar. Im deutschsprachigen
Raum ist die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(AO) gebräuchlich. Erst nach Einführung der AO-Klassifikationen der Frakturen
Mitte der 80er Jahre werden Frakturtyp und Therapieverfahren präziser
aufeinander abgestimmt [57, 76].
A1 Fraktur Ulna, Radius intakt
A2 Fraktur Radius, einfach
A3 Fraktur Radius, mehrfragment
B1 Fraktur, Sagittalebene
B2 Fraktur, dorsale Kante
B3 Fraktur, palmare Kante
C1 artik. einfach, metaphysär einfach
C2 artik. einfach, metaph. mehrfrag.
C3 mehrfragment
Radius/Ulna distal, extra-artikuläre Fraktur
Abb. 9:
Radius/Ulna distal, part. Gelenkfraktur
Abb. 10:
Radius/Ulna distal, vollst. Gelenkfraktur
Abb. 11:
1 Einleitung
9
1.7 Historische Typisierung Unabhängig von den Klassifikationssystemen der neueren Zeit werden für
bestimmte Frakturformen des distalen Radius Eigennamen verwendet. Die
Eigennamen begründen sich nach Erstbeschreibern bestimmter Frakturformen
oder nach vorherrschenden Unfallmechanismen.
Colles Fraktur [12] (Abb. 7a)
Synonym: Extensionsfraktur, Fraktur loco typico / classico, Pouteau Fraktur
Entsprechend dem Erstbeschreiber Abraham Colles 1814. Ein extraartikulärer
metaphysärer Biegungsbruch mit dorsaler Abkippung des Fragmentes. Meist
Sturz auf die dorsal extendierte Hand (Extensionsfraktur).
Im französischen Sprachgebrauch auch bekannt unter der Bezeichnung
Pouteau Fraktur [59].
Smith Fraktur [71] (Abb. 7b)
Synonym: Flexionsfraktur, Goyrand Fraktur
Fraktur mit palmarer Abkippung des Fragmentes. Entspricht der
entgegengesetzten Colles Fraktur. Meist Sturz auf die palmar flektierte Hand
(Flexionsfraktur).
Barton Fraktur [6]
Eine Fraktur mit dorsalem intraartikulären Kantenabbruch bzw. dorsale
Zweifragmentfraktur.
Reversed Barton Fraktur [78]
Synonym: Smith II Fraktur
Eine Fraktur mit palmaren intraartikulären Kantenabbruch.
Chauffeur Fraktur [53]
Fraktur mit Abriß des Processus styloideus radii bzw. radialer Keilbruch.
Punch Fraktur [78]
Intraartikuläre Fraktur der medialen Gelenkfläche im Bereich der Fossa lunata.
1 Einleitung
10
1.8 Typische Begleitverletzungen
1. Offene Frakturen , Schweregrad I°-III°
2. Frakturen und Luxationen der Handwurzel und des Handgelenkes,
insbesondere Scaphoid-Frakturen
3. Luxationen und Bandzerreißungen des distalen radio-ulnaren Gelenkes
und der Handwurzel
4. Fraktur der Ulna bzw. des Processus styloideus ulnae
5. Mehrfachverletzungen
6. Strecksehnenverletzungen insbesondere des Daumens
7. Gefäß und Nervenverletzungen
8. Frakturen des Radiusköpfchens
1.9 Behandlungsmöglichkeiten I. Konservative Therapie Bei dislozierten Frakturen steht initial die Reposition, unter Zug im
Mädchenfänger, unter adäquater Analgesie im Vordergrund. Meistens wird
hierfür die Bruchspaltanästhesie verwendet, gelegentlich auch die
Plexusanästhesie [27]. Eine Intubationsnarkose ist selten erforderlich. Die
Retention der Fraktur erfolgt mit einer dorso-volaren Gipsschiene. Das
Handgelenk nimmt dabei eine Mittelstellung ein. Der Unterarm befindet sich in
Supinationsstellung. Die Durchblutung, Motorik und Sensibilität werden kurz
nach Anlage und am nächsten Tag geprüft. Nach ca. 1 Woche wird die
Gipsschiene unter Zug und Gegenzug gewechselt und ein Rundgips angelegt,
um einer Verschlechterung des Repositionsergebnisses durch Abschwellen des
Armes entgegen zu wirken. Die Dauer der Immobilisation beträgt ca. 4-6
Wochen. Eine aktive Bewegungstherapie der Finger, des Ellenbogengelenkes
und der Schulter beginnt unverzüglich. Ab dem 5. Tag werden isometrische
Muskelübungen zur Tonus- und Kraftverbessung empfohlen [9].
Röntgenkontrollen erfolgen nach anlegen des Gipsverbandes nach 48 Stunden,
nach 1, 2 sowie 4 Wochen [51, 76, 63, 70].
Die Domäne der konservativen Therapie sind die A2 Frakturen.
1 Einleitung
11
II. Operative Therapie 1. Dorsale / palmare Plattenosteosynthese
2. Schraubenosteosynthese
3. Fixateur externe
4. Kirschnerdrahtspickung bzw. Abstützung nach Kapandji
5. Implantatkombination, z.B. Fixateur externe u. Kirschnerdrahtspickung
Fixateur externe u. Plattenosteosynthese
Dorsale u. palmare Plattenosteosynthese
6. Arthroskopisch unterstützte Osteosynthese
Additive Maßnahmen : Spongiosaplastik
Knochenersatzmaterialien
1. Plattenosteosynthese
Dorsal:
Der Zugang liegt hier dorsal. Es erfolgt eine längsverlaufende oder leicht s-
förmige Incision im Bereich der Mitte des distalen Radius. Zwischen dem 3. u.
4. Strecksehnenfach wird weiter vorpräpariert bis zur Gelenkkapsel. Zur
Überprüfung der Gelenkkongruenz kann eine Längsarthrotomie nötig sein.
Anschließend erfolgt die Reposition mit Hilfe von Kirschnerdrähten oder direkt
mit der Abstützplatte. Bei Defektzuständen kann eine Spongiosaplastik
durchgeführt werden. Postoperative Ruhigstellung bis zur Abschwellung bzw.
Wundheilung. Danach konsequente Mobilisierung in Abh. der Knochenstruktur
und Stabilität der Osteosynthese [52, 78, 63, 76].
Die Hauptindikation für eine dorsale Plattenosteosynthese ist die B2 Fraktur.
Palmar:
Analog zur dorsalen Plattenosteosynthese liegt der Zugang volar. Es wird eine
radiale Längsincision vorgenommen. Am häufigsten wird der Zugang zwischen
Musculus flexor carpi radialis und Arteria radialis gewählt. Bestimmte
Frakturtypen untersagen eine Öffnung der Handgelenkskapsel (B3), da dies
postoperativ zu einer Instabilität führen könnte. Bei geplanter Spaltung des
Ligamentum carpi transversum erfolgt der Hautschnitt weiter radial. Die
1 Einleitung
13
Offen:
Im Gegensatz zum geschlossenen Verfahren wird im Bereich der Tabatiere
eine kleine Incision vorgenommen. Der Processus styloideus radii wird
freigelegt und der Ramus superficialis des Nervus radialis wird markiert.
Die Drahtplatzierung erfolgt in beiden Fällen analog. Zwei bis drei versetzte K-
Drähte von 1,6 bis 2mm Durchmesser werden vom Processus styloideus aus in
einem Winkel von 30-45° nach proximal ulnar eingebohrt. Die Drähte sollten
sich in beiden Ebenen überkreuzen und in der Gegencorticalis fest verankert
sein. Ein zusätzlicher Draht wird vom Ulnareck eingebracht. Bei
Gelenkfrakturen wird zuerst ein zum Gelenk paralleler Draht eingebracht bzw.
das ulnare Fragment von dorso-lateral her mit einem weiterem K-Draht
stabilisiert. Die K-Drähte werden insgesamt 6 Wochen belassen. Die
Ruhigstellung erfolgt für 4 Wochen mittels Gips [52, 24, 63, 25, 81].
Die Kirschnerdrahtfixierung wird gerade bei A3, aber auch bei A2 und C1
Frakturen angewandt.
Kirschnerdrahtspickung nach Kapandji :
Diese Methode wurde erstmals 1976 beschrieben. Drei K-Drähte werden
dorsal direkt in die Fraktur eingebracht und nach Reposition in den proximalen
Radius eingetrieben. Dabei werden die distalen Fragmente nicht gefasst
sondern durch die Drähte in Reposition gehalten. Es entsteht eine dynamische
Fixierung der Fragmente, im Gegensatz zu der nach Willenegger, welche eine
statische Fixierung darstellt [37, 63, 24, 25].
5. Implantatkombination
Fixateur externe u. K-Drähte:
Diese Kombination kann sinnvoll sein, um z.B. zusätzliche instabile Fragmente
mit Hilfe von K-Drähten zu stabilisieren. Eine zusätzliche Kirschnerdraht-
fixation ermöglicht auch eine frühzeitige Entfernung des Fixateur externe.
Neben dem Einsatz bei C2 und C3 Frakturen wird diese Kombination auch bei
A3 Frakturen durchgeführt [40, 81, 75].
1 Einleitung
14
Fixateur externe und Plattenosteosynthese:
Bei einer metaphysären Trümmerzone hat sich der zusätzliche Fixateur externe
zum Halten der Radiuslänge bewährt [31, 67, 7].
Dorsale und palmare Plattenosteosynthese:
Bei sehr komplexen Frakturen kann man eine kombinierte dorsale und palmare
Plattenosteosynthese durchführen [7].
6. Arthroskopisch unterstützte Osteosynthese
Unter Bildwandlerkontrolle und Extension wird die Fraktur reponiert.
Anschließend wird eine Handgelenksarthrografie durchgeführt, um eventuell
vorhandene karpale Verletzungen aufzudecken. Daran schließt sich die
Handgelenksarthroskopie, z.B. in der von Whipple beschriebenen Technik an.
Unter direkter Sicht auf die Radiusgelenkfläche kann dann mit eingebrachten
Instrumenten reponiert werden. Die endgültige Fixation erfolgt mit Bohrdrähten
oder Schrauben. Karpale Binnenstrukturen können je nach Schweregrad
zusätzlich arthroskopisch versorgt werden. Dies geschieht z.B. im Sinne einer
temporären skaphoulnären bzw. skaphokapitären Arthrodese, um intrinsische
Bandstrukturen wieder zur Ausheilung zu bringen. Die arthroskopisch
unterstützte Osteosynthese kommt vornehmlich bei Frakturen der Gruppe B u.
C nach AO zum Einsatz. Als Kontraindikation gelten offene Frakturen sowie
polytraumatisierte Patienten, als auch Frakturen mit ausgeprägter
intraartikulärer Trümmerzone [16, 56, 54, 55, 79].
1 Einleitung
12
Spaltung des Ligamentes muß gerade bei Hochrasanztraumen in Erwägung
gezogen werden, um einem Kompartmentsyndrom vorzubeugen [52, 78, 63,
76]. Eine volare Osteosynthese wird bevorzugt bei B3 Frakturen durchgeführt.
2. Schraubenosteosynthese
Die Fraktur wird durch Einbringen einer Schraube versorgt, besonders häufig
bei Frakturen des Processus styloideus (B1) [52].
3. Fixateur externe
Gerade bei komplexeren Frakturen mit mehreren Fragmenten (C2-3) hat sich
der Einsatz des Fixateurs bewährt. Mittels Distraktion bzw. Extension werden
anatomische Längenverhältnisse wieder hergestellt. Bei erhaltenem
Kapselbandapparat kann die Fraktur unter Extension durch die so genannte
Ligamentotaxis gehalten werden. Der Fixateur verbindet Mittelhandknochen mit
dem Radiusschaft. Dazu werden jeweils 2 Schanzschrauben in einem Winkel
von 30-45° in den 2. Mittelhandknochen sowie in den distalen Radiusschaft
eingebracht. Spezielle Bewegungsfixateure sind mit einem Kugelgelenk
ausgestattet, welche Bewegungen im Handgelenk zulassen.
Der Fixateur externe wird für 4-6 Wochen belassen [52, 43, 63, 23, 45, 28].
Immer häufigere Anwendung findet auch der kleine nicht gelenküberbrückende
Fixateur externe, den einige Autoren, wie teilweise den gelenküberbrückenden
Fixateur externe, eventuell mit K-Drähten als Indikation zur Behandlung von A3
Frakturen, sehen [23, 80].
4. Kirschnerdrahtosteosynthese nach Willenegger
Geschlossen:
Unter Bildwandlerkontrolle wird die vorgesehene Lage des Kirschnerdrahtes auf
die Haut des Handrückens markiert. Anschließend wird der K-Draht direkt durch
die Haut über dem Processus styloideus radii eingebracht. Hier besteht die
Gefahr der Verletzung des Hautastes des Nervus radialis [52, 24, 63, 25, 81].
1 Einleitung
15
1.10 Therapieempfehlungen
Tab. 1: Therapieindikation in Abh. der AO-Klassifikation nach Pfeiffer [57].
Frakturtyp Konservativ Spickung Offene Osteosynthese
Fixateur externe
A1
+ + -
- -
+ + +
- -
A2 + + + + + + + A3
+ + + + + + + +
B1 + + + + + + - - B2 + + - - + + + + B3
+ - - + + + - -
C1 + + + + + + + C2 + + + + + + C3
+ - - - - + + +
+ + + Hauptindikation, + + gute Indikation, + mögliche Indikation, - - keine Indikation
Leitlinien Unfallchirurgie 2001 Konservativ
Für die Durchführung einer konservativen Frakturversorgung werden etablierte
und relative Indikationen unterschieden.
Als etablierte Indikation gelten z.B. stabile extraartikuläre Frakturen sowie
gering dislozierte intraartikuläre Frakturen. Außerdem ist die Indikation zum
konservativen Vorgehen gegeben, wenn lokal bzw. allgemeine
Kontraindikationen gegen eine Operation sprechen.
Als relative Indikation werden Frakturen mit Instabilitästkriterien gesehen, die
aber dennoch retinierbar sind [74].
Instabilitätskriterien nach Poigenfürst [58] u. Boszotta [8]:
1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°
2. Palmarkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf
3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe
4. Dorsale u./o. palmare dislozierte Kantenfragmente
5. Trümmerzone mit Verkürzung des Radius um mehr als 4 mm
6. Basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes u./o. dislozierter
Trümmerfraktur
1 Einleitung
16
Instabilitätskriterien nach Jupiter [36, 10]:
1. Dorsale Trümmerzone
2. Mehrfragmentfraktur
3. Verlust der radialen Länge > 2 mm
4. Dorsalkippung > 20 Grad
5. Assoziierte Ulnarfraktur
6. Radio-ulnare Instabilität
Operativ
Auch für operativ zu versorgende Frakturen werden etablierte und relative
Indikationen beschrieben.
Als etablierte Indikationen gelten z.B. alle instabilen und dislozierten
intraartikulären Frakturen, wie z.B. die dislozierte Barton- und Smith- Fraktur.
Auch sekundär abgerutschte Frakturen, nach primär konservativer Therapie mit
Reposition, gehören dazu. Brüche mit 2° und 3° Weichteilschaden, akut
auftretende Durchblutungsstörungen oder komplexe Verletzungen des
Handgelenkes / Handwurzel mit z.B. traumatischem Karpaltunnelsyndrom,
zählen ebenfalls dazu.
Als relative Indikation gelten z.B. Serienverletzungen der oberen Extremität
bzw. Mehrfachverletzungen sowie bestehende lokale operationspflichtige
Zusatzverletzungen [74].
1.11 Komplikationen Als Komplikation gilt z.B. die Redislokation der Fraktur mit Ausheilung in
Fehlstellung. Die Infektion der Fraktur oder das im Verlauf auftretende
Reflexdystrophy-Syndrom stellen schwerwiegende Komplikationen dar. Darüber
hinaus werden Nervenkompressionsyndrom z.B. Karpaltunnelsyndrom,
Kompartmensyndrom oder die Dupytrensche Kontraktur beschrieben. Auch
Rupturen von Sehen, wie z.B. der langen Daumenstrecksehne oder Bildung
von Arthrose und Pseudoarthrose werden gefunden.
1 Einleitung
17
1.12 Ziel der Untersuchung
Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Evaluation verschiedener
Therapiekonzepte bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur anhand der
radiologischen, funktionellen und subjektiven Behandlungsergebnisse. Die
Behandlungsergebnisse sollen in Abhängigkeit von der Klassifikation der
Fraktur nach der AO-Klassifikation für distale Radiusfrakturen untersucht und
dargestellt werden.
Im Mittelpunkt der Untersuchung steht der Vergleich von konservativen und
operativen Therapieverfahren der nach AO als 23 A3 klassifizierten distalen
Radiusfraktur des älteren Patienten.
2 Methodik
18
2 Methodik
2.1. Patienten Ausgangspunkt für die Untersuchung waren die Aufzeichnungen über ambulant
und stationär behandelte Patienten mit der Diagnose „Distale Radiusfraktur“ der
Chirurgischen Klinik des Marienhospitals Herne, Universitätsklinik der Ruhr-
Universität Bochum. In die Untersuchung eingeschlossen wurden Patienten, die
in den Jahren 1995 bis Juli 2000 wegen einer distalen Radiusfraktur behandelt
wurden. Die Stammdaten der operativ versorgten Patienten wurden anhand
eines EDV gestützten Operationsdokumentationssystems erfasst. Die
Identifizierung der konservativ versorgten Patienten erfolgte anhand von
Aufzeichnungen der chirurgischen Ambulanz. Hieraus ergab sich eine Anzahl
von 212 Patienten. Nach dem Aktenstudium und der Befundung sämtlich
vorhandener Röntgenbilder reduzierte sich die Zahl auf 160 Patienten. Als
Ausschlusskriterien galten z.B.:
1. Unvollständigkeit der Akten bzw. Röntgenbilder
2. Bekannte Demenz, Pflegebedürftigkeit bzw. Immobilität
Diese 160 Patienten wurden anschließend schriftlich zu einer
Nachuntersuchung eingeladen. Eine Woche nach schriftlicher Einbestellung
wurden die Personen telefonisch kontaktiert, um einen
Nachuntersuchungstermin zu vereinbaren. 59 Patienten kamen der Einladung
nicht nach und konnten auch nach telefonischer Rücksprache nicht zu einer
Nachuntersuchung motiviert werden. 15 Patienten konnten aufgrund eines
Wohnungswechsels, bzw. weil sie im Nachuntersuchungszeitraum verstorben
waren, nicht kontaktiert werden.
Insgesamt konnten 86 Patienten mit 87 Frakturen nachuntersucht werden. Das
entspricht einer Nachuntersuchungsrate von 53,7%.
2 Methodik
19
2.2. Aufteilung der Untersuchung Die Untersuchung wurde in zwei Teile gegliedert:
1. Studium der Krankenakten und Ambulanzberichte sowie Befundung der
Röntgenbilder anhand eines einheitlichen Protokolls (Seite 108-111).
2. Klinische Nachuntersuchung nach Einbestellung bzw. telefonischer
Terminabsprache (Seite 112-113).
2.3. Röntgenbildbefund Es wurden von jedem Patienten alle vorhandenen Röntgenbilder nach
Anleitung und unter Aufsicht eines Facharztes für Chirurgie befundet, um ein
detailliertes Bild vom Behandlungsverlauf zu erhalten. Im Ergebnissteil werden
aus Gründen der Vereinfachung pro Fraktur sechs Röntgenuntersuchungen
berücksichtigt. Die Unfallaufnahme, die Aufnahme nach dem letzten operativen
Eingriff bzw. der letzten Reposition und die der Nachuntersuchung bzw. das
aktuellste Bild.
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde jeweils ein Bild in a.-p. Projektion und
in seitlicher Aufnahmetechnik angefertigt. Hierbei handelt es sich um
Standardaufnahmen [48].
Zunächst wurde der Frakturtyp entsprechend der AO-Klassifikation ermittelt.
Dislokationsform und Gelenkflächenverhältnisse, d.h. Inkongruenzen der
Gelenkfläche >2mm wurden ebenfalls befundet. Eine vorhandene Osteopenie
sowie das Auftreten von Kallus wurden zusätzlich erfasst. Darüber hinaus
wurde die Radiuslänge, der Radiusbasiswinkel, der palmare Neigungswinkel
(Abb. 5a-b-c) sowie der Ulnavorschub bestimmt.
2.4. Klinische Nachuntersuchung Die Nachuntersuchung wurde in zwei Abschnitte gegliedert:
I. Befragung anhand eines standardisierten Protokolls (Seite 113) zu folgenden
Punkten:
− Aktuelle Schmerzen u. Funktionseinschränkungen in verschiedenen
Belastungssituationen bzw. Lebenslagen
− Eventueller Berufswechsel
2 Methodik
20
− Aktuelle Gesamtzufriedenheit
− Zeitraum der Beschwerdedauer nach Frakturversorgung
− Schmerzen, Funktionseinschränkung sowie Zufriedenheit hinsichtlich der
ersten 3 Monate nach Frakturversorgung
− Begleiterkrankungen
− Krankengymnastik
II. klinische Nachuntersuchung anhand eines standardisierten Protokolls (Seite
112).
− Erfassung von eventuell vorhandenen Narben
− Kontrolle des Faustschlusses
− Durchführung komplexer Bewegungen, wie Pinzettengriff u.
Circumduktion des Daumens
− Bewegungsausmaße der Handgelenke im Seitenvergleich nach der
Neutral-Null-Methode. Durchgeführt mittels eines Winkelmessers. Der
Winkel zwischen Unterarmachse und Metakarpale III diente als
Messwinkel [14].
− Objektive Beurteilung der groben Kraft mit Hilfe einer auf 30 mmHg
aufgepumpten Blutdruckmanschette. Der Patient wurde aufgefordert, die
Manschette zu umgreifen und die Hand maximal zusammenzudrücken. Die
Messung erfolgte für jede Seite 3-mal, anschließend wurde ein Mittelwert
gebildet. Eine Differenz zur gesunden Seite von mehr als 25 mmHg
Druckanstieg wurde als Kraftminderung gewertet.
2 Methodik
21
2.5 Einteilung in Ergebnisgruppen Die Einordnung in Ergebnisgruppen basiert auf eine Klassifikation, die Lidström
(1959) beschrieben hat [42, 36, 46]. Diese wurde von Langenberg (1989)
erweitert (Seite 107) [41]. Angelehnt daran werden Ergebnisgruppen mit den
Abstufungen sehr gut (1), gut (2), mäßig (3) und schlecht (4) verwendet. Der
klinische Teil wurde mit den Parametern für die Radial- / Ulnarduktion sowie für die
Pro.- u. Supination ergänzt [68]. Damit sind alle Hauptbewegungsebenen des
Handgelenkes erfasst.
Die Kriterien sind in der folgenden Tabelle wiedergegeben. Sobald ein Kriterium
der Einteilung eine schlechteste Einstufung erhielt, wurde diese stellvertretend für
den ganzen Fall gewertet.
Tab. 2: Modifiziertes Einteilungsschema nach Langenberg bzw. Lidström RBW = Radiusbasiswinkel , PNW = Palmarer Neigungswinkel, Diff = Differenz
Anatomisch Sehr gut Gut Mäßig Schlecht
RBW a.p. 15° - 30° 10° - 15° 0° - 9° < 0°
PNW seitl. 0° - 10° -1° - -10° -11° - -14° < -15°
Ulnarvorschub 0 - 3 mm 4 – 6 mm 7 – 11 mm > 12 mm
Gelenkfläche stufenlos stufenlos geringe St. n. geordnet
Klinisch Sehr gut Gut Mäßig Schlecht
Volar/Dorsal Fl. 0° - 5° Diff. 6° - 15° Diff. 15° - 30° Diff. > 30° Diff.
Rad./Ulna. Abd. 0° - 3° Diff. 4° - 9° Diff. 10° - 20° Diff. > 20° Diff.
Pro./Supination 0° - 5° Diff. 6° - 9° Diff. 10° - 20° Diff. > 20° Diff.
Gr. Kraft verm. Nein Nein Ja Ja
Subjektiv Sehr gut Gut Mäßig Schlecht
Beschw./Schmerz keine leichtere mittlere stark
2 Methodik
22
2.6. Erhebungsbögen und Statistik Im Sinne einer optimalen und effizienten Auswertung wurden für jeden Patienten
vier Bögen entwickelt. Jeweils einen Bogen für das Studium der Krankenblätter,
der Auswertung der Röntgenbilder, der klinischen Befragung sowie der klinischen
Nachuntersuchen. Folgende Fragestellungen waren aufgeführt:
Erhebungsbogen für die Krankenblätter (Seite 108-109)
1. Personaldaten
2. Unfalldaten
3. Vortrauma
4. Langzeitanamnese
5. Frakturbefund
6. Therapie
7. Verlauf
Erhebungsbogen für die Röntgenbilder (Seite110 -111)
1. Identifizierung des Patienten
2. Frakturtyp u. Dislokationsverhalten
3. Carpus
4. Gelenkflächenverhätnisse
5. Datum der Röntgenaufnahme
6. Winkel und Distanzen
7. Frakturüberbauung / Kallusbildung
8. Kalksalzminderung
Erhebungsbogen für die Befragung (Seite113)
1. Identifizierung des Patienten
2. Befragung aktuell u. bezüglich 0-3 Monate nach Behandlung
- Schmerzskala, Funktionseinschränkung, Zufriedenheit
Erhebungsbögen für die klinische Nachuntersuchung (Seite 112)
1. Identifikation des Patienten
2. Narbenverhältnisse
3. Faustschluss
4. Pinzettengriff u. Circumduktion des Daumens
2 Methodik
23
5. Handgelenksbeweglichkeit
6. Kraftgrad
7. Druckschmerz u. Sensibilität
Alle erhobenen Daten wurden in ein Datenbanksystem eingegeben und
verwaltet. Zur weiteren Auswertung stand das Programm Excel und eine
vollwertige Testversion des Programms Prism GraphPad 3.03 zur Verfügung.
Für die statistische Auswertung kam der Wilcoxon-Test für Paardifferenzen [64], der U-Test nach Wilcoxon bzw. Mann und Whitney [65] und der Chi-Quadrat-
Anpassungstest [4] zur Anwendung. Eine Signifikanz wurde bei P ≤ 0,05
angenommen. Für die Berechnung der Korrelation wurde der
Rangkorrelationskoeffizient von Spearman [5] bestimmt.
3 Ergebnisse
24
3 Ergebnisse 3.1 Patientengut und Frakturverteilung
Insgesamt konnten 86 Patienten mit 87 Frakturen nachuntersucht werden. Eine
Frau wies Frakturen an beiden Handgelenken auf. Beide Frakturen wurden
operativ versorgt. Es wurden 47 Frakturen operativ und 40 Frakturen
konservativ behandelt.
0
14
22
14
0
5
0 1 1 2 1
4
17
0
6
00
5
10
15
20
25
Anz
ahl
A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
Op Kons
Abb. 12: Operative und konservative Frakturverteilung in Anlehnung an die AO-
Klassifikation.
Der Schwerpunkt der konservativen Frakturversorgung liegt im Bereich der A
Frakturen. Mit wesentlich geringeren Fallzahlen trifft dies auch auf die B
Frakturen zu. Die Domäne der operativen Frakturversorgung stellen in diesem
Patientenkollektiv die C Frakturen dar. Lediglich eine B3 Fraktur wurde operativ
behandelt. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der A3 Fraktur. Hier finden sich
in verhältnismäßig hoher Anzahl sowohl operativ als auch konservativ versorgte
Patienten.
Tab. 3: Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Mon).
Mittelwert Median Minimum Maximum
Operativ 42,5 Mon 42,6 Mon 11,4 Mon 74,6 Mon
Konservativ 43,9 Mon 46,6 Mon 10,0 Mon 75,0 Mon
3 Ergebnisse
25
Der Nachuntersuchungszeitraum beider Kollektive ist nahezu identisch und liegt
im Mittel bei 3,5 bzw. 3,6 Jahren.
1
3 3 2
54
6
3
11
1
20
4
20
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anz
ahl
0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
W M
Abb. 13: Altersverteilung von 86 weiblichen und männlichen Patienten.
Die Anzahl der männlichen Patienten ist gleichmäßig auf alle aufgeführten
Altersbereiche verteilt. Bei den weiblichen Patienten zeigt sich eine deutliche
Häufung in den höheren Lebensaltern.
Tab. 4: Unfallalter, dargestellt als Median, mit Aufführung des minimalen und
maximalen Unfallalters, der operativen und konservativen Kollektive sowie der
Überschneidungsgruppe der A3 Frakturen.
Unfallalter
Median
Unfallalter
Minimum
Unfallalter
Maximum
Operativ [n= 47] 64,7 Jahre 27,7 Jahre 79,8 Jahre
Konservativ [n= 40] 59,5 Jahre 15,2 Jahre 79,2 Jahre
Op A3 [n= 22] 65,0 Jahre 27,7 Jahre 78,6 Jahre
Kons A3 [n= 14] 59,5 Jahre 30,1 Jahre 79,2 Jahre
Das Unfallalter liegt beim operativen Kollektiv im Median um ca. 6 Jahre höher
als beim konservativen Patientenkollektiv. Dies zeigt sich auch in der
Überschneidungsgruppe der unterschiedlich versorgten A3 Fraktur. Das
maximale Unfallalter liegt bei allen Gruppen nahe dem 80. Lebensjahr. Das
Unfallalter im Minimum liegt beim operativen Kollektiv zwischen dem 27. u. 28.
Lebensjahr und beim konservativen Kollektiv um das 15. Lebensjahr.
3 Ergebnisse
26
40
6
26
14
22
0
10
4
05
10152025303540
Anz
ahl
Op Kons Op A3 Kons A3
W M
Abb. 14: Anzahl und Verteilung der weiblichen (W) und männlichen (M)
operativ und konservativ versorgten Patienten mit Berücksichtigung der A3
Fraktur.
Es wurden 46 Patienten operativ versorgt. Davon 40 Frauen und 6 Männer.
Konservativ wurden 40 Patienten, 26 weiblich und 14 männlich, behandelt. Eine
Patientin wies Frakturen an beiden Seiten auf. So wurden Insgesamt 86
Patienten mit 87 Frakturen behandelt. Eine Untergruppe stellt die A3 Fraktur
dar. Operiert wurden in dieser Patientengruppe nur die Frauen (n=22).
Konservativ wurden etwa doppelt so viele weibliche (n=10) wie männliche (n=4)
Patienten behandelt.
3 Ergebnisse
27
0
5
0 0
2 2 21
45
1
3
5
3
12
76
4
2
14
10
6
3
14
98
3
0
2
4
6
8
10
12
14
Anz
ahl
0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
Op Kons Op A3 Kons A3
Abb. 15: Verteilung der Altersgruppe von 0 - 80 Jahren in Anlehnung an das
operative und konservative Behandlungsverfahren unter Berücksichtigung der
A3 Fraktur.
Die Anzahl der operativ versorgten Patienten steigt stetig, ab der Altersgruppe
der 0-20 jährigen bis zu einem Alter von 51-60 Jahren, an. Dann ist ein steilerer
Anstieg bis zum Alter von 61-70 Jahren zu verzeichnen, die hier, wie auch in
der Altersgruppe der 71-80 jährigen, sein Maximum aufweist. Bei den
operativen A3 Frakturen, ist eine gleichmäßige Verteilung bis zu einem Alter
von 41-50 Jahren zu beobachten. Danach kommt es zu einem deutlichen und
stetigen Anstieg bis zur Altersgruppe der 71-80 jährigen. Auch die konservativ
versorgten Patienten zeigen eine gleichmäßige Verteilung bis zu einem Alter
von 41-50 Jahren. Hier kommt es ebenfalls zu einer Zunahme bis zu einem
Maximum der 61-80 jährigen. Das Kollektiv der konservativ versorgten A3
Fraktur zeigt hingegen in allen Altersgruppen eine gleichmäßige Verteilung.
Insgesamt stellt sich ein relativ ausgeglichenes Kollektiv von operativ und
konservativ behandelten Patienten dar. Mit einem leichten Überhang an
operativ versorgten Patienten. Die Dominanz des weiblichen Geschlechts wird
vor allem in der höheren Altersstruktur ab ca. 55 Jahren deutlich. Eine
besondere Bedeutung spielt die A3 Fraktur, da in beiden Kollektiven eine relativ
hohe Anzahl an Patienten zu verzeichnen ist. So lässt sich sagen, dass hier ein
Überschneidungskollektiv vorliegt.
3 Ergebnisse
28
3.2 Unfallmechanismus und Vorschädigung
Der Grund des Sturzereignisses war bei allen Patienten auf äußere
Einwirkungen zurückzuführen.
Tab. 5: Stellung des Handgelenkes während des Sturzereignisses nach
Angaben der Patienten.
dorsal volar unbekannt Summe
Operativ 41 2 4 47
Konservativ 35 3 2 40
Die dorsale Extension des Handgelenkes während des Unfallereignisses wird
als vorherrschender Unfallmechanismus deutlich. Eine volare Stellung des
Handgelenkes geben lediglich insgesamt 5 Patienten an. In 6 Fällen konnten
die Patienten keine Aussage über den Unfallmechanismus machen.
Von weiterem Interesse war, ob ipsilaterale Vortraumata bzw. Voroperationen
bestanden.
0 1 2 3 4 5
Op
Kons
A3 Op
A3 Kons
Vor-Trauma Vor-Operation
Abb. 16: Anzahl von Ipsilateralen Vor-Traumata bzw. Vor-Operationen,
bezogen auf das operative und konservative Behandlungsverfahren, unter
Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Bei der konservativen Gruppe lassen sich 3 Vortraumata und 3 Voroperationen
festhalten. Die Vortraumata sind vorausgegangene distale Radiusfrakturen, von
denen eine operativ versorgt wurde. Bei einem weiteren Patienten kam es zu
3 Ergebnisse
29
einer Ganglienextirpation und bei einem Dritten zu einer operativen Versorgung
einer Dupytrenschen Kontraktur.
Bei der operativen Patientengruppe ließen sich 5 Vortraumata, von denen 4
vorausgegangene distale Radiusfrakturen und eine subkapitale Humerusfraktur
waren, festhalten. Voroperiert wurde nur ein Patient. Dieser unterzog sich einer
Lipomextierpation am Handgelenk.
Ein dorsaler Unfallmechanismus spielt in beiden Kollektiven mit Abstand die
größte Rolle. Als Vortraumata sind fast ausschließlich distale Radiusfrakturen
angegeben worden.
3.3 Aufnahmebefund und Begleitverletzungen
Tab. 6: Frakturlokalisation rechts (R) und links (L), Schwellung sowie
Fehlstellung bei Aufnahme.
Fraktur R Fraktur L Schwellung unbek. Fehlstellung unbek.
Op 23 24 42 2 26 6
Kons 10 30 37 1 5 3
Op A3 13 9 19 0 12 3
Kons A3 5 9 13 0 2 1
In der operativen Gruppe kam es 23-mal zur Frakturierung der rechten Seite
und 24-mal der linken Seite. Bei der konservativen Patientengruppe waren in 10
Fällen das rechte und in 30 Fällen das linke Handgelenk betroffen. Bei der
Patientenaufnahme war im Hinblick auf die Durchblutungssituation, der Motorik
und der Sensibilität, kein pathologischer Befund zu verzeichnen. In nahezu 90%
der operativ und konservativ versorgten Patienten stellte man bei der Aufnahme
eine Schwellung des Handgelenkes fest. Fehlstellungen lagen bei ca. 55% der
später operativ behandelten Patienten vor. Bei der konservativen Gruppe waren
initial nur etwa 12,5% an Fehlstellungen zu verzeichnen. Ähnlich fallen die
Zahlen in der Überschneidungsgruppe der A3 Frakturen aus.
3 Ergebnisse
30
0 2 4 6 8 10 12
Op
Kons
Op A3
Kons A3
Proc. styloideus ulnae Ulna Offene Fraktur
Abb. 17: Anzahl der Begleitverletzungen der operativen und konservativen
Patientengruppen unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Dominierend, bei den festgestellten Begleitverletzungen, ist die Beteiligung der
Ulna. Hier spielt die Frakturierung bzw. der Abriss des Processus styloideus
ulnae die wesentlichste Rolle. Bei den operativen Patienten findet man eine
Beteiligung in 12 Fällen (Op A3 6 Fälle), konservativ in 7 Fällen (Kons A3 3
Fälle). Eine zusätzliche Ulnaschaftfraktur liegt 4-mal im operativen Kollektiv vor,
wobei diese ausschließlich in der Untergruppe der Op A3 Frakturen zu finden
sind. In der konservativen Gruppe liegen 2 Ulnafrakturen vor. Eine davon fällt in
die Gruppe der Kons A3 Fraktur. Offene Frakturen, insgesamt 4, liegen nur
beim operierten Patientengut vor. Bei einer Fraktur lag der Weichteilschaden
bei Grad I. Die anderen wurden einem Weichteilschaden Grad III zugeordnet.
Drei der vier offenen Frakturen fallen in den Bereich der operativ versorgten A3
Frakturen. Verletzungen der Handwurzelknochen konnten nicht festgestellt
werden.
Auffallend ist, dass in der operativen Gruppe wesentlich mehr Fehlstellungen
registriert wurden als in der konservativen Gruppe. Bezüglich der
Begleitverletzungen spielt die Ulnabeteiligung die grösste Rolle. Die
Einbeziehung des Processus styloideus ulnae kommt mit Abstand am
häufigsten vor, auch Ulnaschaftfrakturen sind zu verzeichnen. Beide kommen
im operativen Kollektiv etwa doppelt so häufig, wie im konservativen Kollektiv
vor. Offene Frakturen finden sich ausschließlich beim operativen Patientengut.
3 Ergebnisse
31
3.4 Therapie Tab. 7: Frakturversorgung in Anlehnung an die AO-Klassifikation.
Gips = Konservative Therapie, FE = Fixateur externe, KD = Kirschnerdraht, P =
dorsale / palmare Platte, FE+KD = Fixateur externe + K-Draht.
Gips FE KD FE+KD Platte
A2 14 0 0 0 0
A3 14 9 7 4 2
B1 5 0 0 0 0
B2 1 0 0 0 0
B3 2 0 0 0 1
C1 4 1 0 0 0
C2 0 13 4 0 0
C3 0 5 0 0 1
Gesamt 40 28 11 4 4
A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3Platte
FE+KDKD
FEGips
0
2
4
6
8
10
12
14
Platte FE+KD KD FE Gips
Gips = Konservative Therapie , FE = Fixateur externe, KD = Kirschnerdraht, P =
dorsale / palmare Platte, FE+KD = Fixateur externe + K-Draht.
Abb. 18: Verwendetes Material zur Frakturversorgung unter Berücksichtigung
der unterschiedlichen Frakturtypen der AO-Klassifikation.
3 Ergebnisse
32
Neben der konservativen Frakturversorgung mittels Gipsanlage (40) kommt bei
der operativen Frakturversorgung am häufigsten der Fixateur externe (28), auch
in Kombination mit Kirschnerdrähten (4), zum Einsatz. Der alleinige Einsatz von
K-Drähten (11) spielt ebenfalls eine nicht untergeordnete Rolle, während eine
dorsale / palmare Plattenosteosynthese (4) im beobachteten Kollektiv nur selten
angewandt wurde.
Die Anästhesieverfahren hinsichtlich der operativen Therapie waren; 35-mal die
Plexusanästhesie und 12-mal eine Intubationsnarkose. Repositionen, die im
Hinblick auf konservative Therapiemaßnahmen nötig wurden, sind fast
ausnahmslos mit Hilfe der Bruchspaltanästhesie durchgeführt worden. Lediglich
3-mal wurde eine Plexusanästhesie durchgeführt.
14
8
01
10
9
8
5
1
0
5
10
15
20
25
Anz
ahl
A3 B3 C1 C2 C3
Op primär Op sekundär
Abb. 19: Anzahl der primär und sekundär operativen Intervention in
Abhängigkeit der unterschiedlichen Frakturtypen nach der AO-Klassifikation.
Die Gesamtoperierten A3 Frakturen wurden primär zu etwa 63,6% operativ
versorgt. Bei 36,4% ging eine Gipsanlage voraus. Auch bei den verzeichneten
C2 Frakturen, die eine Domäne der operativen Therapie darstellen, ging in
jeweils 47,0% ein konservativer Therapieansatz voraus.
3 Ergebnisse
33
Tab. 8: Zeit in Tagen (d) bis zum Umsteigen auf eine operative Therapie in
Abhängigkeit des Frakturtypes nach der AO-Klassifikation.
Mittelwert Median Minimum Maximum Fallzahl
A3 3,7 d 2,5 d 0 d 7 d 8 d
B3 8 d 8 d 8 d 8 d 1 d
C2 6,1 d 6 d 0 d 10 d 8 d
C3 4 d 4 d 4 d 4 d 1 d
18 von Insgesamt 47 operativ versorgten Frakturen wurden initial konservativ
anbehandelt. Dies fällt besonders in der Gruppe der A3 und C2 Frakturen ins
Gewicht. Bis zum therapeutischen Umstieg liegen in diesen beiden Gruppen im
Median 2,5 bis 6 Tage.
3, 17%
2, 11%
13, 72%
Auswärtige Frakturversorgung Initiale Op-Ablehnung Stabil gewertete Fraktur
Abb. 20: Gründe für eine initiale konservative Therapiewahl, bei letztendlich
operativer Frakturversorgung, bei 18 von 47 operativ versorgten Frakturen.
Angegeben als absolute Anzahl und prozentualer Anteil.
Die Gründe für ein initial konservatives Vorgehen sind unterschiedlich. In zwei
Fällen kam es zur Primärversorgung am Urlaubsort. Ein anderer Patient wurde
primär von einem niedergelassenen Chirurgen behandelt (17%). In zwei
weiteren Fällen wurde zu Beginn eine operative Therapie vom Patienten
abgelehnt (11%). In erster Linie kam es aus den bisher genannten Gründen, im
Einzelfall 7-10 Tage, zur deutlichen Verzögerung der endgültigen chirurgischen
Therapie. Der Rest der Fälle zeigte nach Reposition im Therapieverlauf eine
3 Ergebnisse
34
unbefriedigende Stellung bzw. eine Dislokation der Fraktur (72%). Den größten
Anteil, an der Frakturdislokation bedingten Therapieumstellung, hat die A3
Fraktur mit 8 Fällen und die C2 Fraktur mit 5 Fällen.
8
6
3
11
3
2
10
02 3
1
0
2
4
6
8
10
12
14
Anz
ahl
A2 A3 B1 B2 B3 C1
Keine Reposition Reposition
Abb. 21: Primär und endgültig konservative Frakturversorgung mit Darstellung
der Anzahl einer primär durchgeführten Reposition in Abhängigkeit der
unterschiedlichen Frakturtypen nach der AO-Klassifikation.
Bei der rein konservativ versorgten Patientengruppe ist festzuhalten, dass in 22
von insgesamt 40 Fällen eine primäre Reposition durchgeführt wurde, dies sind
55%. Besonders häufig wurden A3 Frakturen und zwar in 78,6% der Fälle
primär reponiert, A2 Frakturen in 42,8% der Fälle. B Frakturen sind bei relativ
geringer Fallzahl zu 40% (B1), 0% (B2) und 100% (B3) reponiert worden. Die
Reposition der Frakturen erfolgte ausnahmslos am Tag der Erstversorgung, d.
h. in allen Fällen noch am Unfalltag. Ein Patient aus der Gruppe der A2
Frakturen wurde am Unfalltag bedingt durch unbefriedigende
Frakturverhältnisse erneut reponiert.
Am häufigsten kam es zur Frakturversorgung mittels Gips oder Castanlage (40-
mal), mittels Fixateur externe eventuell in Kombination mit einer K-
Drahtosteosynthese (28-mal, 4-mal) sowie mit alleiniger K-Drahtspickung (11-
mal). Die primäre Reposition wurde fast ausnahmslos mit Hilfe der
Bruchspaltanästhesie durchgeführt. Hinsichtlich der operativen Intervention
3 Ergebnisse
35
nimmt die Plexusanästhesie die dominierende Rolle ein. Gründe für einen
sekundären Umstieg auf eine operative Therapie, nach primär konservativer
Therapie, lagen mit großem Abstand (72%) an einer sekundär eingetretenen
Frakturdislokation. Diese betreffen im Wesentlichen die A3 und C2 Frakturen.
Bei der konservativen Therapiegruppe lagen in 55% dislozierte Radiusfrakuren
vor, die primär reponiert wurden. Die A2 und A3 Frakturen machen den größten
Anteil aus. In einem Fall (A2) kam es zu einer sekundären Nachreposition.
3 Ergebnisse
36
3.5 Komplikationen
Infekt oberfl.; 4
Infekt tief; 2Dislokation; 3
KTS; 2
M. Sudeck; 1
Infekt oberfl. Infekt tief Dislokation KTS M. Sudeck
Abb. 22: Art und Anzahl der Komplikationen bei 87 distalen Radiusfrakturen. KTS = Karpaltunnelsyndrom Insgesamt traten bei 10 von 86 Personen (11,6%) im Behandlungsverlauf
Komplikationen auf.
Hinsichtlich des konservativ versorgten Patientenkollektivs kam es in zwei
Fällen, bei einer A3 und A2 Fraktur, zu einer Frakturdislokation. Eine erneute
Reposition ist lediglich bei der A2 Fraktur beschrieben worden.
Im Hinblick auf das operative Patientenkollektiv ließen sich 8 Patienten
erfassen. Den weit größten Anteil an Komplikationen machen mit 12,7% der
operativ versorgten Patienten die Pininfektionen mit dem FE behandelten
Patienten aus. In einem Fall kam es jeweils zu einer sekundären Dislokation
(FE) sowie zu einem Morbus Sudeck (FE+KD). Ein posttraumatisches
Karpaltunnelsyndrom konnte bei 2 Patienten beobachtet werden (Platte u.
FE+KD). Sowohl die sekundäre Dislokation, der Morbus Sudeck als auch die
beiden KTS Fälle lassen sich dem Frakturtyp A3 zuordnen.
In 4 Fällen wurde ein erneuter Eingriff durchgeführt. So wurde ein
posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom mit einer tiefen Pininfektion operativ
saniert. Außerdem wurden eine sekundär dislozierte Fraktur, ein weiteres
posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom sowie eine weitere tiefe Pininfektion,
operativ versorgt.
3 Ergebnisse
37
Tab. 9: Eintritt der Komplikation bzw. Intervention in Tagen (d) nach
Versorgung.
Anzahl Median Min Max Re. -Eingriff Material
P-Infekt tief 2 16 d 12 d 20 d 2 FE P-Infekt oberfl. 4 12 d 5 d 23 d 0 FE Dislokation 3 9 d 1 d 18 d 2 Kons u. FEKTS 2 34 d 27 d 41 d 2 Platte u.
FE+KD M. Sudeck 1 4 d 4 d 4 d 0 FE+KD
Pininfektionen werden ab dem 5. postoperativen Tag beschrieben. In fünf von
sechs Fällen treten diese im Zeitraum der poststationären Betreuung der
Patienten auf. Insgesamt ist eine Dislokation einer Fraktur 3-mal eingetreten.
Dies betraf jeweils einen Patienten aus dem operativen (FE) und zwei aus dem
konservativen Patientenkollektiv. In einem Fall handelt es sich um eine
operative, in den anderen beiden Fällen um eine konservative A3 und A2
Fraktur. Zu einem erneuten Eingriff kam es bei der Fraktur, die primär mit
einem Fixateur externe versorgt wurde. Außerdem wurde der Patient mit der A2
Fraktur erneut reponiert. Die beschriebenen Karpaltunnelsyndrome sind
ebenfalls beide im operativ versorgten Kollektiv aufgetreten. Ein Patient wurde
mit einer Plattenosteosynthese, der andere mit einem Fixateur externe,
behandelt. Der Patient bei dem im Behandlungsverlauf ein M. Sudeck
eingetreten ist wurde mittels Fixateur externe in Kombination mit Spickdrähten
versorgt. Neben dem M. Sudeck kam es bei diesem Patienten noch zu einer
Pininfektion und zu einem KTS.
Insgesamt waren 10 Patienten (11,6%) von Komplikationen betroffen. Im
konservativ versorgten Patientengut beobachtete man zwei Fälle einer
Frakturdislokation. Eine davon (A2) wurde erneut reponiert. Im operativen
Patientenkollektiv fällt die hohe Rate (12,7%) an Pininfektionen auf, welche fast
ausschließlich in den Zeitraum der poststationären Betreuung der Patienten
fallen. 32-mal ist der Fixateur externe zum Einsatz gekommen. Daraus ergibt
sich eine spezifische Komplikationsrate für Pininfekte von 18,7%.
3 Ergebnisse
38
3.6 Radiologisches Ergebnis Auf Grund der einwirkenden Frakturkräfte kommt es zu mehr oder weniger
starken Veränderung der anatomischen Winkelverhältnisse am Handgelenk.
I. Radiusbasiswinkel
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 23: Verlauf des Radiusbasiswinkels des operativen und konservativen
Kollektives unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.
In allen dargestellten Gruppen wird der RBW durch die Behandlung angehoben.
Dies ist für alle Gruppen mit Ausnahme der konservativen A3 Gruppe signifikant
(Seite 98, Tab. 25). Im weiteren Verlauf nimmt der Winkel, bis auf die operative
Gruppe, im Median wieder leicht ab. Signifikant ist der Abfall in der Gruppe
Kons und OP A3. So stellt sich dort größtenteils ein Wert zwischen Unfallbild
und Nachuntersuchung ein. Der größte Winkelgewinn wird in der operativ
behandelten Patientengruppe erzielt.
Operativ Konservativ Operativ A3
Konservativ A3
0
25
50
75
100 Winkel in Grad
3 Ergebnisse
39
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 24: Verlauf des Radiusbasiswinkels der operativ und konservativ
versorgten A3 Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.
Hier wird ebenfalls der Winkelgewinn durch die Behandlung deutlich. Ein
signifikanter Unterschied lässt sich nur bei Kirschnerdrahtversorgung zwischen
Unfall- und Behandlungsbild aufzeigen (Seite 98, Tab. 26). Der Einsatz des
Fixateur externe, auch in Kombination mit Kirschnerdrähten, zeigt, bezogen auf
das Nachuntersuchungsbild, keinen Winkelabfall. Lediglich konservative bzw.
mit alleiniger K-Drahtfixierung behandelte Frakturen zeigen einen leichten
Winkelverlust von 1,5° und 1,0°. Die A3 Fraktur wurde durch eine
Plattenosteosynthese zweimal versorgt. Hier kam es zu einem Winkelverlust
von 8° im Median. Der Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit
K-Drähten, führt hingegen zu einem Anstieg des Gelenkwinkels von 1 - 2,5 ° im
Median. Den stärksten, effektivsten Repositionsgewinn, der die Differenz
zwischen Unfallbild und Nachuntersuchungsbild darstellt, lässt sich für den
Einsatz des Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten festhalten (6°
im Median). Die Kirschnerdrahtosteosynthese zeigt einen Gewinn von 5°. Der
Einsatz des Fixateur externe zeigt einen Gewinn von 4° und ein konservatives
Vorgehen von 0,5°. Diese Werte zeigen jedoch keinen statistisch signifikanten
Unterschied.
Konservativ FE KD FE+KD Platte 0
10
20
30
40
Winkel in Grad
3 Ergebnisse
40
II. Palmarer Neigungswinkel
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 25: Verlauf des palmaren Neigungswinkels des operativen und
konservativen Kollektives unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.
In der Abbildung 25 lässt sich ein deutlicher Winkelgewinn, besonders im
operativen Patientengut, von 22° bzw. 21° feststellen. Insgesamt kommt es im
Median weder im konservativen noch im operativen Patientenkollektiv zu einem
Winkelverlust. Die Untergruppe der konservativ versorgten A3 Fraktur hingegen
zeigt einen minimalen Winkelverlust um 0,5°. Sowohl zwischen Unfall- und
Behandlungsbild als auch zwischen Unfall- und Nachuntersuchungsbild lassen
sich grundsätzlich bei allen dargestellten Gruppen, signifikante Unterschiede
nachweisen (Seite 98, Tab. 27). Des Weiteren bleibt festzuhalten, dass in der
operativen Gruppe erheblich mehr und stärker dislozierte Frakturen vertreten
sind als in der konservativen Gruppe.
Operativ
Konservativ
Operativ A3
Konservativ A3
-75
-50
-25
0
25
50
75
Winkel in Grad
3 Ergebnisse
41
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 26: Verlauf des palmaren Neigungswinkels der operativ und konservativ
versorgten A3 Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.
Wiederum ist ein großer Winkelgewinn durch die Behandlung zu verzeichnen.
Dieser ist bei Einsatz eines Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten
scheinbar am stärksten ausgeprägt. Es lässt sich ein Winkelgewinn von 30,5°
Festellen. Dies führt statistisch, durch die geringe Fallzahl, aber nicht zu einem
signifikanten Unterschied der Winkel (Seite 99, Tab. 28). Auch in Bezug zur
Plattenosteosynthese lassen sich keine Unterschiede berechnen. Im Median
lassen sich keine größeren Winkelverluste zwischen Behandlung und
Nachuntersuchung erfassen, so dass der seitliche Gelenkwinkel nach
Behandlung und Nachuntersuchung nahezu gleich erscheint. So kommt es im
Nachuntersuchungsbild zu Abweichungen von Kons (-0.5°), Fe (+1°), KD (0°),
FE+KD (-1°) und Platte (-3°). Die ersten drei Gruppen zeigen signifikante
Winkelunterschiede zwischen Unfall-Behandlung und Unfall-Nachuntersuchung.
Konservativ
FE
KD
FE+KD
Platte
-75
-50
-25
0
25
50
75 Winkel in Grad
3 Ergebnisse
42
III. Radiuslänge
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 27: Verlauf der Radiuslänge des operativen und konservativen Kollektives
unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Die operative Patientengruppe (Op), als auch die Untergruppen der A3 Fraktur
(Op A3), zeigt durch die Behandlung einen bezeichnenden Gewinn der
Radiuslänge. Scheinbar gleich bleibt die Radiuslänge im Median bezogen auf
konservativ versorgte Frakturen (keine Signifikanz), wobei sich für die
Untergruppe der A3 Frakturen ein signifikanter Unterschied aufzeigen lässt
(Seite 99, Tab. 29). In allen Gruppen kommt es im weiteren Verlauf nach
Behandlung zu einem signifikanten Verlust der Radiuslänge. Am
ausgeprägtesten ist dieser Verlust in den Untergruppen der A3 Fraktur zu
finden. Op A3 -1,5mm und Kons A3 -2,5mm im Median.
Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 -10
0
10
20
30 Strecke in mm
3 Ergebnisse
43
Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.
Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des
Minimums.
Abb. 28: Verlauf der Radiuslänge der operativ und konservativ versorgten A3
Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.
Am stärksten fällt der Gewinn der Radiuslänge bei Verwendung eines Fixateur
externe mit oder ohne K-Drähte auf. Bei Einsatz eines Fixateur liegt zwischen
Unfallbild und Nachuntersuchungsbild ein signifikanter Unterschied vor (Seite
99, Tab. 30). Im weiteren Beobachtungsverlauf kommt es bei jedem
Behandlungsverfahren zu einem erneuten Streckenverlust. Der Einsatz von KD,
FE+KD oder Platte zeigen in keinem Fall statistische Unterschiede. Dennoch
bleibt festzuhalten, dass der Einsatz von FE+KD und Platte in der
Nachuntersuchung ein gutes Ergebnis aufweisen.
Anatomische Winkel- und Streckenabweichungen sind im letztendlich
operativen Kollektiv, präoperativ am stärksten ausgeprägt. Dies gilt gerade für
die Fälle, die letztlich mit einem Fixateur externe, auch in Kombination mit K-
Drähten, behandelt wurden. Damit zeigen die operativen Verfahren auch den
größten Winkel- und Streckengewinn. Die Radiuslänge wird nach der
Behandlung nicht gehalten und zeigt signifikante Abweichungen sowohl im
operativen als auch konservativen Patientenkollektiv. Dabei ist der
Streckenverlust des Kons A3 Kollektives am auffälligsten.
Konservativ FE KD FE+KD Platte -10
0
10
20
Strecke in mm
3 Ergebnisse
44
IV. Radiologisches Gesamtergebnis nach Lidström bzw. Langenberg
Tab. 10: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv
unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.
Op Kons Op A3 Kons A3 Sehr gut [n=61, 19] 34 27 12 7 Gut [n=16, 9] 7 9 5 4 Mäßig [n=4, 3] 2 2 2 1 Schlecht [n=6, 5] 4 2 3 2
72.3
14.94.2 8.5
67.5
22.5
5 5
54.5
22.7
9.1 13.6
50
28.6
7.1 14.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Proz
ent
Op Kons Op A3 Kons A3
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 29: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv
unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.
Es liegt ein hoher Anteil sehr guter und guter radiologischer Ergebnisse sowohl
im konservativen (90,0%) als auch im operativen (87,2%) Patientenkollektiv vor.
Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen lässt sich nicht ermitteln
(Seite 106, Tab. 42).
3 Ergebnisse
45
Tab. 11: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur,
absolute Anzahl.
Kons FE KD FE+KD Platte
Sehr gut [n=19] 7 4 4 2 2
Gut [n=9] 4 3 0 2 0
Mäßig [n=3] 1 1 1 0 0
Schlecht [n=5] 2 1 2 0 0
50
28.6
7.1 14.3
44.4
33.3
11.111.1
57.1
0
14.3
28.6
50 50
0 0
100
0 0 0
0102030405060708090
100
Proz
ent
Kons FE KD FE+KD Platte
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 30: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in
Prozentanteilen.
Sehr gute und gute Ergebnisse finden sich in 78,6% (Kons), 77,7% (FE) und in
57,1% (KD) der Fälle. Mäßige bis schlechte Ergebnisse liegen bei 21,4%
(Kons), 22,2% (FE) und 42,9% (KD). Signifikante Unterschiede lassen sich
nicht aufzeigen (Seite 106, Tab. 42).
3 Ergebnisse
46
3.7 Klinisches Ergebnis Neben den Veränderungen der anatomischen Winkelverhältnissen kommt es
ebenfalls zu Einschränkungen in der Handgelenksfunktion.
I. Extension - Flexion
Extension Flexion Extension Flexion Extension Flexion Extension Flexion
Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.
Abb. 31: Extensions- und Flexionswinkel des konservativen und operativen
Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Bezüglich der Extension und Flexion, zwischen der gesunden und frakturierten
Seite, liegen in jedem Fall statistische Unterschiede vor. Eine Ausnahme stellte
die Gruppe Kons A3 Extension dar (Seite 100, Tab. 31).
Das operative Patientenkollektiv zeigt sowohl im Bezug auf Extension als auch
auf Flexion die stärksten Unterschiede.
Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 0
25
50
75
100
Winkel in Grad
3 Ergebnisse
47
Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex.
Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.
Abb. 32: Extensions- und Flexionswinkel der A3 Fraktur in Abhängigkeit des
genauen Behandlungsverfahrens.
Bei Verwendung eines Fixateur externe, auch in Kombination mit K-Drähten,
treten die größten Abweichungen zur gesunden Seite auf, FE Ext./Flex. 8°/18° ,
FE+KD Ext./Flex. 12°/16°. Der alleinige Einsatz eines Fixateur externe zeigt in
Bezug zur Extension und Flexion signifikante Unterschiede (Seite 100, Tab.
32). Bei der K-Drahtosteosynthese liegt ein Flexionsdefizit von 14° vor. Auch
bei Durchführung einer Plattenosteosynthese fallen Flexionsdefizite von 17,5°
auf.
Konservativ FE KD FE+KD Platte 0
25
50
75
100 Winkel in
3 Ergebnisse
48
II. Ulnaduktion – Radialduktion
Ulnar Radial UInar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial
Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums. Abb. 33: Ulna- und Radialduktionswinkel des konservativen und operativen
Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur .
Bezüglich der Ulna- und Radialduktion, zwischen der gesunden und
frakturierten Seite, liegen in jedem Fall statistische Unterschiede vor. Eine
Ausnahme stellte die Gruppe Kons A3 Radialduktion dar (Seite 100, Tab. 33).
Im operativen Kollektiv fallen die leicht größeren Abweichung bezüglich der
Ulnaduktion von 6-5,5° im Median auf.
Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 0
10
20
30
40
50
60
Winkel in Grad
3 Ergebnisse
49
Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.
Abb. 34: Ulna- und Radialduktionswinkel der A3 Fraktur in Abhängigkeit des
genauen Behandlungsverfahrens.
Der Einsatz des Fixateur externe zeigt in beiden Bewegungsrichtungen und die
Kirschnerdrahtosteosynthese nur in Bezug zur Ulnaduktion einen signifikanten
Unterschied auf (Seite 100, Tab. 34).
Konservativ FE KD FE+KD Platte 0
10
20
30
40
50
60
Winkel in Grad
3 Ergebnisse
50
III. Pronation – Supination
Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup.
Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.
Abb. 35: Pronations- und Supinationsausmaß des konservativen und
operativen Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Die Kons und Kons A3 Gruppe zeigt bezüglich der Pronation keinen
signifikanten Unterschied. Das operative Kollektiv zeigt für beide
Bewegungsrichtungen signifikante Unterschiede (Seite 101, Tab. 35). Für die
Pronation lassen sich in allen dargestellten Patientengruppen geringere
Unterschiede, als bei der Supination, finden.
Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 0
25
50
75
100
125
150 Winkel in Grad
3 Ergebnisse
51
Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.
Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.
Abb. 36: Pronations- und Supinationsausmaß der A3 Fraktur in Abhängigkeit
des genauen Behandlungsverfahrens.
FE, KD, FE+KD und Platte zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen
gesunder und frakturierter Seite (Seite 101, Tab. 36).
Flexionsdefizite spielen in allen Behandlungsgruppen die dominierende Rolle.
In der Bewegungsebene der Ulna- und Radialduktion entfallen die größten
Abweichungen auf die Ulnaduktion. Bei der Pronations- und
Supinationsbewegung liegt die größte Diskrepanz auf Seiten der Supination.
Für alle Bewegungsebenen lassen sich die größten Abweichungen im
operativen Kollektiv finden.
Konservativ FE KD FE+KD Platte 0
25
50
75
100
125
150 Winkel in Grad
3 Ergebnisse
52
IV. Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilität
17
57
3
6
35
1
13
0
4
0
02468
1012141618
Anz
ahl
Kraftminderung Druckschmerz Sens. Störungen
Op Kons Op A3 Kons A3
Abb. 37: Einschränkung der groben Kraft, bestehender Druckschmerz und
Sensibilitätsstörungen am frakturierten Handgelenk, bezogen auf das operative
und konservative Patientenkollektiv unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.
Das Diagramm macht deutlich, dass gerade operativ versorgte Patienten relativ
häufig mit einer Kraftminderung (36.9%) und mit Sensibilitätsstörungen (20.3%)
auffallen. Dies ist im Vergleich zum konservativen Kollektiv signifikant (Seite
102, Tab. 37).
Sensibilitätsstörungen finden sich hinsichtlich des konservativen
Patientengutes, einschließlich der A3 Fraktur, nicht.
3 Ergebnisse
53
3
2
3
2
0
1
2 2
0
1
0 0
1
2
1
0
1
2
3
4
5
Anz
ahl
Kraftminderung Druckschmerz Sens. Störungen
Kons FE KD FE+KD Platte
Abb. 38: Einschränkung der groben Kraft, bestehender Druckschmerz und
Sensibilitätsstörungen am frakturierten Handgelenk der A3 Fraktur in
Abhängigkeit des genauen Behandlungsverfahrens.
Einschränkungen der groben Kraft als auch Druckschmerzen, über dem
Handgelenk, kommen im operativen Kollektiv häufiger als im konservativen
Kollektiv vor.
Patienten, die mit einem Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten
behandelt wurden, weisen in zwei Fällen Sensibilitätsstörungen auf. Damit liegt
ein signifikanter Unterschied zur Gruppe der konservativ versorgten A3 Fraktur
vor (Seite 102, Tab. 37). Die Sensibilitätsstörungen liegen im
Versorgungsbereich des Hautastes des Nervus radialis.
Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilitätsstörungen fallen besonders
häufig im operativen Patientenkollektiv auf. In wesentlich geringerer Fallzahl
finden sich Kraftminderungen und Druckschmerzen im konservativen Kollektiv.
Sensibilitätsstörungen konnten im konservativ versorgten Kollektiv nicht
beobachtet werden.
Komplexe Bewegungen wie Pinzettengriff, Schlüsselgriff sowie Circumduktion
des Daumens waren in allen Fällen sicher demonstrierbar. Lediglich bei einer
operativen Patientin mit einer A3 Fraktur war der Faustschluss nicht vollständig
möglich, so dass hier ein Fingerspitzen Hohlhand Abstand von 0,5 cm zu
3 Ergebnisse
54
verzeichnen war. Die Narbenverhältnisse waren bei allen operativen Patienten
bis auf eine Ausnahme reizlos. Hierbei handelte es sich um eine Patientin mit
einer B3 Fraktur, die mit einer Platte versorgt wurde. Im Narbenbereich fiel eine
leichte Rötung auf, die, wie die Patienten berichtete, immer nur temporär für ein
paar Tage vorliegt.
V. Funktionelles Gesamtergebnis nach Lidström bzw. Langenberg
Tab. 12: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv unter
Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.
Op Kons Op A3 Kons A3 Sehr gut [n=14, 6] 5 9 3 3 Gut [n=38, 10] 20 18 6 4 Mäßig [n=29, 15] 17 12 8 7 Schlecht [n=6, 5] 5 1 5 0
10.6
42.5
36.2
10.6
22.5
45
30
2.5
13.6
27.3
36.4
22.7 21.4
28.6
50
0
05
101520253035404550
Proz
ent
Op Kons Op A3 Kons A3
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 39: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv
unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.
Es zeigt sich ein hoher Anteil mäßiger und schlechter Ergebnisse sowohl im
operativen als auch konservativ versorgten A3 Kollektiv mit 59,1% und 50%.
Ingesamt lässt sich zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied
berechnen (Seite 106, Tab. 42).
3 Ergebnisse
55
Tab. 13: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, absolute
Anzahl.
Kons FE KD FE+KD Platte
Sehr gut [n=6] 3 0 2 1 0
Gut [n=10] 4 4 1 0 1
Mäßig [n=15] 7 4 2 1 1
Schlecht [n=5] 0 1 2 2 0
21,4
28,6
50
0 0
44,4 44,4
11,1
28,6
14,3
28,6 28,625
0
25
50
0
50 50
005
101520253035404550
Proz
ent
Kons FE KD FE+KD Platte
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 40: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von
Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in
Prozentanteilen.
Das konservative Behandlungsverfahren der A3 Fraktur zeigt zu 50% sehr gute
und gute als auch mäßig bis schlechte funktionelle Ergebnisse. Bei Einsatz
eines Fixateur externe bzw. von Kirschnerdrähten liegen sehr gut und gute
Ergebnisse bei 44,4% und 42,9% vor. Wiederum lassen sich keine signifikanten
Unterschiede erfassen (Seite 106, Tab. 42).
3 Ergebnisse
56
3.8 Subjektives Ergebnis Anhand einer Skala von 0-10 konnten die Patienten eine subjektive
Einschätzung ihrer Schmerzsymptomatik, Funktionseinschränkungen und ihrer
Gesamtzufriedenheit wiedergeben.
Tab. 14: Subjektive Einschätzung von Schmerzsymptomatik,
Funktionseinschränkungen und Gesamtzufriedenheit des Patienten in Form
einer Skala von 0-10 zum Nachuntersuchungstermin. 0 bedeutet keine
Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden bzw. Unzufriedenheit.
Op Kons Op A3 Kons A3 Median Range Median Range Median Range Median Range
Schmerzen
bei
Belastung
0
0-9
0
0-8
0,5
0-9
0
0-8
Schmerzen
nach
Belastung
0
0-7
0
0-8
0
0-7
0
0-8
Schmerzen
in Ruhe
0
0-5
0
0-2
0
0-3
0
0-2
Funktion
Alltag
0
0-8
0
0-5
1,5
0-8
0
0-5
Gesamt-
zufriedenheit
1
0-10
0
0-5
2
0-10
0
0-5
Im konservativen Patientengut, einschließlich der Untergruppe der A3 Fraktur,
liegen keine Beschwerden vor. Außerdem liegt die Zufriedenheit im Optimum.
Auch für das operative Kollektiv trifft dies größtenteils zu. Im Bezug zur
Gesamtzufriedenheit findet sich ein Median von 1 bzw. 2, so dass hier eine
minimale bis leichte Unzufriedenheit vorliegt. Betrachtet man die aufgeführten
Minima und Maxima so fällt auf, dass alle Werte einer relativ großen Streuung
unterliegen. Im Einzelfall liegen dadurch extreme Abweichungen subjektiver
Einschätzungen vor.
Im Vergleich zwischen dem operativen und konservativen Kollektiv liegt ein
signifikant, besseres Ergebnis des konservativen Kollektivs bezüglich der
Funktionseinschränkungen im Alltag und der Gesamtzufriedenheit vor. Für die
3 Ergebnisse
57
Untergruppen der A3 Fraktur lassen sich keine Besonderheiten nachweisen
(Seite 104, Tab. 40).
Tab. 15: Subjektive Einschätzung von Schmerzsymptomatik,
Funktionseinschränkungen und Gesamtzufriedenheit des Patienten in Form
einer Skala von 0-10 bezogen auf die ersten 3 Monate nach Frakturereignis
bzw. Behandlung. 0 bedeutet keine Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden
bzw. Unzufriedenheit.
Op Kons Op A3 Kons A3 Median Range Median Range Median Range Median Range
Schmerzen
bei
Belastung
5
0-10
5
0-10
5
0-10
5
0-10
Schmerzen
nach
Belastung
3
0-10
0
0-10
2
0-10
1,5
0-10
Schmerzen
in Ruhe
0
0-10
0
0-10
0
0-10
0
0-10
Funktion
Alltag
5
0-10
5
0-9
5
0-10
5
1-8
Gesamt-
zufriedenheit
2
0-10
3
0-10
2
0-10
3
0-10
In allen Gruppen lag die Schmerzintensität, im Zeitraum bis 3 Monate nach
Unfallereignis, im Median bei Belastung auf einem mittlerem Niveau von 5.
Genau gleich verhielt sich dies in Bezug auf die Funktionseinschränkungen im
Alltag. Schmerzen nach Belastung schienen, hingegen gerade beim operativen
Patientenkollektiv, aufzutreten. Ruheschmerzen liegen in keiner Gruppe vor.
Anders als in der Tabelle zuvor, lag hier die Gesamtzufriedenheit des
operativen Kollektives mit einem Punkt im Median besser, als das konservative
Kollektiv. Festzuhalten bleibt außerdem, dass der Range in allen dargestellten
Gruppen ebenfalls eine große Bandbreite abdeckt, so dass auch hier
individuelle Ergebnisse starke Abweichungen zeigen (Seite 106, Tab. 41).
Es liegen im Bezug zur Funktion im Alltag signifikante Unterschiede zu Gunsten
des konservativen Kollektivs vor (Seite 105, Tab. 41).
3 Ergebnisse
58
Tab. 16: Subjektive Einschätzung von Schmerzsymptomatik,
Funktionseinschränkungen und Gesamtzufriedenheit des Patienten in Form
einer Skala von 0-10 zum Nachuntersuchungstermin bezogen auf das genaue
Behandlungsverfahren der A3 Fraktur. 0 bedeutet keine Beschwerden und 10
stärkste Beschwerden bzw. Unzufriedenheit.
Kons FE KD FE+KD Platte
M R M R M R M R M R
Schmerzen
bei Belastung
0
0–8
0
0–8
1,5
0–9
0
0–5
1,5
0–3
Schmerzen
nach
Belastung
0
0–8
0
0–6
2
0–7
0
0–0
2,5
0–5
Schmerzen in
Ruhe
0
0–2
0
0–2
0
0–3
0
0–2
0
0–0
Funktion
Alltag
0
0–5
2
0–7
3
1–5
3,5
0–8
0
0–0
Gesamt-
zufriedenheit
0
0-5
2
0-9
2
0-8
0,5
0-10
1
0-2
Bei Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit K-Drähten, liegt
keine Schmerzsymptomatik vor. Nach Durchführung einer K-
Drahtosteosynthese bzw. Plattenosteosynthese werden im Median Schmerzen
leichterer Art beschrieben. In der Patientengruppe FE, FE+KD als auch KD
werden leichte Funktionseinschränkungen im Alltag angegeben. Die
Gesamtzufriedenheit liegt am besten im konservativen Kollektiv. Die operativen
Gruppen zeigen lediglich leichte Einschränkungen von 0,5-2 Punkten im
Median. Wiederum liegt der Range in den meisten abgebildeten Gruppen weit
auseinander. Signifikante Unterschiede ließen sich nicht aufzeigen (Seite 104,
Tab. 40).
3 Ergebnisse
59
Tab. 17: Subjektive Einschätzung von Schmerzsymptomatik,
Funktionseinschränkungen und Gesamtzufriedenheit des Patienten in Form
einer Skala von 0-10 bezogen auf die ersten 3 Monate nach Frakturereignis
bzw. Behandlung in Abhängigkeit der genauen Behandlung der A3 Fraktur. 0
bedeutet keine Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden bzw.
Unzufriedenheit.
Kons FE KD FE+KD Platte
M R M R M R M R M R
Schmerzen
bei Belastung
5
0–10
6
0–10
5
0–8
5,5
2–8
4
3–5
Schmerzen
nach
Belastung
1,5
0–10
4
0–10
2
0–10
3
0–6
2
1–3
Schmerzen in
Ruhe
0
0–10
0
0–7
0
0–10
0
0–5
1
1–1
Funktion
Alltag
5
1–8
5
3–10
5
1–10
6,5
4–9
5,5
3–8
Gesamt-
zufriedenheit
3
0-10
2
0-7
2
0-10
1
0-10
1,5
0-3
Schmerzen bei Belastung in den ersten drei Monaten nach Frakturereignis
werden in allen Gruppen etwa gleich stark bewertet. Schmerzen, die nach
Belastung auftreten, scheinen gerade in der Gruppe FE, am stärksten
ausgeprägt zu sein. Auch Funktionseinschränkungen im Alltag werden in allen
dargestellten Kollektiven mit einem Median von 5-5,5 etwa gleich beschrieben.
Hinsichtlich der Gesamtzufriedenheit werden im Bezug zur konservativen
Gruppe die minimal größere Unzufriedenheit wiedergegeben. Erneut ist der
Range insgesamt breit gefächert. Signifikante Unterschiede lassen sich nicht
berechnen (Seite 105, Tab. 41).
Der Vergleich der aktuellen Beschwerdesymptomatik und der ersten 3 Monate
nach Behandlung zeigt für nahezu alle Bereiche, eine signifikante
Beschwerdebesserung (Seite 103, Tab. 38 u. 39).
3 Ergebnisse
60
Tab. 18: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv unter
Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.
Op Kons Op A3 Kons A3 Sehr gut [n=45, 17] 19 26 9 8 Gut [n=21, 8] 12 9 4 4 Mäßig [n=15, 6] 11 4 5 1 Schlecht [n=6, 5] 5 1 4 1
40.4
25.523.4
10.6
65
22.5
10
2.5
40.9
18.222.7
18.2
57.1
28.6
7.1 7.1
0
10
20
30
40
50
60
70
Proz
ent
Op Kons Op A3 Kons A3
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 41: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv unter
Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.
Das operative Patientenkollektiv zeigt in 65,9% der Fälle sehr gute und gute
Ergebnisse, während das konservative Patientenkollektiv 87,5% sehr gute und
gute Ergebnisse aufweist. Damit liegt die subjektive Bewertung des
konservativen Kollektivs signifikant besser als das operative Kollektiv (Seite
106, Tab. 42). Die Untergruppe der A3 Fraktur zeigt: Op A3 59,1% sehr gute
und gute Ergebnisse, Kons A3 85,7% sehr gute und gute Ergebnisse.
3 Ergebnisse
61
Tab. 19: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, absolute
Anzahl.
Kons FE KD FE+KD Platte
Sehr gut [n=17] 8 4 2 2 1
Gut [n=8] 4 2 1 0 1
Mäßig [n=6] 1 2 2 1 0
Schlecht [n=5] 1 1 2 1 0
57.1
28.6
7.1 7.1
44.4
22.2 22.2
11.1
28.6
14.3
28.6 28.6
50
0
25 25
50 50
0 00
10
20
30
40
50
60
Proz
ent
Kons FE KD FE+KD Platte
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 42: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in
Prozentanteilen.
Sehr gute und gute Ergebnisse liegen hierbei bei 85,7% (Kons), 66,6% (FE)
und 42,9% (KD). Erneut lassen sich keine signifikanten Unterschiede unter den
Gruppen feststellen (Seite 106, Tab. 42).
3 Ergebnisse
62
3.9 Ergebnismittelwert
Tab. 20: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström des
operativen und konservativen Patientenkollektivs unter Berücksichtigung der A3
Fraktur. Zusammengesetzt aus dem radiologisch, klinisch und subjektiven
Ergebnis. Aus den drei Parametern wurde das arithmetische Mittel gebildet und
gerundet. Angaben als absolute Zahlen.
Op Kons Op A3 Kons A3 Sehr gut [n=37, 11] 17 20 5 6 Gut [n=34, 13] 19 15 8 5 Mäßig [n=13, 9] 9 4 7 2 Schlecht [n=3, 3] 2 1 2 1
36.140.4
19.1
4.2
50
37.5
10
2.5
22.7
36.431.8
9.1
42.8
35.7
14.3
7.1
05
101520253035404550
Proz
ent
Op Kons Op A3 Kons A3
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 43: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström des
operativen und konservativen Patientenkollektivs unter Berücksichtigung der A3
Fraktur. Zusammengesetzt aus dem radiologisch, klinisch und subjektiven
Ergebnis. Aus den drei Parametern wurde das arithmetische Mittel gebildet und
gerundet. Angaben als Prozentanteile.
Signifikante Unterschiede zwischen den Kollektiven lassen sich nicht ermitteln
(Seite 106, Tab. 42). Der Prozentanteil mit „sehr gut“ bewerteter operativer A3
Frakturen fällt mit 22,7% deutlich niedriger, als in der Vergleichsgruppe aus
(42,0%). Auch die Einstufung „mäßiges Gesamtergebnis“ ist hinsichtlich der
operativ versorgten A3 Fraktur mit 31,8% wesentlich höher als im konservativen
Kollektiv (14,3%).
3 Ergebnisse
63
So zeigt sich bei 87 Frakturen 37-mal (42,5%) sehr gut, 34-mal (39,1%) gut, 13-
mal (14,9%) mäßig und 3-mal (3,4%) ein schlechtes Ergebnis.
36 Frakturen sind A3 Frakturen. Daraus ergibt sich 11-mal (30,5%) sehr gut,
13-mal (36,1%) gut, 9-mal (25%) mäßig und 3-mal (8,3%) ein schlechtes
Ergebnis.
Tab. 21: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur.
Zusammengesetzt aus dem radiologischen, klinischen und subjektiven
Ergebnis. Aus den drei Parametern wurde das arithmetische Mittel gebildet und
gerundet. Angaben als absolute Zahlen.
Kons FE KD FE+KD Platte
Sehr gut [n=11] 6 1 2 1 1
Gut [n=12] 5 4 1 1 1
Mäßig [n=10] 2 3 3 2 0
Schlecht [n=3] 1 1 1 0 0
42.8
35.7
14.3
7.111.1
44.4
33.3
11.1
28.6
14.3
42.8
14.3
25 25
50
0
50 50
0 00
10
20
30
40
50
Proz
ent
Kons FE KD FE+KD Platte
sehr gut gut mäßig schlecht
Abb. 44: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström,
angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur.
Zusammengesetzt aus dem radiologischen, klinischen und subjektiven
Ergebnis. Aus den drei Parametern wurde das arithmetische Mittel gebildet und
gerundet. Angaben als Prozentanteile.
Die konservative A3 Frakturversorgung zeigt in 11 von 14 Fällen ein sehr gutes
bis gutes Ergebnis. Demgegenüber steht die operative A3 Behandlung. Beim
3 Ergebnisse
64
Einsatz eines Fixateur externe kommt es in 5 von 9 Fällen zu sehr guten bis
guten Ergebnissen. Bei der Verwendung von Kirschnerdrähten kommt es in 3
von 7 Fällen zu sehr guten bis guten Ergebnissen. Signifikante Unterschiede
lassen sich nicht aufzeigen (Seite 106, Tab. 42).
Der Spearmann Korrelationskoeffizient zeigt für das konservative Kollektiv
zwischen radiologischem und klinischem Ergebnis einen Korrelationskoeffizient
von r = 0,54 und für die Untergruppe der A3 Fraktur von (Kons A3) r = 0,88.
Für das operative Kollektiv lässt sich jeweils r = 0,32 berechnen. Außerdem
lässt sich für das operative Kollektiv zwischen klinischem und subjektivem
Ergebnis r = 0.70 bzw. 0,79 berechnen.
Für alle Frakturtypen gilt, dass die radiologischen Ergebnisse am besten und
die funktionellen Ergebnisse am schlechtesten ausfallen. Die subjektiven
Ergebnisse liegen zwischen der radiologischen und funktionellen Bewertung
(Seite 106, Tab. 43).
3 Ergebnisse
65
3.10 Übersicht der Ergebnisse Tab. 22: Übersicht des radiologischen, funktionellen und subjektiven
Ergebnisses sowie des sich daraus ableitenden Gesamtergebnis.
n = Anzahl, Zahlen ohne Klammern = Prozentwerte, Zahlen in Klammern
absolute Anzahl
Sehr gut Gut Mäßig Schlecht Op [n=47] Radiologisch 72,3 (34) 14,9 (7) 4,2 (2) 8,5 (4) Funktionell 10,6 (5) 42,5 (20) 36,2 (17) 10,6 (5) Subjektiv 40,4 (19) 25,5 (12) 23,4 (11) 10,6 (5) Gesamt 36,1 (17) 40,4 (19) 19,1 (9) 4,2 (2) Kons [n=40] Radiologisch 67,5 (27) 22,5 (9) 5,0 (2) 5,0 (2) Funktionell 22,5 (9) 45,0 (18) 30,0 (12) 2,5 (1) Subjektiv 65,0 (26) 22,5 (9) 10,0 (4) 2,5 (1) Gesamt 50,0 (20) 37,5 (15) 10,0 (4) 2,5 (1) A2 [n=14] Radiologisch 85,7 (12) 7,1 (1) 7,1 (1) 0 (0) Funktionell 21,4 (3) 57,1 (8) 14,3 (2) 7,1 (1) Subjektiv 50,0 (7) 21,4 (3) 21,4 (3) 7,1 (1) Gesamt 57,1 (8) 28,6 (4) 14,3 (2) 0 (0) Op A3 [n=22] Radiologisch 54,5 (12) 22,7 (5) 9,1 (2) 13,6 (3) Funktionell 13,6 (3) 27,3 (6) 36,4 (8) 22,7 (5) Subjektiv 40,9 (9) 18,2 (4) 22,7 (5) 18,2 (4) Gesamt 22,7 (5) 36,3 (8) 31,8 (7) 9,1 (2) Kons A3 [n=14] Radiologisch 50,0 (7) 28,6 (4) 7,1 (1) 14,3 (2) Funktionell 21,4 (3) 28,6 (4) 50,0 (7) 0 (0) Subjektiv 57,1 (8) 28,6 (4) 7,1 (1) 7,1 (1) Gesamt 42,8 (6) 35,7 (5) 14,3 (2) 7,1 (1) C1 [n=5] Radiologisch 60,0 (3) 40,0 (2) 0 0 Funktionell 40,0 (2) 0 60,0 (3) 0 Subjektiv 20,0 (1) 60,0 (3) 20,0 (1) 0 Gesamt 40,0 (2) 60,0 (3) 0 0
3 Ergebnisse
66
C2 [n=17] Radiologisch 82,3 (14) 11,8 (2) 0 5,9 (1) Funktionell 5,9 (1) 58,8 (10) 35,3 (6) 0 Subjektiv 47,0 (8) 23,5 (4) 23,5 (4) 5,9 (1) Gesamt 47,0 (8) 41,2 (7) 11,8 (2) 0 C3 [n=6] Radiologisch 100 (6) 0 0 0 Funktionell 16,7 (1) 50,0 (3) 33,3 (2) 0 Subjektiv 16,7 (1) 60,0 (3) 33,3 (2) 0 Gesamt 33,3 (2) 66,7 (4) 0 0 B1 [n=5] Radiologisch 60,0 (3) 40,0 (2) 0 0 Funktionell 20,0 (1) 80,0 (4) 0 0 Subjektiv 40,0 (2) 0 20,0 (1) 40,0 (2) Gesamt 40,0 (2) 60,0 (3) 0 0 B2 [n=1] Radiologisch 100 (1) 0 0 0 Funktionell 0 100 (1) 0 0 Subjektiv 100 (1) 0 0 0 Gesamt 100 (1) 0 0 0 B3 [n=3] Radiologisch 100 (3) 0 0 0 Funktionell 0 66,0 (2) 33,3 (1) 0 Subjektiv 66,0 (2) 0 33,3 (1) 0 Gesamt 66,6 (2) 33,3 (1) 0 0
3 Ergebnisse
67
3.11 Behandlungszeiten Bei konservativ versorgten Patienten wurde der Gipsverband für 4-6 Wochen
belassen.
Ein Fixateur externe wurde im Median für 44,5 Tage belassen, minimal für 33
und maximal für 62 Tage.
Zur Entfernung von Kirschnerdrähten kam es im Median am 45. postoperativen
Tag. In der Regel lag eine Zeitspanne vom 43 bis 49 Tagen vor. In einem Fall
wurden die K-Drähte erst nach einem Zeitraum von 3 Jahren entfernt. Gründe
hierfür ließen sich nicht ermitteln.
Bei Einsatz eines Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten kam es im
Median zur Metallentfernung nach 55 Tagen, bei einem Minimum nach 43 und
einem Maximum nach 66 Tagen.
Die stationäre Behandlungsdauer des operativen Patientengutes erstreckt sich
von 1 bis 16 Tagen, bei einem Median von 4 Tagen. In einem Fall wurde eine
ältere Dame 42 Tage stationär, aufgrund von Begleiterkrankungen, behandelt.
Zu einer anschließenden poststationären Behandlung kam es in 31 Fällen. Im
Median betrug die Behandlungsdauer 12 Tage, bei einem Minimum von 1 und
einem Maximum von 27 Tagen.
Konservativ versorgte Patienten wurden nicht stationär behandelt. Die
konservative Therapie wurde als ambulante Maßnahme eingeleitet. Die weitere
Behandlung erfolgte, wegen der fehlenden Behandlungszulassung, beim
niedergelassen Chirurgen bzw. Orthopäden.
Krankengymnastik haben alle operativen Patienten während des stationären
Aufenthaltes erhalten. Während der Weiterbehandlung durch den
niedergelassenen Arzt erfolgte eine unvollständige krankengymnastische
Behandlung.
Von den konservativ versorgten Patienten haben 21 von 40 (52,5%) Patienten
Krankengymnastik erhalten.
3 Ergebnisse
68
3.12 Fallbeispiele
Beispiel1 (Abbildung 45-47): Dabei handelt es sich um einen 79 jährigen Mann,
der eine A3 Fraktur erlitt. Bei Gartenarbeiten sei er gestolpert und auf das
rechte Handgelenk gestürzt. Die Fraktur wurde in Bruchspaltanästhesie
geschlossen reponiert, anschließend erfolgte die Gipsanlage. Im
Nachuntersuchungsbild zeigte sich eine in Fehlstellung verheilte Fraktur mit
dorsaler Abkippung der Gelenkfläche. Radiologisch wurde das Ergebnis mit
„schlecht“, funktionell und subjektiv als „mäßig“ bewertet.
Beispiel 2 (Abbildung 48-50): Hier handelt es sich um eine 57 jährige Patientin.
Diese ist im häuslichen Umfeld ausgerutscht und auf das linke Handgelenk
gefallen. Dabei zog sie sich eine A3 Fraktur zu, die mittels
Kirschnerdrahtspickung behandelt wurde. Im Nachuntersuchungsbild zeigt sich
wiederum eine in dorsaler Fehlstellung verheilte Fraktur. Das radiologische,
funktionelle und subjektive Ergebnis wurde als „mäßig“ eingestuft.
Beispiel 3 (Abbildung 51-53): Bei der 74 jährigen Patientin, welche im
Altersheim aus dem Bett fiel, handelt es sich ebenfalls um eine A3 Fraktur.
Diese wurde mit einem Fixateur externe versorgt. Radiologisch lies sich ein
sehr gutes Ergebnis feststellen, während das funktionelle Ergebnis nur als
„mäßig“ einzustufen ist.
Beispiel 4 (Abbildung 54-56): Diese 65 jährige Frau ist auf dem Weg zur
Bushaltestelle gestürzt. Dabei erlitt sie eine A3 Fraktur. Die Fraktur wurde
durch ein Kombinationsverfahren mittels Fixateur externe und
Kirschnerdrahtspickung behandelt. Der weitere Behandlungsverlauf gestaltete
sich Komplikationslos. Das radiologische, funktionelle und subjektive Ergebnis
lies sich mit „sehr gut“ bewerten.
3 Ergebnisse
69
Fallbeispiele Beispiel 1 : Männlich 79 Jahre , A3 Fraktur , konservative Versorgung
Radiologisch 4, Funktionell 3, Subjektiv 3
Abb. 45: Unfallbild a b
Abb. 46: Reposition a b
Abb. 47: Nachuntersuchung a b
3 Ergebnisse
70
Beispiel 2 : Weiblich 57 Jahre, A3 Fraktur , Kirschnerdrahtspickung
Radiologisch 3, Funktionell 3, Subjektiv 3
Abb. 48: Unfallbild a b
Abb. 49: Postoperativ a b
Abb. 50:Nachunters. a b
3 Ergebnisse
71
Beispiel 3 : Weiblich 74 Jahre, A3 Fraktur, Fixateur externe
Radiologisch 1, Funktionell 3, Subjektiv 1
Abb. 51: Unfallbild a b
Abb. 52: Postoperativ a b
Abb. 53: Nachunters. a b
3 Ergebnisse
72
Beispiel 4 : Weiblich 65 Jahre, A3 Fraktur, Fixateur externe + K-Draht
Radiologisch 1, Funktionell 1, Subjektiv 1
Abb. 54: Unfallbild a b
Abb. 55: Postoperativ a b
Abb. 56: Nachuntersuchung a b
4 Diskussion
73
4 Diskussion Die distale Radiusfraktur stellt die häufigste Frakturform dar; dennoch sind die
Behandlungsergebnisse nicht immer optimal [43, 78, 40, 8, 70]. Die Vielzahl zur
Verfügung stehender Behandlungsmethoden und die verschiedenen
Klassifikationssysteme führen zu unterschiedlichen Therapieindikationen.
Deshalb ist zur Optimierung der Indikationsstellung die differenzierte
Herausarbeitung der Therapieergebnisse, in Abstimmung des Frakturtyps,
unerlässlich.
Als Grundlage dieser Arbeit dient die von Müller 1987 beschriebene AO-
Klassifikation. Einige Autoren halten die Klassifikation für hinreichend zur
Beschreibung distaler Radiusfrakturen [43, 15, 78, 76]. Andere Autoren tun dies
nur mit Einschränkungen und weisen auf die nötige Reliabilität einer adäquaten
Klassifikation hin [34]. So sind richtige und reproduzierbare Einteilungen von
den Erfahrungen des Klinikers abhängig. Außerdem werden die
reproduzierbarsten Ergebnisse bei alleiniger Verwendung der Hauptgruppen
der AO-Klassifikation gesehen [38, 22]. Unter Berücksichtigung dieser
Anmerkungen werden in der vorliegenden Arbeit nur die Hauptgruppen zur
Klassifizierung herangezogen. Des Weiteren unterlag der Vorgang der
Klassifizierung der Kontrolle eines erfahrenen Facharztes für Chirurgie.
Ein weiterer, essentieller Bestandteil dieser Arbeit ist die Verwendung der
Ergebnisgruppen nach der erweiterten Einteilung von Lidström und Langenberg
[36, 41, 32, 33, 73]. Der Vorteil dieses Bewertungsschemas liegt in der
getrennten Darstellung des radiologischen, funktionellen und subjektiven
Ergebnisses. Andere Score-Systeme wie zum Beispiel nach Gartland und
Werley (1959) oder nach Sarmiento et al bieten diese Aufteilung nicht [36, 10,
17, 62].
Die häufigsten Frakturformen sind Frakturen vom Typ A2 und A3. Sie werden
mit einer Häufigkeit von bis zu 50% Prozent angegeben [23]. In der
vorliegenden Arbeit machen die A2 und A3 Fraktur 57,5% der Fallzahlen aus.
4 Diskussion
74
Die Altersverteilung der Patienten in dieser Studie geht mit Berichten aus der
Literatur konform. Somit ist die gleichmäßige Verteilung der Männer auf alle
Altersgruppen und die Anhäufung weiblicher Patienten zwischen dem 50. und
80. Lebensjahr typisch [30].
Zusätzlich wird in der Literatur auf die häufige Beteiligung des Processus
styloideus ulnae aufmerksam gemacht. Eine Beteiligung wird bei 50-80% der
Fälle beobachtet [32]. Das konservative Patientenkollektiv zeigt eine Beteiligung
in 7, das operative Kollektiv in 12 Fällen. Daraus ergibt sich ein Anteil von
21,8% und liegt damit deutlich unter den Angaben in der Fachliteratur. Die
Bedeutung des Processus styloideus ulnae wurde häufig unterschätzt, denn
sowohl die Fraktur des Ellengriffels als auch extraartikuläre dislozierte distale
Radiusfrakturen bei intaktem Ellengriffel können die Ursache für eine
Verletzung des Diskus artikularis sein. Dies wiederum hat negative Auswirkung
auf das funktionelle Ergebnis. Ein direkter Nachweis einer Diskusschädigung
lässt sich aber nur durch eine Kernspintomographie oder
Handgelenksarthroskopie sicherstellen [32].
In keinem Fall konnte eine Beteiligung der knöchernen Handwurzelknochen
gefunden werden. In Anbetracht des hohen Durchschnittsalters und der damit
assoziierten Osteoporose erscheint dies nicht weiter verwunderlich [10].
Bei Durchführung operativer Maßnahmen ist der Einsatz der Lokalanästhesie,
Plexusanästhesie als auch der Intubationsnarkose, die Methode der Wahl [52].
In Abhängigkeit der Art des Eingriffes, des Allgemeinzustandes sowie unter
Berücksichtigung des Patientenwunsches, wird das entsprechende
Anästhesieverfahren gewählt. Bei konservativ behandelten Patienten, bei
denen eine Reposition nötig ist, wird eine Lokalanästhesie bzw.
Bruchspaltanästhesie durchgeführt. In vielen Fällen kann dabei eine zusätzliche
Sedierung, zum Beispiel durch Midazolam, sinnvoll sein. Die Effizienz der
Bruchspaltanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie, in Bezug zur
ambulanten Versorgung dislozierter Radiusfrakturen, war lange Zeit nicht
bewiesen. In einer 1997 durchgeführten Studie von L. Funk konnte gezeigt
werden, dass die Bruchspaltanästhesie bei sachgerechter Durchführung sicher,
4 Diskussion
75
schnell und Kosten sparend ist [27]. Darüber hinaus wird nur ein Arzt
gebraucht und damit entfallen zusätzliche organisatorische Maßnahmen [9].
Andere Autoren lehnen die Bruchspaltanästhesie, aufgrund der Gefahr einer
Infektion und der fehlenden Muskelrelaxierung, konsequent ab [78].
In 18 Fällen kam es nach primär konservativem Vorgehen sekundär zur
operativen Intervention. Davon lehnten zwei Patienten zunächst eine operative
Therapie ab (C2 und C3), zwei andere wurden am Urlaubsort, wo der Unfall
geschah, erstversorgt (jeweils C2). Ein fünfter wurde von einem
niedergelassenen Chirurgen erstversorgt (B3). In den anderen 13 Fällen, in
denen es sich um 8 A3 und 5 C2 Frakturen handelte, ist primär versucht
worden, eine Ausheilung der Fraktur durch Gipsimmobilisation und
geschlossener Reposition zu erreichen. Gerade die C2 Frakturen stellen nach
heutigen Maßstäben keine Hauptindikation zur konservativen Therapie da.
Dennoch zeigt die Gruppe der C2 Frakturen, trotz konservativer Anbehandlung,
in 15 von 17 Fällen ein sehr gutes bis gutes Gesamtergebnis.
Eine der gefürchteten Komplikationen, die während der Behandlung distaler
Radiusfrakturen auftreten können, ist der Morbus Sudeck [52]. Im dargestellten
Kollektiv wurde ein Reflexdystrophie-Syndrom in nur einem Fall gefunden
(1,1%). Dabei handelt es sich um eine 75 jährige Frau, mit einer Fraktur vom
Typ A3, die mit einem Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten
behandelt wurde. In der Literatur werden Häufigkeiten von 0,3 – 90%
angegeben [10]. Als prädisponierende Faktoren gelten Schmerzen, häufige
Repositionsmanöver, zu eng angelegter Gipsverband und ältere
neurovegetative labile Frauen mit daraus resultierender ängstlicher
Persönlichkeit [52]. Die Tatsache, dass in nur einem Fall eine Nachreposition
durchgeführt wurde und insgesamt auf eine adäquate Analgesie in Kooperation
mit den Schmerztherapeuten der Klinik großen Wert gelegt wird, könnte das
seltene Auftreten eines Morbus Sudeck begründen.
Eine weitere Komplikation stellen Nervenkompressionsyndrome dar, wie z. B.
die des Nervus Medianus, N. ulnaris und des N. radialis. Hier finden sich
Angaben von 8-17% [3, 13]. Als Ursache werden z.B. Fragmentdruck bei stark
4 Diskussion
76
verschobenen Frakturen, Fehlstellung oder Ruhigstellung in extremer Flexion,
gesehen [52]. Im aufgezeigten Patientengut kam es 2-mal (2,3%) zu einem
postoperativen Karpaltunnelsyndrom. Es handelt sich hier um die gleiche
Person, bei der schon ein Morbus Sudeck beschrieben wurde. Das
radiologische Ergebnis dieser Patientin wurde mit gut, klinisch und subjektiv mit
schlecht bewertet. Die andere Patientin ist ebenfalls weiblich und im Alter von
85 Jahren, mit einer A3 Fraktur und wurde mittels Plattenosteosynthese
behandelt. Das radiologische Ergebnis wurde mit sehr gut, klinisch mäßig und
subjektiv mit gut bewertet.
In 3 Fällen kam es nach Durchführung der endgültigen Therapie zu einer
Dislokation der Fragmente. Betroffen war davon eine mittels Fixateur externe
versorgte A3 Fraktur (Dislokation 9 Tage nach Versorgung) als auch eine
konservativ versorgte A3 Fraktur (Dislokation 18 Tage nach Versorgung) sowie
eine Fraktur vom Typ A2 (Dislokation 1 Tag nach Frakturversorgung). Ein
erneuter Eingriff bzw. eine Reposition wurden bei der operativen A3 Fraktur als
auch bei der A2 Fraktur vorgenommen. Die A2 Fraktur hat ein mäßiges
radiologisches Ergebnis erzielt. Bei der operativ versorgten und erneut
intervenierten A3 Fraktur wurde hingegen ein sehr gutes radiologisches
Ergebnis erzielt. Bei der dislozierten konservativ behandelten A3 Fraktur, ohne
weitere Intervention, ist das radiologische Ergebnis mit gut zu bewerten.
Funktionell und subjektiv liegt die Bewertung jedoch bei mäßig bzw. schlecht.
Wie in der Literatur beschrieben, kommt es am häufigsten zu einer sekundären
Dislokation in den ersten 7 bis 14 Tagen. Dann sollte eine erneute Reposition
gleichzeitig mit dem Einbringen von K-Drähten erfolgen, um einer weiteren
Dislokation entgegenzuwirken [63, 1]. Nach dem 14. Tag soll eine
Nachreposition selten erfolgreich und mit einer höheren Anzahl an
Komplikationen behaftet sein [63, 2]. In den beiden oben genannten Fällen hat
man darauf verzichtet.
Pininfektionen sind eine typische Komplikation bei Einsatz eines Fixateur
externe. Ein Pinausbruch bzw. Pinbrüche sind im untersuchten Kollektiv nicht
aufgetreten. 32-mal kam der Fixateur zum Einsatz. Es sind 6 Pininfektionen, die
antibiotisch versorgt bzw. in 2 Fällen chirurgisch, behandelt wurden,
4 Diskussion
77
aufgetreten. Dies entspricht einer spezifischen Komplikationsrate für Pininfekte
bezogen auf die Gesamtzahl des Einsatzes eines Fixateur externe, von 12,8%.
In anderen Studien werden Pininfekte in 5,3% bis 21% der Beobachtungsfälle
gesehen [40, 1]. Weiterhin lässt sich feststellen, dass die Infekte in 5 von 6
Fällen während der poststationären Behandlung der Patienten aufgetreten sind.
Dies unterstreicht die Bedeutung des hygienischen Umganges mit dem Fixateur
externe. Dabei spielt die Hygiene des Patienten, die häuslichen Umgebung
sowie das soziale Umfeld eine entscheidende Rolle. Diese Faktoren müssen in
den Überlegungen für ein geeignetes Therapieverfahren einfließen, da das
Komplikationsausmaß, welche sich aus schlechten hygienischen Bedingungen
und eingeschränkter Compliance des Patienten ergibt, von vornherein nicht
abzuschätzen ist.
Bei der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass ausschließlich operativ
versorgte Patienten unter Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des
Hautastes des Nervus radialis leiden. Insgesamt sind davon 13 Patienten
betroffen. 4 Patienten wurden mit einem Fixateur externe behandelt, 4 mit K-
Drähten, bei 3 Patienten wurde eine Plattenosteosynthese durchgeführt und 2
Patienten wurden mit einem Fixateur in Kombination mit K-Drähten behandelt.
Die Ursache der Sensibilitätsstörungen liegt wahrscheinlich in einer Irritation
des Hautnerven während der Operation. Die postoperative Narbenbildung
könnte ein weiterer Grund für die Irritation des Hautnerven sein.
In der vorliegenden Studie wird eine Diskrepanz zwischen anatomischem und
funktionellem Ergebnis deutlich. Das radiologische Ergebnis zeigt in 87,2% (Op)
bzw. 90% (Kons) der Fälle sehr gute und gute Ergebnisse, während das
funktionelle Ergebnis in 78,7% (Op) bzw. 75,0% (Kons) mit der Einstufung gut
und mäßig bewertet wird. Dies bedeutet, dass ein radiologisches Ergebnis mit
der Einstufung sehr gut nicht direkt zu einem funktionellen Ergebnis mit der
Einstufung sehr gut führt. Die subjektive Einschätzung der Patienten liegt im
Wesentlichen zwischen dem radiologischen und funktionellen Ergebnis.
Die Notwendigkeit der exakten, anatomiegerechten Reposition wird immer
wieder betont und stellt eine wesentliche Grundlage für ein akzeptables,
funktionelles Ergebnis dar [43, 8]. Nur eine exakte anatomische
4 Diskussion
78
Wiederherstellung der Gelenkpartner führt zu einer normalen
Handgelenkbeweglichkeit [18]. Andere Untersuchungen haben gezeigt, dass
gerade die Wiederherstellung der radialen Länge und der Volarkippung eine der
wesentlichen Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis sind [36].
Auch andere Faktoren sind wichtig. Verbliebene intraartikuläre Stufen und oder
eine Dehiszenz der Gelenkfläche wirken sich negativ auf das funktionelle
Ergebnis aus [31, 49, 69]. Der errechnete Spearman Korrelationskoeffizient
zwischen funktionellem und radiologischem Ergebnis des konservativ
versorgten Patientenkollektives liegt bei r = 0.54. Im operativen Patientengut
wird eine wesentlich niedrigere Korrelation von r = 0.32 gefunden. Dies könnte
ein Hinweis auf das komplexere Frakturgeschehen der operativ versorgten
Frakturen sein. Denn nicht nur die exakte knöcherne Wiederherstellung
sondern auch Weichteilverletzungen, wie z.B. des Kapselbandapparates und
des Diskus artikularis, haben direkten Einfluss auf das funktionelle Ergebnis
[56, 35, 61, 51]. Im operativen Patientengut findet sich mit r = 0.70 eine hohe
Korrelation zwischen dem vom Patienten eingeschätzten Beschwerden und
dem funktionellem Ergebnis. Auch in einer 1999 durchgeführten Studie an 178
Patienten von U. Joosten und Mitarbeiter, welche mit einem Fixateur externe
behandelt wurden, konnte kein statistischer Zusammenhang zwischen
anatomischen und funktionellem Ergebnis erbracht werden [36]. Dies könnte
zum einen an zusätzlichen karpalen Bandverletzungen und zum anderen an der
Schrumpfung und Fibrosierung der Kapsel des Radioulnargelenkes, welche
hauptsächlich die Einschränkung der Pronation und Supination zur Folge hat,
liegen [69].
Aus diesen Gründen ist nicht nur eine exakte anatomische Wiederherstellung
sondern, auch die frühzeitige Erkennung und Behandlung karpaler
Weichteilläsionen zu fordern. Dies gilt im Besonderen für Patienten jüngeren
und mittleren Alters, deren berufliche Anforderung entsprechend hoch
anzusetzen ist.
Am deutlichsten sind die Bewegungsdefizite im Vergleich zur gesunden Seite in
der Flexion, Ulnaduktion und Supination. Bei konservativ versorgten Patienten
fällt der Unterschied bezüglich der Ulnaduktion und Supination am geringsten
aus. Kommt es zum Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit
Kirschnerdrähten, liegen in allen drei genannten Bewegungsebenen große
4 Diskussion
79
Abweichungen zur gesunden Seite vor. Aufgrund der geringen Fallzahl sind
diese Werte jedoch nicht signifikant und können lediglich als Tendenz gewertet
werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei Einsatz eines Fixateur
externe um A3 Frakturen komplexerer Art handelt. Im Unfallbild weisen diese
Frakturen die stärksten Veränderungen der anatomischen Winkel und Strecken
auf und stellen damit eine Negativauswahl dar.
Die durchgeführte Befragung des Patienten bezüglich der Schmerzsymptomatik
bei Belastung, nach Belastung, Schmerzen in Ruhe, die Einschätzung der
Funktionseinschränkung im Alltag und die Gesamtzufriedenheit, unterstreicht
die oben beschrieben Korrelation im operativen Patientengut zwischen der
subjektiven Beschwerdesymptomatik und des funktionellen Ergebnisses.
Insgesamt liegt keine oder eine nur geringe Beschwerdesymptomatik und eine
gute Gesamtzufriedenheit vor, wie der Median zeigt. Nur im Einzelfall liegen
schlechtere Ergebnisse vor, wie über den Range abzuleiten ist.
Die Befragung, die sich auf die ersten 3 Monate nach der Frakturversorgung
bezieht, ist nur mit Zurückhaltung zu bewerten, da die retrospektive
Einschätzung der Beschwerdesymptomatik zu unzuverlässig erscheint.
In Anbetracht der dargestellten Ergebnisse zeigen die A3 Frakturen kein
zufriedenstellendes Therapieergebnis. Das operative und konservative
Gesamtergebnis wird insgesamt, von den häufig mäßig bis schlechten
Ergebnisse der A3 Frakturen, abgewertet. In einem 1995 durchgeführten
Pilotprojekt „Körperferne Speichenbrüche“ des Landesverbandes
Südwestdeutschland, in der 839 Fälle zu Auswertung kamen, ließ sich ebenfalls
eine hohe Anzahl unbefriedigender Ergebnisse in der Gruppe der A3 Frakturen
aufzeigen. Vornehmlich kam hier die Kirschnerdrahtspickung, aber auch der
Fixateur externe und die Plattenosteosynthese zum Einsatz. Eine direkte
Erklärung für das überdurchschnittlich schlechte Abschneiden der A3 Fraktur
konnte nicht aufgezeigt werden [3].
Die A2 und C2-C3 Frakturen, welche rein konservativ bzw. operativ therapiert
wurden, zeigen fast ausschließlich sehr gute und gute Ergebnisse. Das von
Pfeiffer aufgestellte Therapieregime wurde grundsätzlich berücksichtigt und
4 Diskussion
80
eingehalten. So sind mit Ausnahme der A3 Fraktur, den heutigen
Anforderungen entsprechend und unter besonderer Berücksichtigung des
hohen Alters der Patienten (Median 64,7 Op und 59,5 Kons) und der
Nachuntersuchungszeit von 3,6 Jahren, zufriedenstellende Ergebnisse erzielt
worden. Ohne Berücksichtigung der A3 Fraktur liegt in 47 von 51 Fällen
(92,1%) ein sehr gutes und gutes Ergebnis und in 3 Fällen ein mäßiges (5,9%)
Ergebnis, gebildet aus dem Ergebnismittelwert, vor.
In einer Studie von H. Hempfling (1998), in der 202 Patienten nach Behandlung
einer distalen Radiusfraktur nachuntersucht wurden, lag in 55,5% ein
radiologisches / anatomisches Ergebnis mit der Einstufung sehr gut bis gut vor.
Ein mäßig bis schlechtes Ergebnis lag in 44,6% der Fälle vor. Das funktionelle
Ergebnis lag in 33,6% bei sehr gut bis gut und in 66,3% bei mäßig bis schlecht.
Zur Anwendung kam, neben der konservativen Therpiemethode, die KD-
Osteosynthese, der Fixateur externe und die Plattenosteosynthese [32].
In einer Studie von H. Schneele (1990) lag in 48,5% der Fälle ein sehr gutes bis
gutes radiologisches Ergebnis vor. Funktionell bzw. klinisch lagen 51,2% sehr
gute bis gute Ergebnisse vor. In 68,5% lag die subjektive Einschätzung bei sehr
gut bis gut. Zu berücksichtigen ist, dass es sich hierbei ausnahmslos um
intraartikuläre Frakturen handelte, welche sowohl konservativ als auch mittels
KD, FE, FE+KD und Platte behandelt wurden [68].
Beide Studien liegen im Gesamtergebnis unter denen der vorliegenden Arbeit.
Der Grund für das inakzeptable Abschneiden der A3 Fraktur muss in der
Behandlungsmethode gesucht werden. Pfeiffer sieht in der Behandlung der A3
Fraktur eine gute Indikation zur konservativen Therapie als auch zur
Durchführung einer Plattenosteosynthese. Als Hauptindikation sieht er die
Kirschnerdrahtspickung vor [50].
Im dargestellten Patientengut kam es 14-mal zur konservativen
Frakturversorgung, davon waren 11 Frakturen primär disloziert. 22 Fälle wurden
operativ behandelt. Davon kam in 9 Fällen der Fixateur zum Einsatz, 7-mal eine
K-Drahtosteosynthese, 4-mal der kombinierte Einsatz des Fixateur externe mit
K-Drähten und in nur 2 Fällen die Plattenosteosynthese.
4 Diskussion
81
M. Jakob und Mitarbeiter kommen zu der Erkenntnis, dass bei Patienten im
fortgeschrittenen Lebensalter, die Indikation für eine primär operative Therapie
zurückhaltend gestellt werden soll, da auch größere Winkelabweichungen bei
konservativer Therapie toleriert würden [35]. Dieses sollte jedoch heutigen
Ansprüchen nicht genügen. Gerade Patienten höheren Alters sind auf eine
suffiziente Handgelenksfunktion, wie z. B. zum Gebrauch eines Gehstockes
oder zur Erhaltung der Unabhängigkeit im Alltag, angewiesen.
Der Einsatz des Fixateur externe ist unumstritten bei C2 und C3 Frakturen.
Einige Autoren sehen bei Vorliegen einer metaphysären Trümmerzone, im
Sinne einer A3 Fraktur, die Indikation für einen Fixateur externe gegeben [43,
10, 60]. Dieser ist zwar in der Lage den radialen Längenverlust auszugleichen,
aber die Herstellung der Palmarneigung der Gelenkfläche und die radiale
Neigung gestaltet sich schwierig. Deshalb kann das zusätzliche Einbringen von
Kirschnerdrähten, wie biomechanische Studien bewiesen haben, der Fraktur
eine bessere Stabilität verleihen [81, 66, 80]. Bei der alleinigen Verwendung
von Kirschnerdrähten kommt es nicht selten zu sekundären Dislokationen bzw.
zum Nachsintern der Fraktur [52 ,72]. Thomas E. Trumble und Mitarbeiter
kommen in der von ihnen durchgeführten Studie zu dem Schluss, dass bei
jungen Patienten mit einer extraartikulären dislozierten Fraktur die alleinige
Kirschnerdrahtspickung ausreicht. Bei älteren Patienten ab 55 Jahre sowie bei
jüngeren Patienten, bei denen 2 oder mehrere tragende metaphysäre Bereiche
involviert sind, ist neben einer Kirschnerdrahtosteosynthese, das Anbringen
eines Fixateur externe nötig [75]. Gerade bei älteren Patienten scheint es, dass
der Fixateur externe besser angenommen wird. Eine frühzeitige Entfernung,
wenn möglich, bereits nach 3-4 Wochen bei zusätzlicher
Kirschnerdrahtosteosynthese, soll helfen, Funktionseinbußen zu vermeiden
[63].
Eine weitere Therapieoption kann bei einer metaphysären Trümmerzone mit
Radiuslängenverlust, die Plattenosteosynthese in Kombination mit einem
temporären Fixateur externe sein. Da die alleinige Plattenosteosynthese die
Radiuslänge oft nicht halten kann [31].
4 Diskussion
82
Bei ausgedehnter metaphysärer Trümmerung ist auch der kombinierte Einsatz
der dorsalen und palmaren Plattenosteosynthese beschrieben [7].
Andere sehen, gerade bei der A3 Fraktur, den kleinen nicht
gelenküberbrückenden Fixateur externe oder auch radio-radiale Fixateur
externe als eine wichtige Methode der Wahl an. Dabei wird die distale
Pingruppe nicht in den 2. Mittelhandknochen eingebracht sondern in das distale
Frakturfragment [80, 20, 23]. Der Vorteil soll im verbesserten Tragekomfort,
besseren frühfunktionellen Nachbehandlungsmöglichkeit bei liegendem
Fixateur externe, im geringeren Kraftverlust und der sichereren anatomischen
Retention, liegen [80, 45].
Die dargestellten Interventionsmaßnahmen zur Behandlung von A3 Frakturen
zeigen, im Vergleich zum Therapieregime von Pfeiffer, teilweise Abweichungen.
Es wird deutlich, dass dem Fixateur externe in der einschlägigen Fachliteratur
eine wichtigere Rolle zukommt, als Pfeiffer sie vorsah. Das gilt im Besonderen
für den kombinierten Einsatz des Fixateur externe als auch in zunehmenden
Maße für den nicht gelenküberbrückenden Fixateur externe.
In der vorliegenden Arbeit wird deutlich, dass mit Ausnahme der A3 Fraktur
zufriedenstellende Ergebnisse erzielt wurden. Die durchgeführten
Behandlungsmethoden liegen dabei insgesamt in dem von Pfeiffer geforderten
Maßnahmenkatalog. Die Therapieergebnisse der A3 Fraktur können trotzdem
nicht als zufriedenstellend gewertet werden. Bei weiterer Untergliederung der
A3 Fraktur, im Bezug zum genauen Behandlungsverfahren, lässt sich kein
eindeutig gutes oder schlechtes Verfahren verifizieren; da dafür die Fallzahl im
Bezug zu dieser weiteren Untergliederung zu klein ausfällt. Auch der direkte
Vergleich zwischen dem Einsatz des Fixateur externe im Gegensatz zur
Kirschnerdrahtosteosynthese zeigt keine Dominanz des einen oder anderen
Verfahrens. Außerdem lässt sich, anhand des dargestellten Patientengutes,
schwer sagen, ob bei A3 Frakturen generell eine operative Therapie zu
bevorzugen ist, da trotz des unbefriedigenden Gesamtergebnisses auch im
konservativen Kollektiv gute Ergebnisse vorliegen. Deshalb ist festzuhalten,
4 Diskussion
83
dass unter Berücksichtigung der Instabilitätskriterien (Seite 15-16) durchaus
eine konservative Therapie indiziert sein kann.
So lassen sich Schlussfolgerungen für zukünftige Behandlungsstrategien nur
aus der Fachliteratur und ansatzweise aus dem vorliegenden Patientenkollektiv
schließen.
Deshalb sind für allgemeingültige Aussagen randomisierte prospektive Studien
mit hohen Fallzahlen nötig, die selektiv einen Frakturtyp betrachten, wie z.B. die
A3 Fraktur. Erst dadurch kann beurteilt werden welche Rolle der Fixateur
externe allein oder in Kombination mit der K-Drahtosteosynthese spielt. In
diesem Zusammenhang sollte auch der nicht gelenküberbrückende Fixateur
externe berücksichtig werden. Die für eine solche Studie notwendigen hohen
Fallzahlen sind wahrscheinlich, ein überschaubarer zeitlicher Rahmen
vorausgesetzt, nur in multizentrischen Studien zu verwirklichen.
Allgemein lässt sich sagen, dass für die Therapiewahl mehrere Faktoren zu
berücksichtigen sind welche in die Therapieentscheidung einfliesen müssen.
Dies sind z. B.: Frakturtyp nach AO, Instabilitätskriterien, Alter und Geschlecht,
Beruf bzw. persönliche Anforderungen sowie die Compliance des Patienten und
nicht zu vergessen, die Übung bzw. Fähigkeiten des Operateurs. Das
Therapieschema nach Pfeiffer hat sich prinzipiell bewährt. Im Bezug zur A3
Fraktur werden in Zukunft Erweiterungen notwendig sein. Der alleinige Einsatz
des Fixateur externe scheint keine therapeutischen Vorteile, im Vergleich mit
der Kirschnerdrahtosteosynthese, zu haben, wie die Ergebnisse zeigen. Die
Kombination beider Verfahren erscheint aus theoretischen Überlegungen
sinnvoll, wenn auch der daraus resultierende Vorteil aus dem dargestellten
Kollektiv aufgrund der geringen Fallzahl, nicht bewiesen werden kann. Andere
Studien zeigen aber die Vorzüge dieses Verfahrens auf. Der Einsatz eines
nicht gelenküberbrückenden Fixateurs bei der A3 Fraktur stellt ebenfalls eine
interessante Alternative dar. Für besonders schwierige Fälle wird die
Verwendung des Fixateurs externe in Kombination mit einer
Plattenosteosynthese sowie der kombinierte Einsatz einer volaren und dorsalen
Plattenosteosynthese vorbehalten sein.
5 Zusammenfassung
84
5 Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit beschreibt die Therapieergebnisse von 87 distalen
Radiusfrakturen, die im Zeitraum von 1995 bis Anfang 2000 in der chirurgischen
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Marienhospital Herne behandelt
wurden. Nach Einbestellung von 160 Patienten konnten 86 Personen mit 87 Frakturen
(53,7%) nachuntersucht werden. Die Nachuntersuchung fand im Mittel nach
43,2 Monaten nach Trauma statt. Das Unfallalter liegt für das operative
Patientengut im Median bei 64,7 Jahren und für das konservative bei 59,5
Jahren. Die Geschlechtsaufteilung zeigt eine homogen Altersverteilung der
Männer auf alle Altersgruppen zwischen dem 15. und 80. Lebensjahr. Bei den
Frauen liegt eine deutliche Dominanz der Häufigkeitsverteilung zwischen dem
50. und 80. Lebensjahr vor.
Als Grundlage für die Fraktureinteilung diente die Klassifikation der
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO-Klassifiktion).
Es liegen 14 A2, 36 A3, 5 B1, 1 B2, 3 B3, 5 C1, 17 C2 und 6 C3 Frakturen vor.
Ausnahmslos operativ wurden die C2 und C3 Frakturen behandelt. Frakturen
vom Typ A2 sind rein konservativ versorgt worden.
Eine Sonderstellung nimmt die A3 Fraktur ein, da diese in 14 Fällen konservativ
und in 22 Fällen operativ behandelt wurde.
Als operative Interventionsmaßnahme der A3 Fraktur kam vornehmlich der
Fixateur externe (9-mal) und die Kirschnerdrahtspickung (7-mal) zum Einsatz.
Lediglich 4-mal wurde der Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten
und 2-mal eine Plattenosteosynthese verwendet.
Die Ergebniseinteilung orientiert sich nach dem erweiterten und modifizierten
Schema von Lidström bzw. Langenberg. Dadurch konnte separat ein
radiologisches, funktionelles und subjektives Ergebnis gebildet werden. Die drei
Ergebnisse zusammengenommen und gemittelt bilden das Endresultat.
5 Zusammenfassung
85
Tab. 23: Ergebnisse des operativen Kollektives mit Darstellung der operativ
versorgten A3 Fraktur, Angaben in Prozent.
Op / Op A3 Sehr gut Gut Mäßig Schlecht
Radiologisch 72,3 / 54,5 14,9 / 22,7 4,2 / 9,1 8,5 / 13,6
Funktionell 10,6 / 13,6 42,5 / 27,3 36,2 / 36,4 10,6 / 22,7
Subjektiv 40,4 / 40,9 25,5 / 28,6 23,4 / 22,7 10,6 / 18,2
Gesamt 36,1 / 22,7 40,4 / 36,4 19,1 / 31,8 4,2 / 9,1
Tab. 24: Ergebnisse des konservativen Kollektives mit Darstellung der
konservativ versorgten A3 Fraktur, Angaben in Prozent.
Kons/Kons A3 Sehr gut Gut Mäßig Schlecht
Radiologisch 67,5 / 50,0 22,5 / 28,6 5,0 / 7,1 5,0 / 14,3
Funktionell 22,5 / 21,4 45,0 / 28,6 30,0 / 50,0 2,5 / 0,0
Subjektiv 65,0 / 57,1 22,5 / 28,6 10,0 / 7,1 2,5 / 7,1
Gesamt 50,0 / 42,8 37,5 / 35,7 10,0 / 14,3 2,5 / 7,1
Mit Ausnahme der A3 Fraktur liegen insgesamt zufriedenstellende Ergebnisse
vor. Der Grund für das schlechte Abschneiden der A3 Fraktur muss in der
Behandlungsmethode liegen.
Ein direkter Vor- oder Nachteil der unterschiedlichen Behandlungsverfahren der
A3 Fraktur konnte nicht aufgezeigt werden. Ein eventueller therapeutischer
Vorteil bei konsequenter Anwendung eines Fixateur externe in Kombination mit
K-Drähten, bei A3 Frakturen, muss noch gezeigt werden.
Die konservative Frakturversorgung bei gering bzw. nicht dislozierten A2
Frakturen sowie der Einsatz des Fixateur externe bei C2 u. C3 Frakturen hat
sich bewährt.
6 Literaturverzeichnis
86
6 Literaturverzeichnis
1. Ahlborg, H.G., Josefsson O. (1999).
Pin-tract complications in external fixation of fractures of the distal radius.
Acta Orthop Scand 70 2, 116-118
2. Altissimi, M., Mancini, G.B., Azzara, A., Ciaffolonoi, E. (1994).
Early and late displacement of fractures of the distal radium – The
prediction of instability.
Internationla Orthopaedics 18, 61-65
3. Aro, H., Kourinen, T., Katevuo K., et al (1988).
Late compression neuropathies after Colles´fractures.
Clin Orthop 233, 217-225
4. Bamberg, G., Baur, F. (2002). Statistik.
12. Auflage 2002 Oldenbourg Verlag München S. 198-200
5. Bamberg, G., Baur, F. (2002). Statistik.
12. Auflage 2002 Oldenbourg Verlag München S. 38-39
6. Barton, J.R. (1838).
Views and treatment of an important injury of the wrist.
Medical examiner and record of medical science, p367
7. Beyermannn, K., Prommersberger, K.J. (2000).
Die gleichzeitige Versorgung mehrfragmentärer distaler Radiusfrakturen
von einem palmaren und dorsalen Zugang.
Handchir Mikrochir Plast Chir 32, 404-410
6 Literaturverzeichnis
87
8. Boszotta, H., Helperstorfer, E., Sauer, G. (1991).
Zur Operationsindikation bei der distalen Radiusfraktur.
Unfallchirurg 94, 417-427
9. Breyer, H.G. (1998).
Krankengymnastische Behandlung der distalen Radiusfraktur.
Langenbecks Arch Chir Suppl II, 683-686
10. Brug, E., Joosten, U., Püllen, M. (2000).
Brüche am distalen Unterarm. Welche Therapie ist wann indiziert?
Orthopäde 29, 318-326
11. Campbell, D.A. (1998).
Open reduction and internal fixation of intra articular and unstable
fractures of the distal radius using the AO distal plate.
J Hand Surg 25B 6, 528-534
12. Colles, A. (1814).
On the fracture of the carpal extremety of the radius.
Edinburgh Med Surg J 10, 182-186
13. Cooney, W.P., Dobyns, J.H., Linscheid, R.L. (1980).
Complications of Colles fractures.
J Bone Joint Surg Am 62, 613-619
14. Dahmer, J. (1998).
Die ärztliche Untersuchung als Grundlage klinischer Diagnostik.
8. überarbeitete Auflage 1998 Georg Thieme Verlag S. 346-350
15. Doczi, J., Fröhlich, P. (1996).
Die Einteilung der distalen Radiusfraktur und ihr diagnostischer Wert.
Unfallchirurg 99, 323-326
6 Literaturverzeichnis
88
16. Doi, K., Hattori, Y., Otsuka, K., Abe, Y., Yamamoto (1999).
Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius: Arthroscopically
assisted reduction compared with open reduction and internal fixation.
J Bone Joint 81A, 1093-1110
17. Felicitas, P., Lindemann-Sperfelder, L., Winter, S., Otto, W. (2000).
Distal Radiusfrakturen. Behandlungskonzept und Erfahrungen.
Trauma Berufskrankh 2, 313-319
18. Fernandez, D.L. (2000).
Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures?
J Hand Surg Br 25B 6, 523-527
19. Fernandez, D.L., Jupiter, J.B. (1996).
Fractures of the distal radius.
Springer, Berlin Heidelberg New York 49-50
20. Fischer, T., Koch, P., Saager, C., Kohut, G.N. (1999).
The radio-radial external fixator in the treatment of fractures of the distal
radius.
J Hand Surg 24B 5, 604-609
21. Flinkkilä, T., Nikkola-Sihto, A., Raatikainen, T., Junila, J., Lähde, S.,
Hämäläinen, M. (1999).
Role of metaphysal cancellous bone defect size in secondary
displacement in Colles fracture.
Arch Orthop Trauma Surg 119, 319-323
22. Flinkkilä, T., Nikkola-Sihto, A., Kaarela, O., Pääkkö, E., Raatikainen, T.
(1998). Poor interobserver reliability of AO classification of fractures of
the distal radius.
J Bone Joint Surg Br Vol 80B, 670-2
6 Literaturverzeichnis
89
23. Franck, W.M. , Dahlen, C., Amlang, M., Friese, F., Zwipp, H. (2000).
Distale Radiusfraktur- Ist der nicht gelenküberbrückende Fixateur
externe eine therapeutische Alternative?
Unfallchirurg 103, 826-833
24. Fritz, Th., Heyer, Th., Krieglstein, Ch., Mattern, R., Kallieris, D., Friedl, W.
(1997). Biomechanik der kombinierten Kirschnerdraht-Osteosynthese am
humanen Modell der dorsalen instabilen, distalen Radiusfraktur (Colles-
Typ).
Chirurg 68, 496-502
25. Fritz, T., Wersching, D., Klavora, R., Krieglstein, C., Friedl, W. (1999).
Combined Kirschner wire fixation in the treatment of Colles fracture. A
prospectiv controlled trial.
Arch Orthop Trauma Surg 119, 171-178
26. Frykman, G.K. (1967).
Fracture of the distal radius including sequale-shoulder and finger
syndrom. Disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of
nerve function. A clinical and experimental study.
Acta Orthop Scand Suppl 108, 1-155
27. Funk, L. (1997).
A prospective trial to compare three anaesthetic techniques used for the
reduction of fractures of the distal radius.
Injury Vol 28 No 3, 209-212
28. Gausepohl, T., Penning, D., Mader, K. (2000).
Principles of external fixation and supplementary techniques in distal
radius fractures.
Injury, Int J Care Injured 31, 56-70
6 Literaturverzeichnis
90
29. Glowacki, K.A., Weiss, A.P.C., Akelman, E. (1996).
Distal radius fracture: Concepts and Complications.
Orthopedics Vol 19, 601-607
30. Graff, S., Jupiter, J. (1994).
Fracture of the distal Radius: Classification of treatment and indications
for external fixation.
Injury Vol 25 Suppl 4, S-D14 – S-D25
31. Heim, D. (2000).
Die Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen – Inzidenz,
Indikation und Resultate.
Swiss Surg 6, 304-314
32. Hempfling, H. (1998).
Bedeutung des Ellengriffes in der Therapie distaler Radiusfrakturen.
Trauma Berufskrankh 1, 40-48
33. Hierholzer, G., Doppstadt, D. (1990).
Indikation, Technik und vermeidbare Fehler bei der konservativen
Therapie der distalen Radiusfraktur.
Langenbecks Arch Chir Suppl II, 643-646
34. Illarramendi, A., Gonzalez Della Valle, A., Segal, E., De Carli, P., Mignon,
G., Gallucci, G. (1998).
Assessment of interobserver and intraobserver agreement.
International Orthopaedics 22, 111-115
35. Jakob, M., Mielke, S., Keller, H., Metzger, U. (1999).
Therapieergebnisse nach primär konservativer Versorgung distaler
Radiusfrakturen bei Patienten im Alter von über 65 Jahren.
Handchir Mikrochir Plast Chir 31, 241-245
6 Literaturverzeichnis
91
36. Joosten, U. , Joist, A. , Frebel, T., Rieger, H. (1999).
Die Behandlung der instabilen distalen Radiusfraktur mit einem
transartikulären Fixateur externe.
Chirurg 70, 1315-1322
37. Kapandji, A. (1976).
L´ostéosynthèse par double embrochage intrafocal. Traitment functionel
des fractures non articulaires de l´extremité inférieure du radius.
Ann Chir 30, 903-908
38. Kreder, H. J., Hanel, D.P., McKee, M., Jupiter, J., McGillivary, G.,
Swiontkowski, M.F. (1996).
Consistency of AO fracture classification for the distal radius.
J Bone Joint Surg Vol 78B, 726-731
39. Krishnan, J., Chipchase, L.S., Slavotinek, J. (1998).
Intraarticular fractures of the distal radius treated with metaphyseal
external fixation.
J Hand Surg 23B 3, 396-399
40. Kuner, E. H., Mellios, K., Berwarth, H. (2002).
Behandlung der komplizierten distalen Radiusfraktur mit dem Fixateur
externe.
Unfallchirurg 105, 199-207
41. Langenberg, R. (1989).
Die konservative Behandlung von distalen Radiusfrakturen.
Ergebnisse einer retrospektiven Studie.
Unfallchirurg 92, 1-5
42. Lidström, A. (1959).
Fractures of the distal end of the radius. A clinical and statistical study of
end results.
Acta Orthop Scand Suppl 41
6 Literaturverzeichnis
92
43. Matschke, S., Winkler, H., Kessler, T., Wentzensen, A. (1998).
Versorgung der distalen Radiusfraktur mit dem Fixateur externe.
Trauma Berufskrankh 1, 24-32
44. McMurtry, R. Y., Jupiter, J.B. (1984).
Fractures of the distal radius.
Skeletal trauma 1063-1094
45. Mc Queen, M. M. (1998).
Redisplaced unstable fractures of the distal radius. A randomised,
prospectiv study of bridging versus non-bridging external fixation.
J Bone Joint Surg Br 80B, 665-9
46. Melik, N., Togninalli, D., Biegger, P. (1994).
Retrospektive Analyse konsekutiv behandelter distaler Radiusfrakturen
mit Fixateur externe.
Unfallchirurg 97, 645-648
47. Melone, C. P. (1984).
Articular fractures of the distal radius.
Orthop Clin North Am 15, 217-236
48. Möller, T. B., Reif, E. (1998).
Taschenatlas der Röntgenanatomie .
2. überarbeitete Auflage Georg Thieme Verlag S. 128-131
49. Morigl, B., Putz, R. V. (1999).
Der Carpus im Konflikt zwischen Stabilität und Mobilität.
Orthopäde 28, 822-832
50. Müller, M. E., Nazarian, S., Koch, P., Schatzker, J. (1990).
The comprehensive classification of fractures of long bones.
Springer, Berlin Heidelberg New York
6 Literaturverzeichnis
93
51. Oestern, H. J. (1999).
Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative Therapie.
Chirurg 70, 1180-1192
52. Oestern, H. J. (1999).
Distale Radiusfrakturen. Teil II. Operative Therapie.
Chirurg 70, 1381-1394
53. Palmer, A. K. (1988).
Fractures of the distal radius .
Green DP Operative Hand Surg, Vol.2 Churchill Livingston,
Philadelphia 8
54. Peicha, G., Seibert, F. J., Grechening, W., Fellinger, M., Clement H.
(2000). Die arthroskopisch unterstützte Osteosynthese distaler
intraartikulärer Radiusfrakturen.
Operat Orthop Traumatol 12,109-21
55. Peicha, G., Fellinger, M., Seibert, F. J., Grechenig, W., Schippinger, G.
(1997). Skapholunäre Bandverletzungen beim akuten
Handgelenktrauma. Arthroskopische Diagnose und minimal-invasive
Therapie.
Unfallchirurg 1997 100, 430-437
56. Peicha, G., Seibert, F. J., Fellinger, M., Grechening, W. (1999).
Mittelfristige Ergebnisse nach arthroskopischer Versorgung von
skapholunären Bandverletzungen vergesellschaftet mit frischen distalen
intraartikulären Radiusfrakturen.
Arthroskopie 12, 313-317
6 Literaturverzeichnis
94
57. Petracic, B., Balk, R., Faensen, M., Hagemann, M., Hermichen, H. G.,
Hierholzer, G., Mommsen, U., Müller, M., Otto, W., Reuter, M., Rudolph,
H., Seiler, H., Siebert, H., Towigh, H., Welz, K., Witte, T., Zilch, H.
(1998). Indikation zur Behandlung der distalen Radiusfrakturen bei
Erwachsenen und Beurteilung des primären Behandlungsergebnisses.
Trauma Berufskrankh 1, 33-39
58. Poigenfürst, J., Tuchmann, A. (1978).
Bedeutung der ulnaren Bandverletzung beim Speichenbruch an
typischer Stelle.
Handchirurgie 220, 121-124
59. Pouteau, C. (1783).
Oeuvres posthumes de M. Poteau. Mémoire, contenant quelques
réflexions sur quelques fractures de l`avantbras sur les luxations
incomplettes du poignet et sur les distasis.
Paris Ph-D Pierres
60. Povacz, P., Breitfuß, H., Klampfer, H. (1996).
Ist der statische Fixateur externe eine geeignete Methode zur
Behandlung von Mehrfragmentfrakturen des distalen Speichenendes?
Handchir Mikrochir Plast Chir 28, 302-305
61. Prommersberger, K.-J., Schoonhoven, van J., Laubach, S. (2000).
Pseudoarthrosen nach distalen Radiusfrakturen. Welche Rolle spielt das
distale Radioulnargelenk?
Handchir Mikrochir Plast Chir 32, 379-389
62. Radek, E., Wentzensen, A., Leuftink, D. (1998).
Externe Qualitätssicherung am Beispiel der distalen Speichenbrüche.
Trauma Berufskrankh 1, 49-56
6 Literaturverzeichnis
95
63. Rueger, J.M., Linhart, W., Sommerfeldt, D.W. (1998).
Differentialindikation zur Behandlung der distalen Radiusfraktur.
Trauma Berufskrankh 1, 6-14
64. Sachs, L. (1997). Angewandte Statistik – Anwendung statistischer Methoden.
Auflage 1997 Springer Verlag Berlin Heidelberg New York
Tz. 422, 410 – 413
65. Sachs, L. (1997). Angewandte Statistik – Anwendung statistischer Methoden.
Auflage 1997 Springer Verlag Berlin Heidelberg New York
Tz. 394, 380 – 389
66. Sanjiv, H. N., Capo, J. T., Moulton, M., Ciccone, II W., Radin, A.,
Hershey, P. (1997).
Percutaneus pinning of distal radius fractures: A biomechnical study.
J Hand Surg 22A, 252-257
67. Schneeberger, A. G., Yuk Ip, W., Poon, T. L., Chow, S. P. (2001).
Open reduction and plate fixation of displaced AO type C3 fractures of
the distal radius: Restoration of articular congruity in eighteen cases.
J Orthop Trauma Vol 15 No 5, 350-357
68. Schneele, H. (1990).
Die intraartikuläre distale Radiusfraktur. Therapie und klinische
Ergebnisse anhand von 104 Fällen.
Dissertation RUB
69. Schoonhoven, van J., Prommersberger, K.-J., Lanz, U. (1999).
Die Bedeutung des distalen Radioulnargelenkes bei rekonstruktiven
Eingriffen nach fehlverheilten körperfernen Speichenbrüchen.
Orthopäde 28, 864-871
6 Literaturverzeichnis
96
70. Seiler, H., Omlor, G., Betz, A. (1981).
Zur operativen Therapie bei der frischen distalen Radiusfraktur.
Unfallheilkunde 84, 139-149
71. Smit, R. W. (1847).
A treatise on fracture in the vicinity of joints and on certain forms of
accidental and congenital dislocations.
Hodges and Smith, Dublin, 162-163
72. Sommer, CH., Brendebach, L., Meier, R., Leutenegger, A. (2001).
Distale Radiusfrakturen- Retrospektive Qualitätskontrolle nach
konservativer und operativer Therapie.
Swiss Surg 7, 68-75
73. Stürmer, K. M., Letsch, R., Koeser, K., Schmit-Neuerburg, K. P. (1990).
Behandlung der distalen Radiusfraktur. Operative Technik: Bohrdraht-
Osteosynthese.
Langenbecks Arch Chir Suppl II, 647-656
74. Stürmer, K. M. (2001).
Leitlinien Unfallchirurgie.
3. Auflage 2001 Georg Thieme Verlag S. 84-97
75. Trumble, T. E., Wagner, W., Hanel, D. P., Vedder, N. B., Gilbert, M.
(1998). Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures with and
without external fixation.
J Hand Surg 23A, 381-394
76. Voigt, C., Rahmanzadeh, R. (1997).
Verletzungen des Handgelenks einschließlich der Handwurzel.
Unfallchirurg 100, 56-68
6 Literaturverzeichnis
97
77. Waters, P. M., Mintzer, C. M., Hipp, J. A., Snyder, B. D. (1997).
Noninvasive measurement of distal radius instability.
J Hand Surg 22A, 572-579
78. Wiemer, P., Köster, G., Felderhoff, J., Weber, U. (1999).
Frakturen am distalen Radius. Wandel der therapeutischen Strategien.
Orthopäde 28, 846-852
79. Wipple, T. L., Marotta, J. J., Powell, J. H. (1986).
Techniques of wrist arthroscopy.
Arthrosc 2, 244-252
80. Wolfe, S. W., Austin, G., Lorenze, M., Swigart, C. R., Panjabi, M. M.
(1999). A biomechanical comparison of different wrist external fixators
with and without k-wire augmentation.
J Hand Surg Vol 24 A No 3, 516-523
81. Wolfe, S. W., Swigart, C. R., Grauer, J., Slade, J. F., Panjabi, M. M.
(1998). Augmented external fixation of distal radius fractures : A
biomechanical analysis.
J Hand Surg 23A, 127-134
82. Ziegler, J.-P., Remiger, A. (1996).
Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit dem nicht
gelenküberbrückenden kleinen AO-Fixateur externe.
Unfallchirurg 99, 836-840
83. Zimmermann, R., Gabl, M., Pechlaner, S., Sailer, R., Kathrein, A.,
Wambacher, M. (1998).
Distale, metaphysäre Kompressionsfrakturen des distalen Radius
Ergebnisse nach offener Reposition , stabiler Defektauffüllung mit
kortikospongiösen Beckenspan und Plattenosteosynthese.
Unfallchirurg 101, 762-768
7 Anhang
98
7 Anhang
7.1 Übersicht der statistischen Ergebnisse Signifikanz wurde bei P ≤ 0,05 angenommen !
Radiusbasiswinkel
Tab. 25: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 23, Seite 38.
Op Kons Op A3 Kons A3 Unfall-Behandlung
P<0.0001 P=0.0007 P<0.0011 P=0.1099
Unfall- Nachunters.
P<0.0001 P=0.0471 P=0.0078 P=0.4648
Behandlung- Nachunters.
P=0.0601 P<0.0001 P=0.0091 P=0.0771
Tab. 26: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 24, Seite 39.
Kons FE KD FE+KD Platte Unfall- Behandlung
P=0.1099 P=0.0977 P=0.0313 P=0.2500 P>0.05
Unfall- Nachunters.
P=0.4648 P=0.2500 P=0.0938 P=0.3750 P>0.05
Behandlung- Nachunters.
P=0.0771 P=1.0625 P=0.1875 P=0.3750 P>0.05
Palmarer Neigungswinkel
Tab. 27: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 25, Seite 40.
Op Kons Op A3 Kons A3 Unfall-Behandlung
P<0.0001 P<0.0001 P=0.0004 P=0.0107
Unfall- Nachunters.
P<0.0001 P=0.0004 P<0.0001 P=0.0425
Behandlung- Nachunters.
P<0.0701 P<0.0601 P=0.6321 P=0.3054
7 Anhang
99
Tab. 28: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 26, Seite 41.
Kons FE KD FE+KD Platte Unfall- Behandlung
P=0.0107 P=0.0039 P=0.0156 P=0.2500 P>0.05
Unfall- Nachunters.
P=0.0425 P=0.0039 P=0.0156 P=0.2500 P>0.05
Behandlung- Nachunters.
P=0.3054 P=0.7344 P=0.4375 P=1.1250 P>0.05
Radiuslänge
Tab. 29: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 27, Seite 42.
Op Kons Op A3 Kons A3 Unfall-Behandlung
P<0.0001 P=0.1000 P=0.0001 P=0.0137
Unfall- Nachunters.
P<0.0001 P<0.0218 P=0.1138 P=0.7910
Behandlung- Nachunters.
P<0.0001 P<0.0001 P=0.0066 P=0.0059
Tab. 30: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 28, Seite 43.
Kons FE KD FE+KD Platte Unfall- Behandlung
P=0.0137 P=0.0078 P=0.0625 P=0.1250 P>0.05
Unfall- Nachunters.
P=0.7910 P=0.3125 P=0.8125 P=0.3750 P>0.05
Behandlung- Nachunters.
P=0.0059 P=0.3828 P=0.2188 P=0.5000 P>0.05
7 Anhang
100
Extension-Flexion
Tab. 31: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 31, Seite 46.
Op Kons Op A3 Kons A3
Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Gesund-Fraktur Seite
P< 0.0001
P< 0.0001
P= 0.0093
P< 0.0001
P= 0.0038
P= 0.0025
P=
0.1763 P= 0.0010
Tab. 32: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 32, Seite 47.
Kons FE KD FE+KD Platte
Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex.
Gesund-Fraktur Seite
P=
0.1763
P= 0.0010
P= 0.0078
P= 0.0391
P=
0.3125
P=
0.3750
P=
0.1250
P=
0.3750
P>
0.05
P>
0.05
Ulnarduktion-Radialduktion
Tab. 33: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 33, Seite 48.
Op Kons Op A3 Kons A3
Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad.
Gesund-Fraktur Seite
P< 0.0001
P< 0.0001
P< 0.0001
P< 0.0015
P= 0.0002
P= 0.0289
P= 0.0425
P=
0.4548
Tab. 34: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 34, Seite 49.
Kons FE KD FE+KD Platte
Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad.
Gesund-Fraktur Seite
P= 0.0425
P=
0.4548
P= 0.0313
P= 0.0078
P= 0.0156
P=
0.6875
P=
0.1250
P=
0.8750
P>
0.05
P>
0.05
7 Anhang
101
Pronation-Supination
Tab. 35: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 35, Seite 50.
Op Kons Op A3 Kons A3
Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Gesund-Fraktur Seite
P< 0.0001
P< 0.0001
P=
0.1923
P< 0.0001
P= 0.0465
P= 0.0063
P=
0.8926
P= 0.0046
Tab. 36: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche
Abbildung 36, Seite 51.
Kons FE KD FE+KD Platte
Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi.
Gesund-Fraktur Seite
P=
0.8926
P= 0.0046
P=
0.5703
P=
0.0547
P=
0.1563
P=
0.3125
P=
0.2500
P=
0.3750
P>
0.05
P>
0.05
7 Anhang
102
Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilität
Tab. 37: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Anpassungstestes, vergleiche Abbildung
37 und 38, Seite 52 und 53.
Kraftminderung Druckschmerz Sensibilität
Op – Kons P=0.0049 P=0.4215 P=0.0003 Op A3–Kons A3 P=0.4975 P=0.2213 P=0.0906 Kons – FE P=0.9461 P=0.2964 P>0.05 Kons – KD P=0.3055 P=0.1859 P=0.1473 Kons – FE+KD P=0.2605 P=0.5823 P=0.0355 Kons – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 FE – KD P=0.3770 P=0.7711 P=0.2416 FE – FE+KD P=0.3166 P=0.3054 P=0.2011 FE - Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 KD- FE+KD P=0.8190 P=0.2373 P=0.2008 KD – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05
7 Anhang
103
Fragebogen
Tab. 38: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche Tabelle
14 und 15, Seite 56-57. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-
suchungstermin und in den ersten 3 Monten der Behandlung.
Schmerzen bei Belastung
Schmerzen nach Belastung
Schmerzen in Ruhe
Funktion Alltag
Zufriedenheit
Op P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001
Op A3 P=0.0032 P=0.0335 P=0.0488 P=0.0001 P=0.3575
Kons P<0.0001 P=0.0002 P=0.0002 P<0.0001 P<0.0001
Kons A3
P=0.0005 P=0.0156 P=0.125 P=0.0002 P=0.0078
Tab. 39: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche Tabelle
16 und 17, Seite 58-59. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-
suchungstermin und in den ersten 3 Monten der Behandlung.
Schmerzen bei Belastung
Schmerzen nach Belastung
Schmerzen in Ruhe
Funktion Alltag
Zufriedenheit
Kons P=0.0005 P=0.0156 P=0.125 P=0.0002 P=0.0078
FE P=0.0547 P=0.0547 P=0.25 P=0.0078 P=0.8125
KD P=0.375 P=0.6875 P=0.75 P=0.0313 P=0.625
FE+ P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
7 Anhang
104
Tab. 40: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Tabelle 14 und
16, Seite 56 und 58. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-
suchungstermin.
Schmerzen bei Belastung
Schmerzen nach Belastung
Schmerzen in Ruhe
Funktion Alltag
Zufriedenheit
Op-Kons P=0.0694 P=0.4978 P=0.3506 P=0.0117 P=0.0499
Op A3-Kons A3
P= 0.1813 P=0.7785 P=0.8536 P=0.2790 P=0.2732
Kons-FE P=0.3533 P=0.8970 P=0.8199 P=0.3906 P=0.5254
Kons-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Kons-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Kons-Platte
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
KD-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
KD-Platte
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
7 Anhang
105
Tab. 41: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Tabelle 15 und
17, Seite 57 und 59. Vergleich der Symptomatik in den ersten 3 Monaten der
Behandlung.
Schmerzen bei Belastung
Schmerzen nach Belastung
Schmerzen in Ruhe
Funktion Alltag
Zufriedenheit
Op-Kons P=0.2788 P=0.0824 P=0.6121 P=0.0045 P=0.8678
Op A3-Kons A3
P=0.7575 P=0.5801 P=0.7039 P=0.1655 P=0.8836
Kons-FE P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Kons-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Kons-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Kons-Platte
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
FE-Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
KD-FE+KD
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
KD-Platte
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
7 Anhang
106
Gesamtergebnisse nach Lidström bzw. Langenberg
Tab. 42: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Abbildung 29
bis 30 bzw. 39 bis 44 auf den Seiten 44 - 45, 54 - 55 und 60 - 63.
Radiologisch Funktionell Subjektiv Ergebnismittelw.
Op – Kons P=0.7941 P=0.0852 P=0.0170 P=0.1585 Op A3–Kons A3 P=0.8828 P=0.2664 P=0.2134 P=0.1972 Kons – FE P=0.8988 P=0.4260 P=0.4841 P=0.1446 Kons – KD P=0.8802 P=0.8809 P=0.1243 P=0.2769 Kons – FE+KD P=0.7891 P=0.2208 P=0.5568 P=0.4554 Kons – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 FE – KD P=0.9182 P=1,0000 P=0.4079 P=1.0000 FE – FE+KD P=0.7105 P=0.5035 P=0.8252 P=0.8252 FE - Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 KD- FE+KD P=0.7879 P=0.6455 P=0.7879 P=0.7879 KD – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
Tab. 43: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Abbildung 29
bis 30 bzw. 39 bis 44 auf den Seiten 44 - 45, 54 - 55 und 60 - 63.
Radiologisch- Klinisch
Radiologisch- Subjektiv
Klinisch- Subjektiv
Op P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001
Kons P<0.0001 P=0.7500 P<0.0001
Op A3 P=0.0002 P=0.0078 P=0.0010
Kons A3 P=0.1055 P=0.2501 P=0.0195
FE P=0.0156 P=1.0000 P=0.0313
KD P=0.5000 P=0.5000 P=0.5000
FE+KD P=0.2500 P=0.5000 P=0.5000
Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05
7 Anhang
107
7.2 Einteilungsschema nach Lidström bzw. Langenberg [41, 42]
Sehr gut
SSGW a.p. 15 - 30°, frontal 0 - 10° , Ulnavorschub < 3mm , stufenlose
Gelenkfläche.
Uneingeschränkte Funktion, keine subjektiven Beschwerden.
Gut
SSGW a.p. 10-15° , frontal -1 - -10° , Ulnavorschub 4 - 6 mm , stufenlose
Gelenkfläche.
Normale Funktion der Hand, Kraftdifferenz zur Gegenseite < 20 mmHg ,
Minderung der Volar- bzw. Dorsalflexion < 15°.
Mäßig
SSGW a.p. 0 - 9° , frontal -11 - -14° , Ulnavorschub 7 - 11 mm , geringe
Stufenbildung im Gelenk.
Funktionseinschränkung mit Beschwerden bei starker Belastung,
Kraftminderung > 20 mmHg, Bewegungseinschränkung bei Volar- bzw.
Dorsalflexion > 15°, Berufs- und Freizeitaktivität uneingeschränkt.
Schlecht
SSGW a.p. 0° , frontal -15° , Ulnavorschub > 12 mm , Stufenbildung , keine
geordneten Gelenkverhältnisse.
Schmerzen bei jeder Bewegung, Arbeits- und Freizeitaktivität eingeschränkt.
7 Anhang
108
7.3 Erhebungsbögen
Erhebungsbogen Gruppe A (konservative Therapie)
Nr.:
Name: Vorname:
Geschlecht: m w Geb. Datum:
Beruf: Größe:
Gewicht: Fraktur: re. li.
Datum Erstbehandlung: Stat. Aufenthalt: ja nein.
Unfalldatum: Arbeitsunfall: ja nein
Unfallursache: innere äußere Unfallmechanismus: dorsal volar
Vortrauma ipsilateral: ja nein Art:
Vor OP ipsilateral: ja nein Art:
Begleiterkrankungen:
Medikamente:
Fraktur: geschlossen offen Schwellung: ja nein
DMS: o.B. n. o. B.
Reposition: ja nein Repositions-Datum:
Anaesthesie: Plexus Bruchspalt
Sonstiges:
Dauer der amb. Behandlung: Dauer der stat. Behandlung:
Post-stat. Behandlung: nein ja Dauer:
Komplikationen: nein ja Art:
2. Reposition: nein ja Datum: Grund:
Patie
nten
date
n U
nfal
l- da
ten
L
angz
eita
nam
nese
B
efun
d
Ther
apie
-
date
n
V
erla
uf
7 Anhang
109
Erhebungsbogen Gruppe B (operative Therapie)
Nr.:
Name: Vorname:
Geschlecht: m w Geb. Datum:
Beruf: Größe:
Gewicht: Fraktur: re. li.
Datum Erstbehandlung: Stat. Aufenthalt: ja nein.
Unfalldatum: Arbeitsunfall: ja nein
Unfallursache: innere äußere Unfallmechanismus: dorsal volar
Vortrauma ipsilateral: ja nein Art:
Vor OP ipsilateral: ja nein Art:
Begleiterkrankungen:
Medikamente:
Fraktur: geschlossen offen Schwellung: ja nein
DMS: o.B. n. o. B.
OP: primär nach konserv. Therapie Grund:
OP-Datum:
OP-Art: AO-Fixateur Orthofix Spickdraht Platte SpP
Anaesthesie: Plexus ITN OP-Dauer:
Datum der ME:
Dauer der stat. Behandlung:
Post-stat. Behandlung: nein ja Dauer:
Komplikationen: nein ja Art:
Re-Eingriff: nein ja Datum: Grund:
P
atie
nten
date
n U
nfal
l- da
ten
Lan
gzei
tana
mne
se
Bef
und
O
P-D
aten
Ver
lauf
7 Anhang
110
7.4 Röntgenbögen Röntgenbefunde Gruppe A (konservative Therapie) Nr.: Name: Vorname:
Frakturtyp: Extension Flexion AO-Klassifikation: Carpus: o.B. n.o.B.
Kriterium Unfallbild Nach
RepositionVerlauf1 Verlauf 2 Velauf 3 Vor Gips-
abnahme Nach Gips-abnahme
Nachunter-suchung
Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Radiusbasis-winkel
Radiuslänge
Palmarer Neigungsw.
Ulnarvor- Schub
Frakturüberb.
Callus
Kalksalzmind.
7 Anhang
111
Röntgenbefunde Gruppe B (operative Therapie) Nr.: Name: Vorname:
Frakturtyp: Extension Flexion AO-Klassifikation: Carpus: o.B. n.o.B.
Kriterium Unfallbild Post-OP Verlauf1 Verlauf 2 Velauf 3 Vor ME Nach ME Nachunter
-suchung
Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.:
Radiusbasis-winkel
Radiuslänge
Palmarer- Neigungsw.
Ulnarvor- schub
Frakturüberb. Callus Kalksalzmind.
7 Anhang
112
7.5 Nachuntersuchungsbögen Nachuntersuchung I : Distale Radiusfraktur OP AM
Nr.:
Name: Vorname:
Geschlecht: m w Geb. Datum:
Beruf: Größe:
Gewicht: Fraktur: re. li.
Narben : Ja Nein Reizlos : Ja Nein
Faustschluß Vollst. Ja Nein
Abstand:
Komplexe Bewegungen Ja Nein
Art:
Bewegungsumfang : R L
Extension/Flexion :
Ulnar-/Radialduktion :
Pronation/Supination :
Kraftgrad : R L
1.
2.
3.
Druckschmerz : Dist. Radioulnargelenk Ja Nein
Radiokarpal Ja Nein Ulnokarpal Ja Nein
Sonst :
Sensibilitätsstörungen : Ja Nein Art :
RÖ : Datum :
Radiusbasiswinkel :
Frakturüberbauung :
Radioulnarer Index : Callus :
Volarer Kippwinkel : Kalksalzminderung :
P
atie
nten
date
n
Unt
ersu
chun
g
RÖ
ntge
nbild
7 Anhang
113
Nachuntersuchung II : Distale Radiusfraktur OP AM Nr.:
Name: Vorname:
Schmerzskala :
Bei Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nach Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
In Ruhe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Funktionseinschränkung :
Alltag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Beruf 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Res. Berufswechsel : Ja Nein Welcher Art :
Zufriedenheit : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Schmerzskala :
Bei Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nach Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
In Ruhe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Funktionseinschränkung :
Alltag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Beruf 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zufriedenheit : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dauer Insgesamt :
Sonstiges:
Pa
tient
end.
Bef
ragu
ng a
ktue
ll
Bef
ragu
ng 0
-3 M
on. p
ost
Anh
ang
8 Danksagung
114
8 Danksagung
Als erstes möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Professor Dr. med. G.
Hohlbach, für die freundliche Überlassung des Themas danken.
Sowie meinem Betreuer Herrn Dr. med. Jürgen Loick für die engagierte und
sachkundige Unterstützung.
Außerdem gilt mein Dank den Mitarbeitern des Institutes für Medizinische
Informatik, Biometrie und Epidemiologie für die Beratung bei der Auswahl und
Durchführung der angewendeten statistischen Verfahren.
An dieser Stelle möchte ich mich auch bei meiner Frau, für die vielen
tatkräftigen Stunden, die sie mit mir in der Bibliothek und am Kopierer verbracht
hat, bedanken.
Abschließend möchte ich mich noch beim Personal der chirurgischen
Ambulanz, der Röntgenabteilung und dem Röntgenarchiv des Marienhospital
Herne für die vorbildliche Zusammenarbeit bedanken.
9 Lebenslauf
115
9 Lebenslauf Name Jens Becker geboren am 28.01.1976 in Bochum Familienstand verheiratet 1982 – 1986 Vels-Heide Grundschule, Bochum 1986 – 1995 Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum 01.07.95 – 30.04.96 Grundwehrdienst 6./Wachbataillon beim Bundesminis- terium der Verteidigung Ab 01.10.96 Medizinstudium an der Ruhr-Universität Bochum 1998 Ärztliche Vorprüfung 1999 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 2001 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Praktisches Jahr am Marienhospital Herne mit dem Wahlfach Orthopädie im St. Josef Hospital Bochum 2002 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 01.01.2003 Arzt im Praktikum in der Klinik für Orthopädie im St. Josef Hospital Bochum Chefarzt: Prof. Dr. med. J. Krämer 01.07.2004 Assistenzarzt in der Klinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie im Helios Klinikum Wuppertal
Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Dávid