1
Aus dem Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin
Abteilung für präventive und rehabilitative Sport- und
Leistungsmedizin
der Deutschen Sporthochschule Köln
Leiter: Universitätsprofessor Dr. med. Hans-Georg Predel
Auswirkungen eines 3-monatigen Kraft- und Ausdauer-trainings versus Ausdauertraining auf die isometrische Maximalkraft, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffi-zienz
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Sportwissenschaft von der Deutschen Sporthochschule Köln
Susanne Meyer-Cremer
Bern 2011
II
Erste Referentin: Prof.’in Dr. Sportwiss. Birna Bjarnason-Wehrens
Zweiter Referent: Prof. Dr. med Hugo Saner
Vorsitzender des Promotionsausschusses: Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Bloch Tag der mündlichen Prüfung: 24.November 2011
III
Eidesstattliche Versicherung Hiermit versichere ich: Ich habe diese Arbeit selbständig und nur unter Benutzung
der angegebenen Quellen und technischen Hilfen angefertigt; sie hat noch keiner
anderen Stelle zur Prüfung vorgelegen. Wörtlich übernommene Textstellen, auch
Einzelsätze oder Teile davon, sind als Zitate kenntlich gemacht worden.
Hierdurch erkläre ich, dass ich die „Leitlinien guter wissenschaftlicher Praxis“ der
Deutschen Sporthochschule Köln eingehalten habe.
Susanne Meyer-Cremer
Bern, Juli 2011
IV
Danksagung
Mein aufrichtiger Dank gilt Frau Prof. Bjarnason-Wehrens für ihre langjährige sehr gute Betreuung und Motivation, ihre anregenden Diskussionen und sehr gründli-chen Korrekturen. Ich danke der kardiovaskulären Prävention und Rehabilitation des Inselspitals Bern für die freundliche Überlassung des Themas dieser Arbeit. Besonders Danken möchte ich Frau Ursula Kissing, die für meine Überlegungen und auch Probleme jederzeit ein offenes Ohr hatte und vor allem durch ihre freundliche und unkomplizierte Art wesentlich zum Gelingen dieser Dissertation beigetragen hat. Desweiteren möchte ich auch dem Bewegungsteam der Rehabilitation, speziell Antje Meissner, Ulrich Bartikowski und Martin Verra danken, u.a. für die Unterstüt-zung nach der Schwangerschaft und Schaffung der nötigen Freiräume, die die Vollendung der Arbeit ermöglicht haben. Für die unkonventionelle und vertrauensvolle Überlassung von technischen Gerät-schaften und Beratung in der korrekten Handhabung möchte ich auch Herrn Dr. Lorenz Radlinger meinen Dank ausdrücken. Mein Dank gilt auch Marzena Zurek und Clemens Busch, die mir bei statistischen Fragen immer zur Seite standen. Abschließend danke ich auch meiner Familie, vor allem meinem Mann Claus, für das Korrekturlesen, die moralische Unterstützung und das Verständnis für die in diese Arbeit investierte Zeit und Energie.
V
INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung ......................................................................................... 1
2 Methodik .......................................................................................... 5
2.1 Untersuchungsdesign ...................................................................... 5
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien ........................................................... 6
2.2.1 Einschlusskriterien ........................................................................... 6
2.2.2 Ausschlusskriterien .......................................................................... 6
2.3 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung .................................... 7
2.4 Randomisierung ............................................................................... 8
2.5 Ethikkommission .............................................................................. 8
2.6 Untersuchungsdesign ...................................................................... 8
2.7 Untersuchungsgruppe ..................................................................... 8
2.8 Kardiale Diagnose ........................................................................... 9
2.9 Kardiovaskuläres Risikoprofil ......................................................... 11
2.10 Begleiterkrankungen ...................................................................... 12
2.11 Medikamente ................................................................................. 12
2.12 Untersuchungsgang ....................................................................... 13
2.13 Laborchemische Untersuchung ..................................................... 14
2.14 Echokardiographie ......................................................................... 14
2.15 Spiroergometrie ............................................................................. 14
2.16 Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergometer zur
Bestimmung der Laktatleistungskurve ........................................... 16
2.17 Kraftmessung................................................................................. 16
2.17.1 Messmethode ................................................................................ 17
2.17.2 Schema der Testung für die Knieextension: .................................. 18
2.18 Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ............... 18
2.18.1 Der SF-36 Fragebogen .................................................................. 18
2.18.2 Auswertung .................................................................................... 19
2.18.3 Der MLHFQ-Fragebogen ............................................................... 20
2.18.4 Auswertung .................................................................................... 20
2.18.5 Der HADS-D Fragebogen .............................................................. 20
2.18.6 Auswertung .................................................................................... 21
VI
2.19 Trainingsinhalte der Kontroll- und Interventionsgruppe ................. 21
2.20 Statistische Methoden ................................................................... 22
2.20.1 Signifikanzniveau ........................................................................... 22
2.20.2 Chi-Quadrattest und Kreuztabellen ................................................ 23
2.20.3 Übersicht der Testverfahren .......................................................... 23
2.20.4 Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentest oder des
Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentests ...................................... 24
2.20.5 Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung ................. 24
2.21 Fragestellung und Hypothesen ...................................................... 25
3 Ergebnisdarstellung ....................................................................... 26
3.1 Ergebnisse der spiroergometrischen Untersuchung. ..................... 26
3.1.1 Maximale und relative maximal erreichte Ergometerleistung ......... 26
3.1.2 Maximale und relative maximale Sauerstoffaufnahme .................. 29
3.2 Ergebnisse der Belastungsuntersuchung auf dem
Fahrradergometer mit Bestimmung der
Laktatleistungskurve ...................................................................... 33
3.2.1 Leistung bei definierten Laktatwerten ............................................ 33
3.4.1 Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten............................ 39
3.5 Ergebnisse der Messung der Brain Natriuretic Peptide
(BNP) ............................................................................................. 44
3.6 Ergebnisse der isometrischen Maximalkraftmessung .................... 46
3.7 Vergleich der HADS-Skala ............................................................ 49
3.7.1 Vergleich der HADS-Angst-Skala .................................................. 49
3.7.2 Vergleich der HASD-Depression-Skala ......................................... 51
3.8 Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire ................................................................................ 54
3.9 Fragebogen Short-Form (SF)-36 Health Survey ............................ 59
4 Diskussion ..................................................................................... 63
4.1 Bewertung der gewählten Untersuchungsmethoden ..................... 63
4.1.1 Untersuchungsdesign .................................................................... 63
VII
4.1.1.1 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung .................................. 64
4.1.1.2 Patientengruppe ............................................................................ 64
4.1.1.3 Trainingsintervention ..................................................................... 65
4.1.1.4 Spiroergometrie ............................................................................. 67
4.1.1.5 Stufentest mit Bestimmung der Blutlaktatwerte ............................. 69
4.1.1.6 Isometrische Maximalkraftmessung ............................................... 70
4.1.1.7 Fragebogenerhebung .................................................................... 71
4.2 Ergebnisdiskussion ........................................................................ 73
4.2.1 Einfluss der Intervention auf die spiroergometrische
Leistung ......................................................................................... 73
4.2.1.1 Maximale Leistungsfähigkeit .......................................................... 73
4.2.1.2 Relative maximale Leistungsfähigkeit ............................................ 74
4.2.1.3 Maximale Sauerstoffaufnahme ...................................................... 75
4.2.1.4 Relative maximale Sauerstoffaufnahme ........................................ 75
4.3 Ergebnisdarstellung der isometrischen
Maximalkraftmessung .................................................................... 81
4.4 Einfluss der Intervention auf das NT-pro BNP ............................... 88
4.5 Veränderungen der Leistung bei definierten Laktatwerten
durch die Intervention .................................................................... 93
4.6 Ergebnisdarstellung der Fragebögen, Ergebnisse des
HADS-Fragebogens ...................................................................... 95
4.6.1 Einfluss der Intervention auf die Angst .......................................... 95
4.6.2 Einfluss der Intervention auf die Depression ................................. 96
4.7 Ergebnisse der Lebensqualitätsfragebögen SF-36 und
MLWHF ......................................................................................... 97
4.7.1 Einfluss der Intervention auf dem MLWHF .................................... 97
4.8 Ergebnisse des SF-36 Fragebogens ........................................... 103
4.8.1 Einfluss der Intervention auf den SF-36 ....................................... 103
4.9 Fazit ............................................................................................. 106
5 Zusammenfassung und Ausblick ................................................. 108
VIII
6 Literatur ....................................................................................... 109
7 Verzeichnisse .............................................................................. 123
7.1 Abkürzungsverzeichnis ................................................................ 123
7.2 Tabellenverzeichnis ..................................................................... 125
7.3 Abbildungsverzeichnis ................................................................. 128
8 Lebenslauf ................................................................................... 130
9 Abstract ....................................................................................... 131
EINLEITUNG 1
1 Einleitung
In den westlichen industrialisierten Ländern zeigte sich in den letzten 30 Jah-
ren eine steigende Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz [1]. Heute
stellt die Herzinsuffizienz eine der häufigsten internistischen Erkrankungen
dar. In Europa wird die Anzahl der Patienten, die an einer Herzinsuffizienz
leiden, auf mehr als 10 Millionen geschätzt [2].
Wesentliche Gründe für die Zunahme der Herzinsuffizienz sind zum einen
global in der veränderten Altersstruktur der Bevölkerung zu sehen, zum an-
deren in der Verbesserung der Behandlung von Patienten mit koronarer
Herzkrankheit (KHK), die somit länger leben und häufiger in das Stadium der
Herzinsuffizienz eintreten [1].
In der Schweiz schätzt man, dass ca. 8500-9000 Patienten mit einer Herzin-
suffizienz leben, was einer Prävalenz von 0,1 % entspricht. Im Geschlechter-
vergleich liegt die Prävalenz der Männer generell höher als die der Frauen. In
der Schweiz ist der Anteil älterer Frauen jedoch höher als der der Männer,
dementsprechend findet sich ein häufigeres Auftreten der Erkrankung bei
den Frauen (4498 Frauen im Jahr 2008) als bei den Männern im gleichen
Zeitraum (4276) [3]. Heute gilt die Herzinsuffizienz als eine der häufigsten
und kostenintensivsten chronischen Erkrankungen [4] und stellt damit ein
bedeutendes klinisches und gesundheitsökonomisches Problem dar [5]. In
den westlichen Industrienationen wird geschätzt, dass sie für 1 – 2 % der
direkten Krankheitskosten verantwortlich ist [6, 7].
Unter einer Herzinsuffizienz wird die Unfähigkeit des Herzens verstanden,
bei normalem Füllungsdruck eine adäquate Blutversorgung entsprechend
dem metabolischen Bedarf bereitzustellen [8-13]. Bei einer chronischen
Herzinsuffizienz liegt in der Regel eine eingeschränkte körperliche Leistungs-
fähigkeit infolge der kardialen Funktionsstörung vor. Diese eingeschränkte
körperliche Leistungsfähigkeit zeigt sich unter anderem in schneller muskulä-
rer Ermüdbarkeit und in Dyspnoe bei leichter bis moderater Belastung. Dies
wirkt sich nachteilig auf die Alltagsbewältigung, die Lebensqualität und die
Prognose der Patienten aus [1, 12-15].
Während Patienten nach einem Myokardinfarkt bereits in den 50er Jahren in
ein Rehabilitationsprogramm aufgenommen wurden, riet man noch bis Mitte
der 70er Jahre herzinsuffizienten Patienten von einem Bewegungstraining im
EINLEITUNG 2
Rahmen einer kardialen Rehabilitation ab. Befürchtet wurden gefährliche
Rhythmusstörungen, eine zusätzliche Schädigung des Myokards oder ein
akutes Linksherzversagen [16-18]. Die Therapie der herzinsuffizienten Pati-
enten bestand sonst bis zum Anfang der 80er Jahre allein in der pharmako-
logischen Therapie sowie Bettruhe [19].
In den 80er Jahren wurden erste Ergebnisse retrospektiver Untersuchungen
publiziert [20-24], die von einem möglichen positiven Trainingseffekt für Pati-
enten mit moderater oder schwerer Herzinsuffizienz berichteten. Die erste
prospektive, randomisierte, kontrollierte Trainingsstudie mit Herzinsuffizienz-
patienten wurden von Coats et al. [25] durchgeführt. Sie konnten in einer
Gruppe von 12 Patienten mit einer moderaten bis schweren Herzinsuffizienz,
die ein achtwöchiges Ausdauertraining zu Hause auf dem Hometrainer
durchführten, eine im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Training signifikante
Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der kardialen Symp-
tomatik nachweisen. Die positiven Ergebnisse dieser Studie führten dazu,
dass erstmals ein moderates Ausdauertraining anstatt Bettruhe und Bewe-
gungsverbot für Patienten mit moderater bis schwerer Herzinsuffizienz emp-
fohlen wurde. Zudem konnten die in den folgenden Jahren durchgeführten
prospektiven, randomisierten Studien die positiven Ergebnisse eines aeroben
Ausdauertrainings bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz bestätigen
[26-31]. Inzwischen liegen Ergebnisse von systematischen Reviews und Me-
taanalysen vor, die nicht nur die Sicherheit, sondern auch die Effektivität ei-
nes aeroben Ausdauertrainings zur Verbesserung der körperlichen Leis-
tungsfähigkeit, der Symptomatik, der Lebensqualität, der
Hospitalisierungsrate und der Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz
nachweisen [31-37].
Die Empfehlung, im Rahmen einer kardialen Rehabilitation bei Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz ein adäquates Ausdauertraining durchzuführen
[9, 29, 31, 33, 35, 38, 39], ist in den letzten Jahren vermehrt umgesetzt und
zu einer wichtigen Komponente in der Behandlung herzinsuffizienter Patien-
ten geworden und hat dementsprechend auch Eingang gefunden in europäi-
sche und amerikanische Richtlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz [9,
40, 41].
Im Rahmen des Krankheitsverlaufes weisen 70% der Patienten mit Herzin-
suffizienz eine Dysfunktion der Skelettmuskulatur auf [42], die mitverantwort-
EINLEITUNG 3
lich ist für die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit [43, 44] und die
schnelle Beinermüdung [45]. Infolge der Herzinsuffizienz kommt es zu einer
erhöhten Ausschüttung neurohumoraler Botenstoffe, die u.a. zu einer
vermehrten Vasokonstriktion mit konsekutiv verminderter Durchblutung und
damit auch zu metabolischen und strukturellen Veränderungen der Skelett-
muskulatur führt [45]. Weitere von der Durchblutung unabhängige Verände-
rungen führen zu einem höheren Laktatanstieg unter Belastung als bei ver-
gleichbar gesunden Probanden [42]. Sullivan et al. [44] führen die
verminderte Fähigkeit der Muskulatur, den Sauerstoff zu metabolisieren, auf
zahlreiche Veränderungen in der Ultrastruktur der Skelettmuskulatur zurück.
Hierzu zählen:
1. Verringerung der Muskelfaserdicke und reduzierte Anzahl und Größe
der Mitochondrien [47, 48]
2. Reduzierte Kapillardichte in der Skelettmuskulatur [45]
3. Veränderung der histologischen Zusammensetzung zugunsten ra-
scher erschöpfbarer Typ 2b Fasern und Abnahme der Typ 1 Fasern
(oxidative Fasern) [44, 47, 49]
4. Reduzierte Volumendichte mit verkleinerter Oberfläche der
Mitochondriencristae und Abnahme aerober Enzyme [47]
Von diesen Veränderungen sind nicht nur größere Muskelgruppen, sondern
auch die kleinen Handmuskeln betroffen [53-54], was sich in einer Ver-
schlechterung der Feinmotorik bemerkbar machen kann.
Patienten mit chronischen Herzinsuffizienz leiden im Alltag in der Regel mehr
unter den Veränderungen der Skelettmuskulatur als unter der eingeschränk-
ten Pumpfunktion des Herzens [47, 51]. Deshalb gilt ein zielgerichtetes Kraft-
training für ältere und chronisch Kranke als wichtig und empfehlenswert [56-
62].
Es wirkt der altersbedingten Kraftabnahme (Sarkopenie) vor allem der
schnellen Muskelfasern vom Typ 2, dem Verlust an Muskelquerschnitt und
an Muskelfaserdichte [63] entgegen. Die Wiederherstellung der Leistungsfä-
higkeit des aktiven Bewegungsapparates kann sich positiv auf Begleiterkran-
kungen wie Rückenleiden, Osteoporose oder Übergewicht auswirken. Auch
die vielen Alltags- und Freizeitaktivitäten sowie Arbeitsplatzaufgaben erfor-
dern Kraftanwendungen, die durch eine Kraftzunahme verbessert werden
EINLEITUNG 4
können. Dadurch erlangt der Patient wieder mehr Lebensqualität und Selbst-
vertrauen sowie ein verbessertes psychisches Wohlbefinden. Des Weiteren
kann die Sturzgefahr verringert werden. Generell führt ein Krafttraining zu
einem erhöhten Kalorienverbrauch. Es hat auch einen positiven Einfluss auf
verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, erhöhter
Bauchumfang, Insulinresistenz und Dyslipidämie [ 64-72].
Ein adäquates Krafttraining führt bei herzinsuffizienten Patienten weiterhin
zu zahlreichen positiven strukturell-morphologischen Effekten: Unter ande-
rem verbessert sich die Funktion und Morphologie der Skelettmuskulatur in
Bezug auf die Parameter Masse, Kraft, Kapillardichte, oxidative Kapazität,
Glykogenspeicher, Glucosetransport, Blutfluss, Sauerstoffausschöpfung und
die Anhebung der Laktatschwelle [69-73]. Die körperliche Leistungsfähigkeit
verbessert sich, nachweisbar im Rahmen der Einstufung der NYHA - Klassi-
fikation, durch einen Anstieg der VO2peak, der Belastungsdauer beim Ergo-
metertest sowie im 6-Minuten-Walking-Test [48, 74-76].
Der Einsatz von Krafttraining in dieser Patientengruppe wird im Gegensatz
zum traditionell empfohlenen Ausdauertraining jedoch immer noch kontro-
vers diskutiert. Die Empfehlungen sind bislang zurückhaltend, insbesondere
aufgrund der Problematik des durch das Training hervorgerufenen Blut-
druckanstieges, mit dem zahlreiche Risiken für kardiovaskuläre Komplikatio-
nen verbunden sind [9, 77]. Die bisherigen Empfehlungen wurden zudem
aufgrund von Studien herausgegeben, die überwiegend ein Krafttraining mit
hohen isometrischen Anteilen durchführten. Dieses Training führte zu hohen
Nachlastanstiegen mit einer akuten Reduktion des Herzzeitvolumens [64, 78,
79]. Des Weiteren wurden Verschlechterungen einer vorbestehenden
Mitralinsuffizienz beschrieben [80] und es besteht die Gefahr von malignen
Rhythmusstörungen und einer myokardialen Ischämie, ausgelöst durch einen
erhöhten linksventrikulären diastolischen Druck und Wandstress [64]. In neu-
eren Studien zeigte sich jedoch, dass sich durch eine Verkürzung der isomet-
rischen Anspannungsphase und eine Erhöhung des isotonischen Anteils ho-
he hämodynamische Belastungen [81-83] und Blutdruckspitzen [84, 85]
vermeiden lassen.
Inzwischen weisen zahlreiche Untersuchungen nach [73, 74, 87], dass die
Durchführung eines dynamischen Krafttraining mit niedriger bis moderater
Intensität bei Herzinsuffizienzpatienten sicher und effektiv ist. Durch die Ver-
METHODIK 5
besserung des Muskelmetabolismus sowie die Zunahme der Muskelmasse
kann die Kraftausdauer und die Muskelkraft erhöht werden. Der krankheits-
bedingten Abnahme der Muskelmasse und Muskelkraft kann durch ein ent-
sprechend gestaltetes Krafttraining entgegengewirkt werden [49, 88-92].
Im Gegensatz dazu verbessert das aerobe Ausdauertraining zwar die Be-
lastbarkeit herzinsuffizienter Patienten [93], es kann aber die Steigerung der
Muskelmasse und der Muskelkraft nur wenig beeinflussen [94]. In aktuellen
Empfehlungen und Leitlinien für das Training mit dieser Patientengruppe wird
daher die Durchführung eines moderaten dynamischen Krafttrainings in Er-
gänzung zum aeroben Ausdauertraining empfohlen [9, 95].
Seit Juli 1999 wird im Inselspital in Bern ein dreimonatiges ambulantes Re-
habilitationsprogramm der Phase II für Patienten mit chronischer Herzinsuffi-
zienz angeboten. Das übergeordnete Ziel dieser Studie war die Überprüfung,
ob die Ergebnisse der Rehabilitation Phase II durch die Erweiterung der
Trainingsintervention verbessert werden können. Im Rahmen einer prospek-
tiven randomisierten Untersuchung wurden die Auswirkungen eines
dreimonatigen kombinierten dynamischen Kraft- und Ausdauertrainings im
Vergleich zum alleinigen Ausdauertraining auf die isometrische Maximalkraft,
die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität von Patienten mit
chronischer Herzinsuffizienz untersucht.
2 Methodik
2.1 Untersuchungsdesign
Die Untersuchung wurde als prospektive, randomisierte kontrollierte Studie
bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von August 2005 bis März
2008 durchgeführt. Die Teilnehmer nahmen an einem 3-monatigen standar-
disierten Rehabilitationsprogramm der Abteilung für ambulante kardiovasku-
läre Prävention und Rehabilitation am Inselspital Bern teil. Die Patienten
wurden in 2 Gruppen randomisiert:
Die Kontrollgruppe (KG) durchlief das reguläre Trainingsprogramm für Herz-
insuffizienzpatienten, welches ein aerobes Ausdauertraining mit anschlie-
ßender Gymnastik beinhaltete. Die Interventionsgruppe (IG) absolvierte ein
kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining (vgl. Tab. 1).
METHODIK 6
Tab. 1: Untersuchungsdesign (SF - 36 = Short-Form Health Survey mit 36 Fra-gen; HADS-D = Hospital Anxiety and Depression Scale; MLHFQ = Minnesota Living With Heart Failure Questionnaires; BNP = Brain Natriuretic Peptide)
Gruppe 1
Kontrollgruppe (KG)
Gruppe 2
Interventionsgruppe (IG)
Trainingsform „Standardtraining“
Ausdauertraining
Krafttraining,
Ausdauertraining
Trainingsdetails 3 Trainingseinheiten
pro Woche
3 Trainingseinheiten
pro Woche
Fragebögen
(zu Beginn/
nach 3 Monaten)
SF 36
HADS-D
MLHFQ
SF 36
HADS-D
MLHFQ
Untersuchungen
(zu Beginn/
nach 3 Monaten)
Echokardiographie
Spiroergometrie
Laktatstufentest
Isometrische Kraftmessung
BNP
Echokardiographie
Spiroergometrie
Laktatstufentest
Isometrische Kraftmessung
BNP
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
2.2.1 Einschlusskriterien
In die Studie wurden Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz und
einer echokardiographisch gemessenen, eingeschränkten systolischen links-
ventrikulären Ejektionsfraktion (EF) von unter 40 % eingeschlossen.
Als weitere Aufnahmekriterien galten:
1. Alter > 18 Jahre,
2. kompensiertes Stadium der Herzinsuffizienz, NYHA-Klassifikation I-III,
3. unterschriebene Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der Studie.
2.2.2 Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien waren
1. NYHA-Klasse IV,
2. unkontrollierte arterielle Hypertonie (> 180/100 mm HG in Ruhe).
3. dekompensierte Herzinsuffizienz,
4. Z.n. Herztransplantation
5. Unzureichende Sprachkenntnisse
6. Teilnahme an anderen Studien
METHODIK 7
2.3 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung
Über die Auswirkungen eines kombinierten Kraft-/ Ausdauertrainings bei Pa-
tienten mit einer Herzinsuffizienz liegen bisher nur wenige Untersuchungen
vor.
Die Poweranalyse erfolgte in Analogie zum Primärparameter („working
capacity“) auf der Basis der Ergebnisse von Delagardelle et al. [96].
Dieser vergleicht bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz die Auswirkungen
eines 3-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertrainings mit denen eines
alleinigen Ausdauertrainings. Ausgehend von dieser Arbeit ergeben sich un-
ter der Annahme der symmetrischen Verteilung der vorliegenden „working
capacity“ Daten unter den Bedingungen p = 0,05 und ε = 0,80 folgende
Stichprobengrößen (Tabelle 2):
Tab. 2: Berechnung der Stichprobengrösse
„working capacity“ Kontrollgruppe
n = 10
Kombiniertes Training
n = 10
vorher 106 +/ - 27,16 Watt 96 +/- 15,78 Watt
nachher 117 +/- 32,34 Watt 109 +/- 16,25 Watt
Berechnete Gruppengröße
p = 0,05; ε = 0,8 > 17 > 20
Für den Vergleich zwischen den Gruppen ergibt sich aus den obigen Daten
von Delagardelle et al. [96] unter der Bedingung p = 0,05 und
ε = 0,80 eine berechnete Stichprobengröße von n > 20.
Es wurde eine Effektstärke von d = 0,5 nach Cohen [97] der Interventions-
gruppe gegenüber der Kontrollgruppe angenommen. Unter Berücksichtigung
einer Power von 80 % und einem α-Fehler von 5 % ergibt sich bei einem ein-
seitigen T-Test eine Gruppenstärke von je n = 20 Teilnehmern. Bei einer ge-
schätzten drop-out-Quote von 20 % wurde eine Anzahl von n = 50 Patienten
als notwendig berechnet. Damit werden die Kriterien bezüglich der Durchfüh-
rung und Planung klinischer Studien erfüllt.
Daraus abgeschätzt sollte – unter Berücksichtigung von 5 geschätzten drop-
outs – eine jeweilige Gruppengröße für die Kontroll- und Interventionsgruppe
von n = 25 für die vorliegende Untersuchung ausreichend sein, um eine Dif-
ferenz zwischen den beiden Gruppen nachzuweisen.
METHODIK 8
2.4 Randomisierung
Patienten, die in das Herzinsuffizienzprogramm eingeschlossen wurden und
die Einschlusskriterien der Studie erfüllten, wurden von der Studienkoordina-
torin über die Studie informiert. Nach der Bereitschaftsbekundung und der
Unterzeichnung der Einverständniserklärung erfolgte die Zuweisung in die
Interventions- oder Kontrollgruppe per Los.
Insgesamt nahmen 115 (100 %) Patienten im Zeitraum zwischen August
2005 und Januar 2008 am Herzinsuffizienzprogramm teil. 73 (62,8 %) Pati-
enten konnten nicht in die Studie eingeschlossen werden.
63 (88,4 %) Patienten fielen unter die Ausschlusskriterien, 10 (7,6 %) Patien-
ten hatten kein Interesse an der Studie.
2.5 Ethikkommission
Die kantonale Ethikkommission genehmigte die Durchführung der Studie
nach Beurteilung des Ethikantrages.
2.6 Untersuchungsdesign
Im Zeitraum von August 2005 bis März 2008 konnten 39 Patienten mit kli-
nisch stabiler chronischer Herzinsuffizienz eingeschlossen werden. Davon
wurden 20 Patienten in die Interventionsgruppe (IG) und 19 in die Kontroll-
gruppe (KG) randomisiert. Diese Patienten absolvierten ein standardisiertes,
3-monatiges ambulantes Rehabilitationsprogramm für herzinsuffiziente Pati-
enten, welches im kardiovaskulären Präventions- und Rehabilitationszentrum
im Inselspital in Bern stattfand. In der IG haben alle Patienten die Studie ord-
nungsgemäß abgeschlossen. In der KG lag die Drop-out–Rate bei 3 (13 %).
Die 3 Patienten wollten nach der Randomisierung in die Ausdauergruppe
nicht mehr an der Studie teilnehmen, da sie lieber das Training in der Kraft-
gruppe absolviert hätten.
2.7 Untersuchungsgruppe
Das aus 39 Personen bestehende Patientenkollektiv setzte sich aus 5 Frau-
en (12,8 %) und 34 Männern (87,2 %) zusammen. Davon wurden 3 Frauen
(15,8 %) und 16 Männer (84,2 %) in die Kontrollgruppe (KG) und 2 Frauen
(10 %) und 18 Männer (90 %) in die Interventionsgruppe (IG) randomisiert.
METHODIK 9
Das mittlere Alter der Patienten in der Interventionsgruppe betrug zum Zeit-
punkt der Aufnahme in die Studie 63,1 ± 12,2 und in der Kontrollgruppe 62,2
± 9,6 Jahre.
Die mittleren anthropometrischen Daten beider Gruppen zum Zeitpunkt der
Aufnahme in die Studie sind in Tabelle 3 dargestellt.
Tab. 3: Die mittleren anthropometrischen Daten der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung (IG = Interventionsgruppe; KG = Kont-rollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; M = männlich; W = weib-lich; m = Meter; kg = Kilogramm; kg/m2 = Kilogramm pro Meter zum Quadrat, # Wil-coxon-Rangsummentest)
Kraft & Ausdauer (IG)
n=20
Ausdauer (KG)
n=19 p-Wert #
Geschlecht M/W 18/2 16/3 0,611
Alter (Jahre) 63,1 ± 12,2 62,2 ± 9,6 0.757
Größe (m) 175,9 ± 8,3 174,4 ± 8,97 0,755
Gewicht (kg) 81,7 ± 3,9 75,9 ± 13,3 0,062
BMI (kg/m2)
25.6 ± 3.1 24.8 ± 3.5 0.271
2.8 Kardiale Diagnose
Alle Patienten wiesen gemäß den Einschlusskriterien eine manifeste Herzin-
suffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF) <40 % auf. In
Tabelle 4 sind die Ätiologie der Erkrankung und die kardialen Diagnosen zum
Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung dargestellt.
METHODIK 10
Tab. 4: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der kardialen Diagnosen der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung (IG = Inter-ventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; NYHA = New York Heart Association; i = ischämisch; non i = nonischämisch; CMP = Cardiomyopathie; PCI = Percutaneous coronary intervention; EF = Ejektionsfraktion; ml = Milliliter; VO2peak = maximale Sauerstoffaufnahme; BNP = Brain Natriuretic Peptide; pg/ml = picogramm pro Millili-ter; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; sign. Unterschied p<0,05; #x2-Test, Wil-coxon-Rangsummentest)
Gesamt
n=39
(100%)
Kraft & Ausd. (IG) n=20 (100%)
Ausdauer (KG) n=19
(100%)
p-Wert
#
Ätiologie
Ischämisch (i) 21 (53,8 %) 10 (50 %) 11 (57,9 %) 0,621
Nonischämisch (non i) 18 (46,2 %) 10 (50 %) 8 (42,1 %) 0,621
Ischäm. koronare Kardiomyopathie 20 (51,3 %) 14 (70 %) 6 (31,6 %) 0,016
Idiopat. dilatative Kardiomyopathie 11 (28,2 %) 5 (25 %) 6 (31,6 %) 0,648
Valvuläre Kardiopathie 2 (5,1 %) 1 (5 %) 1 (5,3 %) 0,970
Hypertensive Kardiopathie 3 (7,7 %) 0 3 (15,8 %) 0,064
Multifakt. o. unbekannte Ursache 1 (2,6 %) 0 1 (17,7 %) 0,299
Alkoholische CMP 1 (2,6 %) 0 1 (17,7 %) 0,299
Arrhythmog. rechstventr. Dysplasie 1 (2,6%) 0 1 (17,7%) 0,299
Koro.angiographischer Befund
normaler Befund/0-Gefäßerkr. 14 (35,9 %) 4 (20 %) 10 (52,6 %) 0,034
1-Gefässerkrankung 8 (20,5 %) 4 (20 %) 4 (21,1 %) 0,935
2-Gefässerkrankung 3 (7,7 %) 3 (15 %) 0 0,079
3-Gefässerkrankung 12 (30,8 %) 9 (45 %) 3 (15,8 %) 0,048
Myokardinfarkt 17 (44 %) 9 (45 %) 8 (42 %) 0,658
PCI 17 (44 %) 10 (50 %) 7 (36.8 %) 0.661
Bypass-Operation 7 (17,9 %) 6 (31,6 %) 1 (5,3 %) 0,036
NYHA I 10 (25,6 %) 5 (25 %) 5 (26,3 %) 0,302
NYHA II 24 (61,5 %) 12 (60 %) 12 (63,3 %) 0,825
NYHA III 5 (12,8 %) 3 (15 %) 2 (10,5 %) 0,453
EF% 27,49 ± 7 27.5 ± 7.3 27,47 ± 6.7 0.989
VO2peak ml/min/kg KG 16,46 ± 4,4 15.5 ± 3.3 17.7 ± 5.2 0.166
BNP pg/ml 469,11 ±
430,9 476 ± 406 461 ± 468 0.609
METHODIK 11
Die Patienten der IG weisen signifikant häufiger eine ischämische Kardio-
myopathie (p=0,016) und eine 3-Gefässerkrankung (p=0,048) auf als die der
KG. In der KG findet sich bei der Koronarangiographie signifikant häufiger
ein 0-Gefässerkrankungsbefund (p=0,034), zudem haben sie signifikant
mehr Bypässe (p=0,036) erhalten. In den übrigen untersuchten Kategorien
gibt es keine weiteren signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.
2.9 Kardiovaskuläres Risikoprofil
In Tabelle 5 sind die kardiovaskulären Risikofaktoren, differenziert nach
Untersuchungsgruppe, dargestellt.
Tab. 5: Kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Gesamtgruppe und differen-ziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgrup-pe; BMI = Bodymassindex; sign. Unterschied p<0,05 ; #x2-Test)
Risikofaktoren Gesamt n=39 IG n=20 KG n=19 p-Wert #
Hypertonie 21 (55,3 %) 11 (57,9 %) 10 (52,6 %) 0,973
Diabetes Mellitus 9 (23,7 %) 4 (21,1 %) 5 (26,3 %) 0,841
Familiäre Belastung 14 (36,8 %) 8 (42,1 %) 6 (31,6 %) 0,671
Dyslipidämie 20 (52,6 %) 15 (75 %) 5 (15 %) 0,004
Adipositas (BMI > 30) 5 (13,2 %) 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 0,544
Depression 7 (18,4 %) 4 (21,1 %) 3 (15,8 %) 0,791
aktuelle Raucher 8 (21,1 %) 6 (31,6 %) 2 (10,5 %) 0,154
nie geraucht 15 (39,5 %) 7 (31,6 %) 8 (42,1 %) 0,676
Exraucher 18 (47,4 %) 10 (31,6 %) 8 (42,2 %) 0.970
Die Patienten der IG weisen signifikant häufiger eine Dyslipidämie (p=0.004)
auf, weitere signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen finden sich
nicht.
METHODIK 12
2.10 Begleiterkrankungen
Die Verteilung der Begleiterkrankungen ist in Tabelle 6 aufgeführt.
Tab. 6: Begleiterkrankungen, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; BMI = Bodymassindex; COPD = chro-nische obstruktive pulmonale Dysfunktion; Hüft-TEP = Hüfttotalendoprothese; pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; #x2-Test)
Begleiterkrankungen Gesamt
n=39
IG
n=20
KG
n=19 p-Wert #
COPD 5 (12,8 %) 3 (15 %) 2 (10,5 %) 0,676
Asthma Bronchiale 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136
Z. n. Lungenembolie 5(7,7 %) 2 (10 %) 3 (15,8 %) 0,589
Schlafapnoesyndrom 2(5,1 %) 1 (5 %) 1 (5,3 %) 0,970
Niereninsuffizienz 11(28,2 %) 8 (40 %) 3 (15,8 %) 0,093
pAVK 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136
Onkologische Erkrankungen 3 (5,1 %) 1 (5 %) 2 (10,5 %) 0,517
Osteoporose 1 (2,6 %) 0 1 (5,3 %) 0,299
Äthylabusus 2 (5,1 %) 0 2 (10,5 %) 0,136
Erkrankungen des Bewegungsapparates
11 (28.2 %) 6 (30 %) 3 (15.8 %) 0.175
Keine Begleiterkrankungen 8 (20,6 %) 4 (20 %) 4 (21 %) 0,935
Zwischen den Gruppen gibt es keine signifikanten Unterschiede.
2.11 Medikamente
Tabelle 7 zeigt einen Überblick über die kardiale Medikation differenziert
nach Untersuchungsgruppen.
METHODIK 13
Tab. 7: Übersicht über die kardiale Medikation differenziert nach Untersu-chungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; ACE-Hemmer = Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer; sign. Unterschied p<0,05; #x2-Test)
Medikament Gesamt
n=39
IG
n=20
KG
n=19
p-Wert
#
Gerinnungshemmer
Thrombozyten-Aggregationshemmer 19 (48,7 %) 11 (57,9 %) 8 (42,1 %) 0,413
Clopidogrel 8 (20,5 %) 4 (21,1 %) 4 (21,1 %) 0,931
Antikoagulationstherapie 25 (64,1 %) 13 (68,4 %) 12 (63,2 %) 0,909
Statin 21 (53,8 %) 14 (73,7 %) 7 (36,8 %) 0,033
Beta-Rezeptorenblocker 35 (89,7 %) 18 (94,7 %) 17 (89,5 %) 0,969
ACE-Hemmer 25 (64,1 %) 11 (57,9 %) 14 (73,7 %) 0,197
Diuretika 33 (84,6 %) 16 (84,2%) 17 (89,5 %) 0,316
Aldosteron-Antagonist 24 (61,5 %) 13 (68,4 %) 11 (57,9 %) 0,642
Digoxin 5 (12,8 %) 2 (10,5 %) 3 (15,8 %) 0,585
Amiodarone 7 (17,9 %) 5 (26,3 %) 2 (10,5 %) 0,238
Nitrate 4 (10,3 %) 3 (15,8 %) 1 (5,3 %) 0,316
A-II-Rezeptorantagonisten 10 (25,6 %) 8 (40 %) 2 (10,5 %) 0,034
Die Patienten der IG nehmen signifikant häufiger ein Statin (p=0,033) und
einen A-II-Rezeptorantagonisten (p=0,034) ein. Ansonsten gibt es keine wei-
teren signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.
2.12 Untersuchungsgang
Bei Eintritt in das Rehabilitationsprogramm wurden die Patienten über das
Studiendesign informiert und erhielten gemäß den Vorgaben der Ethikkom-
mission einen Patienteninformationsbogen. Nach der Einwilligung zur Studi-
enteilnahme und der schriftlichen Einverständniserklärung wurden die Pati-
enten in die jeweilige Gruppe randomisiert.
Alle in die Studie eingeschlossenen Patienten wurden vor Beginn und nach
Beendigung der 3-monatigen Rehabilitation einem einheitlichen Untersu-
chungsablauf unterzogen.
Zu diesem gehörten:
eine laborchemische Untersuchung mit Bestimmung des Brain
Natriuretic Peptide (BNP)
METHODIK 14
eine Echokardiographie
eine Spiroergometrie
eine Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergometer mit Be-
stimmung der Laktatleistungskurve
Messung der maximalen isometrischen Kraft der Kniestrecker
Minnesota living with heart failure (MLHF)
Short-Form Health Survey mit 36 Fragen (SF - 36)
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D)
2.13 Laborchemische Untersuchung
Die Untersuchungen der Patienten fanden unter räumlich identischen Bedin-
gungen im Inselspital Bern statt. Die quantitative BNP-Bestimmung erfolgte
nach standardisierter Blutentnahme im Zentrallabor des Inselspitals mittels
Fluoreszenz-Immunoassay der Firma Biosite Diagnostic.
2.14 Echokardiographie
Die linksventrikuläre Funktion wurde gemäss Teichholz und Simpson mit
dem Echokardiographiegerät „Acuson Sequoia TEQ“ von der Firma Siemens
ermittelt.
2.15 Spiroergometrie
Alle Patienten führten eine symptomlimitierte, standardisierte, spiroergomet-
rische Untersuchung auf dem Fahrradergometer in aufrecht sitzender Positi-
on durch. Der Belastungstest erfolgte unter ärztlicher Kontrolle gemäß den
aktuellen Leitlinien der American Heart Association [98]. Zum Einsatz kam
dabei das computergesteuerte, drehzahlunabhängige Fahrradergometer „Er-
go-metrics 800 S“ der Firma Ergoline GmbH & Co. KG, Bitz Germany [99,
100].
Durch den EKG-Schreiber der Firma GE Medical Systems wurden die zwölf
Standardableitungen nach Einthoven, Goldberger und Wilson erfasst. Die
manuellen Blutdruckmessungen erfolgten alle 2 Minuten manuell am Ober-
arm in Herzhöhe nach der RIVA-ROCCI-Methode.
Die Messung der Gasaustauschparameter erfolgte mit Hilfe einer Maske, die
Mund und Nase überdeckte. Mit dem Gerät „Oxycon Alpha“ der Firma Jae-
ger-Toennies, Höchberg aus Deutschland wurden die Gaskonzentrationen
METHODIK 15
jedes Atemzuges kontinuierlich vom Computer erfasst. Die Sauerstoffsätti-
gung wurde permanent über ein Pulsoximeter kontrolliert.
Für die Untersuchung wurde ein Rampenprotokoll verwendet. Der Test star-
tete mit einer einminütigen Ruhephase. Anschließend erfolge eine 3-minütige
Aufwärmphase, in der die Patienten ohne Widerstand fuhren. Im weiteren
Verlauf stieg der Widerstand um 10W/ Minute an. Die Tretfrequenz lag dabei
kontinuierlich bei 60 - 70 Umdrehungen pro Minute. Nach Ende der Belas-
tungsphase erfolgte ein 3 - 5 minütiges Ausfahren unter fortgeführter EKG-
Monitorisierung und Blutdruckmessung. Bei komplikationslosem Verlauf galt
der Test hiernach als beendet.
Die Belastung erfolgte generell bis zur subjektiven Erschöpfung. Traten wäh-
rend des Tests eines der in Tabelle 8 genannten Abbruchkriterien auf, wurde
die Belastung abgebrochen. Als Ausbelastungskriterium wurde ein respirato-
rischer Quotient von 1,1 angesehen. Die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2
peak) wurde definiert als der höchste VO2-Wert, der innerhalb der letzten 30
Sekunden während maximaler Belastung erreicht wurde.
Tab. 8: Abbruchkriterien der Spiroergometrie [98] (mV = millivolt; EKG = Echokardiographie; mmHG = Millimeter Quecksilbersäule, AV-Block = Atrioventrikulärer Block)
Abbruchkriterien
Symptome der Patienten
Allgemeine Erschöpfung/ Dyspnoe
Zyanose, Blässe, kalter Schweiß
Schwindel, Kopfschmerz
Befunde im Belastungs-EKG
Angina Pectoris mit klassischen Ischämiezeichen im EKG mit horizontaler oder descendierender ST-
Streckensenkung ab 0,2 mV Tiefe
ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardien
schwerwiegende Erregungsüberleitungsstörungen,
z.B. AV-Block 2. oder 3. Grades
Atypisches Blutdruckverhalten
Blutdruckanstieg auf Blutdruckwerte von 240 mmHG systolisch oder 120 mmHG diastolisch
METHODIK 16
2.16 Belastungsuntersuchung auf dem Fahrradergome-
ter zur Bestimmung der Laktatleistungskurve
Ein zweiter Fahrradergometertest wurde eine Woche nach Beginn der Reha-
bilitation in aufrecht sitzender Position nach dem WHO-Schema (Stufenpro-
tokoll) durchgeführt. Zum Vorgehen sowie zum Gerätesetting gelten die glei-
chen Aussagen wie bereits unter dem Kapitel „Spiroergometrie“ angeführt,
abgesehen von der fehlenden Erhebung der spirometrischen Daten. Der Stu-
fentest startete mit einer 1-minütigen Ruhephase, an die sich eine 2-minütige
Aufwärmphase anschloss, in der die Patienten ohne Widerstand pedalierten.
Anschließend wurde der Wiederstand alle 2 Minuten um 25 Watt gesteigert.
Auch in diesem Testverfahren galt die Einhaltung der Tretfrequenz von 60 -
70 Umdrehungen pro Minute. In der jeweils 2. Hälfte der zweiten Belas-
tungsminute erfolgten auf jeder Belastungsstufe die Bestimmung der Herz-
frequenz, die Blutdruckmessung und eine Blutentnahme aus dem hyperämi-
sierten Ohrläppchen zur Bestimmung des Laktatwertes. Am Ende jeder
Belastungsstufe wurde der Patient nach seinem subjektiven Belastungsemp-
finden mittels der Borg-Skala befragt. Bei einem Laktatwert von 3 mmol/l
oder bei Auftreten eines Abbruchkriteriums (siehe Kapitel Abbruchkriterien
Spiroergometrie) wurde der Test beendet [98, 101].
Die Laktatkonzentration wurde mit dem Gerät „Lactate Pro TM LT 1710“ von
der Firma Axonlab AG aus Baden-CH bestimmt. Vor Testbeginn erfolgte die
Kalibrierung des Gerätes durch Einlesen des mitgelieferten Strichcodes. Die
kapillare Blutgewinnung erfolgte am hyperämisierten Ohrläppchen mit einer
sterilen Einmallanzette (FEATHER, Japan). Nach Benetzung eines in das
Gerät eingeschobenen Laktatteststreifens (Lactate Pro Test Strip der Firma
Lactate Pro, Japan) mit 5 ml Blut konnte nach einer Messdauer von 60 Se-
kunden der Laktatwert in mmol/l abgelesen werden.
2.17 Kraftmessung
Bei der Kraftmessung wurde die isometrische Maximalkraft des Musculus
quadriceps femoris des linken und rechten Beines gemessen.
Ein nichtelastisches, zirka 6 cm breites Band wurde an jeweils definierter
Stelle beim Studienteilnehmer befestigt. Der Winkel zwischen dem Band und
dem zu messenden Körperteil betrug jeweils 90°. Das Band wurde mit einer
METHODIK 17
auf Zug reagierenden Kraftmesszelle mit einer kontinuierlichen Skala von 0-
500 N verbunden [99, 100].
2.17.1 Messmethode
Der Proband saß in aufrechter Position auf einer Untersuchungsliege, sein
Kniegelenk befand sich in 90 ° Flexion. Die Hände des Probanden lagen ent-
spannt auf seinen Oberschenkeln. Der Oberschenkel wurde zur besseren
Stabilisierung beckennah mit einem Gurt an der Liege fixiert. Die Manschette
der Kraftmesszelle wurde distal am Unterschenkel knapp oberhalb des obe-
ren Sprunggelenks fixiert, so dass die Kraftmesszelle im rechten Winkel zum
untersuchten Bein ausgerichtet war. Das Gerät wurde in standardisierter
Weise positioniert und durch die Untersucherin gehalten, indem diese immer
im gleichen Abstand zum Probanden saß.
Der Zug auf die Kraftmesszelle verlief horizontal zum Boden, im rechten
Winkel zur Schwerkraft [99, 100].
Der Proband erhielt folgende Instruktionen:
Die Untersucherin zählte zuerst von 3 bis 1 rückwärts. In dieser Zeit konnte
sich der Patient auf die folgende Anspannung vorbereiten. Bei 0 - 3 vorwärts
wurde der Patient instruiert, die maximale isometrische Kraft allmählich und
kontinuierlich bis zum Erreichen des maximalen Kraftplateaus aufzubauen,
indem er den Unterschenkel langsam gegen die Manschette nach vorne
drückte, so dass er bei 3 die maximal mögliche Anspannung erreichte. Bei
der Testung wurde darauf geachtet, dass der Oberkörper aufrecht blieb und
die Kniegelenke sich nicht verlagerten. Des Weiteren wurde der Patient in die
richtige Atemtechnik eingewiesen, um einen durch die Pressatmung ausge-
lösten Valsalva-Mechanismus zu vermeiden. Die Kraftmesszelle wurde so
gehalten und fixiert, dass es zu keiner zusätzlichen Bewegung im Bereich
der Messapparatur kam. Eine spezielle Motivierung des Patienten über das
Zählen hinaus erfolgte nicht. Vor der Messung wurde jeweils ein Probever-
such durchgeführt. Insgesamt wurde jede Seite 5 - mal gemessen. Nach je-
dem Versuch hatte der Patient 5 Sekunden Pause. Im Anschluss daran er-
folgte die Messung der anderen Seite.
Um die Bewegungsamplitude möglichst gering zu halten, wurde jeweils in
Zugrichtung ein Signalgeber angebracht, welcher bei Berührung ein Signal
abgab. Bei Ertönen des Signals wurde der Test wiederholt.
METHODIK 18
2.17.2 Schema der Testung für die Knieextension:
das Kniegelenk 90° flektiert, Hände liegen entspannt auf den Ober-
schenkeln
die Manschette distal am Unterschenkel, möglichst nah am oberen
Sprunggelenk
die Oberschenkel beckennah und kniegelenksnah mit einem Gurt fi-
xieren
die Untersucherin hält die Kraftmesszelle
Insgesamt erfolgten 5 Durchgänge, jeder Durchgang wurde in ein Formblatt
eingetragen. Der höchste und der tiefste Wert wurden verworfen, die ande-
ren drei gemittelt.
In der Abbildung 1 ist exemplarisch die Testung der Kraftmessung der Knie-
strecker dargestellt [99].
Abb. 1: Isometrische Maximalkraftmessung des M. quadriceps femoris [99]
2.18 Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqua-
lität
Zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden die Fra-
gebögen SF 36 (Short-Form Health Survey mit 36 Fragen) und die deutsche
Version des Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) zu
Beginn und am Ende der Studie eingesetzt. Die Angst und Depressivität
wurde durch die Deutsche Version des HADS-D Fragebogen (Hospital
Anxiety and Depression Scale) erfasst.
2.18.1 Der SF-36 Fragebogen
Der SF-36 ist ein Instrument zur Messung der subjektiv eingeschätzten
gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Er gilt als Standardinstrument in der
METHODIK 19
Evaluierung von gesundheitsbezogener Lebensqualität und subjektiver Ge-
sundheit [102]. Dieser Fragebogen ist ein krankheitsübergreifendes Messin-
strument, welches weder erkrankungs-, noch behandlungs- oder altersspezi-
fisch ist. Der SF-36 ist aus 36 Items aufgebaut und beinhaltet subjektive
Angaben zu den Bereichen psychisches Wohlbefinden, allgemeine Gesund-
heits- und Schmerzwahrnehmung, Vitalität, emotionale und körperliche Rol-
lenerfüllung sowie der sozialen Funktion.
Die 36 Items sind zu acht Subskalen der subjektiven Gesundheit zusam-
mengefasst:
1. Körperliche Funktionsfähigkeit: Ausmaß, in dem körperliche Betäti-
gung durch den Gesundheitszustand eingeschränkt wird, z.B. Trep-
pensteigen, Spazieren gehen, Selbstversorgung.
2. Körperliche Rollenfunktion: Ausmaß, indem die alltäglichen Aktivitäten
durch den körperlichen Gesundheitszustand beeinträchtigt sind.
3. Körperliche Schmerzen: Messung der Intensität und Beeinträchtigung
des Alltags sowohl in häuslicher Umgebung als auch im außerhäusli-
chen Alltag durch körperliche Schmerzen.
4. Allgemeine Gesundheitswahrnehmung: Individuelle Einschätzung des
eigenen augenblicklichen Gesundheitszustandes.
5. Vitalität: Der Patient gibt an, ob er sich im Vollbesitz seiner Kräfte oder
eher schwach und kraftlos fühlt.
6. Soziale Funktionsfähigkeit: Sie misst, in welchem Masse der Gesund-
heitszustand das soziale Leben einschränkt.
7. Emotionale Rollenfunktion: Sie erfasst, inwieweit emotionale Probleme
die alltäglichen Aktivitäten beeinträchtigen.
8. Psychischen Wohlbefinden: Sie hat zum Ziel, die allgemeine psychi-
sche Gesundheit (eingeschlossen sind Depression, Angst, und gene-
relle positive Affekte) einzuschätzen.
2.18.2 Auswertung
Die Subskalen werden aufaddiert und entweder der körperlichen oder der
psychischen Gesundheit zugeordnet. Die Antwortkategorien reichen von
sechsstufigen Antwortskalen zum binären „ja“ und „nein“.
Durch eine Transformation der Skalenrohwerte in 0 - 100 kann die Interpreta-
tion des Fragebogens erfolgen. Ein Skalenwert von 0 entspricht einem
METHODIK 20
schlechten, ein hoher Skalenwerte einem besseren Lebensqualitätszustand.
Der SF-36 wird hierbei eingesetzt, um den auf sich selbst bezogenen
Gesundheitszustand in Beziehung zu den erhobenen klinischen Messwerten
sowie parallel erhobene Angaben zur Lebensqualität zu setzen. Es erfolgt
also keine direkte Differenzierung zu einer idealtypischen Skalenbreite oder
etwa einem Vergleich von Subskalen zu entsprechenden Referenzwerten
[102].
2.18.3 Der MLHFQ-Fragebogen
Mit der deutschen Version des Minnesota Living With Heart Failure
Questionnaires [103] wird die Wahrnehmung der Auswirkungen von chroni-
scher Herzinsuffizienz auf das Leben der betroffenen Patienten evaluiert. Der
MLHFQ ist ein Fragebogen mit 21 Items , der herzinsuffizienzbezogene kör-
perliche, psychische und soziale Beeinträchtigungen erfasst. Jede spezifi-
sche Einschränkung wird hinsichtlich der Stärke der Behinderung auf einer
Skala von „0“ Punkte bis „5“ Punkte eingestuft.
2.18.4 Auswertung
Der Summenscore setzt sich zusammen aus der Summe aller Einzelantwor-
ten. Es kann maximal eine Punktzahl von 105 Punkten erreicht werden. 105
Punkte sind als schwere Behinderung zu werten, 0 Punkte als kein Behinde-
rung. Für die körperliche (8 Items) und emotionale (5 Items) Dimension lässt
sich ebenfalls ein Wert berechnen [103].
2.18.5 Der HADS-D Fragebogen
Die Deutsche Version des HADS-D Fragebogens [103] dient der Erfassung
von Angst und Depressivität. Er ist ein Fragebogeninstrument zur Selbstbe-
urteilung von Angst und Depressivität bei Erwachsenen mit körperlichen Be-
schwerden. Er beinhaltet 14 Items, aus denen die Subskala Angst und die
Subskala Depressivität gebildet wird.
Jede Frage wird auf einer 4-Punkte-Skala eingestuft. Das ergibt eine maxi-
male Punktzahl von 21 für Angst und Depression.
METHODIK 21
2.18.6 Auswertung
11 oder mehr Punkte auf jeder Subskala werden als ein signifikantes Argu-
ment für eine psychische Krankhaftigkeit angesehen. 8 - 10 Punkte repräsen-
tieren einen Grenzwert, Punkte zwischen 0 und 7 werden als normal ange-
sehen. Der Bogen ist auswertbar, sofern 13 der 14 Fragen beantwortet
wurden [104].
2.19 Trainingsinhalte der Kontroll- und Interventions-
gruppe
Beide Gruppen nahmen an einem 12-wöchigen Interventionsprogramm mit
jeweils 3 Trainingseinheiten pro Woche teil. In beiden Gruppen bestand das
Training aus 2 Einheiten zu je 45 Minuten. In der ersten Einheit fand ein
Ausdauertraining auf dem Fahrradergometer statt. Die Trainingsintensität
wurde anhand des Ergebnisses des Laktatstufentests festgelegt. Alle Patien-
ten führten als erste Einheit ein Ausdauertraining durch mit einer Trainingsin-
tensität von 60 % der Wattleistung, die sie bei 3mmol/l erreichten. Zu Beginn
fuhren die Patienten sich 5 Minuten warm mit 60 % von der vorgegebenen
Trainingsintensität in Watt. Im Anschluss daran fuhren die Patienten 22 Minu-
ten mit der ermittelten Trainingsintensität und am Ende erfolgte ein 3-
minütiges Abwärmen bei 60 % der Trainingsintensität. Die Anfangsdauer des
Ausdauertrainings betrug 22 Minuten und wurde innerhalb von 2 Wochen auf
32 Minuten erhöht.
Der Inhalt der zweiten Trainingseinheit war in beiden Gruppen unterschied-
lich. In der KG wurde eine 45-minütige gezielte Gymnastik mit Schwerpunkt
Flexibilität und Koordination, sowie verschiedene Spielformen und Entspan-
nungsübungen durchgeführt. Die Patienten der IG absolvierten ein 45 minü-
tiges Kraftausdauertraining im hauseigenen Fitnessstudio, in dem verschie-
dene Ausdauer- und elektropneumatische Krafttrainingsgeräte der Firma
TechnoGym, Gambettola (Italien) zur Verfügung standen.
Die Patienten absolvierten insgesamt 6 verschiedene Übungen an 3 unter-
schiedlichen Geräten:
1. Leg Press: M. quadriceps femoris, M. gastrocnemicus,
2. Standing Leg Curl: Ischiocrurale Muskulatur
METHODIK 22
3. Zugapparat: M. biceps brachii, M. triceps und die Aussenrotatoren der
Schulter
Das Training an den Geräten erfolgte unilateral mit jeweiligem Absetzen des
Gewichtes. In der ersten Woche erfolgte ein Eingewöhnen an die Geräte
(Bewegungsausführung und korrekte Atemtechnik) und das Erlernen der kor-
rekten Gerätejustage. Es wurde mit keinem bzw. dem kleinsten Gewicht bei
20 Wiederholungen und 2 Serien trainiert. Nach einer Woche erfolgte die
Austestung in jedem Gerät. Nach einer Austestung des 10 Repetition-
Maximums (RM) an allen Geräten, bei dem der Patient ein Gewicht maximal
10 x mit der korrekten Bewegung (Borg-Skala ≤15) und ohne Pressatmung
durchführen sollte, wurde mit dem hier ermittelten Gewicht trainiert. Alle 2
Wochen erfolgte eine erneute Austestung. Zu Beginn trainierten die Patien-
ten zunächst mit einer Serie, nach 6 Wochen wurde auf 2 Serien erhöht [85,
105-112].
Während des Programms nahmen alle Patienten an 12 Informationsvorträ-
gen zu den Themen Ernährung, Stressbewältigung, Medikation sowie zu wei-
teren Aspekten des Umgangs mit der Herzinsuffizienz teil.
Weiterhin wurde den Patienten die Möglichkeit gegeben, bei Bedarf das Be-
ratungsteam (Ernährungsberaterin, Psychologin, Rauchberaterin) zu einem
Gespräch zu kontaktieren.
2.20 Statistische Methoden
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programmsystem SPSS® for
Windows® software (Version 15.0, SPSS® Inc., Chicago, Illinois, USA).
Mittelwerte und Standardabweichungen wurden berechnet. Die Erstellung
der Programme erfolgte mit dem Programm EXCEL® (Version 2007). De-
skriptive Analysen und statistische Verfahren, die genauer erläutert werden,
wurden für die Auswertung der Daten herangezogen [113].
2.20.1 Signifikanzniveau
Die Irrtumswahrscheinlichkeit (p), mit der eine Hypothese angenommen oder
verworfen werden kann, wird als Signifikanzniveau bezeichnet. Wenn
α = 5 % ist, kann die Alternativhypothese mit einer Wahrscheinlichkeit von 95
% angenommen werden. Das Ergebnis ist signifikant, wenn p ≤ 0,05 ist. Bei
einem p > 0,05 ist das Ergebnis nicht signifikant (n.s.).
METHODIK 23
Für die statistischen Testverfahren wurden folgende
Signifikanzklassifizierungen vorgenommen (p = Irrtumswahrscheinlichkeit):
p > 0,05 nicht signifikant n.s.
p < 0,05 signifikant *
p < 0,01 hochsignifikant **
p < 0,001 höchst signifikant ***
2.20.2 Chi-Quadrattest und Kreuztabellen
Als Testverfahren für die Unterschiede im Gruppenvergleich kamen Kreuzta-
bellen und der Chi-Quadrat-Test für kategorische Variablen zum Einsatz.
Der Chi-Quadrattest wurde für den Vergleich von Häufigkeiten in den Grup-
pen bei der Ätiologie, der Medikation und der Begleiterkrankungen sowie bei
der HADS-Kategorie-Auswertung verwendet. Mit diesem Testverfahren wird
indirekt die Unabhängigkeit zweier Merkmale und deren Zusammenhang ge-
prüft.
2.20.3 Übersicht der Testverfahren
Bei der Wahl der passenden Testverfahren müssen gewisse Kriterien be-
rücksichtigt werden. Einerseits wird nach der Größe der Stichprobenumfänge
unterteilt und andererseits nach der Voraussetzung, ob die Daten aus einer
Normalverteilung stammen. Entsprechend sind dann die passenden Verfah-
ren zu wählen. In Tabelle 9 sind die Testverfahren in der Übersicht darge-
stellt.
Tab. 9: Übersicht der Testverfahren bei Mittelwertvergleichen bei einer oder zwei Stichproben [113]
Kleine Umfänge (n) Grosse Umfänge (n)
Normalverteilte Da-ten, gleiche Varian-
zen
Parametrische Verfahren: t-Test
Parametrische Verfahren: z-Test (t-Test)
Nicht normalverteilte Daten
Nichtparametrische Verfahren: Wilcoxon Rangsummentest, Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest Vorzeichentest
Nichtparametrische Verfahren: Wilcoxon Rangsummentest
Vorzeichen Test oder z-Tests
METHODIK 24
2.20.4 Verwendung des Wilcoxon-Rangsummentest oder des
Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentests
Bei den abhängigen Stichproben (Vergleich prä-post innerhalb der Gesamt-
gruppe) wurde der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest angewendet.
Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest (Wilcoxon signed rank test) für
gepaarte Daten oder den Einstichprobenfall gehören zu den Rangtests.
Nichtparametrische Tests sollten angewendet werden, falls die parametri-
schen Annahmen nicht erfüllt sind. Falls also die Daten nicht normalverteilt
sind und falls im ungepaarten Zweistichprobenfall die Varianzen nicht unge-
fähr gleich sind, ist die Anwendung der parametrische Tests (t-Tests) nicht
berechtigt.
Die nichtparametrischen Tests werden besonders bei kleinen Stichproben-
umfängen verwendet.
Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest wird im Einstichprobenfall und
bei zwei gepaarten Gruppen verwendet. Die Daten müssen dabei von
ordinalem oder quantitativem Skalenniveau sein [113] .
2.20.5 Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung
Die mehrfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) mit Messwiederholung wurde
bei den abhängigen (Vergleich prä-post innerhalb von IG bzw. KG) und un-
abhängigen Stichproben (Vergleich IG und KG post) eingesetzt. Über die
Stufen eines Hauptfaktors (in der vorliegenden Studie ist es die Zeit) über-
prüft dieses Verfahren einen Messwert in Bezug auf den Unterschied zwi-
schen den Zeitpunkten (IG prä und post) und zwischen den Gruppen (IG und
KG post) (Faktor Gruppe).
Das Ziel dieses Verfahrens besteht darin, einen Einfluss der Messwiederho-
lung (in diesem Fall der Faktor Zeit) und den Einfluss der Gruppe (Faktor
Gruppe) zu konstatieren. Aus der Wechselwirkung (Faktor Interaktion) kann
eine unterschiedliche Entwicklung des Messparameters über die Zeit in den
Gruppen detektiert werden [113].
METHODIK 25
2.21 Fragestellung und Hypothesen
In der vorliegenden Studie stellten sich zu Beginn folgende Hauptfragen:
1. Kann ein dreimonatiges kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining ge-
genüber dem herkömmlichen Standardprogramm zu einer verbesser-
ten isometrischen Maximalkraft und zu einer verbesserten Leistungs-
fähigkeit führen?
2. Führt das Interventionsprogramm zu einer verbesserten Lebensquali-
tät und zu verminderten Angst- und Depressionswerten?
3. Hat das Krafttraining einen stärkeren Einfluss auf die BNP- Ausschüt-
tung als das Standardtraining?
Aus diesen Fragestellungen ergeben sich dann die Haupthypothesen:
I. Die Patienten der IG erreichen durch ein dreimonatiges kombiniertes
Kraft- und Ausdauertraining gegenüber den Patienten der KG eine
signifikant größere Verbesserung der isometrischen Maximalkraft,
gemessen am M. quadriceps femoris.
II. Die Patienten der IG erreichen durch die Intervention eine signifikant
größere Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit, ge-
messen an der maximale Sauerstoffaufnahme, der maximal erreichten
Ergometerleistung sowie der Leistung bei definierten Laktatwerten im
Vergleich zur Kontrollgruppe.
III. Durch die Intervention können die Patienten aus der IG ihre subjektive
Lebensqualität, gemessen anhand des SF-36 und des MLWHF signi-
fikant gegenüber der KG verbessern und ihre Angst- und Depressi-
onswerte, ermittelt durch den HADS-Fragebogen, vermindern.
IV. Die Ausschüttung des BNPs ist nach der Intervention in der Interventi-
onsgruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe.
ERGEBNISDARSTELLUNG 26
3 Ergebnisdarstellung
3.1 Ergebnisse der spiroergometrischen Untersuchung.
3.1.1 Maximale und relative maximal erreichte Ergometerleis-
tung
In der Tabelle 10 und den Abbildungen 2 und 3 sind die Veränderungen der
mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt sowie der mittleren
relativen maximal erreichten Ergometerleistung (Watt/kg Körpergewicht) in
der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation dargestellt.
Tab. 10: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt sowie der mittleren relativen maximal erreichten Ergometerleistung (Watt/kg Körpergewicht) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimalwert; max = Maximalwert). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min Max p-Wert
Watt/kg/KG Ges prä 38 1,24 0,44 0,63 2,98
0.001
Watt/kg/KG Ges post 38 1,49 0,54 0,78 3,29
Watt Ges prä 38 94,3 30,2 40 180
0.001
Watt Ges post 38 114,8 39,8 57 204
ERGEBNISDARSTELLUNG 27
Abb. 2: Veränderung der mittleren maximalen Ergometerleistung (Watt) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Re-habilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Abb. 3: Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergometerleistung (Watt/kg/KG) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgrup-pe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; kg = Ki-logramm; KG = Körpergewicht). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Ges-prä Ges-post0
20
40
60
80
100
120
140W
att
p = 0,001
Ges-prä Ges-post0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Wat
t/kg
/KG
p = 0,001
ERGEBNISDARSTELLUNG 28
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Ver-
besserung der maximalen (p<0,001) und der relativen (p<0,001) maximal
erreichten Ergometerleistung erzielt werden.
Tabelle 11 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten relati-
ven Ergometerleistung in Watt durch die Rehabilitation, differenziert nach
Untersuchungsgruppen.
Tab. 11: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Ergometer-leistung in Watt/kg/Körpergewicht durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Max. relative Leistung
(Watt/kg/KG)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 1,18 ± 0,38
(Watt/kg/KG) 1,29 ± 0,49
(Watt/kg/KG)
p=0,001
Post 1,41 ± 0,45
(Watt/kg/KG)
1,56 ± 0,62
(Watt/kg/KG)
Δ (Zeit) 0,23 (Watt/kg/KG)
(19,5%)
0,37 (Watt/kg/KG)
(20,9%)
Gruppe (p) p=0,398
Interaktion (p) p=0,706
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,398)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergome-
terleistung (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wech-
selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,706)). Dies
zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare
Entwicklung der maximalen relativen Ergometerleistung festgestellt wurde.
Tabelle 12 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten Ergo-
meterleistung in Watt durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 29
Tab. 12: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in Watt durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe)= Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion)= Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
Max. relative
Leistung
(Watt)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 94,6 ± 32,5 (Watt) 94,1 ± 28,5 (Watt)
p=0,001
Post 116,1 ± 41,3 (Watt) 113,5 ± 39,2 (Watt)
Δ (Zeit) 21,7 (Watt) (22,7%) 19,4 (Watt) (20,6%)
Gruppe (p) p=0,891
Interaktion (p) p=0,774
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,891)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der maximal erreichten Ergometerleistung
(Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung
zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,774)). Dies zeigt, dass
durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung
der maximal erreichten Ergometerleistung festgestellt wurde.
3.1.2 Maximale und relative maximale Sauerstoffaufnahme
In Tabelle 13 und den Abbildungen 4 und 5 sind die Veränderungen der mitt-
leren maximal erreichten und mittleren maximal erreichten relativen Sauer-
stoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation dargestellt.
ERGEBNISDARSTELLUNG 30
Tab. 13: Veränderung der mittleren maximal erreichten und maximal er-reichten relativen Sauerstoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die Rehabi-litation; (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Reha-bilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; ml = Milliliter; min = Minute; kg = Kilogramm). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
VO2peak n MW SD min max p-Wert
ml/min Ges prä 38 1301,7 342,1 720 2077
0.001 ml/min Ges post 38 1520,6 432,5 933 2720
ml/min/kg KG
Ges prä 38 17,1 4,6 10,8 34,3
0.001 ml/min/kg KG
Ges post 38 19,7 6,3 13 43,9
Abb. 4: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme (ml/min) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; min = Minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Ges-prä Ges-post0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
ml/
min
p = 0,001
ERGEBNISDARSTELLUNG 31
Abb. 5: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Sauerstoff-aufnahme (ml/kg/min) der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; kg = Kilogramm; min = Minute; KG = Körpergewicht). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Ver-
besserung der maximal erreichten (p<0.001) und der relativen maximal er-
reichten (p<0.001) Sauerstoffaufnahme erzielt werden.
Tabelle 14 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten Sauer-
stoffaufnahme in ml/min durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
Ges-prä Ges-post0
5
10
15
20
25
ml/
min
/kg
KG
p = 0,001
ERGEBNISDARSTELLUNG 32
Tab. 14: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme in ml/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; min = Minute; p-Wert (Zeit)= Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Max. Sauer-stoffaufnahme
(ml/min)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 1299,9 ± 351,1(ml/min) 1321,5 ± 342,1 (ml/min)
p=0,001
Post 1509,2 ± 442 (ml/min) 1532,0 ± 434,5 (ml/min)
Δ (Zeit) 209,3 (ml/min) (16,1%) 210,5 (ml/min) (15,9%)
Gruppe (p) p=0,854
Interaktion (p) p=0,989
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,854)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoff-
aufnahme (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechsel-
wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,989)). Dies
zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare
Entwicklung der maximal erreichten Sauerstoffaufnahme festgestellt wurde.
Tabelle 15 zeigt die Veränderungen der mittleren maximal erreichten relati-
ven Sauerstoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation, differenziert
nach Untersuchungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 33
Tab. 15: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen Sauer-stoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; ml = Milliliter; kg = Kilogramm; KG = Körpergewicht; min = Minute; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Max. rel. Sauer-stoffaufnahme
(ml/min/kg KG)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 16,2 ± 3,9 (ml/min/kg
KG) 18 ± 5,2 (ml/min/kg KG)
p=0,001
Post 18,3 ± 4,9 (ml/min/kg
KG) 21,0 ± 7,3 (ml/min/kg
KG)
Δ (Zeit) 2,1 (ml/min/kg KG)
(13%) 3 (ml/min/kg KG)
(16,7%)
Gruppe (p) p=0,189
Interaktion (p) p=0,43
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,189)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen
Sauerstoffaufnahme (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante
Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe (p=0,43)).
Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichba-
re Entwicklung der maximal erreichten relativen Sauerstoffaufnahme festge-
stellt wurde.
3.2 Ergebnisse der Belastungsuntersuchung auf dem
Fahrradergometer mit Bestimmung der Laktatleis-
tungskurve
3.2.1 Leistung bei definierten Laktatwerten
Um die realen Verbesserungen der Ausdauerleistungsfähigkeit zu beurteilen,
wurden die Veränderungen der erbrachten Leistung bei definierten Laktat-
werten (2,0 mmol/l, 2,5 mmol/l und 3 mmol/l Laktat) errechnet. In der Tabelle
16 sowie in Abbildung 6 bis 8 sind die Veränderungen der mittleren erreich-
ERGEBNISDARSTELLUNG 34
ten Leistung bei definierten Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Re-
habilitation dargestellt.
Tab. 16: Veränderung der mittleren erreichten Leistung (Watt) bei definier-ten Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; l = Liter). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
2 mmol/l Ges prä 28 51,5 22,5 3 100 0.061
2 mmol/l Ges post 28 59,8 25,6 4 96
2,5 mmol/l Ges prä 30 59,9 24,4 16.5 111.2 0.007
2,5 mmol/l Ges post 30 70,4 26,8 21.2 116.8
3 mmol/l Ges prä 30 74,3 20,0 43.3 121.6
0.006 3 mmol/l Ges post 30 84,3 27 38.4 138.7
Abb. 6: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Ges-prä Ges-post0
10
20
30
40
50
60
Wat
t
p = 0,061
ERGEBNISDARSTELLUNG 35
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,061) Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 2 mmol/l Laktat
erreicht werden.
Abb. 7: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamt-gruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wil-coxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,007) Verbesserung der mittleren erreichten Leistung bei 2,5 mmol/l Lak-
tat erreicht werden
Ges-prä Ges-post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Wat
t
p = 0,007
ERGEBNISDARSTELLUNG 36
Abb. 8: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,006) Verbesserung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0 mmol/l Lak-
tat erreicht werden.
Tabelle 17 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung bei 2,0
mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-
gruppen.
Ges-prä Ges-post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Wat
t
p = 0,006
ERGEBNISDARSTELLUNG 37
Tab. 17: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbegin;, post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter;l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe)= Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Watt bei
2,0 mmol/l
IG (n= 13)
(MW ± SD)
KG (n=15)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 41,7 ± 21,1 (Watt) 59,9 ± 20,7 (Watt)
p=0,009
Post 58,2 ± 21,1 (Watt) 61,3 ± 27,7 (Watt)
Δ (Zeit) 16,5 (Watt) (39,6%) 1,4 (Watt) (2,3%)
Gruppe (p) p=0,162
Interaktion (p) p=0,147
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,162)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 2,0
mmo/l Laktat (Faktor Zeit (p=0,009)). Es ergab sich keine signifikante Wech-
selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion
(p=0,147)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung der erreichten Leistung bei 2,0 mmol/l Laktat fest-
gestellt wurde.
Tabelle 18 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung in Watt
bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 38
Tab. 18: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Watt bei
2,5 mmol/l
IG (n= 17)
(MW ± SD)
KG (n=14)
(MW ± SD)
3.3 p-Wert
3.4 (Zeit)
Prä 51,4 ± 23,9 (Watt) 70,2 ± 21,5 (Watt)
p=0,021
Post 66,0 ± 28,1 (Watt) 75,6 ± 25,2 (Watt)
Δ (Zeit) 14,6 (Watt) (28,4%) 5,4 (Watt) (7,7%)
Gruppe (p) p=0,087
Interaktion (p) p=0,266
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,087)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der erreichten Leistungsfähigkeit bei 2,5
mmol/l (Faktor Zeit (p=0,021)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwir-
kung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,266)).
Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichba-
re Entwicklung der mittleren erreichten Leistung bei 2,5 mmol/l Laktat festge-
stellt wurde.
Tabelle 19 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Leistung in Watt
bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 39
Tab. 19: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Watt bei
3,0 mmol/l
IG (n= 17)
(MW ± SD)
KG (n=13)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 70,0 ± 20,2 (Watt) 80 ± 19,1 (Watt)
p=0,006
Post 79,4 ± 28,8 (Watt) 90,7 ± 24,1 (Watt)
Δ (Zeit) 9,4 (Watt) (13,4%) 10,7 (Watt) (13,4%)
Gruppe (p) p=0,194
Interaktion (p) p=0,84
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,194)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0
mmol/l Laktat (Faktor Zeit (p=0,006)). Es ergab sich keine signifikante Wech-
selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion
(p=0,84)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung der mittleren erreichten Leistung bei 3,0 mmol/l
Laktat festgestellt wurde.
3.4.1 Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten
In der Tabelle 20 sowie in den Abbildungen 9 bis 11 sind die Veränderungen
der mittleren Herzfrequenzwerte bei definierten Laktatwerten (2,0 mmol/l,
2,5 mmol/l und 3,0 mmol/l) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation
dargestellt.
ERGEBNISDARSTELLUNG 40
Tab. 20: Veränderung der mittleren Herzfrequenzen bei definierten Laktat-werten durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; l = Liter; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilco-xon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
2 mmol/l Ges prä 29 98,8 20,6 58 156 0.733
2 mmol/l Ges post 29 98,5 16,6 59 133
2,5 mmol/l Ges prä 32 103,1 20,1 66 159
0.248 2,5 mmol/l Ges post 32 104 17,6 70 139
3 mmol/l Ges prä 31 109,3 19,4 75 162 0.309
3 mmol/l Ges post 31 110,2 18,9 73 143
Abb. 9: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamt-gruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,733) Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2 mmol/l
Laktat erreicht werden.
Ges-prä Ges-post 0
20
40
60
80
100
120
He
rzfr
eq
ue
nz
in b
/min
p = 0,733
ERGEBNISDARSTELLUNG 41
Abb. 10: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2,5 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,248) Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l
Laktat erreicht werden.
Abb. 11: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 3,0 mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Ge-samtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Ges-prä Ges-post 0
20
40
60
80
100
120
He
rzfr
eq
ue
nz
in b
/min
p = 0,248
Ges-prä Ges-post 0
20
40
60
80
100
120
He
rzfr
eq
ue
nz
in b
/min
p = 0,309
ERGEBNISDARSTELLUNG 42
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,309) Veränderung der mittleren erreichten Leistung bei 3 mmol/l Laktat
erreicht werden.
Obwohl die Leistung bei definierten Laktatwerten durch die Rehabilitation
deutlich erhöht wurde, blieb die Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l, 2,5 mmol/l und
3,0 mmol/l Laktat unverändert.
Tabelle 21 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Herzfrequenz
bei 2,0 mmol/l durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-
gruppen.
Tab. 21: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; mmol/l = millimol pro Liter; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Herzfrequenz
bei 2,0 mmol/l
IG (n= 14)
(MW ± SD)
KG (n=15)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 92 ± 19,6 (b/min) 105,1 ± 20,1 (b/min)
p=0,983
Post 97,9 ± 17,9 (b/min) 99,1 ± 15,9 (b/min)
Δ (Zeit) 5,9 (b/min) (8,8%) -6 (b/min) (-5,7%)
Gruppe (p) p=0,268
Interaktion (p) p=0,032
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,268)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
keiner signifikanten Veränderung der erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l
Laktat (Faktor Zeit (p=0,983)). Es ergab sich eine signifikante Wechselwir-
kung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,032)).
Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation in der Kontrollgruppe die er-
reichte Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l signifikant mehr reduziert wurde im Ver-
gleich zur Interventionsgruppe.
Tabelle 22 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Herzfrequenz
bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 43
Tab. 22: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; l = Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Herzfrequenz
bei 2,5 mmol/l
IG (n= 18)
(MW ± SD)
KG (n=14)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 98,4 ± 19,2 (b/min) 109,2 ± 20,3 (b/min)
p=0,91
Post 103,4 ± 20,3 (b/min) 104,7 ± 14,2 (b/min)
Δ (Zeit) 5 (b/min) (5,1%) - 4,5 (b/min) (-4,1%)
Gruppe (p) p=0,350
Interaktion (p) p=0,022
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,350)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
keiner signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei
2,5 mmol/l (Faktor Zeit (p=0,91)). Es ergab sich eine signifikante Wechsel-
wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion
(p=0,022)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation in der Kontrollgrup-
pe die erreichte Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l signifikant mehr reduziert hat im
Vergleich zur Interventionsgruppe.
Tabelle 23 zeigt die Veränderungen der mittleren erreichten Herzfrequenz
bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 44
Tab. 23: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 3,0 mmol/l Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; b/min = beat per minute; mm/l = millimol pro Liter; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Herzfrequenz
bei 3,0 mmol/l
IG (n= 18)
(MW ± SD)
KG (n=13)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 106,2 ± 17,9 (b/min) 113,6 ± 21,3 (b/min)
p=0,878
Post 109,9 ± 20,5 (b/min) 110,6 ± 17,3 (b/min)
Δ (Zeit) 5 (b/min) (5,1%) - 4,5 (b/min) (-4,1%)
Gruppe (p) p=0,55
Interaktion (p) p=0,133
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,55)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
keiner signifikanten Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei
3,0 mmol/l (Faktor Zeit (p=0,878)). Es ergab sich keine signifikante Wech-
selwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion
(p=0,133)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung der Herzfrequenz bei 3 mmol/l festgestellt wurde.
3.5 Ergebnisse der Messung der Brain Natriuretic Pepti-
de (BNP)
In der Tabelle 24 und Abbildung 12 sind die Veränderungen der mittleren
Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte durch die Rehabilitation innerhalb der
Gesamtgruppe dargestellt.
Tab. 24: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; pg/ml = picogramm pro Milliliter). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p- Wert
BNP (pg/ml) Ges prä 35 469,1 430,9 48 1750
0,009
BNP (pg/ml) Ges post 35 347,7 366,9 7 1600
ERGEBNISDARSTELLUNG 45
Abb. 12: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabeginn; post = nach Rehaabschluss).Wilcoxon-Vorzeichen Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,009) Reduzierung der mittleren BNP-Werte erzielt werden.
Tabelle 25 zeigt die Veränderungen der mittleren BNP-Werte durch die Re-
habilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 25: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
BNP (pg/ml) IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=16)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 476,2 ± 406,2 (pg/ml) 461,2 ± 468,8 (pg/ml)
p=0,117
Post 351,6 ± 385 (pg/ml) 342,9 ± 356,7 (pg/ml)
Δ (Zeit) -124,6 (pg/ml) (-26,3%) - 118,3 (pg/ml) (-25,6%)
Gruppe (p) p=0,749
Interaktion (p) p=0,595
Ges-prä Ges-post0
100
200
300
400
500
600pg
/ml
p = 0,009
ERGEBNISDARSTELLUNG 46
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,749)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer Senkung der mittleren BNP-Werte von 26%, diese war jedoch nicht
signifikant (Faktor Zeit (p=0,117)). Es ergab sich keine signifikante Wechsel-
wirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion
(p=0,595)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung des BNP festgestellt wurde.
3.6 Ergebnisse der isometrischen Maximalkraftmessung
In der Tabelle 26 sowie den Abbildungen 13 und 14 sind die Veränderungen
der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rech-
ten und im linken Bein durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe darge-
stellt.
Tab. 26: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten und im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum; N = Newton). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
M. quadriceps re. (N) Ges prä 35 332,8 92,7 171,3 564,7
0,001
M. quadriceps re. (N) Ges post 35 362,9 99,9 220,3 558
M. quadriceps li. (N) Ges prä 35 306,2 94,7 159,6 533,3 0,009
M. quadriceps li. (N) Ges post 35 332,2 106,6 176 551
ERGEBNISDARSTELLUNG 47
Abb. 13: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabili-tation ((Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabi-litationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest
Abb. 94: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die Rehabilita-tion ((Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabili-tationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Ges-prä Ges-post 0
50
100
150
200
250
300
350
400
Ne
wto
n
p = 0,001
Ges-prä Ges-post0
50
100
150
200
250
300
350
Ne
wto
n
p = 0,009
ERGEBNISDARSTELLUNG 48
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante Stei-
gerung der isometrischen Maximalkraft des M. quadriceps femoris im rechten
(p = 0,001) und im linken (p = 0,009) Bein erzielt werden.
Tabelle 27 zeigt die Veränderungen der mittleren isometrischen Maximalkraft
des M. quadriceps femoris des rechten Beines durch die Rehabilitation, diffe-
renziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 27: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quad-riceps femoris im rechten Bein durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; N = Newton; p-Wert (Zeit)= Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
Isometrische. Maximalkraft (N)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=16)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 346,0 ± 80,3 (N) 316,0 ± 108 (N)
p=0,001
Post 396,0 ± 97,8 (N) 319 ± 87 (N)
Δ (Zeit) 53 (N) (14,5%) 3 (N) (0,9%)
Gruppe (p) p=0,098
Interaktion (p) p=0,003
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,098)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der isometrischen Maximalkraft des M.
Quadriceps femoris im rechten Bein (Faktor Zeit (p=0,001)). Es ergab sich
eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit *
Gruppe; Interaktion (p=0,003)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitation
die isometrische Maximalkraft im rechten Bein in der Interventionsgruppe
stärker verändert hat als in der Kontrollgruppe.
Tabelle 28 zeigt die Veränderungen der mittleren isometrischen Maximalkraft
M. quadriceps femoris des linken Beines durch die Rehabilitation, differen-
ziert nach Untersuchungsgruppen.
ERGEBNISDARSTELLUNG 49
Tab. 28:Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M. quad-riceps femoris im linken Bein durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; N = Newton; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehr-faktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Isometrische Maximalkraft (N)
IG (n=19)
(MW ± SD)
KG (n=16)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 316 ± 88 (N) 293 ± 105 (N)
p=0,013
Post 372 ± 103 (N) 280 ± 90 (N)
Δ (Zeit) 56 (N) (17,7%) - 13 (N) (-5,6%)
Gruppe (p) p=0,079
Interaktion (p) p=0,001
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,079)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft
des M. quadriceps femoris im linken Bein (Faktor Zeit (p=0,013)). Es ergab
sich eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit
* Gruppe; Interaktion (p=0,001)). Dies zeigt, dass sich durch die Rehabilitati-
on die isometrische Maximalkraft des M. quadriceps femoris im linken Bein in
der Interventionsgruppe stärker verändert hat als in der Kontrollgruppe.
3.7 Vergleich der HADS-Skala
3.7.1 Vergleich der HADS-Angst-Skala
In Tabelle 29 und Abbildung 15 sind die Veränderungen der mittleren HADS-
Angst-Skala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe dargestellt.
Tab. 29: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilita-tionsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
Ges prä 37 10,5 3,3 4 15 0,605
Ges post 37 10,7 3,0 3 16
ERGEBNISDARSTELLUNG 50
Abb. 105: Veränderung der mittleren HAD-Angst-Skala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,605) Veränderung des mittleren HADS-Angst-Scores erzielt werden.
Tabelle 30 zeigt die Veränderungen der mittleren HAD-Angst-Skala durch die
Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 30: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
HADS-Angst-Skala
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 10,9 ± 3,0 10,2 ± 3,8
p=0,648
Post 11,4 ± 2,8 9,9 ± 3,1
Δ (Zeit) 1,5 (4,6%) 0,3 (-2,9%)
Gruppe (p) p=0,288
Interaktion (p) p=0,258
Ges-prä Ges-post0
2
4
6
8
10
12A
ngs
t-Sc
ore
p = 0,605
ERGEBNISDARSTELLUNG 51
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,648)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
keiner signifikanten Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala
(Faktor Zeit (p=0,288)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung
zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,258)). Dies
zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare
Entwicklung der HADS-Angst-Summenskala stattgefunden hat.
In Tabelle 31 ist die Verteilung der einzelnen Kategorien der HADS-Angst-
Summenskala, differenziert nach Untersuchungsgruppen, dargestellt.
Tab. 31: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Angst Kategorien durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Chi-Quadrattest.
prä post
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
unauffällig 4 (20%) 4 (24%) 2 (10%) 3 (18%)
grenzwertig 4 (20%) 4 (24%) 4 (20%) 4 (24%)
auffällig 12 (60%) 9 (53%) 14 (70%) 10 (59%)
p-Wert 0,911 0,731
Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 60% der Patienten der Interventi-
onsgruppe und 53% der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für
Angst im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in
der Interventionsgruppe 70% der Patienten im auffälligen Bereich, in der
Kontrollgruppe waren es 59% der Patienten. Die Unterschiede zwischen den
Gruppen waren nicht signifikant.
3.7.2 Vergleich der HASD-Depression-Skala
In Tabelle 32 und Abbildung 16 sind die Veränderungen der mittleren HADS-
Depressions-Summenskala durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamt-
gruppe dargestellt.
ERGEBNISDARSTELLUNG 52
Tab. 32: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min= Minimum; max= Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
Ges prä 37 9,8 2,5 3 14 0,843
Ges post 37 9,7 2,6 2 16
Abb. 116: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,843) Veränderung der mittleren HAD-Depressions-Summenskala erzielt
werden.
Tabelle 33 zeigt die Veränderungen der mittleren HAD-Depressions-
Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-
gruppen.
Ges-prä Ges-post0
2
4
6
8
10
12
De
pre
ssio
n-S
core
p = 0,843
ERGEBNISDARSTELLUNG 53
Tab. 33: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW= Mittelwert; SD= Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
HADS-Depressions-
Skala
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 9,9 ± 2,8 9,7 ± 2,2
p=0,72
Post 10,1 ± 2,4 9,2 ± 2,8
Δ (Zeit) 0,2 (2%) -0,5 (-5,2%)
Gruppe (p) p=0,525
Interaktion (p) p=0,246
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,525)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
keiner signifikanten Veränderung des HADS-Depressions-Scores (Faktor
Zeit (p=0,72)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen
den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,246)). Dies zeigt,
dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwick-
lung der HADS-Depressions-Summenskala stattgefunden hat.
In Tabelle 34 ist die Verteilung der einzelnen Kategorien der HAD-
Depressions-Summenskala differenziert nach Untersuchungsgruppen darge-
stellt.
Tab. 34: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Depressions-Kategorien durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Chi-Quadrattest.
prä post
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
unauffällig 3 (15%) 1 (6%) 2 (10%) 3 (18%)
grenzwertig 6 (30%) 12 (71%) 10 (50%) 9 (53%)
auffällig 11 (55%) 4 (24%) 8 (40%) 5 (29%)
p-Wert 0,83 0,74
ERGEBNISDARSTELLUNG 54
Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 55% der Patienten der Interventi-
onsgruppe und 24% der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für
Depression im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation wa-
ren in der Interventionsgruppe 40% der Patienten im auffälligen Bereich, in
der Kontrollgruppe waren es 29% der Patienten. Die Unterschiede zwischen
den Gruppen waren nicht signifikant.
3.8 Fragebogen Minnesota Living with Heart Failure
Questionnaire
In Tabelle 35 und Abbildung 17 sind die Veränderungen der mittleren Werte
der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamt-
gruppe dargestellt.
Tab. 35: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Reha-bilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
körperliche Di-mension (Score)
n MW SD Min max p-Wert
Ges prä 37 16,4 9,7 0 31 0.002
Ges post 37 11,4 8,5 1 21
ERGEBNISDARSTELLUNG 55
Abb. 127: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,002) Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension er-
zielt werden.
Tabelle 36 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der körperlichen Di-
mension durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 36: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
körperliche Dimension
(Score)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 16,8 ± 9,3 16,6 ± 10,4
p=0,001
Post 12,3 ± 9,8 10,9 ± 7,2
Δ (Zeit) -4,5 (-26,8%) -5,7 (-34,3%)
Gruppe (p) p=0,627
Interaktion (p) p=0,717
Ges-prä Ges-post0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Scor
e "k
örpe
rlic
he D
imen
sion
"
p = 0,002
ERGEBNISDARSTELLUNG 56
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,627)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der körperlichen Dimension (Faktor Zeit
(p=0,001)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen den
Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,717)). Dies zeigt, dass
durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung
der mittleren Werte der körperlichen Dimension festgestellt wurde.
In der Tabelle 37 und Abbildung 18 sind die Veränderungen der mittleren
Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation innerhalb der Ge-
samtgruppe dargestellt.
Tab. 37: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Emotionale Dimension
(Score) n MW SD min max p-Wert
Ges prä 37 7,9 5,8 0 16 0.059
Ges post 37 6,3 5,7 0 18
ERGEBNISDARSTELLUNG 57
Abb. 138: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabi-litationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,059) Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension er-
zielt werden.
Tabelle 38 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der emotionalen Di-
mension durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 38: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventions-gruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Varianzanalyse mit Messwiederholung.
Emotionale Dimension
(Score)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 8,1 ± 6,4 7,9 ± 5,5
p=0,054
Post 6,8 ± 6,1 5,9 ± 5,5
Δ (Zeit) -1,3 (16%) -2,8 (25,3%)
Gruppe (p) p=0,707
Interaktion (p) p=0,61
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,707)). Durch die Rehabilitation konnte in keiner der beiden
Ges-prä Ges-post 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sco
re "
em
oti
on
ale
Dim
en
sio
n"
p = 0,059
ERGEBNISDARSTELLUNG 58
Gruppen eine signifikante Veränderung der mittleren Werte der emotionalen
Funktion erzielt werden (Faktor Zeit (p=0,054)). Es ergab sich keine signifi-
kante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe
(p=0,61)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung der mittleren Werte der emotionalen Dimension
stattgefunden hat.
In Tabelle 39 und Abbildung 19 sind die Veränderungen des mittleren Ge-
samtscores durch die Rehabilitation innerhalb der Gesamtgruppe dargestellt.
Tab. 39: Veränderung des mittleren Gesamtscores durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe, (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Gesamtscore (Score)
n MW SD min max p-Wert
Ges prä 37 36,6 19,8 2 62
0.002 Ges post 37 27,8 18,4 4 51
Abb. 149: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores in der Ge-samtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilita-tionsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-summentest.
Ges-prä Ges-post 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ge
sam
tsco
re
p = 0,002
ERGEBNISDARSTELLUNG 59
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,002) Verbesserung der mittleren Werte des Gesamtscores erzielt wer-
den.
Tabelle 40 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte des Gesamtscores
durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen.
Tab. 40: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD= Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
Gesamtscore (Score)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=17)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 37,7 ± 20,1 36,5 ± 20,1
p=0,002
Post 30,3 ± 21,4 25,9 ± 14,1
Δ (Zeit) -7,4 (-19,6%) -11,6 (-29%)
Gruppe (p) p=0,497
Interaktion (p) p=0,562
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,497)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores (Fak-
tor Zeit (p=0,002)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwi-
schen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,562)). Dies
zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare
Entwicklung des Gesamtscores festgestellt wurde.
3.9 Fragebogen Short-Form (SF)-36 Health Survey
In Tabelle 41 und Abbildung 17 sind die Veränderungen der mittleren Werte
der körperlichen Summenskala in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation
dargestellt.
ERGEBNISDARSTELLUNG 60
Tab. 41: Veränderung der mittleren körperlichen Summenskala (physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Maximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
Ges prä 39 22,6 4,0 14 30 0.001
Ges post 39 24,9 4,1 15 30
Abb. 20: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Summenskala (physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe eine signifikante
(p=0,001) Verbesserung der körperlichen Summenskala erzielt werden.
Tabelle 42 zeigt die Veränderungen der mittleren Werte der physischen
Summenskala durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungs-
gruppen.
Tab. 42: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
Ges-prä Ges-post 0
5
10
15
20
25
30
Sco
re "
Ph
ysis
che
Fu
nkt
ion
"
p = 0,001
ERGEBNISDARSTELLUNG 61
Physische Funktion (Score)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 22,3 ± 4,3 23 ± 4
p=0,01
Post 24 ± 4,5 25,8 ± 2,9
Δ (Zeit) 1,7 (7,6%) 2,8 (12,2%)
Gruppe (p) p=0,161
Interaktion (p) p=0,141
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,161)). Durch die Rehabilitation kam es in beiden Gruppen zu
einer signifikanten Veränderung der psychischen Funktion (Faktor Zeit
(p=0,01)). Es ergab sich keine signifikante Wechselwirkung zwischen den
Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe; Interaktion (p=0,141)). Dies zeigt, dass
durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung
der psychischen Funktion festgestellt wurde.
In Tabelle 43 und Abbildung 18 sind die Veränderungen der mittleren Werte
der psychischen Summenskala durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe
dargestellt.
Tab. 43: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychischen Funktion) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsab-schluss; MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung; min = Minimum; max = Ma-ximum). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
n MW SD min max p-Wert
Ges prä 39 23,4 4,5 12 30 0.207
Ges post 39 24,3 3,9 16 30
ERGEBNISDARSTELLUNG 62
Abb.21: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation (Ges = Gesamtgruppe; prä = vor Rehabeginn; post = nach Rehaabschluss). Wilcoxon-Vorzeichen-Rangsummentest.
Durch die Rehabilitation konnte in der Gesamtgruppe keine signifikante
(p=0,207) Veränderung der mittleren psychischen Summenskala erzielt wer-
den.
Tabelle 44 zeigt die Veränderungen der mittleren psychischen Summenskala
(psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersu-
chungsgruppen.
Ges-prä Ges-post 0
5
10
15
20
25
30
Sco
re "
Psy
chis
che
Fu
nkt
ion
"
p = 0,207
DISKUSSION 63
Tab. 44: Veränderungen der mittleren Werte der psychischen Summenskala (psychische Funktion) durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe (IG = Interventionsgruppe; KG = Kontrollgruppe; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung; prä = vor Rehabilitationsbeginn; post = nach Rehabilitationsabschluss; p-Wert (Zeit) = Unterschied zwischen prä und post; p-Wert (Gruppe) = Unterschied zwischen den Gruppen; p-Wert (Interaktion) = Unterschied in der Entwicklung der Faktoren Zeit und Gruppe). Mehrfaktorielle Va-rianzanalyse mit Messwiederholung.
Psychische Funktion (Score)
IG (n= 20)
(MW ± SD)
KG (n=19)
(MW ± SD)
p-Wert
(Zeit)
Prä 24,5 ± 4,5 22,3 ± 4,5
p=0,182
Post 24,8 ± 4,3 22,1 ± 3,0
Δ (Zeit) 0,3 (1,2%) -2,8 (-0,9%)
Gruppe (p) p=0,196
Interaktion (p) p=0,416
Zwischen IG und KG wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (Faktor
Gruppe (p=0,196)). Durch die Rehabilitation wurde die mittlere psychische
Summenskala nicht verändert (Faktor Zeit (p=0,182)). Es ergab sich keine
signifikante Wechselwirkung zwischen den Gruppen (Faktoren Zeit * Gruppe
(p=0,416)). Dies zeigt, dass durch die Rehabilitation in beiden Gruppen eine
vergleichbare Entwicklung der psychischen Funktion festgestellt wurde.
4 Diskussion
4.1 Bewertung der gewählten Untersuchungsmethoden
4.1.1 Untersuchungsdesign
Die hier vorliegende Studie stellt eine monozentrische, prospektiv randomi-
sierte und kontrollierte Studie dar, wobei bei diesem Studiendesign eine dop-
pelte Verblindung (Untersucher/Untersuchte) nicht möglich ist. Die Studie
bedient sich folgender Methodologie: Eine Interventionsgruppe wird gegen-
über einer Kontrollgruppe untersucht. Die Kontrollgruppe absolvierte das
DISKUSSION 64
Standardtraining, die Interventionsgruppe erhielt mit dem Krafttraining eine
zusätzliche Trainingsintervention.
Das Patientenklientel rekrutiert sich hauptsächlich aus einem Akutkranken-
haus mit öffentlichem Versorgungsauftrag unter staatlicher Trägerschaft, so
dass eine gewisse Vorselektion des Patientenguts nicht auszuschließen ist.
Zur besseren Vergleichbarkeit wurden daher zusätzlich klar definierte Ein-
und Ausschlusskriterien formuliert, so dass eine interne und externe Über-
tragbarkeit gewährleistet ist. Weiterhin beruht die Studienteilnahme auf frei-
williger Basis, so dass auch hier eine gewisse natürliche Selektion der Pati-
enten erfolgt [114, 115]. Es kann angenommen werden, dass der Studie
ablehnend gegenüber stehende Patienten aufgrund ihres eventuell negativen
Krankheitsverständnisses zu einer weiteren Selektion beitragen (Teilnahme
von eher positiv und aktivistisch eingestellten Patienten).
4.1.1.1 Powerberechnung und Fallzahlbestimmung
Die optimistische Einschätzung der Effektstärke von d = 0,5 wurde knapp
verfehlt. Die tatsächliche Effektstärke betrug d = 0,33. Die Power der Daten
liegt Post Hoc bei 53 %, so dass die Studie mit diesen Ergebnissen unterpo-
wert ist.
4.1.1.2 Patientengruppe
Im geplanten Untersuchungszeitraum konnten insgesamt 39 Patienten in die
Studie eingeschlossen und randomisiert werden. Die Drop-out Rate lag mit 3
Patienten bei 13 %, womit die angenommene Drop-out Rate von 20 % unter-
schritten wurde. Da alle Abbrüche die Kontrollgruppe betrafen, kann ausge-
schlossen werden, dass die Abbruchgründe mit dem veränderten Trainings-
programm im Zusammenhang standen. Es konnte die entsprechend der
Powerberechnung notwendige Zahl von 25 Patienten pro Gruppe nicht er-
reicht werden. In beiden Gruppen waren die Frauen unterrepräsentiert. Die
anthropometrischen Daten unterschieden sich in beiden Gruppen nicht er-
gebniswirksam voneinander. Die IG wies signifikant mehr Patienten mit einer
ischämischen Kardiomyopathie auf. Daraus resultierend waren in der IG sig-
nifikant mehr Patienten mit einer 3-Gefässerkrankung und mit Zustand nach
Bypassoperation. Bei den Patienten der IG ließ sich signifikant häufiger eine
DISKUSSION 65
Dyslipidämie nachweisen und die Patienten wurden demzufolge signifikant
häufiger mit Statinen behandelt.
Die weitere Analyse des Risikoprofils, der Begleiterkrankungen und der me-
dikamentösen Behandlung zwischen den Gruppen ergab keine weiteren Sig-
nifikanzen.
4.1.1.3 Trainingsintervention
Die Myopathie bestimmt neben der kardialen Funktionsstörung im Krank-
heitsverlauf der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz die Belastungsli-
mitation und die Belastungstoleranz. Volterrani et al. [116] beschreiben eine
Korrelation zwischen der maximalen Sauerstoffaufnahme und der Muskel-
querschnittsfläche des Oberschenkels und der Kraft des M. quadriceps
femoris. Das sogenannte „Myopathiesyndrom“ führt zu einer Kraft- und Mus-
kelquerschnittabnahme sowie zu einer Verringerung der aeroben Kapazität
[117-119]. Der Anstrengungsgrad für alltägliche Aufgaben steigt [120, 121],
bedingt durch die abnehmende muskuläre Leistungsfähigkeit. Daraus resul-
tieren die Leitsymptome frühe Erschöpfbarkeit und Dyspnoe [122, 123].
Das Ziel der in dieser Studie eingesetzten Trainingsintervention lag in der
Optimierung der Rehabilitation der Phase 2 durch ein zusätzliches Krafttrai-
ning. Ein angeleitetes, individuell dosiertes Kraftausdauertraining mit mode-
rater Intensität kann zu einer Zunahme der Muskelkraft und damit einherge-
hender verbesserter Alltagsbewältigung, Lebensqualität und Symptomatik
führen [70, 73, 117]. Des Weiteren haben Studien gezeigt, dass gerade die
untere Extremität eine hohe Bedeutung für die Erhaltung der funktionalen
Kapazität besitzt [64, 124, 125].
Die Grundlage für das dynamische, segmentale Krafttraining bildet ein nach
den Guidelines [126] und Empfehlungen [18, 127, 128] vorgeschlagenes 3 x
45 Minuten wöchentlich durchgeführtes Training.
In Anlehnung an Buskies W. [111] wurde auch in dieser Studie die Austes-
tung des Trainingsgewichtes über das subjektive Belastungsempfinden ge-
steuert. Die Patienten wählten durch Ausprobieren ein Belastungsgewicht,
das nach der 10. Wiederholung [105, 129, 130] zu einer Einstufung im Be-
reich zwischen „mittel“ und „schwer“ (Bereich RPE-Skala 13 - 15) nach der
RPE-Skala [131] führte. Laut Baum et al. [85] und Bjarnason et al. [105, 129]
DISKUSSION 66
entsprechen diese Borg-Werte und Wiederholungszahlen einer Belastung
von bei 60 - 70% vom 1 Repetition-Maximum (RM).
Um die Hämodynamik (Blutdruck, Herzfrequenz, systolischen Blutdruck,
Herzminutenvolumen) nicht zu verschlechtern, wurde die Pausenlänge zwi-
schen den Sätzen auf 90 Sekunden gesetzt. Die Pausenlänge zwischen den
Gerätewechseln lag bei 3 Minuten [85, 130]. Dabei wurde unilateral trainiert
mit einer Bewegungsdauer von 1,5 Sekunden konzentrisch, 1,5 Sekunden
exzentrisch und dann 3 Sekunden Pause, d.h. das Gewicht wurde abgesetzt,
mit dem Ziel, durch die kurze Relaxation den Blutdruck nicht so stark anstei-
gen zu lassen [85].
Trainiert wurde an Krafttrainingsgeräten, die den Vorteil einer exakten Dosie-
rung und einer guten Bewegungsführung ermöglichen [105].
Der Schwerpunkt des Trainings lag auf den oberen (3 Geräte) und unteren (3
Geräte) Extremitäten. Nach Pu et al. [73] ist das dynamische, segmentale
Krafttraining vor allem für die untere Extremität von Vorteil, weil es vor Errei-
chen der Limitierung durch das Herz zu einer hohen peripheren Adaptations-
förderung führt.
Zu Beginn bestand das Training aus einem 1-Satz-Training, nach 6 Wochen
wurde auf 2 Sätze erhöht. Empfohlen wird in der Literatur eine langsame Hin-
führung zum Krafttraining, wobei über die Anzahl der Sätze kontrovers disku-
tiert wird. Bjarnason et al. [105] empfehlen ein Ein-Satz-Training, bei dem zu
Beginn des Krafttrainings mit 30 % des 1 RM angefangen wird, um im Ver-
lauf des Trainings eine Steigerung auf 40 - 60% des 1 RM durchzuführen
[105]. Munn et al. [112] empfehlen hingegen 3 Sätze, um einen maximalen
Benefit bzgl. der Kraftzunahme zu erreichen.
In der vorliegenden Studie wurde vor diesem kontroversen Hintergrund ein
Zweisatztraining gewählt. Die Patienten kamen mit dem Training sehr gut
zurecht und es gab keine Komplikationen während des Trainings.
Die Trainingssteuerung erfolgte über die Erfragung und Dokumentierung der
RPE-Skala (ratings of perceveid exertion - Skalenwert zwischen 13 und 15)
[131] sowie über eine korrekt durchgeführte Atmung (Pressatmung sollte
vermieden werden). Somit wurde eine Überlastung der Patienten verhindert
und eine entsprechende Sicherheit gewährleistet.
In den ersten Wochen erfolgt die Adaptation im Kraftbereich vor allem auf
koordinativer, posturaler Ebene [132]. Daher erfolgte die Gewichtsaustestung
DISKUSSION 67
in den ersten 6 Wochen alle 2 Wochen. In den zweiten 6 Wochen erfolgte die
Austestung nur noch alle 3 Wochen.
Die Anzahl der Übungseinheiten im Bereich des Ausdauertrainings war bei
beiden Gruppen identisch.
4.1.1.4 Spiroergometrie
Die Spiroergometrie ist ein nichtinvasives diagnostisches Verfahren, das zur
Abklärung einer Belastungsdyspnoe (pulmonale versus kardiale Ursache)
dient. Des Weiteren lässt sich mit dieser Methode qualitativ und quantitativ
die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit beurteilen. Die hier ermittelten Werte
können sowohl für die Trainingssteuerung bei einem Ausdauertraining als
auch für die Beurteilung der Auswirkung einer Rehabilitationsmaßnahme
eingesetzt werden. Sie stellt eine etablierte und objektivierbare Standardun-
tersuchung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz dar, die eine hohe
Messgenauigkeit und eine gute Reproduzierbarkeit liefert. Des Weiteren wird
sie zur Begutachtung und zur Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eingesetzt
[133, 134]. Dabei definiert die maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) das
obere Limit des kardiopulmonalen Systems und gilt somit als objektives Maß
der körperlichen Leistungsfähigkeit [135, 136].
Im Hinblick auf Validität, Reliabilität und Objektivität der Spiroergometrie bei
der jeweiligen Fragestellung müssen jedoch folgende Faktoren bedacht wer-
den:
Laut Hollmann et al. [18] sind die Leistungen am Ergometer von klimati-
schen, gerätetechnischen und individuell personenabhängigen Gegebenhei-
ten beeinflusst, was beim Vergleich mit anderen Untersuchungen Berück-
sichtigung finden sollte. Die klimatischen Faktoren wie z.B. Lufttemperatur,
Luftfeuchtigkeit und Luftdruck waren bei der vorliegenden Untersuchung bei
allen Patienten konstant, so dass in dieser Hinsicht vergleichbare Bedingun-
gen vorlagen. Auch die geräteabhängigen Faktoren wie Sattelhöhe, Lenker-
stellung, Drehzahl usw. sind bei allen Untersuchenden gleich gewesen. Auch
hier gilt es, personenabhängige Faktoren wie Alter, Geschlecht, Trainingszu-
stand beim Vergleich mit anderen Studien entsprechend zu berücksichtigen.
Die Untersuchungen wurden auf einem Fahrradergometer durchgeführt. Die-
ses bietet den Vorteil einer exakten Dosier– und jederzeit präzisen Reprodu-
DISKUSSION 68
zierbarkeit [18]. Außerdem bietet diese Methode den Vorteil einer validen
Blutdruckmessung und EKG Ableitung während der Belastung.
In vielen Studien wurde das Laufband als Testgerät verwendet. Bei dem
Vergleich der Daten mit anderen Studien ist hierbei zu berücksichtigen, dass
bei Laufband-Spiroergometrien die maximal erreichten Werte im Mittel um
10%-20% höher sind als bei Ergometer-Spiroergometrien [18, 137, 138].
Um die aerobe Leistungsfähigkeit genau zu erfassen, ist die Wahl des richti-
gen Belastungsprotokolls wichtig. Dies muss auch bei den Vergleichen der
Werte der vorliegenden Studie mit anderen gemessenen Werten berücksich-
tigt werden.
Buchfuhrer et al. [139] und Myers et al. [140] schlagen bei Patienten mit kar-
diologischen Erkrankungen ein individuelles Rampenprotokoll mit minütlichen
Steigerungen von 10 oder 15 Watt vor, welches auch in der vorliegenden
Studie eingesetzt wurde.
Die Gesamtbelastungszeit sollte zwischen 10 ± 2 Minuten liegen [137, 138,
140-143]. Myers et al. [140] wiesen darauf hin, dass bei zu hoher Belas-
tungssteigerung die Belastungsdauer zu kurz und die O2-Aufnahme vor Be-
lastungsende deutlich geringer wird. Liegt die maximale Testzeit dement-
sprechend unter 8 Minuten, ist die Beziehung zwischen der
Sauerstoffaufnahme und der Ergometerleistung nicht linear. Der Abbruch
erfolgt vorzeitig durch Dyspnoe ohne Erreichen der VO2peak.
Bei zu niedriger Belastungssteigerung kann hingegen der Abbruch bei deut-
lich längerer Belastungsdauer wegen extrakardialer Limitierung hervorgeru-
fen werden [138, 140].
Die Patienten in beiden Gruppen erreichten im Mittel eine maximale Ergome-
terleistung von ca. 95 Watt. Dies entspricht in etwa einer Belastungsdauer
von 9 - 10 Minuten und somit konnte sich laut Myers et al. [140] eine lineare
Beziehung zwischen der Sauerstoffaufnahme und der Ergometerleistung
entwickeln.
Die Patienten in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe wiesen so-
wohl bei der Vor- als auch bei der Nachuntersuchung am Ende der Belas-
tungsuntersuchung einen mittleren RQ-Wert von ≥ 1 auf.
Wird ein RQ ≥1 erreicht, gilt dieser Wert als Ausbelastungskriterium, so dass
bei den Patienten in der Kontroll- als auch der Interventionsgruppe die prog-
nostische Aussagekraft nicht eingeschränkt ist [142, 144].
DISKUSSION 69
Wonisch et al. [135] schlagen vor, für die Interpretation der Werte die Daten
der Arbeitsgruppe um Pothoff et al. [141] zu verwenden. Hier wurden 116
normalgewichtige gesunde Personen auf dem Ergometer bei Unsteady-state
Belastungen untersucht. Die Ergebnisse entsprechen eher einem Normalkol-
lektiv, als z.B. die von Hansen JE et al. [145] publizierten Normwerte, die aus
einem Kollektiv übergewichtiger männlicher Hafen- und Werftarbeiter resul-
tieren.
Bei der Verwendung der Schweregradeinteilung der reduzierten kardiopul-
monalen Leistungsfähigkeit nach Weber et al. [142, 146] ist weiterhin in Be-
tracht zu ziehen, dass diese Werte im Rahmen einer Laufbandspiroergomet-
rie erhoben wurden. Des Weiteren berücksichtigt diese Klassifizierung nicht
die alters-, geschlechts-, grössen-, körpergewichts- und belastungsartabhän-
gigen Veränderungen der VO2peak. Trotzdem ist die Weber-Klassifikation für
den Kliniker zur Schweregradbestimmung bei Patienten mit reduzierter kar-
dio-pulmonaler hilfreich und genauer als die NYHA-Klassifikation [142].
4.1.1.5 Stufentest mit Bestimmung der Blutlaktatwerte
In der vorliegenden Studie wurde zusätzlich zur Spiroergometrie ein Stufen-
test mit gleichzeitiger Bestimmung der Blutlaktatwerte durchgeführt. Anhand
der hier gewonnenen Ergebnisse wurde die individuelle Intensität für das
Ausdauertraining auf dem Ergometer bestimmt.
Die Bestimmung der Laktatwerte erlaubt ohne maximale Ausbelastung des
Patienten eine valide Beurteilung der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit.
Dies ist gerade für Patienten mit geringer Belastbarkeit von hoher Wertigkeit
zur präzisen Trainingssteuerung. Die Bestimmung der Laktatwerte für eine
definierte Leistung dient als objektives, von Motivation und medikamentösen
Einflüssen unabhängiges Maß für die aerobe Kapazität der belasteten Mus-
kulatur. Somit kann eine valide Aussage auch über geringe Veränderungen
der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit durch die Trainingsintervention ge-
troffen werden [147, 148].
Wesentlich für eine präzise und reproduzierbare Bestimmung der Blutlaktat-
werte sind folgende Punkte [149-152]:
1. Die Blutentnahme sollte immer am gleichen Ort und unter gleichen
Umgebungsbedingungen erfolgen.
DISKUSSION 70
2. Für die Laktatbestimmmung muss unter Anwendung der gleichen
Messmethode das gleiche Messgerät benutzt werden.
3. Auf Standardisierung des Ernährungsverhaltens des Patienten vor
dem Test ist zu achten.
Um diese Voraussetzungen zu erfüllen, wurden bei dem Belastungstest mit
Bestimmung der Blutlaktatwerte die Blutproben immer aus dem hyperämi-
sierten Ohrläppchen entnommen. Die Patienten wurden angehalten, ihr nor-
males Ernährungsverhalten beizubehalten und 2 h vor dem Belastungstest
nur leichte Kost zu sich zu nehmen, so dass die Laktatkurve nicht durch die
Ernährung vor dem Test beeinflusst wurde.
4.1.1.6 Isometrische Maximalkraftmessung
Als Kraftmessung wurde die isometrische Maximalkraftmessung eingesetzt.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz gibt es noch keine Empfehlungen für die
Austestung der peripheren Muskelkraft für den Trainingsalltag [153]. Nach
Abernethy und Jürimäe [154], die verschiedene Kraftmessungen an gesun-
den Erwachsenen testeten, wird die Kraftveränderung am genauesten über
die 1-RM-Wiederholungsmethode erfasst, gefolgt von der isokinetischen
Messung und am wenigsten signifikant über eine isometrische Maximal-
kraftmessung. In der Studie von Quittan et al. [155] wurde die Reliabilität ei-
ner Isokinetikmessung mit der einer isometrischen Messung verglichen. Bei-
de Testungen erwiesen sich als sicher, ohne Auftreten von inadäquaten
hämodynamischen Antworten, wobei sich die isokinetische Messung reliabler
zeigte als die isometrische.
In der vorliegenden Studie wurde zur Bestimmung der individuellen Maximal-
kraft die isometrische Maximalkraftmessung gewählt und als große Muskel-
gruppe der M. quadriceps femoris getestet. Diese Art der Messung wurde
gewählt, da ein Isokinetik-Gerät nicht zur Verfügung stand und die 1 RM-
Messung doch vereinzelt zu Verletzungen bei älteren Patienten geführt hat
[156].
Die Messungen wurden immer durch die gleiche Person mit einem standar-
disierten Setting durchgeführt. Gewisse interindividuelle Abweichungen bei
der Durchführung können durch Ausweichbewegungen bzw. Mitinnervation
anderer synergistischer Muskelgruppen nicht gänzlich verhindert werden.
DISKUSSION 71
Allerdings treten diese in unterschiedlicher Ausprägung bei allen Probanden
auf und führen dadurch zu einer gewissen Nivellierung.
Ein Problem stellt die intrinsische Motivation des Probanden dar, die nur
schlecht kontrolliert werden kann. Dieser Fehlerquelle wird aber mit der Ran-
domisierung der Gruppen begegnet. Nach Huber et al. [100] erwies sich die
Intertester-Reliabilität für den M. quadriceps femoris mit 0,83 auf der rechten
und linken Seite als gut.
Um den Messfehler gering zu halten, wurden von 5 Versuchen der beste und
der schlechteste verworfen und die verbliebenen drei Messungen gemittelt.
Nach Huber et al. [100] weist die isometrische Maximalkraftmessung mit der
Kraftmesszelle eine recht hohe Validität auf. Der Einsatz der Kraftmesszelle
wurde bisher jedoch nur bei Patienten mit rheumatologischen und neurologi-
schen Erkrankungen getestet. Vergleichswerte mit Herzpatienten liegen bis-
her nicht vor. Zu Berücksichtigen ist bei dieser Messung, dass Schmerzen
während der Messung die erhobenen Kraftwerte beeinträchtigen könnten.
4.1.1.7 Fragebogenerhebung
In der vorliegenden Untersuchung wurden die Parameter Angst und Depres-
sion sowie die Lebensqualität unter Zuhilfenahme der Fragebögen Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS-D), Minnesota Living With Heart
Failure Questionnaire (MLWHFQ) und des Short Form-36 Health Survey
(SF36) untersucht.
Die HADS-D stellt die validierte, reliable deutsche Adaptation der englischen
HADS Version von Zigmond und Snaith [104] dar und ist ein krankheitsüber-
greifendes, hauptsächlich in der somatischen Medizin eingesetztes
Screeningverfahren. Die Interpretation der (pathologischen) Ergebnisse ist
jedoch mit Vorsicht durchzuführen, da von verschiedenen Autoren dezidiert
auf den lediglich orientierenden, nicht jedoch diagnosestellenden Charakter
dieses Fragebogens hingewiesen wird [104].
Depression und Angst treten in hoher Prozentzahl nach einem Herzereignis
auf. Vor allem ältere Patienten und Patienten nach Bypass-Operation weisen
eine erhöhte Prävalenz bzw. ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf. Egger et al.
[157] konnten in ihrer Studie nachweisen, dass durch Bewegung in der kar-
dialen Rehabilitation die Depressions- und Angstsymptome reduziert werden.
Mit dem HADS-D Fragebogen wurde zum Einen in dieser Studie evaluiert, ob
DISKUSSION 72
vor Eintritt in die Rehabilitation bei den Patienten Depression und Angstwerte
im pathologischen Bereich vorlagen und zum Anderen, inwieweit das Bewe-
gungsangebot der dreimonatigen Rehabilitation einen Einfluss auf diese Pa-
rameter hatte.
Wiedererlangung und Erhaltung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
ist ein wichtiges Therapieziel in der Herzrehabilitation. Die beiden Fragebö-
gen MLWHFQ und SF-36 wurden in dieser Studie eingesetzt, um herauszu-
finden, ob die Lebensqualität durch das dreimonatige Training verbessert
wird und ob ein zusätzliches Krafttraining die Werte in beiden Bereichen
mehr verändert als in der Kontrollgruppe. Weiterhin soll untersucht werden,
ob es eine Korrelation zwischen klinischen Variablen und der Lebensqualität
gibt.
Die meisten Messinstrumente zur Erfassung der Lebensqualität sind weniger
krankheitsspezifisch als vielmehr krankheitsübergreifend. Der MLWHFQ
wurde von Rector et al. [103] evaluiert und ist ein etablierter und gut
psychometrisch getesteter krankheitsspezifischer Fragebogen zur Messung
der Lebensqualität bei Herzinsuffizienz. Die Reliabilität und Validität des Fra-
gebogens ist hinreichend bestätigt. In der vorliegenden Studie wurde die
deutschsprachige Version des MLWHF eingesetzt [103, 155].
Der hier eingesetzte SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand ist ein
krankheitsübergreifendes Messinstrument der subjektiven Lebensqualität
und misst damit diesen Parameter unabhängig vom jeweiligen Krankheitssta-
tus. Er ist auf Reliabilität, Validität und Sensitivität geprüft, normiert und
zeichnet sich durch seine breit gefächerte Einsatzmöglichkeit bei gleichzeiti-
ger guter Ökonomie aus [99]. Er zählt damit zu den Standardinstrumenten
der Lebensqualitätserfassung [102]. Der SF-36 hat zum Gesundheitszustand
im Vergleich zu anderen krankheitsübergreifenden und –spezifischen Instru-
menten seine gute Eignung bei Herzinsuffizienz bewiesen [158, 159].
DISKUSSION 73
4.2 Ergebnisdiskussion
4.2.1 Einfluss der Intervention auf die spiroergometrische Leis-
tung
4.2.1.1 Maximale Leistungsfähigkeit
Die Veränderung der körperlichen Leistungsfähigkeit, u.a. gemessen an der
maximal erreichten Leistung in Watt und der maximal erreichten Sauerstoff-
aufnahme, ist ein wichtiges Maß für die Überprüfung der Effektivität der Re-
habilitation der Phase 2. In mehreren Studien wurde durch ein kombiniertes
Kraft-/ Ausdauertraining bei Herzinsuffizienzpatienten eine Steigerung der
mittleren maximal erreichten Leistung um 15 – 34 % beobachtet [96, 160-
163]. In der Untersuchung von Delagardelle et al. [161] (NYHA-Klasse II-III;
EF 31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) konnte nach einem 6-
monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining bei 14 herzinsuffizienten
Patienten eine signifikante Steigerung (p=0,001) der mittleren maximal er-
reichten Leistung um 18 %, von 83 ± 21 Watt auf 100 ± 25 Watt erreicht wer-
den. In einer späteren Untersuchung der gleichen Arbeitsgruppe [96] wurde
bei 20 männlichen herzinsuffizienten Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 30 ±
7 %; VO2peak 16,7 ml/min/kg KG) eine Steigerung der mittleren maximal
erreichten Leistung durch die Teilnahme an einem dreimonatigen kombinier-
ten Kraft-/ Ausdauertraining von 96 Watt auf 109 Watt um 15,6 % beobach-
tet. Diese Veränderung war jedoch nicht signifikant (p=0,92).
Degache et al. [160] stellten bei 11 herzinsuffizienten Patienten (NYHA-
Klasse II-III; EF 32 ± 5 %; VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) nach einem 8-
wöchigen Ergometertraining in Kombination mit einem Krafttraining des M.
quadricpes femoris eine signifikante Zunahme (p<0,001) der mittleren maxi-
mal erreichten Leistung von 111,3 ± 22 Watt auf 135 ± 25 in Watt um 21,3 %
fest.
In einer Untersuchung von Conraads et al. [162] führte eine 4-monatige
kombinierte Trainingsintervention bei 27 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-
Klasse II-III; EF 26 ± 1 %; VO2peak 18,4 ± 0,9 ml/min/kg KG) zu einer signifi-
kanten (p<0,001) Verbesserung der mittleren maximal erreichten Leistung
von 99 ± 7 Watt auf 133 ± 9 Watt um 34,3 %.
DISKUSSION 74
In einer Untersuchung von Feiereisen et al. [163] wurde durch ein dreimona-
tiges Training bei 45 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 23 -
25,5 %; VO2peak 14,0 ± 2,4 – 15,6 ± 3,3 ml/min/kg KG) die mittlere maximal
erreichte Leistung in Watt signifikant gesteigert. In der Trainingsgruppe, die
ein kombiniertes Kraft-/ Ausdauertraining durchführte, konnte sie signifikant
(p<0,001) um 19 % gesteigert werden. Die Kraftgruppe verbesserte ihre Leis-
tung signifikant (p=0,0025) um 8,1 %. Und auch die Patienten in der Aus-
dauergruppe konnten sich um 13% signifikant (p=0,0018) verbessern.
Durch die dreimonatige ambulante Rehabilitation konnte in unserem Patien-
tenkollektiv die maximal erreichte Leistung in der Gesamtgruppe um 21,7 %
(94,3 ± 30,2 Watt auf 114,8 ± 39,8 Watt) signifikant (p<0,001) gesteigert
werden. In der IG wurde durch die Rehabilitation die mittlere maximal er-
reichte Leistung um 22,7 % (94,6 ± 32,5 Watt auf 116,1 ± 41,3 Watt;
p<0,001), und in der KG um 20,6 % (94,1 ± 28,5 Watt auf 113,5 ± 39,2 Watt;
p<0,001) erhöht. Der Unterschied zwischen den Gruppen war jedoch nicht
signifikant. Die durch die Intervention eingetretenen Verbesserungen in Be-
zug auf die Leistungsfähigkeit entsprechen den Ergebnissen anderer Rehabi-
litationsstudien und zeigen, dass sowohl ein kombiniertes Kraft-
/Ausdauertraining als auch ein reines Ausdauertraining zu einer Verbesse-
rung der maximalen Leistungsfähigkeit führen. Durch die kombinierte Trai-
ningsintervention wurde jedoch in unserer Studie kein zusätzlicher Benefit
erzielt.
4.2.1.2 Relative maximale Leistungsfähigkeit
In der Gesamtgruppe ergab sich eine signifikante (p<0,001) Steigerung der
relativen Leistungsfähigkeit um 20,2 % von 1,24 ± 0,44 Watt pro Kilogramm
Körpergewicht (Watt/kg KG) auf 1,49 ± 0,54 Watt pro Kilogramm Körperge-
wicht.
Die Interventionsgruppe konnte ihre relative Leistungsfähigkeit um 19,5 %
signifikant (p<0,001) steigern (1,18 ± 0,38 Watt/kg KG auf 1,41 ± 0,45
Watt/kg KG). In der Kontrollgruppe wurde ebenfalls eine signifikante
(p<0,001) Steigerung von 20,9 % (1,29 ± 0,49 Watt/kg KG auf 1,56 ± 0,62
Watt/kg KG) erreicht. Der relative Anstieg war in beiden Gruppen gleich, es
gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der IG und der KG.
DISKUSSION 75
4.2.1.3 Maximale Sauerstoffaufnahme
Die Ergebnisse der Veränderungen der mittleren maximalen Sauerstoffauf-
nahme sind vergleichbar mit denen der Entwicklung der maximalen Leis-
tungsfähigkeit.
Durch die Rehabilitation wurde in der Gesamtgruppe die maximale Sauer-
stoffaufnahme um 16,8 % (1301,7 ± 342,1 ml/min auf 1520,3 ± 432,5 ml/min)
signifikant (p<0,001) gesteigert.
Zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe ergaben sich keine
signifikanten Unterschiede. In beiden Gruppen wurde die maximale Sauer-
stoffaufnahme signifikant (p<0,001) gesteigert. In der IG konnte sie um 16,1
% (1299,9 ± 351,1 ml/min auf 1509,2 ± 442 ml/min), in der KG um 15,9 %
(1321,5 ± 342,1 ml/min auf 1532,0 ± 434,5 ml/min) verbessert werden. Diese
Ergebnisse zeigen, dass in beiden Gruppen eine vergleichbare Entwicklung
stattgefunden hat.
In der Literatur wird in der Regel die relative maximale Sauerstoffaufnahme
angegeben, so dass es nur wenige Vergleichsdaten für die absolute, maxi-
male Menge an eingeatmeten Sauerstoff pro Minute gibt.
Delagardelle et al. [161] stellten bei 14 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-
Klasse II-III; EF 31 2,7 %; VO2peak von 16,7 2,7 ml/min/kg KG) nach
einem 6-monatigem Kraft-/Ausdauertraining eine Zunahme der relativen ma-
ximalen Sauerstoffaufnahme um 9,5 % (1289 ± 279 ml/min auf 1411 ± 335
ml/min) fest. In einer Untersuchung von Mandic et al. [164] konnte sich bei 11
Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4 %; VO2peak von 15,9 6 ml/min/kg
KG) nach einem 6-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauerprogramm die
absolute, maximale Sauerstoffaufnahme nicht signifikant (p=0.2) verbessern
(1480 ± 550 ml/min auf 1540 ± 600 ml/min).
4.2.1.4 Relative maximale Sauerstoffaufnahme
Die Gesamtgruppe konnte durch die Rehabilitation ihre relative maximale
Sauerstoffaufnahme signifikant (p<0,001) von 17,1 ± 4,6 ml/min/kg KG auf
19,7 ± 6,3 ml/min/kg KG steigern. Die prozentuale Verbesserung lag bei 15,2
%. Sowohl in der IG als auch in der KG wurde die relative maximale Sauer-
stoffaufnahme signifikant (p<0,001) verbessert. In der KG konnte sie um 16,7
% (18,0 ± 5,2 ml/min/kg KG auf 21 ± 7,3 ml/min/kg KG) und in der IG um
DISKUSSION 76
13,0 % (16,2 ± 3,9 ml/min/kg KG auf 18,3 ± 4,9 ml/min/kg KG) gesteigert
werden. Der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant. Die in
unserer Studie erzielten Veränderungen sind mit den Ergebnissen anderer
Studien vergleichbar, bei denen eine Zunahme der relativen maximalen Sau-
erstoffaufnahme von 15 – 20 % nach einem Ausdauertraining oder einen
kombinierten Training erzielt wurden [42, 165].
Degache et al. [160] konnten nach einem achtwöchigen kombinierten Kraft-/
Ausdauertraining bei 11 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 32 ± 5 %,
VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) die mittlere VO2peak auf 20,5 2,8
ml/min/kg KG um 10% signifikant (p<0,008) steigern. In der Ausdauertrai-
ningsgruppe wurde die VO2peak signifikant um 20% (p<0,0015) erhöht. Zwi-
schen den Gruppen gab es jedoch keinen signifikanten Unterschied.
In der Kohorte von Mandic et al. [164] konnten 11 Patienten (NYHA-Klasse I-
III; EF 33,4%; VO2peak 15,9 ± 6 ml/min/kg KG) nach einem 6-monatigen
kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining versus Ausdauertraining ihre VO2peak
nicht signifikant (p=0.056) um 11% verbessern. In der Ausdauergruppe konn-
te hingegen eine signifikante Steigerung der VO2peak um 12 % (p=0,026)
festgestellt werden. Zwischen den Gruppen war der Unterschied nicht signi-
fikant.
In einer Studie von Beckers et al. [166] (NYHA-Klasse II-III; EF 26 7 %;
VO2peak 18,1 ± 4,5 ml/min/kg KG) konnten zwar nach einem 6-monatigem
kombinierten Kraft-/Ausdauertraining versus Ausdauertraining die 30 Patien-
ten in der kombinierten Gruppe eine Steigerung der VO2peak von 11,6% ge-
genüber 4,7% in der Ausdauergruppe erreichen. Der Unterschied war jedoch
weder innerhalb noch zwischen den Gruppen signifikant. Die in der Kraft-
gruppe erzielten Ergebnisse sind prozentual gesehen vergleichbar mit denen
der vorliegenden Kohorte. Delagardelle et al. [161] und Conraads et al. [162]
erreichten hingegen nach einem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine
signifikante Veränderung der VO2peak ml/min/kg KG.
Delagardelle et al. [161] konnten nach einem 6-monatigem kombinierten
Kraft-/Ausdauertraining eine signifikante (p=0,003) Verbesserung der
VO2peak um 10,2 % bei 14 Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF
31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) erreichen.
DISKUSSION 77
Bei Conraads et al. [162] konnten bei 27 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF
26 ± 1%; VO2peak 18,4 ± 0,9 % ml/min/kg KG) nach einem 16-wöchigen
kombinieren Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einer Kontrollgruppe ohne
Training eine signifikante (p=0,022) Steigerung der VO2peak um 10,9 % in
der Interventionsgruppe erzielt werden. Die Patienten der Kontrollgruppe
konnten sich nicht verbessern. Der Unterschied zwischen den Gruppen war
signifikant (p=0,035). Feiereisen et al. [163] konnten nach 13 Wochen Trai-
ningsintervention in drei Gruppen à jeweils 15 Patienten (NYHA-Klasse II-III;
EF 23-25%; VO2peak 14,0-15,6 ± 1,9-3,3 ml/min/kg KG) eine signifikante
Steigerung der VO2peak zwischen 11 und 17% erzielen. Eine der Gruppen
führte ein kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining, die zweite Gruppe ein reines
Ausdauertraining und die dritte Gruppe ein reines Krafttraining durch. Eine
vierte Gruppe diente als Kontrollgruppe. Es gab keinen signifikanten Unter-
schied zwischen den Trainingsinterventionen. Der Unterschied im Vergleich
zur Kontrollgruppe war für alle Trainingsgruppen signifikant. In Tabelle 46
sind die wichtigsten Ergebnisse der oben erwähnten Studien dargestellt.
Zusammenfassend kann bei Berücksichtigung der aktuellen Studienlage und
der Ergebnisse der vorliegenden Studie die Verbesserungen der Sauerstoff-
aufnahme nicht eindeutig auf eine Trainingsform zurückgeführt werden.
Durch die Hinzunahme des Krafttrainings in das Interventionsprogramm ist
es in der vorliegenden Studie nicht gelungen, die durch die Rehabilitation
erzielten Verbesserungen der relativen maximalen Sauerstoffaufnahme zu
erhöhen. Die durch eine Spiroergometrie ermittelte höchste erreichte Sauer-
stoffaufnahme (VO2peak ml/min/kg KG)) wird als wichtigster Parameter in
der Evaluierung von Therapieergebnissen nach Trainingsinterventionen bei
Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz angesehen. Außerdem dient sie
der Abschätzung der Prognose. Nach Mancini et al. [42] geht eine VO2peak
unter 14 ml/min/kg mit einer erhöhten Mortalität einher und stellt einen wich-
tigen prognostischen Faktor in Bezug auf die Herztransplantation dar.
Beim Vergleich der erreichten Werte der Gesamtgruppe und der einzelnen
Interventionsgruppen mit der Weber-Klassifikation (siehe Tabelle 45), konn-
ten alle Patienten vor Beginn der Rehabilitation dem Schweregrad B (leicht
bis moderat) zugeordnet werden. Nach Beendigung der Rehabilitation er-
reichten alle Patienten den Schweregrad A (leicht bis keine).
DISKUSSION 78
Tab. 45: Weber-Klassifikation [140]
Klasse Schweregrad VO2max
(ml/min/kg KG) % max. Soll
A Leicht bis keine > 18 > 80
B Leicht bis moderat 14 - 18 65 - 80
C Moderat bis schwer 10 - 14 50 - 65
D Schwer 6 - 9 < 50
E Sehr schwer < 6
Bei Laufbanduntersuchungen +10 %
DISKUSSION 79
In Tabelle 46 sind die Ergebnisse im Hinblick im auf die erzielten Veränderungen der VO2peak-Werte (ml/min/kg KG) in Abhängigkeit
von der Trainingsform dargestellt.
Tab. 46: Veränderungen der VO2peak bei den Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation (ml/min/kg = Millili-ter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST: Krafttraining; C: Kontrollgruppe; nr = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; RM = Repetition-Maximum; W = Wiederholungen, AnS: anaerobe Schwelle; i = ischä-misch; non i = nicht ischämisch; KHK = Koronare Herzkrankheit; DCM = Dilatative Kardiomyopathie; HKF = Herzklappenfehler; GG = Gesamt-gruppe; #p = p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Grup-pen nicht signifikant)
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA EF
in %
Inter-ventions-
dauer Trainingsintervention
prä
VO2 peak /ml/min/
kg KG
post
VO2 peak / ml/min/kg KG
Ände-rungen
in % Signifikanz
Degache et al. [160]
GG = 23
KT = 11
AT (C) = 12
KT versus AT
nr, k
KHK =10
DCM = 13 II-III GG = 32 5
8 Wochen
3 x Woche
KT =
65 % VO2peak; 30 Minuten
Ergometer
70 % 1 RM 10 x 10 W
1 Gerät
AT =
65% VO2peak; 45 Minuten
Ergometer
KT = 18,6 3,7
AT = 17,8 4,5
KT = 20,5 2,8
AT = 22,3 4,9
KT = 10
AT = 20
KT = §p< 0,008
AT = §p<0,0015
&ns
Mandic et al. [164]
GG = 33
KT = 11
AT = 9
C = 13
KT versus AT
versus
C
r, k
i = 19
non i = 23 I-III
KT = 33,4
AT = 30,1
C = 27,8
6 Monate
3 x Woche
KT = 50-70 % HRR; 30 Min
Laufband/ Crosstrainer
50 – 70 % 1 RM 1x10 – 2 x 15W 6 Geräte
AT = 50-70% HRR; 30 Min
Laufband/ Ergo-meter
KT = 15,9 6,0
AT = 16,9 6,0
KT = 17,6 65,6
AT = 19,0 6,8
KT = 11
AT = 12
KT = §p=0,058
AT = §p=0,026
&ns
Beckers et al. [166]
GG = 58
KT = 30
AT(C) = 28
KT versus AT
r, k
KHK = 34
DCM = 24
II-III KT = 26 7
AT = 23 9
6 Monate
3 x Woche
KT = 90% AnS;
10-45 Minuten
Ergometer
50 – 60 % 1 RM
1 x 10 – 2 x 15W 9 Geräte
AT =
90% AnS,
45 Minuten Ergo-meter
KT = 18,1 4,5
AT = 21,2 6,2
KT = 20,2 5,2
AT = 22,2 6,2
KT = 11,6
AT = 4,7
KT = ns
AT = ns
&ns
DISKUSSION 80
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA EF
in %
Inter-ventions-
dauer Trainingsintervention
prä
VO2 peak /ml/min/
kg KG
post
VO2 peak / ml/min/kg KG
Ände-rungen
in % Signifikanz
Delagar-delle et al. [161]
GG = 14
KT
nr, k
KHK = 8
DCM = 5
HKF = 1
II-III GG =
31 2,7
6 Monate
3 x Woche
60 % VO2peak; 10 Minuten
50 - 75 % VO2peak; 18/ 2 Minuten Intervalle
Ergometer
75 % VO2peak; 10 Minuten Laufband
60 – 80 % 10 RM, 3 x 15 W, 6 Geräte
GG = 16,7 2,7 GG = 18,4 4,0 GG = 10,2
§p=0,03
Delagar-delle et
al. [96] 96
GG = 20
KT = 10
C = 10
KT versus C
r, k
KHK = 17 II-III KT = 30 7
AT = 26 7
13 Wochen
3 x Woche
KT =
50 – 75%VO2peak
20 Minuten
2 Minuten Intervall
Ergometer
60 % 1RM
3 x 10 W
6 Geräte
C =
50 - 75% VO2peak
2 Minuten Intervall
Ergometer
KT = 16,7
C = 19,3
KT = 17,8
C = 19,4
KT = 7,8
C = 0,2
KT = ns
AT = ns
&ns
Feiereisen
et al. [153]
GG = 60
KT = 15
AT = 15 ST = 15
KG = 15
KT versus AT versus
ST versus C
r, k
i = 31
non i = 29 II-III
KT = 23 ± 4
AT = 25 ± 5
ST = 24 ± 7
C = 25 ± 6
13 Wochen
3 x Woche
KT =
60 -75 %VO2peak
20 Minuten
Ergometer
60 % 1 RM
4 x 10 W
5 Geräte
ST =
60 % 1 RM
4 x 10 W
10 Geräte
AT =
60 -75% VO2peak
40 Minuten
Ergometer/ Lauf-band
KT = 14,0 2,4
AT = 14,4 9
ST = 15,6
KT = 16 2,3
AT = 16,0 ,7
ST = 18,2 ,3
KT = 14,3
AT = 11
ST = 17
KT = §p=0,006
AT = §p=0,0415
ST = §p=0,0024
&ns
Conraads et al. [162]
n=49
KT = 27
C = 22
KT versus C
nr, k
i = 35
non i = 14 II-III KT = 26 ± 1
16 Wochen
3 x Woche
KT = 90% AnS
10-25 Minuten
Laufband/ Ergometer
50 – 60 % 1 RM
1 x 10 – 2 x 15 W
9 Geräte
KT = 18,4 0,9
C = 19,9 1,0
KT = 20,4 1,1
C = 19,7 0,9
KT = 10,9
C = -1,1
KT = §p=0,022
C = §p=0,7
#p=0,035
DISKUSSION 81
4.3 Ergebnisdarstellung der isometrischen Maximal-
kraftmessung
In der Literatur findet sich ein zunehmend evidenzbasierter Konsens bezüg-
lich der Effizienz eines dynamischen Krafttrainings bei Herzinsuffizienzpati-
enten, vor allem in Kombination mit einem aeroben Ausdauertraining [167].
In den letzten 10 Jahren konnte in zahlreichen Studien der Effekt eines Kraft-
trainings auf die kardiovaskuläre und muskuläre Funktion gezeigt werden. In
einigen Studien wurde ein alleiniges Krafttraining durchgeführt, das je nach
Trainingsmodalitäten zu unterschiedlichen Ergebnissen bezogen auf die
Verbesserung der Muskelkraft geführt hat. In Tabelle 47 sind die Ergebnisse
der Studien zusammengefasst.
In einer Untersuchung von Magnusson et al. [168] führte ein 8-wöchiges, uni-
laterales Training von 11 Patienten in fortgeschrittenem Stadium der Herzin-
suffizienz (NYHA-Klasse II-IV; EF 11,4 ± 5,4 %; VO2peak 13,8 ± 3,3
ml/min/kg KG) zu einer 40%igen Steigerung der dynamischen und isometri-
schen Muskelkraft des M. quadriceps femoris. Die Trainingsintensität lag bei
80% vom 1 RM. Pu et al. [73] konnten bei 9 Frauen (77 ± Jahre; NYHA Klas-
se I-III; EF 36,3 ± 2,7 %; VO2peak 15,0 ± 3,7 ml/min/kg KG) durch ein 10-
wöchiges Krafttraining mit einer Intensität von 80% vom 1 RM eine Steige-
rung der dynamischen Kraft des M. quadriceps femoris um 43% feststellen.
In einer Untersuchung von Cider et al. [74], bei der 12 Patienten mit klini-
schen Zeichen einer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-III; VO2peak 14.9 ±
8.5 ml/min/kg KG) über 5 Monate an einem dynamischen Krafttraining in
Circuitform teilnahmen, konnte hingegen keine signifikante Veränderung in
der isometrischen und isokinetischen Kraft gegenüber einer Kontrollgruppe
festgestellt werden. Gründe hierfür könnten in der zu niedrigen Frequenz und
Intensität des Trainings liegen. Zudem erreichte Cider et al. [74]in ihrem Pa-
tientenkollektiv lediglich eine Compliance von 75% im Vergleich zu einer re-
gelmäßigen Teilnahme (ohne Versäumnis) von 95% der Patienten dieser
Studie.
Zusammenfassend können aufgrund der unterschiedlichen Patientengrup-
pen, Trainingsmodalitäten und Interventionsdauer die in dieser Studie erziel-
ten Ergebnisse nur bedingt mit denen der hier vorliegenden Studie verglichen
werden. Die Ergebnisse dieser Studien zeigen jedoch, dass durch Krafttrai-
DISKUSSION 82
ning alleine die Muskelkraft selbst bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium
der Herzinsuffizienz erhöht werden kann.
In der Kombination mit einem Ausdauertraining führt ein moderates Krafttrai-
ning zu einer verbesserten dynamischen [69, 70, 96, 161, 169, 170] und sta-
tischen [168] Muskelkraft.
Delagardelle et al. [161] beobachteten bei 14 herzinsuffizienten Patienten
(NYHA-Klasse II-III; EF 31 2,7 %; VO2peak 16,7 ± 2,7 ml/min/kg KG) nach
einem 6-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining an 6 Kraftgeräten
mit einer Intensität von 60 - 80% des 10 RM (ca. 48 - 64% vom 1RM) einen
Kraftzuwachs von 14 % (isokinetisch gemessen, peak-torque Extensors bei
180°/s). In einer weiteren Untersuchung der gleichen Arbeitsgruppe [96] wur-
de nach einem 3-monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining an 6
Kraftgeräten bei 10 Patienten (NYHA II-III; EF 30,7 ± 7 %; VO2peak 16,7
ml/min/kg KG) eine Verbesserung von 7 % (isokinetisch gemessen, peak-
torque Extensors bei 180°/s) ermittelt.
Degache et al. [160] konnten nach einem 8-wöchigen kombinierten
Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem Ausdauertraining bei 11 Patienten
(NYHA-Klasse II-III; EF 32 ± 5 %; VO2peak 18,6 ± 3,7 ml/min/kg KG) eine
signifikante (p<0.03) Zunahme der Winkelkraft der Beinstrecker bei
60/180°/s (isokinetsch gemessen) von 7- 8% beobachten.
In der Kohorte von Beckers et al. [166] konnten 30 Patienten (NYHA-Klasse
II-III; EF 26 ± 7 %; VO2peak 18,1 ± 4,5 ml/min/kg KG) nach einem 6-
monatigen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem Ausdau-
ertraining eine signifikante Steigerung (p<0.001) der maximalen Muskelkraft
der oberen Extremität von 48,4% (gemessen mit 1 RM) erreichen.
Mandic et al. [164] konnten bei 11 Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4 %,
VO2peak von 15,9 6 ml/min/kg KG) nach einem 6-monatigen kombinierten
Kraft-/ Ausdauertraining versus Ausdauertraining eine signifikante Zunahme
(p<0,05) der maximalen Kraft (gemessen mit 1 RM) an der Brustpresse (8%)
sowie am Kniestrecker (11%) in der Kombinationsgruppe erzielen. Die Pati-
enten der Ausdauergruppe konnten ihre Kraft nicht signifikant verbessern.
Auch zwischen den Gruppen war der Unterschied signifikant (p<0,05).
In einer Untersuchung von Barnard et al. [170] wurde bei 7 männlichen Herz-
insuffizienzpatienten (EF 22 ± 9 %) nach einem 8-wöchigen kombinierten
DISKUSSION 83
Kraft- und Ausdauertraining eine signifikante Steigerung (p<0,05) (gemessen
mit dem 1 RM) der Kraft des M. quadriceps femoris, des M. biceps brachii
und des M. latissimus gegenüber Patienten nach einem alleinigen Ausdauer-
training, die ihre Muskelkraft nicht signifikant steigern konnten, erreicht.
In der hier vorgelegten Studie wurde durch die 3-monatige Rehabilitation bei
den untersuchten Patienten in der Gesamtgruppe die isometrische Maximal-
kraft im rechten Bein von 332,8 92,7 N um 9 % auf 362,9 ± 99,9 N signifi-
kant (p=0,001) und im linken Bein von 306,2 ± 94,7 N auf 332,2 ± 106,6 N
um 8,5 % signifikant (p=0,009) erhöht.
Die Interventionsgruppe verbesserte ihre isometrische Maximalkraft im rech-
ten Bein signifikant (p=0,001) von 346,0 ± 80,3 N auf 396,0 ± 97,8 N um
14,5 %, und im linken Bein signifikant von 316,0 ± 88 N auf 372 ± 103 N
(p=0,001) um 17,7 %. Die Patienten in der Kontrollgruppe konnten nach ei-
nem 3-monatigen Ausdauertraining ihre isometrische Maximalkraft im rech-
ten Bein nicht signifikant um 0,9 % verbessern. Im linken Bein verschlechter-
te sich die Maximalkraft um -5,6 %.
Zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe ergab sich eine
signifikante Wechselwirkung (p=0,001), so dass sich durch die Rehabilitation
die isometrische Maximalkraft der Patienten der Interventionsgruppe signifi-
kant stärker verändert hatte als die der Patienten der Kontrollgruppe.
Aufgrund des unterschiedlichen Patientengutes in den Studien und der häu-
figen Nutzung des 1 RM als Kraftmessung anstatt der Nutzung der isometri-
schen Maximalkraft lassen sich die in der vorliegenenden Studie erzielten
Ergebnisse nur bedingt mit den oben angeführten Studien-Werten verglei-
chen. Es bestätigt jedoch die aufgeführten Ergebnisse der Studien, in denen
die Patienten ihre Maximalkraft nach einem Kraft- und Ausdauertraining im
Vergleich zu einem alleinigen Ausdauertraining signifikant verbessern konn-
ten (160,161,162,163,164).
Das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich mit einem alleini-
gen Ausdauertraining zu einer Verbesserung der Maximalkraft, wobei mit den
hier verwendeten Testinstrumentarien ein Transfer der verbesserten Kraftfä-
higkeiten in den Alltag nicht nachgewiesen werden konnte.
Vielleicht ist durch ein spezifischeres Testdesign oder die Anpassung oder
Neuentwicklung der Testinstrumentarien ein entsprechender Nachweis in
DISKUSSION 84
Zukunft möglich. Da Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz neben der
eingeschränkten Pumpfunktion im Alltag auch stark unter der verstärkten
Muskelatrophie der Skelettmuskulatur leiden, sollte ein spezifisches Kombi-
nationstraining verstärkt in der Rehabilitation zur Anwendung kommen.
DISKUSSION 85
Tab. 47: Veränderungen der isometrischen Maximalkraft bei den Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation (ml/min/kg = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft-/ Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST = Krafttraining, GG = Gesamtgruppe; C = Kontrollgruppe; nr = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; RM: Repetition-Maximum; W = Wiederholungen; VAT = ventilatorische anaerobe Schwelle; iso = isokinetisch; i = ischämisch; non i = nicht ischämisch; KHK = Koronare Herzkrankheit; DCM = Dilatative Kardiomyopathie; ns = nicht signifikant; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)
Autor/ Studie
n De-sign
Diagnose
NYHA
VO2peak
ml/min/ kg KG
EF
in %
Inter-ventions- dauer
Trainingsintervention
Kraft-mess-
ung
Verbesserung in %
Signifikanz
Delagardelle et al. [161]
GG = 14
KT/ AT
r
KHK: 8
DCM: 5
HKF: 1
II-III GG = 16,7 2,7 GG =
31 2,7
6 Monate
3 x Woche
60 % VO2peak 10 Minuten
50 - 75% VO2peak,
18/ 2 Min Intervalle
Ergometer
75% VO2peak 10 Minuten
Laufband
60 – 80 % 10 RM 3 x 15W
6 Geräte
iso
Knieflexoren:
18%
Knieextensoren:
25%
Knieexten-soren 180°s
-1
§p= 0,01
Delagardelle et al. [96]
GG = 20
KT = 10
AT = 10
KT versus AT
r,k
KHK = 17 II-III KT = 16,7
AT = 19,3
KT = 30 7
AT = 26 7
13 Wo-chen
3 x Woche
KT =
50 - 75% VO2peak
20 Minuten
2 Minuten Interval-le
Ergometer
60 % 1RM 3 x 10 W,
6 Geräte
AT =
50 - 75% VO2peak
40 Min
2 Minuten Intervalle ,
Ergometer
iso
KT =
Knieflexoren =
20,2
Knieextensoren = 6,8
AT: =
Knieflexoren = 11,3
Knieextensoren =
3,2
KT: ns
AT: ns
&ns
DISKUSSION 86
Autor/ Studie
n De-sign
Diagnose
NYHA
VO2peak
ml/min/ kg KG
EF
in %
Inter-ventions- dauer
Trainingsintervention
Kraft-mess-
ung
Verbesserung in %
Signifikanz
Degache et al. [160]
GG = 23
KT = 11
AT = 12
KT versus AT
nr, k
KHK:10
DCM: 13 II-III
KT: 18,6
3,7
AT: 17,8
4,5
GG =
32 5
8 Wochen
3 x Woche
KT =
65% VO2peak
30 Minuten
Ergometer
70 % 1 RM
10 x10 W
1 Gerät
AT =
65%VO2peak
45 Minuten
Ergometer
iso
KT =
Flexoren = 5-7%
Extensoren= 7-8%
AT:
Flexoren: 0-6%
Extensoren: -3%
KT =
Knieexten-sor
60° s-1
§p<0,03
Knieexten-sor 180°s
-1
§p<0,04
AT = ns/ &ns
Beckers et al. [166]
GG = 58
KT = 30
AT(C) = 28
KT versus AT
r, k
KHK = 34
DCM = 24
II-III
KT =
18,1 4,5
AT =
21,2 6,2
KT = 26 7
AT =
23 9
6 Monate
3 x Woche
KT = 90 % VAT
10-45 Minuten
Ergometer
50 - 60% 1RM
1 x10 – 2 x 15W 9 Geräte
AT = 90% VAT
45 Minuten
Ergometer
1 RM
KT =
Obere Extremität = 48,5%
AT =
Obere Extremität = 14,5%
#p < 0,001
Mandic et al. [164]
GG = 33
KT = 11
AT = 9
C = 13
KT versus AT
versus C
r, k
i = 19
non i = 23 I-III
KT =
15,9 6,0
AT =
16,9 6,0
KT = 33,4
AT = 30,1
C = 27,8
6 Monate
3x Woche
KT = 50-70% HRR
30 Minuten
Laufband/ Crosstrainer,
50 - 70% 1 RM
1 x10 – 2 x 15W, 6 Geräte
AT = 50-70% HRR,
30 Minuten
Laufband/ Ergometer
1 RM
KT =
Brustpresse = 7,8
Kniestrecker= 10,9
AT =
Brustpresse = 1
Kniestrecker = 4,4
KT = Brust-presse
§p<0,05
Kniestre-cker
§p<0,05
AT = ns
#p<0.05
DISKUSSION 87
Autor/ Studie
n De-sign
Diagnose
NYHA
VO2peak
ml/min/ kg KG
EF
in %
Inter-ventions- dauer
Trainingsintervention
Kraft-mess-
ung
Verbesserung in %
Signifikanz
Barnard et al. [170]
GG =21
KT = 7
AT = 14
KT versus AT
r, k
i = 14
non i = 7
KT = 22,9
AT: = 25
8 Wochen
2 x 3 Woche
KT =
60 - 80% HRR
15 Minuten Ergo-meter/ Laufband
60 – 80% 1RM
2 x 12/ 2 x 8W
AT =
60-80%HRR
15 Minuten
Ergometer / Laufband
1 RM
KT =
Squats = 18,3%
AT =
Squats = 2
KT =
Squats/ Kniestreck-er/ M.biceps/ M. lattissi-mus
§p<0,05
AT = ns
& = ns
Feiereisen et al. [153]
GG = 60
KT = 15
AT = 15 ST = 15
KG = 15
C =15
KT versus AT versus
ST versus C
k, r
i = 31
non i = 29 I-III
KT = 14,0 2,4
AT = 14,4 9
ST = 15,6
KT =
23 ± 4
AT =
25 ± 5
ST =
24 ± 7
C =
25 ± 6
13 Wo-chen
3 x Woche
KT =
60–75%VO2peak
20 Minuten
Ergometer
60 % 1 RM
4 x 10 W
5 Geräte
C = kein Training
ST =
60 % 1 RM, 4 x10 W
10 Geräte
AT =
60 -75% VO2peak,
40 Minuten Ergometer/ Laufband
iso
Ext.60°s-1:
KT = 8,2
ST = 6,7
AT = 1,5
Ext. 180°s-1:
KT = 12
ST = 7,5
AT = 3,2
KT:
ext 60° s-1:
§p=0,0014
180°s-1:
§p=0,005
ST:
60° s-1:
§p= 0,0013
180° s-1:
§p=0,0001
AT/ C: ns
KT/ST/AT &ns
DISKUSSION 88
4.4 Einfluss der Intervention auf das NT-pro BNP
In der Gesamtgruppe der vorliegenden Studie wurde eine signifikante Ver-
besserung des NT-pro-BNPs von 469,1 ± 430,9 pg/ml auf 347,7 ± 366,9
pg/ml um 26% (p=0,009) durch die Rehabilitation festgestellt. In der IG konn-
te der BNP-Wert durch die Intervention von 476,2 ± 406,2 pg/ml auf 351,6 ±
385 pg/ml um 26,3%, in der KG von 461,2 ± 468,8 pg/ml auf 342,9 ± 356,7
pg/ml um 25,6% gesenkt werden. Diese Veränderungen waren jedoch nicht
signifikant. Zwischen den Gruppen wurden keine signifikanten Unterschiede
festgestellt. Das BNP als das wirksame Hormon und das NT-pro-BNP, wel-
ches ohne physiologische Bedeutung ist, werden äquimolar vom Herzmuskel
ausgeschüttet, so dass an Stelle des BNP auch das NT-pro-BNP gemessen
werden kann [171].
Der für NT-pro-BNP empfohlene Grenzwert zur Diagnose der akuten Herzin-
suffizienz beträgt 125 pg/ml beziehungsweise 100 pg/ml für Männer und 150
pg/ml für Frauen [171, 172].
Nach Maisel et al. [173] gelten folgende Einteilung:
Bei einem BNP unter 100 pg/ml ist eine Herzinsuffizienz praktisch auszu-
schließen (>92%).
Bei einem Wert zwischen 100 - 500 pg/ml ist die diagnostische Aussage un-
spezifisch. Weitere Abklärung mittels Echokardiographie ist indiziert.
Bei einem BNP-Wert über 500 pg/ml ist die Herzinsuffizienz höchst wahr-
scheinlich >95%.
Bei einem Vergleich dieser Einteilung mit den Werten der vorliegenden Ko-
horte liegen bei den Patienten in der Gesamtgruppe sowie in der Kontroll-
und Interventionsgruppe vor Beginn der Rehabilitation im Mittel mit 95% eine
Herzinsuffizienz vor.
Nach Beendigung der Rehabilitation zeigt sich eine Reduktion der BNP-
Werte in die darunter liegende Stufe (100 - 500 pg/ml). Ob die Verringerung
des BNP-Wertes in der vorliegenden Population auf die Intervention oder auf
die Optimierung der Medikation zurückzuführen ist, erscheint schwierig zu
differenzieren.
Die teilnehmenden Patienten treten die ambulanten Rehabilitation in der
Berner Klinik in einem stabilen und kompensierten Zustand an, werden aber
während ihres Aufenthaltes bei Bedarf medikamentös optimiert.
DISKUSSION 89
Bezüglich der BNP-Ausschüttung wird eine Korrelation mit dem linksventriku-
lären enddiastolischen Druck bei herzinsuffizienten Patienten nach körperli-
cher Belastung beschrieben. Schon bei moderater Belastung wie Radfahren
oder Walking wurde, bedingt durch die zunehmenden regionalen Wandbe-
wegungsstörungen unter Belastung, ein Anstieg des NT-pro-BNP für kurze
Zeit festgestellt [174-177].
In verschiedenen Studien wurde eine negative Korrelation zwischen der NT-
pro-BNP Konzentration und der maximalen Sauerstoffaufnahme (als Maß der
körperlichen Leistungsfähigkeit) beschrieben [162, 178-181].
In der Literatur (143,162-166) wird, bedingt durch die unterschiedlichen Er-
gebnisse, kontrovers diskutiert, ob ein Kraft-/ Ausdauertraining zu einer Re-
duktion der BNP-Werte führen kann.
In der Studie von Conraads et al. [162] konnte durch ein 4-monatiges kombi-
niertes Kraft-/Ausdauertraining gegenüber einer Kontrollgruppe ohne Trai-
ning bei 27 Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF von 26 ± 1 %; VO2peak 18,4 ±
0,9 ml/min/kg) das BNP in der Interventionsgruppe von 2124 ± 397 pg/ml um
2,3% auf 1635 ± 304 pg/ml signifikant (p=0,015) gesenkt werden. In der
Kontrollgruppe gab es keine signifikanten Veränderungen. Passino et al.
[162, 180] konnten durch ein 9-monatiges Ausdauertraining gegenüber einer
nicht trainierenden Kontrollgruppe bei 47 Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF
35,3 ± 1,6%; VO2peak von 14,8 ± 0,6 ml/min/kg) das BNP von 187 ± 29
pg/ml auf 123 ± 23 pg/ml signifikant (p<0,01) um 34% senken. In der Kont-
rollgruppe ergaben sich keine signifikanten Veränderungen. Andere Untersu-
chergruppen [182] fanden hingegen keine Veränderungen des BNP Wertes
als Folge einer Trainingsintervention. In einer Untersuchung von Arad et al.
[182] konnte durch ein 18-wöchiges Ausdauertraining bei 28 Patienten
(NYHA-Klasse III; EF 27 ± 4 %; VO2peak 11,3 ± 3,9 kg/ml/min) keine signifi-
kante Veränderung (p=0,406) des NT-pro-BNP festgestellt werden. Der An-
fangswert von 1473 ± 1770 pg/ml reduzierte sich nach dem Training um 10,6
% auf 1317 ± 1451 pg/ml.
Bei 21 herzinsuffizienten Patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 41,5 ± 13,6 %;
VO2peak 14,92 ± 3,44 ml/kg/min) aus der Kohorte von Jonsdottir et al. [178]
wurde nach einem 5-monatigen kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine
nicht signifikante Veränderung der BNP-Werte um 0,8% (173,2 ± 180,4 pg/ml
DISKUSSION 90
auf 171,7 ± 155,1 pg/ml) festgestellt. Jankowska et al. [183] konnten nach
einem 12-wöchigen kombinierten Training mit 10 Patienten (NYHA-Klasse III;
EF 30 ± 5 %; VO2peak 12,4 ± 3,0 ml/min/kg) ebenfalls keine Senkung der
NT-pro-BNP Werte (p=0,52) beobachten. In dieser Studie wurde sogar ein
insignifikanter Wert (2408 ± 2927 pg/ml auf 3181 ± 3352 pg/ml; +32%) beo-
bachtet.
Der Grund für die unterschiedlichen Verläufe der Werte in den einzelnen Un-
tersuchungen könnte z.B. im Schweregrad des klinischen Status bei unter-
schiedlicher Studienpopulation liegen. Die Kohorten von Passino et al. [180]
und Conraads et al. [162], in denen vergleichbare Veränderungen erzielt
wurden, wiesen bei Aufnahme des Trainings eine vergleichbare
kardiopulmonare Leistungsfähigkeit und die gleiche Einstufung der NYHA-
Klassifikation wie die Kohorte der vorliegenden Studie auf.
Passino et al. [180] führen die Verbesserung des BNP-Wertes auf eine ver-
besserte systolische Funktion, eine Sympathikusdeaktivierung [162] und eine
Verbesserung der peripheren Sauerstoffaufnahme [184] zurück. Sie schlie-
ßen daraus, dass sich neben der funktionalen und der klinischen Verbesse-
rung auch das NT-pro-BNP durch das Training reduzieren lässt und als nütz-
licher Marker für die Trainingsverlaufskontrolle bei Patienten mit chronischer
Herzinsuffizienz fungieren kann.
Conraads et al. [162] sehen die Erklärung für die Reduzierung des BNPs in
Verbindung mit einer Reduzierung des linksventrikulären endsystolischen
Diameters als Folge des 4-monatigen Kraft-/ Ausdauertrainings.
In der Kohorte von Jondsottir et al. [178] wiesen die 43 Teilnehmer zu Beginn
der Rehabilitation eine EF von 41% und einem BNP-Anfangswert von 173
pg/ml auf und wurden somit als nicht schwer eingeschränkt eingestuft.
Jonsdottir begründet das Ausbleiben einer Veränderung mit der fehlenden
Verbesserung der kardiopulmonalen Funktion, gemessen an der VO2peak
und der EF.
Jankowska et al. [183] führen das Ausbleiben der BNP-Veränderung nach
einem 12-wöchigen Krafttraining ebenfalls auf die unveränderte linksventriku-
läre Funktion zurück.
Anand et al. [185] konnten in ihrer Studie zeigen, dass bei 4300 Patienten,
deren BNP sich 4 respektive 12 Monate postakut prozentual am stärksten
DISKUSSION 91
reduzierte, eine niedrigere Mortalität und Morbidität aufwiesen als Patienten,
deren BNP-Wert sich postakut prozentual erhöht hat. Er unterstreicht damit
die Rolle des BNP als Surrogatmarker.
Haykowsky et al. [186] zeigen in ihrem Review die positiven Effekte eines
Ausdauertrainings auf das Remodelling des linken Ventrikels auf. Dabei kann
jedoch der Anteil der Medikamente am Remodelling nicht klar abgeschätzt
werden, so dass die Ergebnisse dieser Studie nicht eindeutig auf das Aus-
dauertraining zurückzuführen sind. Die Ergebnisse der oben aufgeführten
Studien sind in Tabelle 48 zusammengefasst.
Aufgrund der oben genannten kontroversen Untersuchungsergebnisse kann
bei Berücksichtigung der aktuellen Studienlage derzeit keine klare Aussage
getroffen werden, ob anhand der NT-pro-BNP Werte Trainingseffekte ver-
lässlich abgebildet werden können [162, 178-181].
Die Bestimmung dieses Markers wird dennoch als Surrogatparameter zur
Diagnostik, Prognoseabschätzung und der Therapieoptimierung bei herzin-
suffizienten Patienten herangezogen [171, 187-193]. Zusammenfassend fin-
det sich in der aktuellen Literatur kein sicherer Vorteil eines kombinierten
Kraft-/ Ausdauertrainings gegenüber einem reinen Ausdauertrainings im Hin-
blick auf die Reduktion des BNP-Wertes.
DISKUSSION 92
Tab. 48: Veränderungen des BNP/ NT pro-BNP bei den Interventionspatienten durch die Rehabilitation (ml/min/kg Kg = Millili-ter/Minute/Kilogramm Körpergewicht pg/ml; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining; ST = Krafttraining; C = Kont-rollgruppe; GG = Gesamtgruppe; NR = nicht randomisiert; k = kontrolliert; r = randomisiert; BNP = brain nariuretic peptide; i = ischämisch; non = nicht ischämisch; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA
VO2 peak
ml/min/kg KG
EF
in %
Inter-ventions-
dauer
BNP/ NT-pro-BNP
prä
pg/ml
BNP/ NT-pro-BNP post
Verbesserung in %
Signifikanz
Conraads et al. [162]
GG = 49
KT = 27
C = 22
k
KT versus
C (kein Training)
i = 35
non i = 14 II-III
KT =
18,4 ± 0.9
KT =
26 ± 1
4 Monate
3 x Woche 2124 ± 397 1635 ± 304 -23
KT =
§p= 0.015
Passino et al. [194]
GG = 90
AT = 71
C = 19
k
AT (zu Hause) versus C (kein Training)
i = 47
non i = 43 I-III
AT =
14.6 ± 0.6
AT =
35.1 ± 1.0
9 Monate
2 x Woche 179 ± 23 129 ± 19 -28
AT =
§p < 0.001
Jonsdottir et al. [178]
GG = 43
KT = 21
C = 22
k
KT versus C (kein Training)
i = 34
non i = 9
II-III KT = 14.92 ± 3.44
KT =
41.5 ± 13.5
5 Monate
2 x Woche 173.2 ± 180.4 171.1 ± 155.1 -1.2 KT =ns
Arad et al. [182]
AT = 30
nk AT i = 30 III
AT =
11.3 ± 3.9
AT =
27 ± 4
18 Wochen
2 x Woche 1473 ± 1770 1317 ± 1451 -10.5
AT =ns
Jankowska et al. [183]
KT = 10
nr, nk KT i = 10 III
KT =
12,4 ± 3,0
KT =
30 ± 5
12 Wochen
3 x Woche 2408 ± 2927 3181 ± 3352 +32 KT = ns
DISKUSSION 93
4.5 Veränderungen der Leistung bei definierten Laktat-
werten durch die Intervention
Nach 3-monatiger Rehabilitation konnte die Gesamtgruppe bei zwei der drei
definierten Laktatwerten eine signifikant (p<0,009) höhere Leistung errei-
chen. Bei 2.5 mmol/l konnte die Gesamtgruppe ihre Leistungsfähigkeit um
17,5 % und bei 3 mmol/l um 13,5 % steigern. Auch bei 2 mmol/l konnte eine
Verbesserung um 16 % festgestellt werden, diese Ergebnisse waren jedoch
nicht signifikant. Bjarnason-Wehrens et al. [195] und Lagerström et al. [196]
konnten nach einem 4-wöchigen Trainingsprogramm mit KHK-Patienten sig-
nifikante Steigerungen der Leistungsfähigkeit bei definierten Laktatwerten
feststellen. Vergleichbare Ergebnisse, wie sie in dieser Studie erzielt wurden,
sind auch von Bjarnason-Wehrens et al. [195] nach einer ambulanten Reha-
bilitation mit 235 Männern mit KHK festgestellt worden. Die Patienten der
Interventionsgruppe als auch der Kontrollgruppe erzielten bei definierten Lak-
tatwerten eine signifikante Leistungsverbesserung um 14,5 - 19,7 %.
In der vorliegenden Studie konnte die Interventionsgruppe ihre Leistungsfä-
higkeit bei 2 mmol/l signifikant um 39,6 % steigern (p=0,009), die Kontroll-
gruppe um 2,3 % (p=0,009). Bei 2,5 mmol/l lag die Verbesserung in der
Interventionsgruppe bei 28,4 % (p= 0,021), in der Kontrollgruppe bei 7,7 %
(p=0,021) und bei 3 mmol/l konnten sich beide Gruppen um 13 % (p=0,006)
signifikant steigern. Zwischen den beiden Gruppen gab es bei keiner definier-
ten Laktatstufen einen signifikanten Unterschied. Trotz der prozentual gese-
henen deutlich stärkeren Steigerung in der Interventionsgruppe zeigte sich
kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen. Dies könnte auf die
kleine Anzahl von Probanden zurückzuführen sein.
Die Ergebnisse der Laktatmessung deuten auf eine verbesserte Ausdauer-
leistungsfähigkeit hin, die nicht auf eine subjektiv höhere Ausbelastung zu-
rückzuführen ist.
Bei den definierten Laktatwerten von 2 mmol/l, 2,5 mmol/l und 3 mmol/l blie-
ben die Herzfrequenzen in der Gesamtgruppe annähernd gleich, es gab kei-
ne signifikanten Veränderungen. Dies ist ein Hinweis darauf, dass durch das
Training eine Ökonomisierung der Herzkreislauffunktion und eine Senkung
der Herzfrequenz auf einer gegebenen Belastungsstufe erreicht werden
konnte.
DISKUSSION 94
In der Interventionsgruppe blieben die Herzfrequenzen auch auf allen Lak-
tatstufen gleich, die Kontrollgruppe konnte bei 2 mmol/l und 2,5 mmol/l ihre
Herzfrequenzwerte sogar signifikant senken. Auch diese Ergebnisse sind mit
denen von Bjarnason-Wehrens et al. [195] vergleichbar. Hierbei ist jedoch zu
berücksichtigen, dass eine Änderung der Medikation in Bezug auf die Thera-
pie mit Beta-Rezeptoren-Blocker während der laufenden Studie nicht erfasst
wurde. Aus diesem Grunde besteht eine eingeschränkte Aussagefähigkeit im
Hinblick auf die Veränderung der Herzfrequenzwerte bei definierten Laktat-
werten.
Die vorliegenden Daten zeigen, dass das dreimonatige Training in beiden
Gruppen zu Verbesserungen der aeroben Ausdauerleistungsfähigkeit geführt
hat. Nach Schnellbacher et al. [197] ist es problematisch, eine kritische Beur-
teilung der Effizienz eines Rehabilitationsprogrammes anhand der Zunahme
der maximalen Leistungsfähigkeit vorzunehmen, da diese stark motivations-
abhängig ist.
In der Literatur gibt es nur wenige Studien, die Laktatmessungen bei Herzin-
suffizienzpatienten durchgeführt haben. Der Goldstandard ist bisher in den
meisten Fällen die Spiroergometrie. Studien, in denen Laktatmessungen vor-
genommen wurden, setzten diese meist als Trainingsüberprüfung oder als
Maximaltest ein, so dass nur wenige Vergleichsdaten vorliegen.
Zusammenfassend haben die Patienten in beiden Gruppen ihre aerobe Aus-
dauerleistungsfähigkeit im submaximalen Bereich verbessern können, so
dass aus den vorliegenden Daten kein Vorteil des kombinierten Kraft-/ Aus-
dauertrainings gegenüber dem Ausdauertraining zu erkennen ist.
Die Ergebnisse der Laktatmessung bestätigen die Ergebnisse der Spiroer-
gometrie. Durch den submaximalen Laktatstufentest, der in der Regel im
Leistungssport zur Überprüfung von Trainingseffekten und zur Bestimmung
der Ausdauerleistungsfähigkeit Anwendung findet, kann eine objektive, auch
von Medikamenten unabhängige Aussage über die Verbesserung der Aus-
dauerleistungsfähigkeit getroffen werden [198].
DISKUSSION 95
4.6 Ergebnisdarstellung der Fragebögen, Ergebnisse
des HADS-Fragebogens
4.6.1 Einfluss der Intervention auf die Angst
29-45 % der Herzinsuffizienzpatienten leiden an Angstsymptomen [199, 200].
Dem aktuellen Stand der Forschung nach hat Angst jedoch keine Auswir-
kungen auf die Prognose bei Herzinsuffizienz bei einer allerdings sehr dürfti-
gen Studienlage [201].
Auch in der vorliegenden Kohorte lag der Summenscore der Gesamtgruppe
für Angst vor der Rehabilitation in der Kategorie „auffällig“ und veränderte
sich auch nicht signifikant nach deren Beendigung.
Bereits zu Beginn der Rehabilitation lagen 60 % der Patienten der Interventi-
onsgruppe und 53 % der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für
Angst im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in
der Interventionsgruppe 70 % der Patienten im auffälligen Bereich, in der
Kontrollgruppe waren es 59 % der Patienten. Die Unterschiede zwischen den
Gruppen waren nicht signifikant (p=0,731), so dass weder dem Ausdauer-
noch dem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining eine Veränderung der
Angstwerte zugeschrieben werden kann.
Weder Radzewitz et al. [202] konnten bei 67 Patienten (EF 31 ± 8 %; VO2
peak 13.9 ± 4.6 ml/min/kg KG) noch Miche et al. [203] bei 169 männlichen
(NYHA-Klasse I-III; EF 31.4 ± 7.8 %; VO2peak 12.5 ± 3.6 ml/min/kg KG) und
116 weiblichen Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 32.2 ± 7.8
%; VO2peak 11.2 ± 3.1 ml/min/kg KG) nach der Teilnahme an einem kombi-
nierten 4 wöchigen Kraft-/Ausdauertraining eine signifikanten Veränderungen
im Bereich der Angstwerte feststellen.
In einigen Studien [199, 204, 205] mit Herzpatienten konnten jedoch positive
Effekte der kardialen Rehabilitation auf die Angstwerte nachgewiesen wer-
den, allerdings handelt es sich dabei nicht um herzinsuffiziente Patienten, so
dass diese Ergebnisse hier nicht relevant sind. Im Bereich der Herzinsuffizi-
enz gibt es kaum Studien [206-208], die den HADS-Fragebogen eingesetzt
haben, so dass schlussendlich anhand der dürftigen Datenlage keine Aussa-
ge möglich ist, ob eine kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining einen signifikan-
ten Effekt im Bereich der Angstwerte ausübt.
DISKUSSION 96
4.6.2 Einfluss der Intervention auf die Depression
Etwa 15-40 % der Herzinsuffizienzpatienten leiden an einer Depression [209-
211]. Mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung steigen die Depressi-
onswerte zudem an. Je schwerer die Erkrankung, desto höher ist bei diesen
Patienten die psychische Belastung [212]. Eine vorhandene Depression stellt
einen Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität und Rehospitalisation dar [213].
In der vorliegenden Studienpopulation war zu Beginn der Rehabilitation bei
keinem Patienten eine manifeste Depression in der Diagnoseliste zu finden.
Durch die Rehabilitation veränderten sich die Patienten mit ihren
Summenscorewerten für Depression in der Gesamtgruppe nicht. Sie lagen
vor und nach der Rehabilitation in der Kategorie „ grenzwertig“. Bereits zu
Beginn der Rehabilitation lagen 55 % der Patienten der Interventionsgruppe
und 24 % der Kontrollgruppe mit ihren Summenscorewerten für Depression
im auffälligen Bereich. Nach Beendigung der Rehabilitation waren in der
Interventionsgruppe 40 % der Patienten im auffälligen Bereich, in der Kont-
rollgruppe waren es 29 % der Patienten. Die Unterschiede zwischen den
Gruppen waren nicht signifikant (p=0,74), so dass weder dem Ausdauer-
noch dem kombinierten Kraft-/Ausdauertraining ein Einfluss auf das Depres-
sionswerte der Patienten zugeschrieben werden kann.
Radzewitz et al. [202] konnten bei 67 Patienten (EF 31 ± 8 %; VO2peak 13.9
± 4.6 ml/min/kg KG) und Miche et al. [203] bei 285 Patienten (NYHA-Klasse
I-III; EF 31.4 ± 7.8 %; VO2peak 11.2 ± 3.1 % ml/min/kg KG) im Rahmen ei-
nes 4-wöchigen, kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings ebenfalls keine Ver-
änderungen im Bereich der Depressivität feststellen.
Van den Berg-Emons et al. konnten hingegen [214] bei 18 Patienten (NYHA-
Klasse II-III; EF 23.9 ± 9.4 %; VO2peak 16.6 ± 4.2 ml/min/kg KG) nach einem
3-monatigem Ausdauertraining bei 18 herzinsuffizienten Patienten eine signi-
fikante Verbesserung des Depressionsscores feststellen.
In einigen Studien mit Herzpatienten ohne manifeste Herzinsuffizienz konn-
ten positive Effekte der kardialen Rehabilitation auf die Depressionswerte
nachgewiesen werden [157, 204, 205], jedoch können diese Werte nur ein-
geschränkt für herzinsuffiziente Patienten übertragen werden. Für dieses
Patientengut gibt es generell kaum Studien [206-208] mit Verwendung des
HADS-Fragebogen, so dass auch im Bereich der Depression aufgrund der
DISKUSSION 97
dürftigen Datenlage keine Aussage möglich ist, ob eine kombiniertes Kraft-
/Ausdauertraining zu einem signifikanten Effekt im Bereich der Depressions-
werte führt.
4.7 Ergebnisse der Lebensqualitätsfragebögen SF-36
und MLWHF
4.7.1 Einfluss der Intervention auf dem MLWHF
Über die Lebensqualität bei Herzinsuffizienzpatienten gibt es eine große An-
zahl von Studien [215-217]. Bei ambulanten kardiologischen Patienten wer-
den die beiden Fragebögen SF-36 und der MLWHF häufig im deutschspra-
chigen Raum zur Erfassung der Lebensqualität eingesetzt [218]. Nach
Burkhart et al. [218] lässt sich mit dem MLWHF-Fragebögen die reduzierte
Lebensqualität von chronisch herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zur
gesunden Bevölkerung gut darstellen.
Sowohl im krankheitsspezifischen MLWHF als auch im allgemeinen Frage-
bogen SF-36 Fragebogen wird die Abnahme der Lebensqualität in der kör-
perlichen Dimension stärker bewertet [218].
Die durch die Erkrankung hervorgerufenen Einschränkungen wirken sich auf
die Bewältigung des Alltages, die erlebte Freizeit und dem Nachgehen der
Arbeit aus und können so die Lebensqualität nachteilig beeinflussen [219].
In der vorliegenden Kohorte konnte durch die Rehabilitation die körperliche
Dimension signifikant (p=0,002) um 30 % und der Gesamtscore signifikant
(p=0,002) um 24 % verbessert werden. Die emotionale Dimension erfuhr ei-
ne Steigerung um 20 %, jedoch ohne Signifikanz (p=0,059).
Die Interventions- und Kontrollgruppe zeigten ähnliche Werte: Sie konnten
durch die Rehabilitation ihre körperliche Dimension signifikant (p=0,001) um
27 %, respektive 34 % und den Gesamtscore signifikant (p=0,002) um 20 %,
respektive 29 % steigern, die emotionale Dimension verbesserte sich um
25 %, allerdings nicht signifikant (p=0,054). Zwischen den Gruppen war der
Unterschied nicht signifikant.
Ob die Veränderung der Lebensqualität auf eine bestimmte Trainingsform
zurückzuführen ist, lässt sich anhand der vorliegenden Literatur nicht eindeu-
tig eruieren. In einigen Studien wurde durch ein alleiniges Ausdauertraining
[38, 220-222] , durch ein alleiniges Krafttraining [223] oder durch ein kombi-
DISKUSSION 98
niertes Kraft-/Ausdauertraining [224] eine Lebensqualitätsänderung erreicht.
Es gab aber auch Studien, in denen keine Veränderungen nach einem Aus-
dauertraining [214, 221, 225] bzw. kombinierten Kraft-/Ausdauertraining [164,
226, 227] festgestellt wurden.
Austin et al. [224] untersuchten den Effekt einer kardialen Rehabilitation bei
200 Patienten zwischen 60-89 Jahren (NYHA-Klasse II-III). 100 Patienten
wurden in die Interventionsgruppe eingeschlossen, die an einem achtwöchi-
gen kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining teilnahmen, während die Kontroll-
gruppe nicht trainierte. In der Interventionsgruppe konnte nach 8 Wochen
eine signifikante Veränderung der Lebensqualität im Bereich der körperlichen
und emotionalen Dimension sowie im Gesamtscore ermittelt werden. Die
Kontrollgruppe konnte sich signifikant im Bereich der körperlichen Dimension
und im Gesamtscore verbessern. Ein Gruppenunterschied wurde nicht erho-
ben.
Die vorliegende Population und Trainingsform sind vergleichbar mit der in der
Studie von Mandic et al. [164] (NYHA-Klasse I-III; EF 33,4%; VO2peak 15,9 ±
6 % ml/min/kg KG). Hier wurden 14 Patienten in eine Ausdauergruppe und
15 Patienten in ein kombiniertes Kraft-/Ausdauerprogramm integriert. Die
Ausgangsdaten der Patienten entsprechen den Daten der vorliegenden Pati-
enten in Bezug auf Alter und VO2peak. Im Gegensatz zur vorliegenden Ko-
horte ergaben sich keine signifikanten Veränderungen innerhalb beider
Gruppen und der Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant.
Mandic et al. [164] führen dies auf die kleine Patientenzahl zurück.
In einer Studie von McKelvie et al. [228] konnten bei 90 herzinsuffizienten
Patienten (NYHA-Klasse I-III; EF 28.2 ± 0.8 %) nach einem 3-monatigem
Kraft-/ Ausdauertraining keine signifikante Verbesserung der Lebensqualität
im Vergleich mit einer Kontrollgruppe festgestellt werden. Die Population in
dieser Studie war etwas älter und auch leistungsschwächer als die in der vor-
liegenden Studie, die Trainingsintervention war jedoch vergleichbar.
Gottlieb et al. [229] stellten nach einem 6 monatigen Ausdauertraining bei 11
älteren Herzinsuffizienzpatienten (NYHA-Klasse II-III; EF 22 ± 8 %) keine
signifikante Veränderung der Lebensqualität fest.
Haykowsky et al. [227] konnten in einer Studie mit 20 älteren Frauen (Alter:
72 ± 8 Jahre) mit Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse I-III) nach 3 Monaten weder
DISKUSSION 99
in der Ausdauer-, noch in der Kraft-/Ausdauergruppe eine signifikante Ver-
besserung der Lebensqualität feststellen. Van den Berg-Emons et al. [214]
konnten nach einem 3-monatigem Ausdauertraining bei 18 Herzinsuffizienz-
patienten (NYHA-Klasse II-III; EF 23,9 ± 9,4 %; VO2peak 16,6 ± 4,2
ml/min/kg KG) keine Verbesserungen der Lebensqualität nach einem Aus-
dauertraining beobachten.
Tyni-Lenne et al. [220] konnten hingegen eine signifikante Verbesserung des
Gesamtscores und der körperlichen Dimension bei 8 herzinsuffizienten Pati-
enten (NYHA-Klasse II-III; EF 29 ± 13 %; VO2peak 16,0 ± 3,1 ml/min/kg KG)
nach einem 8-wöchigem Einbeintraining erreichen. Zwischen der Gruppe, die
ein gewöhnliches Ausdauerprogramm absolvierte und der Gruppe, die ein-
beinig trainierte, gab es keinen signifikanten Unterschied. In der emotionalen
Dimension ergaben sich ebenfalls keine signifikanten Veränderungen. Die
Population war jedoch recht klein. In einer weiteren Untersuchung konnte
Tyni-Lenne et al. [221] mit 16 herzinsuffizienten Patienten ( NYHA-Klasse II-
III; EF 30 ± 10 %; VO2peak 14,8 ± 4,2 ml/min/kg KG) nach einem 8-wöchigen
Kraft-/Ausdauertraining eine signifikante Verbesserung des Gesamtscores
erzielen, vergleichbar mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie.
Belardinelli et al. [38] konnten nach einem 2-monatigen Ausdauertraining bei
50 Patienten ( NYHA-Klasse II-VI; EF 28,4 ± 6 %; VO2peak 15,7 ± 2
ml/min/kg KG) eine verbesserte Lebensqualität feststellen.
In der Studie von Feieresen et al. [163] wurde die Lebensqualitätsverände-
rungen nach einem 3-monatigen alleinigen Ausdauertraining bei Patienten
(NYHA-Klasse II-III; EF 23-25 %; VO2peak 14-16ml/min/kg KG) mit alleini-
gem Krafttraining, mit einer Kraft-/Ausdauerkombination und mit einer Kont-
rollgruppe verglichen. Die 45 Patienten der Interventionsgruppen konnten
ihre Lebensqualität alle signifikant verbessern, aber kein
Trainingsassessment war dem anderen überlegen. In der Tabelle 49 sind die
Studienergebnisse dargelegt.
Zusammenfassend findet sich in der Literatur somit der Nachweis, dass die
Lebensqualität allgemein durch Bewegung verbessert wird. Allerdings zeigt
sich keine Evidenz im Hinblick auf eine signifikante Beeinflussung der ver-
schiedenen Trainingsformen auf die Lebensqualität, d.h. deren Verbesserung
kann nicht eindeutig auf eine Trainingsform zurückgeführt werden.
DISKUSSION 100
Somit kann dem kombinierten Kraft-/ Ausdauertraining gegenüber einem rei-
nen Ausdauertraining kein sicherer Vorteil in Hinblick auf die Lebensqualität
zugeschrieben werden.
Weiterhin scheint die Lebensqualität nur teilweise durch die körperliche Be-
lastbarkeit bestimmt zu werden. Weitere Faktoren spielen zudem noch im
Hinblick auf das Gesundheitsempfinden der Patienten eine Rolle [230].
DISKUSSION 101
Tab. 49: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf den MLWHF-Questionaire (ml/min/kg KG = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining = AT: Ausdauertraining, ST: Krafttrai-ning, C = Kontrollgruppe; GG = Gesamtgruppe; nr = nicht randomisier; k = kontrolliert; r = randomisiert; i = ischämisch; non i = nicht ischämisch; KI = keine Information; ♀ = Frau; ♂ = Mann; #p =p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant)
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA
VO2 peak
ml/min/kg KG
EF
in %
Inter-ventions- dauer
MLWHF
prä
1. Physisch
2.emotional
3.Gesamt
MLWHF
post
1. physisch
2.emotional
3.Gesamt
Verbesse-rung in %
Signifikanz
Austin et al. [224]
GG = 200
KT = 100
C = 100
KT versus C
r, k
i = 154
non i = 46 II-III KI KI
8 Wochen
2 x Woche
1.KT = 21,5
2.KT = 8,6
3.KT = 41,0
1.KT = 13,7
2.KT = 5,7
3.KT = 25,8
-36
-33
-37
1. KT: §P<0,001
2.KT: §P<0,001
3.KT: §P<0,001
Mandic et al. [164]
GG = 33
KT = 11
AT = 9
C = 13
r, k
KT
versus AT
versus
C
i = 19
non i = 23 I-III
KT =
15,9 6,0
AT =
16,9 6,0
KT = 33,4
AT = 30,1
C = 27,8
6 Monate
3 x Woche
1.KT = 18,2 ± 10,2
2.KT = 9,4 ± 7,8
3.KT = 40 ± 19,8
1.AT = 21,9 ± 8,9
2.AT = 9,0 ± 5,4
3.AT = 45,9 ± 16,8
1.KT = 14,9 ± 11,7
2.KT = 7 ± 5,9
3.KT = 32,6 ± 20,2
1.AT = 18 ± 9,7
2.AT = 8,2 ± 6,5
3.AT = 41,1 ± 23,2
1.KT = -18
2.KT = -22
3.KT = -12
1.AT = -13
2.AT = -8
3.AT = -10
1. KT: ns
2.KT: ns
3.KT: ns
1.AT: ns
2.AT:ns
3.AT:ns
& ns
McKelvie et al . [228]
GG = 181
KT = 80
C = 83
r,k
KT versus C
i = 137
non i = 44 I-III KI KI
12 Wochen
2 x Woche KI KI KI
ns
Haykowsky et al. [227]
GG = 20
KT = 10
AT = 10
r, k
KT versus AT
r, k
i = 8
non i = 12 II-III KI KI
3 Monate
2 x Woche 1.KT = 17,6 ± 13,4
1.KT = 9,8 ± 8,3
1.AT = 12,5 ± 11,6 1.KT: -44
1.KT = ns
1.AT = ns
DISKUSSION 102
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA
VO2 peak
ml/min/kg KG
EF
in %
Inter-ventions- dauer
MLWHF
prä
1. Physisch
2.emotional
3.Gesamt
MLWHF
post
1. physisch
2.emotional
3.Gesamt
Verbesse-rung in %
Signifikanz
van den Berg-Emons et al . [214]
GG = 34
AT = 18
C = 16
r, k
AT versus
C
I = 14
Non I = 20 II-III
AT = 16,6±4,2
C =
16,1±3,8
AT =
23,9 ± 9,4
C =
27,6 ± 6,0
3 Monate
2 x Woche
1:AT = 10,7 ± 8,3
2.AT = 6,5 ± 6,7
3.AT = 24,1 ± 19,7
1.AT = 7,9 ± 7,6
2.AT = 4,5 ± 6,2
3.AT = 18,1 ± 18,5
1.AT = 26
2.AT: = 30
3. AT = 24
ns
Tyni-Lenne et al. [221]
GG = 16
KT = 16
C = 8
r, k
KT versus
C
I = 15
Non I = 9 II-III
KT = 14.8 ± 4.2
KT =
30 ± 10
8 Wochen
3 x Woche 3. 33 (8–81) 3. 19 (0–61) -42
KT = §p<0.001
#p<0,001
Belardinelli et al. [38]
GG = 90
AT:= 50
C = 49
r, k
AT versus C
I = 84
Non i = 15 II-VI AT:15,7 ± 2
AT =
28,4 ± 6
8 Wochen
3 x Woche 3. 52 ± 22 3. 40 ± 19 -23 #p<0,001
Feiereisen et al. [163]
GG = 60
KT = 15
AT = 15 ST = 15
C = 15
r, k
KT versus AT versus
C
I = 31
Non i = 29 II-III
KT =
14,0 2,4
AT =
14,4 9
ST =
15,6
KT =
23 ± 4
AT =
25±5
ST =
24 ± 7
C =
25 ± 6
13 Wochen
3 x Woche
3.
KT = 23,5 ± 7,1
AT = 24,7 ± ,1
ST = 24,1 ± 12,8
C = 22,8 ± 9,5
3.
KT = 18,3±8,0
AT = 18,5±4,7
ST = 17,9±7,2
C = 21,7±10,7
KT = 22
AT = 25
ST = 26
C = 4,8
KT: §p=0,02
AT: §p<0,001
ST: §p<0,05
C:p=0,47
&ns (p=0,32)
DISKUSSION 103
4.8 Ergebnisse des SF-36 Fragebogens
4.8.1 Einfluss der Intervention auf den SF-36
In der Gesamtgruppe konnte durch die dreimonatige Intervention eine signifi-
kante Steigerung der Subskala „körperliche Funktionsfähigkeit“ (p=0,001)
festgestellt werden. In der Subskala „psychisches Wohlbefinden“ wurde hin-
gegen keine Veränderung beobachtet.
Die Kontroll- und Interventionsgruppe steigerte ebenso ihre körperliche Funk-
tionsfähigkeit signifikant (p=0,001), das psychische Wohlbefinden blieb an-
nähernd gleich. Zwischen den Gruppen gab es keine signifikanten Unter-
schiede.
In eine Untersuchung von Collins et al. [231] nahmen 15 Patienten (EF 31.7
± 6.9 %; VO2peak 17.8 ± 5.7 ml/min/kg KG) an einem 12-wöchigen Ausdau-
ertraining teil. Die Ergebnisse zeigen signifikante Verbesserungen (p=0,25)
der körperlichen Funktionsfähigkeit gegenüber der Kontrollgruppe ohne kör-
perliche Belastung. Im Gegensatz zu Collins konnte bei 12 Patienten in der
Studie von Quittan [232] (NYHA-Klasse II-III; EF 17 ± 7 %; VO2peak 15,9 ±
3,4 ml/min/kg KG) nach einem 3-monatigem Ausdauertraining zusätzlich zur
körperlichen Funktionsfähigkeit auch das psychische Wohlbefinden gegen-
über der Kontrollgruppe signifikant (p=0,002) verbessert werden.
Miche et al. [203] führten ein 4-wöchiges kombiniertes Kraft-
/Ausdauertraining mit 169 männlichen (NYHA-Klasse I-III; EF 31.4 ± 7.8 %;
VO2peak 12.5 ± 3.6 ml/min/kg) und 116 weiblichen Herzinsuffizienzpatienten
(NYHA-Klasse II-III; EF 32.2 ± 7.8%; VO2peak 11.2 ± 3.1 ml/min/kg KG)
durch. Nach der Intervention konnte eine signifikante Verbesserung der kör-
perlichen Funktionsfähigkeit (p<0,001) sowie des psychischen Wohlbefin-
dens (p< 0,01) festgestellt werden.
Der SF-36 Fragebogen kommt in der Literatur bei Patienten mit Herzinsuffi-
zienz nur sehr selten zum Einsatz, so dass nur wenig vergleichbare Studien
vorliegen. Aus den vorliegenden Untersuchungsergebnissen lassen sich kei-
ne Aussagen bezüglich einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität
durch die Trainingsintervention ableiten. In der Tabelle 50 sind Ergebnisse
der drei Studien aufgelistet.
DISKUSSION 104
Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass ein dreimonatiges Rehabili-
tationsprogramm generell zu einer signifikanten Verbesserung der Lebens-
qualität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz führt. Dies ist jedoch
nicht auf eine bestimmte Trainingsform zurückzuführen.
DISKUSSION 105
Tab. 50: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf die körperliche Funktionsfähigkeit und das psychische Wohlbefinden (ml/min/kg = Milliliter/Minute/Kilogramm Körpergewicht; KT = Kombiniertes Kraft- und Ausdauertraining; AT = Ausdauertraining, ST: Krafttraining, C: Kontrollgruppe; nr = nicht randomisier; k =kontrolliert, r = randomisiert; KI = keine Information; ♀ = Frau; ♂ = Mann; #p = p<0,05 Signifikanz zwischen den Gruppen; §p = p<0,05 Signifikanz innerhalb der Gruppen; &ns = Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signi-fikant)
Autor/ Studie
n Design Diagnose NYHA VO2peak
ml/min/kg KG
EF
in %
Interventions- dauer
SF-36
1.Physical Func-tion
2. psychisches Wolbefinden
post
Verbesserung in %
Signifikanz
Collins et al. [231]
GG = 27
AT =12
C = 15
AT ver-sus C
r, k
KI II-III AT = 17,8 ± 5,7 AT =
31,7 ± 6,9
12 Wochen
3 x Woche
1.AT =
10,4 ± 18,5
1. C =
-4,7 ± 12,5
2.AT = 2,3 ± 13
2.C = 1,8 ± 18,8
1.AT = 14%
1.AT =
§p = 0,025
2.AT =
§p =0,68
Quittan et al. [224]
GG = 27
AT = 12
C =13
AT versus C
r, k
non i II-III AT = 15,9 ± 3,4 AT =
17 ± 7
3 Monate
3 x Woche
1.AT = 90,3
1.C = 62,7
2.AT = 77,6
2.C = 65,8
1.AT = 33
1.C = 17,6
2.AT = 19
2.C = 5
1.AT =
§p= 0,02
2.AT =
§p = 0,02
Miche et al. [203]
GG = 285
♀ = 116
♂ = 169
KT
r
i = 143
non I = 57
I-III
♀ = 11,2 ± 3,1
♂ =12,5 ± 3,6
♀ = 32,2 ± 7,8
♂ = 31,4 ± 7,8
4 Wochen
2/3 Woche
1.♀: = 41 ± 9
1.♂ = 44 ± 8
2.♀ = 54 ±8
2.♂ = 55 ± 8
1.♀ = 20,6
1.♂ = 15,8
2.♀ = 6
2.♂ = 6
♀ = §P=0,001
♂ = §P=0,001
♀ = §P=0,01
♂= §p=0,05
DISKUSSION 106
4.9 Fazit
Folgende Hypothesen galt es in dieser Studie zu überprüfen:
I. Die Patienten der Interventionsgruppe erreichen durch ein dreimonati-
ges kombiniertes Kraft-/Ausdauertraining gegenüber den Patienten im
Standardtraining eine signifikant höhere isometrische Maximalkraft,
gemessen am M. quadriceps femoris.
II. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit, ermittelt durch die Spiroer-
gometrie und den Laktatstufentest, dargestellt durch die maximale
Sauerstoffaufnahme, die Wattleistung und die Laktatwerte, sind bei
den Patienten aus der IG nach der Intervention signifikant besser als
in der Kontrollgruppe.
III. Durch die Intervention können die Patienten aus der IG ihre subjektive
Lebensqualität, gemessen anhand des SF-36 und des MLWHF, signi-
fikant gegenüber der KG verbessern und ihre Angst- und Depressi-
onswerte, ermittelt durch den HADS-Fragebogen, vermindern.
IV. Die Ausschüttung des BNPs ist nach der Intervention in der Interventi-
onsgruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe.
Zu I.
In der Gesamtgruppe als auch in beiden Gruppen konnte die isometrische
Maximalkraft des M. quadriceps femoris durch die dreimonatige Rehabilitati-
on signifikant gesteigert werden. Die Patienten der Interventionsgruppe konn-
ten jedoch ihre isometrische Maximalkraft durch die Intervention signifikant
mehr verbessern als die Patienten in der Kontrollgruppe.
Zu II.
Die dynamische aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit konnte in beiden Grup-
pen signifikant verbessert werden. Beide Gruppen konnten ebenfalls ihre
maximale Sauerstoffaufnahme und ihre Wattleistung signifikant steigern.
Zwischen den Gruppen zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Durch den
Laktatstufentest konnten im submaximalen Bereich ebenfalls signifikante
Veränderungen der Leistung bei definierten Laktatwerten in beiden Gruppen
ermittelt werden. In beiden Gruppen waren die Veränderungen vergleichbar
ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen.
DISKUSSION 107
Zu III.
In beiden Gruppen ergaben sich durch die dreimonatige Rehabilitation keine
signifikanten Änderungen der Angst- und Depressionswerte.
Die subjektive Lebensqualität, ermittelt durch den allgemeinen Fragebogen
SF-36, verbesserte sich in beiden Gruppen in der körperlichen Dimension.
Zwischen den Gruppen gab es keinen signifikanten Unterschied. Die Aus-
wertung des krankheitsspezifischen Fragebogens MLWHF zeigte ebenfalls in
der körperlichen Dimension eine signifikante Verbesserung in beiden Grup-
pen. Zwischen den Gruppen gab es keine Unterschiede.
Zu IV.
In der Gesamtgruppe konnte nach der dreimonatigen Rehabilitation eine sig-
nifikante Reduktion des BNP festgestellt werden, wobei sich jedoch innerhalb
der Gruppen nach der Rehabilitation keine signifikant niedrigere Ausschüt-
tung des BNP ermitteln ließ. Auch zwischen den Gruppen war keine signifi-
kante Veränderung feststellbar.
ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK 108
5 Zusammenfassung und Ausblick
Das Ziel der vorliegenden prospektiven, randomisierten Studie war der Ver-
gleich der Auswirkung eines kontrollierten Ausdauertrainings versus eines
kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings im Rahmen eines ambulanten Rehabi-
litationsprogrammes auf die isometrische Maximalkraft, respektive die maxi-
male Sauerstoffaufnahme und die Lebensqualität.
Die in dieser Studie untersuchten Patienten im Gesamtkollektiv haben sich
durch die Rehabilitation in allen erhobenen Messparametern verbessert.
Beide Gruppen konnten durch die Rehabilitation ihre Lebensqualität und ihre
körperliche Leistungsfähigkeit unabhängig von der Trainingsform signifikant
verbessern. Die einzig signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen
zeigten sich bezüglich den Werten der isometrischen Maximalkraft, die sich
in der Interventionsgruppe durch die Intervention signifikant mehr verbesser-
te als in der Kontrollgruppe
Die Hypothese, dass das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining dem alleinigen
Ausdauertraining überlegen ist, hat sich somit nur für die Verbesserung der
Muskelkraft bestätigt. Die Ergebnisse zeigen, dass, unabhängig von der kon-
kret applizierten Trainingsform, herzinsuffiziente Patienten bezüglich der kör-
perlichen Leistungsfähigkeit, der peripheren Muskelfunktion und der Lebens-
qualität von einem Rehabilitationstraining profitieren. Das kombinierte
Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich zu einer Verbesserung der Maxi-
malkraft, wobei mit den hier verwendeten Testinstrumentarien ein Übertrag
der verbesserten Kraftfähigkeiten in den Alltag nicht nachgewiesen werden
konnte. Vielleicht ist durch ein spezifischeres Testdesign oder Anpassung
oder Neuentwicklung der Testinstrumentarien ein entsprechender Nachweis
in Zukunft möglich. Da Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz neben der
eingeschränkten Pumpfunktion im Alltag auch stark unter der verstärkten
Muskelatrophie der Skelettmuskulatur leiden, sollte ein kombiniertes Kraft-/
Ausdauertraining verstärkt in der Rehabilitation zur Anwendung kommen.
LITERATUR 109
6 Literatur
1. Jessup, M. and S. Brozena, Heart failure. N Engl J Med, 2003. 348(20): p. 2007-18.
2. Hoppe, U.C., et al., [Guidelines for therapy of chronic heart failure]. Z Kardiol, 2005. 94(8): p. 488-509.
3. Gesundheitszustand/Spezifische Diagnosen/Herzinusffizienz. 2008; Available from: www.obsan.admin.ch.
4. Levy, D., et al., Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med, 2002. 347(18): p. 1397-402.
5. Zugck, C., R. Winkler, and B. Rauch, Aspekte zum Krankheitsbild der chronischen Herzinsuffizienz in Deutschland. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2008. 59(9): p. 187-191.
6. Neumann, T., et al., Heart failure: the commonest reason for hospital admission in Germany: medical and economic perspectives. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(16): p. 269-75.
7. Leschke, M., J. Rieber, and M. Faehling, Die Dyspnoe aus kardiologischer Sicht. Klinikarzt, 2006. 35(11): p. 453-9.
8. Kitzman, D.W., et al., Exercise intolerance in patients with heart failure and preserved left ventricular systolic function: failure of the Frank-Starling mechanism. J Am Coll Cardiol, 1991. 17(5): p. 1065-72.
9. Pina, I.L., et al., Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention. Circulation, 2003. 107(8): p. 1210-25.
10. Myers, J. and V.F. Froelicher, Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. Ann Intern Med, 1991. 115(5): p. 377-86.
11. Drexler, H. and A.J. Coats, Explaining fatigue in congestive heart failure. Annu Rev Med, 1996. 47: p. 241-56.
12. Erdmann, E., Herzinsuffizienz1999, Köln: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart.
13. Schettler, G. and H. Greten, Innere Medizin2005. 14. O'Connell, J.B., The economic burden of heart failure. Clin Cardiol,
2000. 23(3 Suppl): p. III6-10. 15. Weinberger, M., E.Z. Oddone, and W.G. Henderson, Does increased
access to primary care reduce hospital readmissions? Veterans Affairs Cooperative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. N Engl J Med, 1996. 334(22): p. 1441-7.
16. McDonald, C.D., G.E. Burch, and J.J. Walsh, Prolonged bed rest in the treatment of idiopathic cardiomyopathy. Am J Med, 1972. 52(1): p. 41-50.
17. McHenry, M.M., Medical screening of patients with coronary artery disease. Criteria for entrance into exercise conditioning programs. Am J Cardiol, 1974. 33(6): p. 752-6.
18. Hollmann, W. and T. Hettinger, Sportmedizin. Grundlagen für Arbeit, Trainings- und Präventivmedizin. 4th. ed2000: Schattauer, F.K. Verlag.
19. Jugdutt, B.I., B.L. Michorowski, and C.T. Kappagoda, Exercise training after anterior Q wave myocardial infarction: importance of regional left ventricular function and topography. J Am Coll Cardiol, 1988. 12(2): p. 362-72.
LITERATUR 110
20. Hunt, S.A., et al., ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation; Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation, 2001. 104(24): p. 2996-3007.
21. Lee, A.P., et al., Long-term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function. Circulation, 1979. 60(7): p. 1519-26.
22. Letac, B., A. Cribier, and J.F. Desplanches, A study of left ventricular function in coronary patients before and after physical training. Circulation, 1977. 56(3): p. 375-8.
23. Conn, E.H., R.S. Williams, and A.G. Wallace, Exercise responses before and after physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol, 1982. 49(2): p. 296-300.
24. Sullivan, M.J., M.B. Higginbotham, and F.R. Cobb, Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation, 1989. 79(2): p. 324-9.
25. Coats, A.J., et al., Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet, 1990. 335(8681): p. 63-6.
26. Hambrecht, R., et al., Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized trial. JAMA, 2000. 283(23): p. 3095-101.
27. Belardinelli, R., et al., Low intensity exercise training in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 1995. 26(4): p. 975-82.
28. Hambrecht, R., et al., Effects of endurance training on mitochondrial ultrastructure and fiber type distribution in skeletal muscle of patients with stable chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 1997. 29(5): p. 1067-73.
29. Jette, M., et al., Randomized 4-week exercise program in patients with impaired left ventricular function. Circulation, 1991. 84(4): p. 1561-7.
30. Kiilavuori, K., et al., Effect of physical training on exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. Chest, 1996. 110(4): p. 985-91.
31. Piepoli, A., Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure Training Group. Eur Heart J, 1998. 19(3): p. 466-75.
32. Smart, N. and T.H. Marwick, Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med, 2004. 116(10): p. 693-706.
33. Piepoli, M.F., et al., Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ, 2004. 328(7433): p. 189.
34. Rees, K., et al., Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev, 2004(3): p. CD003331.
35. Giannuzzi, P. and L. Tavazzi, Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J, 2001. 22(2): p. 125-35.
LITERATUR 111
36. Piepoli, M.F., M. Flather, and A.J. Coats, Overview of studies of exercise training in chronic heart failure: the need for a prospective randomized multicentre European trial. Eur Heart J, 1998. 19(6): p. 830-41.
37. Graham, I., et al., European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J, 2007. 28(19): p. 2375-414.
38. Belardinelli, R., et al., Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation, 1999. 99(9): p. 1173-82.
39. Tavazzi, L. and P. Giannuzzi, Physical training as a therapeutic measure in chronic heart failure: time for recommendations. Heart, 2001. 86(1): p. 7-11.
40. Swedberg, K., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2005. 26(11): p. 1115-40.
41. Grady, K.L., et al., Team management of patients with heart failure: A statement for healthcare professionals from The Cardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation, 2000. 102(19): p. 2443-56.
42. Mancini, D.M., et al., Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation, 1992. 85(4): p. 1364-73.
43. Coats, A.J., Heart failure: What causes the symptoms of heart failure? Heart, 2001. 86(5): p. 574-8.
44. Sullivan, M.J., H.J. Green, and F.R. Cobb, Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation, 1990. 81(2): p. 518-27.
45. Duscha, B.D., et al., Capillary density of skeletal muscle: a contributing mechanism for exercise intolerance in class II-III chronic heart failure independent of other peripheral alterations. J Am Coll Cardiol, 1999. 33(7): p. 1956-63.
46. Weber, T.H., Körperliche Aktivität und Training bei Herzinsuffizienz. Z Kardiol, 2000. 89(3): p. 227-235.
47. Williams, A.D., et al., Reduced exercise tolerance in CHF may be related to factors other than impaired skeletal muscle oxidative capacity. J Card Fail, 2004. 10(2): p. 141-8.
48. Gordon, A., et al., Markedly improved skeletal muscle function with local muscle training in patients with chronic heart failure. Clin Cardiol, 1996. 19(7): p. 568-74.
49. Harrington, D. and A.J. Coats, Skeletal muscle abnormalities and evidence for their role in symptom generation in chronic heart failure. Eur Heart J, 1997. 18(12): p. 1865-72.
50. Adamopoulos, S., et al., Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 1993. 21(5): p. 1101-6.
LITERATUR 112
51. Coats, A.J., et al., Symptoms and quality of life in heart failure: the muscle hypothesis. Br Heart J, 1994. 72(2 Suppl): p. S36-9.
52. Drexler, H., Bewegunstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz? Dtsch Z Sportmed, 1992. 1992(43): p. 587-94.
53. Drexler, H., et al., Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation, 1992. 85(5): p. 1751-9.
54. Minotti, J.R., I. Christoph, and B.M. Massie, Skeletal muscle function, morphology, and metabolism in patients with congestive heart failure. Chest, 1992. 101(5 Suppl): p. 333S-339S.
55. Mayer, F. and A. Gollhofer, Krafttraining mit Älteren und chronisch Kranken. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2003. 54(3): p. 88-94.
56. Pihl, E., et al., Exercise in elderly patients with chronic heart failure in primary care: Effects on physical capacity and health-related quality of life. Eur J Cardiovasc Nurs.
57. Hurley, B.F., E.D. Hanson, and A.K. Sheaff, Strength training as a countermeasure to aging muscle and chronic disease. Sports Med. 41(4): p. 289-306.
58. Savage, P., et al., Effect of Resistance Training on Physical Disability in Chronic Heart Failure. Med Sci Sports Exerc.
59. Bouchla, A., et al., The addition of strength training to aerobic interval training: effects on muscle strength and body composition in CHF patients. J Cardiopulm Rehabil Prev. 31(1): p. 47-51.
60. Jakovljevic, D.G., et al., The effect of aerobic versus resistance exercise training on peak cardiac power output and physical functional capacity in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 145(3): p. 526-8.
61. Swank, A.M., et al., Effect of resistance training and aerobic conditioning on muscular strength and submaximal fitness for individuals with chronic heart failure: influence of age and gender. J Strength Cond Res. 24(5): p. 1298-305.
62. Keteyian, S.J., et al., Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev. 30(2): p. 67-76.
63. Larsson, L., Histochemical characteristics of human skeletal muscle during aging. Acta Physiol Scand, 1983. 117(3): p. 469-71.
64. Pollock, M.L., et al., AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation, 2000. 101(7): p. 828-33.
65. Brochu, M., et al., Effects of resistance training on physical function in older disabled women with coronary heart disease. J Appl Physiol, 2002. 92(2): p. 672-8.
66. Vincent, K.R., et al., Improved cardiorespiratory endurance following 6 months of resistance exercise in elderly men and women. Arch Intern Med, 2002. 162(6): p. 673-8.
67. Ades, P.A., et al., Resistance training on physical performance in disabled older female cardiac patients. Med Sci Sports Exerc, 2003. 35(8): p. 1265-70.
LITERATUR 113
68. Williams, M.A., et al., Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, 2007. 116(5): p. 572-84.
69. Hare, D.L., et al., Resistance exercise training increases muscle strength, endurance, and blood flow in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol, 1999. 83(12): p. 1674-7, A7.
70. Selig, S.E., et al., Moderate-intensity resistance exercise training in patients with chronic heart failure improves strength, endurance, heart rate variability, and forearm blood flow. J Card Fail, 2004. 10(1): p. 21-30.
71. McGuigan, M.R., et al., Resistance training in patients with peripheral arterial disease: effects on myosin isoforms, fiber type distribution, and capillary supply to skeletal muscle. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001. 56(7): p. B302-10.
72. Williams, A.D., et al., Circuit resistance training in chronic heart failure improves skeletal muscle mitochondrial ATP production rate--a randomized controlled trial. J Card Fail, 2007. 13(2): p. 79-85.
73. Pu, C.T., et al., Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. J Appl Physiol, 2001. 90(6): p. 2341-50.
74. Cider, A., et al., Peripheral muscle training in patients with clinical signs of heart failure. Scand J Rehabil Med, 1997. 29(2): p. 121-7.
75. Kelemen, M.H., et al., Circuit weight training in cardiac patients. J Am Coll Cardiol, 1986. 7(1): p. 38-42.
76. McCartney, N., et al., Usefulness of weightlifting training in improving strength and maximal power output in coronary artery disease. Am J Cardiol, 1991. 67(11): p. 939-45.
77. Rehabilitation, A.A.o.C.a.P., Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed2004: Human Kinetics.
78. Elkayam, U., et al., Isometric exercise in patients with chronic advanced heart failure: hemodynamic and neurohumoral evaluation. Circulation, 1985. 72(5): p. 975-81.
79. Reddy, H.K., et al., Hemodynamic, ventilatory and metabolic effects of light isometric exercise in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 1988. 12(2): p. 353-8.
80. Keren, G., et al., Effect of isometric exercise on cardiac performance and mitral regurgitation in patients with severe congestive heart failure. Am Heart J, 1989. 118(5 Pt 1): p. 973-9.
81. Karlsdottir, A.E., et al., Hemodynamic responses during aerobic and resistance exercise. J Cardiopulm Rehabil, 2002. 22(3): p. 170-7.
82. McKelvie, R.S., et al., Comparison of hemodynamic responses to cycling and resistance exercise in congestive heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1995. 76(12): p. 977-9.
83. Meyer, K., et al., Hemodynamic responses during leg press exercise in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol, 1999. 83(11): p. 1537-43.
84. Cornelissen, V.A. and R.H. Fagard, Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens, 2005. 23(2): p. 251-9.
LITERATUR 114
85. Baum, K., T. Ruther, and D. Essfeld, Reduction of blood pressure response during strength training through intermittent muscle relaxations. Int J Sports Med, 2003. 24(6): p. 441-5.
86. Koch, M., H. Douard, and J.P. Broustet, The benefit of graded physical exercise in chronic heart failure. Chest, 1992. 101(5 Suppl): p. 231S-235S.
87. Grosse, T., et al., Peripheral muscular strength training in patients with severe heart failure. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2001. 52(1): p. 11-14.
88. Rogers, M.A. and W.J. Evans, Changes in skeletal muscle with aging: effects of exercise training. Exerc Sport Sci Rev, 1993. 21: p. 65-102.
89. Hurley, B.F. and P.F. Kokkinos, Effects of weight training on risk factors for coronary artery disease. Sports Med, 1987. 4(4): p. 231-8.
90. Kelley, G.A. and K.S. Kelley, Progressive resistance exercise and resting blood pressure : A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension, 2000. 35(3): p. 838-43.
91. Wallace, M.B., et al., Acute effects of resistance exercise on parameters of lipoprotein metabolism. Med Sci Sports Exerc, 1991. 23(2): p. 199-204.
92. Coats, A.J., The "muscle hypothesis" of chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol, 1996. 28(11): p. 2255-62.
93. Meyer, K., et al., Effects of short-term exercise training and activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol, 1996. 78(9): p. 1017-22.
94. Meredith, C.N., et al., Peripheral effects of endurance training in young and old subjects. J Appl Physiol, 1989. 66(6): p. 2844-9.
95. Bjarnason-Wehrens, B., et al., Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2004. 11(4): p. 352-61.
96. Delagardelle, C., et al., Strength/endurance training versus endurance training in congestive heart failure. Med Sci Sports Exerc, 2002. 34(12): p. 1868-72.
97. Cohen, J.A., A Power Primer. Psychological Bulletin 1992(112): p. 155-59.
98. Fletcher, G.F., et al., AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation, 2001(104): p. 1694-1740.
99. Stoll, T., Isometric Muscle Strength Measurement2002: Thieme Stuttgart, New York.
100. Huber, E., et al., Zuverlässigkeit und Normperzentilen einer neuen isometrischen Muskelkraftmessmethode. Praxis, 1997(5): p. 2-8.
101. Heck, H., Energiestoffwechsel und medizinische Leistungsdiagnostik. Studienbrief 8 der Trainerakademie Köln des Deutschen Sportbundes. Studienbriefe der Trainerakademie Köln des Deutschen Sportbundes1990: Hofmann Verlag Schorndorf.
102. Bullinger, M. and I. Kirchberger, Der SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszustand. Handbuch für die deutschsprachige Fragebogenversion.1998: Hogrefe-Verlag für Psychologie, Göttingen.
103. Rector, T.S., S.H. Kubo, and J.N. Cohn, Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and validity of
LITERATUR 115
a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. . Heart Failure, 1987(10/11): p. 198-209.
104. Herrmann, C., U. Buss, and R.P. Snaith, HADS-D - Hospital Anxiety and Depression Scale - Deutsche Version: Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in der somatischen Medizin.1995: Verlag Hans Huber, Bern.
105. Bjarnason-Wehrens, B., et al., Einsatz von Kraftausdauertraining und Muskelaufbautraining in der kardiologischen Rehabilitation Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V. Zeitschrift für Kardiologie, 2004. 93(5): p. 357-70.
106. Bartholdi, E., B. Schranz, and L. Radlinger, Akute kardiovaskuläre und metabolische Beanspruchung im Muskelaufbautraining. Eine empirische Untersuchung bei maximaler, submaximaler und mittlerer Ausbelastung am Beispiel der Leg-Press (Teil 1). Physiotherapie, 2001a. 8: p. 4-11.
107. Bartholdi, E., B. Schranz, and L. Radlinger, Akute kardiovaskuläre und metabolische Beanspruchung im Muskelaufbautraining. Eine empirische Untersuchung bei maximaler, submaximaler und mittlerer Ausbelastung am Beispiel der Leg-Press (Teil 2). Physiotherapie, 2001b. 9: p. 4-13.
108. Fröhlich, M., D. Schmidtbleicher, and E. Emrich, Belastungssteuerung im Muskelaufbautraining - Belastungsnormativ Intensität versus Wiederholungszahl. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2002. 53(3): p. 79-83.
109. Christodoulos, A., S.P. Tomakidis, and K.A. Volaklis, Neue Aspekte des Krafttrainings in der kardialen Rehabilitation. J Kardiol, 2003. 10(5): p. 207-13.
110. Lowis, H., et al., Krafttraining in der kardialen Rehabilitation. Zeitschrift für Gesundheitssport und Sporttherapie, 2002. 2002(18): p. 44.
111. Buskies, W., Sanftes Krafttraining nach dem subjektiven Belastungsempfinden versus Training bis zur muskulären Ausbelastung. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 1999. 50(10): p. 316-320.
112. Munn, J., et al., Resistance training for strength: effect of number of sets and contraction speed. Med Sci Sports Exerc, 2005. 37(9): p. 1622-6.
113. Bühner, M. and M. Ziegler, Statistik für Psychologen und Sozialwissenschaftler2009: Pearson Studium, München.
114. Willich, N.S., Randomisierte, kontrollierte Studien: Pragmatische Ansätze erforderlich. Deutsches Ärzteblatt, 2006. 103A: p. 2524-2529.
115. Muche, R., et al., [The use of randomisation in clinical studies in rehabilitation medicine: basics and practical aspects]. Rehabilitation (Stuttg), 2002. 41(5): p. 311-9.
116. Volterrani, M., et al., Predictors of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J, 1994. 15(6): p. 801-9.
117. Minotti, J.R., et al., Skeletal muscle response to exercise training in congestive heart failure. J Clin Invest, 1990. 86(3): p. 751-8.
118. Schaufelberger, M., et al., Skeletal muscle alterations in patients with chronic heart failure. Eur Heart J, 1997. 18(6): p. 971-80.
LITERATUR 116
119. Sullivan, M.J., et al., Altered expression of myosin heavy chain in human skeletal muscle in chronic heart failure. Med Sci Sports Exerc, 1997. 29(7): p. 860-6.
120. McConnell, T.R., et al., Exercise training for heart failure patients improves respiratory muscle endurance, exercise tolerance, breathlessness, and quality of life. J Cardiopulm Rehabil, 2003. 23(1): p. 10-6.
121. Vescovo, G., et al., Skeletal muscle myosin heavy chains in heart failure: correlation between magnitude of the isozyme shift, exercise capacity, and gas exchange measurements. Am Heart J, 1998. 135(1): p. 130-7.
122. Piepoli, M., et al., Contribution of muscle afferents to the hemodynamic, autonomic, and ventilatory responses to exercise in patients with chronic heart failure: effects of physical training. Circulation, 1996. 93(5): p. 940-52.
123. Kindermann, M., et al., Körperliches Training bei Herzinsuffizienz. Herz, 2003. 28: p. 153-165.
124. Skelton, D.A., et al., Strength, power and related functional ability of healthy people aged 65-89 years. Age Ageing, 1994. 23(5): p. 371-7.
125. Rantanen, T., Muscle strength, disability and mortality. Scand J Med Sci Sports, 2003. 13(1): p. 3-8.
126. Gibbons, R.J., et al., ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol, 1997. 30(1): p. 260-311.
127. Kraemer, W.J., et al., American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc, 2002. 34(2): p. 364-80.
128. Fröhlich, M. and D. Schmidtbleicher, Trainingshäufigkeit im Krafttraining - ein metaanalytischer Zugang. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2008. 59(2): p. 4-12.
129. Bjarnason-Wehrens, B., et al., Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Clin Res Cardiol, 2009. Suppl 4: p. 1-44.
130. Lamotte, M., et al., Acute cardiovascular response to resistance training during cardiac rehabilitation: effect of repetition speed and rest periods. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 17(3): p. 329-36.
131. Borg, G., An introduction to Borg`s RPE-scale1985: Ithaca, NY:Mouvement.
132. Granacher, U., M. Gruber, and A. Gollhofer, Resistance training and neuromuscular performance in seniors. Int J Sports Med, 2009. 30(9): p. 652-7.
133. Kleber, F.X. and W. Doering, Spiroergometrie in der Beurteilung kardiovaskulärer Pharmaka. Z Kardiol, 1994. 83 Suppl 3: p. 89-96.
134. Arena, R., et al., Assessment of functional capacity in clinical and research settings: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation, 2007. 116(3): p. 329-43.
135. Wonisch, M., et al., Spiroergometrie in der Kardiologie - Klinische Anwendungsmöglichkeiten. J Kardio, 2003. 10: p. 440-446.
LITERATUR 117
136. Wonisch, M., et al., Spiroergometrie in der Kardiologie - Grundlagen der
Physiologie und Terminologie. J Kardio 2003. 10: p. 383-390. 137. Myers, J. and L. Gullestad, The role of exercise testing and gas-
exchange measurement in the prognostic assessment of patients with heart failure. Curr Opin Cardiol, 1998. 13(3): p. 145-55.
138. Fleg, J.L., et al., Assessment of functional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation, 2000. 102(13): p. 1591-7.
139. Buchfuhrer, M.J., et al., Optimizing the exercise protocol for cardiopulmonary assessment. J Appl Physiol, 1983. 55(5): p. 1558-64.
140. Myers, J., et al., Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol, 1991. 17(6): p. 1334-42.
141. Pothoff, G., et al., [Ergospirometric studies of normal probands for an unsteady-state increment test program]. Z Kardiol, 1994. 83(2): p. 116-23.
142. Winter, U., et al., Methodische Aspekte der modernen, computerisierten Ergospirometrie (CPX): Rampenprogramm, konstanter Belastungstest und CO2-Rückatmungsmethode. Zeitschrift für Kardiologie. Supplementum 1994. 83(3): p. 13-26.
143. Zhang, Y.Y., et al., Effect of exercise testing protocol on parameters of aerobic function. Med Sci Sports Exerc, 1991. 23(5): p. 625-30.
144. Ingle, L., et al., The prognostic value of cardiopulmonary exercise testing with a peak respiratory exchange ratio of <1.0 in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol, 2008. 127(1): p. 88-92.
145. Hansen, J.E., D.Y. Sue, and K. Wasserman, Predicted values for clinical exercise testing. Am Rev Respir Dis, 1984. 129(2 Pt 2): p. S49-55.
146. Weber, K.T., et al., Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation, 1982. 65(6): p. 1213-23.
147. Kindermann, W., W. Schmitt, and E. Stengele, Einfluß von Calcium-Antagonisten auf die körperliche Leistungsfähigkeit und den Metabolismus. Dtsch med Wochenschr, 1985. 110(43): p. 1657-1661.
148. Kullmer, T., W. Kindermann, and M. Singer, Effects on physical performance of intrinsic sympathomimetic activity (ISA) during selective beta 1-blockade. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 1987. 56(3): p. 292-8.
149. Forsyth, J.J. and M.R. Farrally, A comparison of lactate concentration in plasma collected from the toe, ear, and fingertip after a simulated rowing exercise. Br J Sports Med, 2000. 34(1): p. 35-8.
150. Medbo, J.I., et al., Examination of four different instruments for measuring blood lactate concentration. Scand J Clin Lab Invest, 2000. 60(5): p. 367-80.
151. Röcker, K. and H.H. Dickhut, Praxis der Laktatmessung. Dt Zeitschrift für Sportmed, 2001. 52: p. 33-34.
152. Faude, O. and T. Meyer, Methodische Aspekte der Laktatbestimmung. Dt Zeitschrift für Sportmed, 2008. 59(12): p. 305-308.
153. Feiereisen, P., et al., Isokinetic versus one-repetition maximum strength assessment in chronic heart failure. Med Sci Sports Exerc, 2010. 42(12): p. 2156-63.
LITERATUR 118
154. Abernethy, P.J. and J. Jurimae, Cross-sectional and longitudinal uses of isoinertial, isometric, and isokinetic dynamometry. Med Sci Sports Exerc, 1996. 28(9): p. 1180-7.
155. Quittan, M., G.F. Wiesinger, and R. Crevenna, Cross-cultural adaption of
the Minnesota Living with heart Failure Questionnaire for German-speaking
patients. J Reahbil Med 2001. 33: p. 182-186. 156. Pollock, M.L., et al., Injuries and adherence to walk/jog and resistance
training programs in the elderly. Med Sci Sports Exerc, 1991. 23(10): p. 1194-200.
157. Egger, E., et al., Depression and anxiety symptoms affect change in exercise capacity during cardiac rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2008. 15(6): p. 704-8.
158. Sneed, N.V., et al., Evaluation of 3 quality of life measurement tools in patients with chronic heart failure. Heart Lung, 2001. 30(5): p. 332-40.
159. Wolinsky, F.D., G.J. Wan, and W.M. Tierney, Changes in the SF-36 in 12 months in a clinical sample of disadvantaged older adults. Med Care, 1998. 36(11): p. 1589-98.
160. Degache, F., et al., Enhancement of isokinetic muscle strength with a combined training programme in chronic heart failure. Clin Physiol Funct Imaging, 2007. 27(4): p. 225-30.
161. Delagardelle, C., et al., Objective effects of a 6 months' endurance and strength training program in outpatients with congestive heart failure. Med Sci Sports Exerc, 1999. 31(8): p. 1102-7.
162. Conraads, V.M., et al., Combined endurance/resistance training reduces NT-proBNP levels in patients with chronic heart failure. Eur Heart J, 2004. 25(20): p. 1797-805.
163. Feiereisen, P., et al., Is strength training the more efficient training modality in chronic heart failure? Med Sci Sports Exerc, 2007. 39(11): p. 1910-7.
164. Mandic, S., et al., Effects of aerobic or aerobic and resistance training on cardiorespiratory and skeletal muscle function in heart failure: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil, 2009. 23(3): p. 207-16.
165. Meyer, T., M. Kindermann, and W. Kindermann, Exercise programmes for patients with chronic heart failure. Sports Med, 2004. 34(14): p. 939-54.
166. Beckers, P.J., et al., Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. Eur Heart J, 2008. 29(15): p. 1858-66.
167. Benton, M.J., Safety and efficacy of resistance training in patients with chronic heart failure: research-based evidence. Prog Cardiovasc Nurs, 2005. 20(1): p. 17-23.
168. Magnusson, G., et al., High intensity knee extensor training, in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle improvement. Eur Heart J, 1996. 17(7): p. 1048-55.
169. Maiorana, A., et al., Effect of aerobic and resistance exercise training on vascular function in heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2000. 279(4): p. H1999-2005.
170. Barnard, K.L., et al., Combined High-Intensity Strength and Aerobic Training in Patients With Congestive Heart Failure. Journal of Strength and Conditioning Research, 2000. 14(4): p. 383-388.
LITERATUR 119
171. Luchner, A., et al., Bedeutung der Herzinsuffizienzmarker BNP und NT-proBNP für die Klinik. Deutsches Ärzteblatt, 2003. 50: p. 3314-3321.
172. Maisel, A.S., et al., Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med, 2002. 347(3): p. 161-7.
173. Mehra, M.R. and A. Maisel, B-type natriuretic peptide in heart failure: diagnostic, prognostic, and therapeutic use. Crit Pathw Cardiol, 2005. 4(1): p. 10-20.
174. Foote, R.S., et al., Detection of exercise-induced ischemia by changes in B-type natriuretic peptides. J Am Coll Cardiol, 2004. 44(10): p. 1980-7.
175. Löffel, M., et al., BNP als Marker der Trainigssteuerung chronisch herzinsuffizienter Patienten. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, 2005. 56(208): p. PO Nr. 189.
176. Scharhag, J., et al., N-terminal B-type natriuretic peptide concentrations are similarly increased by 30 minutes of moderate and brisk walking in patients with coronary artery disease. Clin Res Cardiol, 2007. 96(4): p. 218-26.
177. Weber, M., et al., N-terminal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris. Am Heart J, 2004. 148(4): p. 612-20.
178. Jonsdottir, S., et al., The effect of physical training in chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2006. 8(1): p. 97-101.
179. Meyer, T., et al., Can serum NT-proBNP detect changes of functional capacity in patients with chronic heart failure? Z Kardiol, 2004. 93(7): p. 540-5.
180. Passino, C., et al., Aerobic training decreases B-type natriuretic peptide expression and adrenergic activation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol, 2006. 47(9): p. 1835-9.
181. Toda, G., et al., Effect of physical exercise training on health-related quality of life and exercise tolerance in patients with left ventricular dysfunction. J Cardiol, 2004. 44(5): p. 179-87.
182. Arad, M., et al., Exercise training in advanced heart failure patients: discordance between improved exercise tolerance and unchanged NT-proBNP levels. Int J Cardiol, 2008. 126(1): p. 114-9.
183. Jankowska, E.A., et al., The 12-week progressive quadriceps resistance training improves muscle strength, exercise capacity and quality of life in patients with stable chronic heart failure. Int J Cardiol, 2008. 130(1): p. 36-43.
184. Baxter, G.F., Natriuretic peptides and myocardial ischaemia. Basic Res Cardiol, 2004. 99(2): p. 90-3.
185. Anand, I.S., et al., Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation, 2003. 107(9): p. 1278-83.
186. Haykowsky, M.J., et al., A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol, 2007. 49(24): p. 2329-36.
187. Hall, C., Essential biochemistry and physiology of (NT-pro)BNP. Eur J Heart Fail, 2004. 6(3): p. 257-60.
LITERATUR 120
188. Luchner, A., et al., Evaluation of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction and hypertrophy in the population. J Hypertens, 2000. 18(8): p. 1121-8.
189. Maisel, A., B-type natriuretic peptide levels: a potential novel "white count" for congestive heart failure. J Card Fail, 2001. 7(2): p. 183-93.
190. Mottram, P.M., B.A. Haluska, and T.H. Marwick, Response of B-type natriuretic peptide to exercise in hypertensive patients with suspected diastolic heart failure: correlation with cardiac function, hemodynamics, and workload. Am Heart J, 2004. 148(2): p. 365-70.
191. Burnett, J.C., Jr., Vasopeptidase inhibition: a new concept in blood pressure management. J Hypertens Suppl, 1999. 17(1): p. S37-43.
192. Maisel, A., B-type natriuretic peptide levels: diagnostic and prognostic in congestive heart failure: what's next? Circulation, 2002. 105(20): p. 2328-31.
193. Mark, D.B. and G.M. Felker, B-type natriuretic peptide - a biomarker for all seasons? N Engl J Med, 2004. 350(7): p. 718-20.
194. Passino, C., et al., C-type natriuretic peptide expression in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2008. 15(2): p. 168-72.
195. Bjarnason-Wehrens, B., et al., Änderung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch ein vierwöchiges kardiales Rehabilitationsprogramm der Phase II. Z Kardiol, 1999. 88: p. 113-122.
196. Lagerström, D., et al., Vergleichende Untersuchungen über Trainingseffekte bei Kurpatienten. Dt Zeitschrift für Sportmed, 1979. 30(7): p. 231-VII.
197. Schnellbacher, K., et al., Effekte langzeitigen körperlichen Trainings auf den Verlauf der koronaren Herzerkrankung. Münch med Wschr, 1972. 114: p. 1343.
198. Rost, R., Der Stellenwert des Laktats in der Trainingsbetreuung der Koronarpatienten unter Berücksichtigung der individuellen medikamentösen Therapie, in Die trainingsphysiologische und klinische Bedeutung der anaeroben Kapazität, N. Bach, G. Huber, and J. Keul, Editors. 1987, Hollinek, Wien.
199. Jiang, W., et al., Prognostic value of anxiety and depression in patients with chronic heart failure. Circulation, 2004. 110(22): p. 3452-6.
200. Friedmann, E., et al., Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality. Am Heart J, 2006. 152(5): p. 940 e1-8.
201. Scherer, M., et al., Psychological distress in primary care patients with heart failure: a longitudinal study. Br J Gen Pract, 2007. 57(543): p. 801-7.
202. Radzewitz, A., et al., Exercise and muscle strength training and their effect on quality of life in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2002. 4(5): p. 627-34.
203. Miche, E., et al., Combined endurance and muscle strength training in female and male patients with chronic heart failure. Clin Res Cardiol, 2008. 97(9): p. 615-22.
204. Lavie, C.J. and R.V. Milani, Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs on coronary patients with high levels of hostility. Mayo Clin Proc, 1999. 74(10): p. 959-66.
LITERATUR 121
205. Lavie, C.J. and R.V. Milani, Prevalence of anxiety in coronary patients with improvement following cardiac rehabilitation and exercise training. Am J Cardiol, 2004. 93(3): p. 336-9.
206. Witham, M.D., et al., Effect of a seated exercise program to improve physical function and health status in frail patients > or = 70 years of age with heart failure. Am J Cardiol, 2005. 95(9): p. 1120-4.
207. Benatar, D., et al., Outcomes of chronic heart failure. Arch Intern Med, 2003. 163(3): p. 347-52.
208. Paes, P., A pilot study to assess the effectiveness of a palliative care clinic in improving the quality of life for patients with severe heart failure. Palliat Med, 2005. 19(6): p. 505-6.
209. Freedland, K.E., R.M. Carney, and M.W. Rich, Depression in elderly patients with congestive heart failure. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991. 24: p. 59-71.
210. Havranek, E.P., M.G. Ware, and B.D. Lowes, Prevalence of depression in congestive heart failure. Am J Cardiol, 1999. 84(3): p. 348-50, A9.
211. Koenig, H.G., Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry, 1998. 20(1): p. 29-43.
212. Scherer, M., et al., Psychische Kosymptomatik von hausärztlichen Patienten mit Herzinsuffizienz. Herz, 2006. 31(4): p. 347-354.
213. Milani, R.V., et al., Impact of exercise training and depression on survival in heart failure due to coronary heart disease. Am J Cardiol, 2011. 107(1): p. 64-8.
214. van den Berg-Emons, R., et al., Does aerobic training lead to a more active lifestyle and improved quality of life in patients with chronic heart failure? Eur J Heart Fail, 2004. 6(1): p. 95-100.
215. Alonso, J., et al., Health-related quality of life associated with chronic conditions in eight countries: results from the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. Qual Life Res, 2004. 13(2): p. 283-98.
216. Lewis, E.F., et al., Preferences for quality of life or survival expressed by patients with heart failure. J Heart Lung Transplant, 2001. 20(9): p. 1016-24.
217. Leidy, N.K., A.M. Rentz, and T.M. Zyczynski, Evaluating Health-related quality-of-life outcomes in patients with congestive heart failure. A review of recent randomised controlled trials. Pharmacoeconomics, 1999. 15(1): p. 19-46.
218. Burkart, C., et al., Lebensqualität von ambulanten kardiologischen Patienten einer Universitätsklinik. Kardiovaskuläre Medizin, 2006. 9: p. 68-76.
219. Wenger, N.K., et al., Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. Am J Cardiol, 1984. 54(7): p. 908-13.
220. Tyni-Lenne, R., et al., Aerobic training involving a minor muscle mass shows greater efficiency than training involving a major muscle mass in chronic heart failure patients. J Card Fail, 1999. 5(4): p. 300-7.
221. Tyni-Lenne, R., et al., Comprehensive local muscle training increases aerobic working capacity and quality of life and decreases neurohormonal activation in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail, 2001. 3(1): p. 47-52.
LITERATUR 122
222. Beniaminovitz, A., et al., Selective low-level leg muscle training alleviates dyspnea in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol, 2002. 40(9): p. 1602-8.
223. Levinger, I., et al., Resistance training for chronic heart failure patients on beta blocker medications. Int J Cardiol, 2005. 102(3): p. 493-9.
224. Austin, J., et al., Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail, 2005. 7(3): p. 411-7.
225. Owen, A. and L. Croucher, Effect of an exercise programme for elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail, 2000. 2(1): p. 65-70.
226. McKelvie, R.S., K.K. Teo, and R. Roberts, Randomized controlled trial of exercise training in patients with congestive heart failure (EXERT). J Am Coll Cardiol, 1998. 31 (Suppl A): p. 1226-1231.
227. Haykowsky, M., et al., Supervised exercise training improves aerobic capacity and muscle strength in older women with heart failure. Can J Cardiol, 2005. 21(14): p. 1277-80.
228. McKelvie, R.S., et al., Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J, 2002. 144(1): p. 23-30.
229. Gottlieb, S.S., et al., Effects of exercise training on peak performance and quality of life in congestive heart failure patients. J Card Fail, 1999. 5(3): p. 188-94.
230. van Tol, B.A., et al., Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: a meta-analysis. Eur J Heart Fail, 2006. 8(8): p. 841-50.
231. Collins, E., et al., Effects of exercise training on aerobic capacity and quality of life in individuals with heart failure. Heart Lung, 2004. 33(3): p. 154-61.
232. Quittan, M., et al., Quality of life in patients with chronic heart failure: a randomized controlled trial of changes induced by a regular exercise program. Scand J Rehabil Med, 1999. 31(4): p. 223-8.
VERZEICHNISSE 123
7 Verzeichnisse
7.1 Abkürzungsverzeichnis
∆ Delta, Differenz zwischen zwei Zeitpunkten
1 RM One repetition maximum
ADL Activity of Daily Living
ANOVA Einfaktorielle Varianzanalyse
BMI Body Mass Index
BNP Brain Natriuretic Peptide
bzw. beziehungsweise
ca. circa
cm Zentimeter
CMP Cardiomyopathie
DGPR Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation
DCM Dilatative Cardiomyopathie
EF Ejektionsfraktion
EKG Elektrokardiogramm
et al. et alia
etc. et cetera
F Frau
HAD-S Hospital Anxiety and Depression Scale
mmHg Millimeter Hydrargyrum
i ischämisch
IG Interventionsgruppe
Kap. Kapitel
kg Kilogramm
kg/m3 Kilogramm pro Kubikmeter
KG Körpergewicht
KG Kontrollgruppe
KHK Koronare Herzkrankheit
L Liter
LL Leitlinien
M. Musculus
m Meter
M Mann
VERZEICHNISSE 124
max Maximum
Min Minute
min Minimum
ml Milliliter
MLWHF Minnesota living with heart failure
mmHG Milliliter Quecksilbersäule
mmol/l Millimol pro Liter
MTT Medizinische Trainingstherapie
MVC Maximal Voluntary Contracy
MW Mittelwert
n number
n.n. nicht nachweisbar
n.s. nicht signifikant
N Newton
non i nicht ischämisch
NYHA New York Heart Association
p probability/ Irrtumswahrscheinlichkeit
PCI Percutaneous coronary intervention
pg/ml picogramm pro milliliter
Qols Lebensqualität
RM repetition maximum
RPE Received Perception of Exertion
RQ Respiratorischer Quotient
s Sekunde
SD Standardabweichung
SF-36 Short-Form Health Survey
u.a. unter anderem
vgl. vergleiche
VO2peak Sauerstoffaufnahme am Ende der Belastung
W weiblich
z.B. zum Beispiel
z.T. zum Teil
VERZEICHNISSE 125
7.2 Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Untersuchungsdesign ............................................................................... 6
Tab. 2: Berechnung der Stichprobengrösse ........................................................ 7
Tab. 3: Die mittleren anthropometrischen Daten der Untersuchungsgruppen
zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung ................................................ 9
Tab. 4: Häufigkeit und prozentuale Verteilung der kardialen Diagnosen der
Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung ......10
Tab. 5: Kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Gesamtgruppe und differenziert
nach Untersuchungsgruppen .....................................................................11
Tab. 6: Begleiterkrankungen, differenziert nach Untersuchungsgruppen ........12
Tab. 7: Übersicht über die kardiale Medikation differenziert nach
Untersuchungsgruppen ..............................................................................13
Tab. 8: Abbruchkriterien der Spiroergometrie ....................................................15
Tab. 9: Übersicht der Testverfahren bei Mittelwertvergleichen bei einer oder
zwei Stichproben .........................................................................................23
Tab. 10: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in
Watt sowie der mittleren relativen maximal erreichten Ergometerleistung
(Watt/kg Körpergewicht) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe
......................................................................................................................26
Tab. 11: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen
Ergometerleistung in Watt/kg/Körpergewicht durch die Rehabilitation
differenziert nach Untersuchungsgruppe. .................................................28
Tab. 12: Veränderung der mittleren maximal erreichten Ergometerleistung in
Watt durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe
......................................................................................................................29
Tab. 13: Veränderung der mittleren maximal erreichten und maximal erreichten
relativen Sauerstoffaufnahme in der Gesamtgruppe durch die
Rehabilitation ...............................................................................................30
Tab. 14: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme in
ml/min durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.
......................................................................................................................32
Tab. 15: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen
Sauerstoffaufnahme in ml/kg/min durch die Rehabilitation differenziert
nach Untersuchungsgruppe. ......................................................................33
Tab. 16: Veränderung der mittleren erreichten Leistung (Watt) bei definierten
Laktatwerten in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ..................34
VERZEICHNISSE 126
Tab. 17: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l
Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.
......................................................................................................................37
Tab. 18: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l
Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe
......................................................................................................................38
Tab. 19: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l
Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe
......................................................................................................................39
Tab. 20: Veränderung der mittleren Herzfrequenzen bei definierten
Laktatwerten durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. ..................40
Tab. 21: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,0 mmol/l
durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe .........42
Tab. 22: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 2,5 mmol/l
Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe.
......................................................................................................................43
Tab. 23: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz bei 3,0 mmol/l
Laktat durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe
......................................................................................................................44
Tab. 24: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte. ....44
Tab. 25: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte
durch die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........45
Tab. 26: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.
quadriceps femoris im rechten und im linken Bein in der Gesamtgruppe
durch die Rehabilitation. .............................................................................46
Tab. 27: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.
quadriceps femoris im rechten Bein durch die Rehabilitation differenziert
nach Untersuchungsgruppe. ......................................................................48
Tab. 28:Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.
quadriceps femoris im linken Bein durch die Rehabilitation differenziert
nach Untersuchungsgruppe. ......................................................................49
Tab. 29: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die
Rehabilitation in der Gesamtgruppe. .........................................................49
Tab. 30: Veränderung der mittleren HADS-Angst-Summenskala durch die
Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........................50
Tab. 31: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Angst Kategorien durch
die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen. ...............51
VERZEICHNISSE 127
Tab. 32: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ....................................................52
Tab. 33: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala durch
die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ...................53
Tab. 34: Veränderung der Zuordnung zu den HADS-Depressions-Kategorien
durch die Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppen ......53
Tab. 35: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch
die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. ...................................................54
Tab. 36: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension durch
die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe....................55
Tab. 37: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch
die Rehabilitation in der Gesamtgruppe ....................................................56
Tab. 38: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension durch
die Rehabilitation differenziert nach Untersuchungsgruppe. ...................57
Tab. 39: Veränderung des mittleren Gesamtscores durch die Rehabilitation in
der Gesamtgruppe .......................................................................................58
Tab. 40: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores durch die
Rehabilitation, differenziert nach Untersuchungsgruppe. ........................59
Tab. 41: Veränderung der mittleren körperlichen Summenskala (physische
Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation.........................60
Tab. 42: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala
(psychische Funktion) durch die Rehabilitation, differenziert nach
Untersuchungsgruppe ................................................................................60
Tab. 43: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala
(psychischen Funktion) durch die Rehabilitation in der Gesamtgruppe. 61
Tab. 44: Veränderungen der mittleren Werte der psychischen Summenskala
(psychische Funktion) durch die Rehabilitation differenziert nach
Untersuchungsgruppe. ...............................................................................63
Tab. 45: Weber-Klassifikation [140] ......................................................................78
Tab. 46: Veränderungen der VO2peak bei den Interventionspatienten durch die
dreimonatige Rehabilitation ........................................................................79
Tab. 47: Veränderungen der isometrischen Maximalkraft bei den
Interventionspatienten durch die dreimonatige Rehabilitation ................85
Tab. 48: Veränderungen des BNP/ NT pro-BNP bei den Interventionspatienten
durch die Rehabilitation ..............................................................................92
Tab. 49: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf
den MLWHF-Questionaire ......................................................................... 101
VERZEICHNISSE 128
Tab. 50: Einfluss der Intervention durch die dreimonatige Rehabilitation auf
die körperliche Funktionsfähigkeit und das psychische Wohlbefinden
.................................................................................................................... 105
7.3 Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Isometrische Maximalkraftmessung des M. quadriceps femoris [99] ...........18
Abb. 2: Veränderung der mittleren maximalen Ergometerleistung (Watt) in der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ...................................................27
Abb. 3: Veränderung der mittleren maximalen relativen Ergometerleistung
(Watt/kg/KG) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ...................27
Abb. 4: Veränderung der mittleren maximal erreichten Sauerstoffaufnahme
(ml/min) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ..........................30
Abb. 5: Veränderung der mittleren maximal erreichten relativen
Sauerstoffaufnahme (ml/kg/min) der Gesamtgruppe durch die
Rehabilitation. ..............................................................................................31
Abb. 6: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,0 mmol/l
Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................34
Abb. 7: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 2,5 mmol/l
Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................35
Abb. 8: Veränderung der mittleren erreichten Leistung in Watt bei 3,0 mmol/l
Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ..............................36
Abb. 9: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2
mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .................40
Abb. 10: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 2,5
mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ..................41
Abb. 11: Veränderung der mittleren erreichten Herzfrequenz in b/min bei 3,0
mmol/l Laktat in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .................41
Abb. 12: Veränderung der mittleren Brain Natriuretic Peptide (BNP)-Werte in
der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. .............................................45
Abb. 13: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.
quadriceps femoris im rechten Bein in der Gesamtgruppe ......................47
Abb. 14: Veränderung der mittleren isometrischen Maximalkraft des M.
quadriceps femoris im linken Bein in der Gesamtgruppe durch die
Rehabilitation. ..............................................................................................47
Abb. 15: Veränderung der mittleren HAD-Angst-Skala in der Gesamtgruppe
durch die Rehabilitation ..............................................................................50
VERZEICHNISSE 129
Abb. 16: Veränderung der mittleren HADS-Depressions-Summenskala in der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ...................................................52
Abb. 17: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Dimension der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ...................................................55
Abb. 18: Veränderung der mittleren Werte der emotionalen Dimension der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ....................................................57
Abb. 19: Veränderung der mittleren Werte des Gesamtscores in der
Gesamtgruppe durch die Rehabilitation ....................................................58
Abb. 20: Veränderung der mittleren Werte der körperlichen Summenskala
(physische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation. ....60
Abb. 21: Veränderung der mittleren Werte der psychischen Summenskala
(psychische Funktion) in der Gesamtgruppe durch die Rehabilitation . .62
LEBENSLAUF 130
8 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Meyer-Cremer
Vorname: Susanne
Geburtstag: 16.01.1974
Geburtsort: Kiel
Staatsbürgerschaft: deutsch
Familienstand: verheiratet, 2 Kinder
Studium und Schulische Bildung
2005-2011 Promotionsstudium an der Deutschen Sporthoch-
schule (DSHS) in Köln
Seit 2002 Angestellte in der ambulanten kardiovaskulären
Prävention und Rehabilitation im Inselspital Bern
2000 – 2002 Angestellte in der Rehabilitationsklinik Königsfeld,
Wuppertal
1995 – 2000 Studium an der DSHS Köln, Schwerpunkt Rehabi-
litation und Behindertensport
Abschluss: Diplom-Sportlehrerin
1993 – 1995 Ausbildung zur Gross- und Aussenhandelskauf-
frau, Kiel
1984 – 1993 Heinrich-Heine-Gymnasium, Heikendorf
Abschluss: Abitur
ABSTRACT 131
9 Abstract
Background: The prevalence and incidence of chronic heart failure is in-
creasing in western countries over the past three decades. While aerobic
endurance training is recommended in the management of chronic heart fail-
ure, there is no consensus on the role of resistance training in the treatment
of this patient population. This trial was designed to evaluate the impact of a
combined resistance and endurance training on isometric maximal strength,
exercise capacity and quality of life in chronic heart failure patients compared
to standard treatment during a three months outpatient cardiac rehabilitation
program.
Methods: Forty-two chronic heart failure patients (37 male), who participated
in a three months outpatient cardiac rehabilitation program, were randomly
assigned to a combined resistance and endurance training (intervention
group, IG) or gymnastics and endurance training (control group, CG). Three
patients withdrew consent after randomization due to personal preference.
Twenty patients (18 male, 2 female; mean age 63,1 ± 12,2 years) partici-
pated in the IG and nineteen patients (16 male, 3 female; mean age 62,3 ±
9.6 years) in the CG. There were no significant baseline differences between
groups. The CG underwent the standard program three times a week con-
sisting of a 40 minutes endurance bicycle ergometer training and 45 minutes
gymnastics including coordination, stretching and relaxation. The IG partici-
pated in the same endurance training sessions, but instead of gymnastics,
they performed unilateral resistance training twice including six different
modules with ten repetitions at the tenth repetition maximum. Before and at
the end of the three months program patients performed an incremental car-
diopulmonary exercise stress test and a sub maximal lactate test on a bicycle
ergometer. Isometric maximal force as well as B-type natriuretic peptide were
measured. Quality of life was assessed by the “Short-Form Health Survey“
questionaire (SF-26) and the “Minnesota Living With Heart Failure Questio-
naire“ (MLWHF).
Results: Both groups significantly improved their exercise capacity during
the rehabilitation program. Patients of the IG improved the isometric strength
of their right quadriceps muscle from 346,0 ± 80.3 N to 396,0 ± 97.8 N
ABSTRACT 132
(p<0.001, ∆53 N), while patients of the CG had an increase from 316,0 ± 108
N to 319 ± 87 N (p<0.001, ∆3 N). The IG improved the strength significantly
more than the CG (test for interaction p<0.003). Both groups significantly im-
proved their aerobic endurance exercise capacity without differences be-
tween the IG and CG. Concerning the SF-36 and MLWHF quality of life im-
proved in both groups, but there were no changes in anxiety or depression
during rehabilitation. BNP did not change during the program.
Conclusion: The significant improvements in exercise capacity and quality of
life during cardiac rehabilitation were independent from group assignment to
the IG or the CG. Only the change in isometric maximal strength was differ-
ent between groups at the end of rehabilitation, with the IG having a signifi-
cantly higher increase in strength than the CG. Our study demonstrates that
a three months outpatient cardiac rehabilitation program significantly in-
creases exercise capacity, muscle strength and quality of life in chronic heart
failure patients. How this increase in strength translates to better functioning
in daily life still needs to be proven.
ABSTRACT 133
Einleitung: In den westlichen industrialisierten Ländern zeigte sich in den
letzten 30 Jahren eine steigende Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizi-
enz. Während sich das aerobe Ausdauertraining zu einer wichtigen Kompo-
nente in der Behandlung herzinsuffizienter Patienten etabliert hat, wird der
Einsatz von Krafttraining in dieser Patientengruppe immer noch kontrovers
diskutiert. Das Ziel dieser Studie bestand in der Evaluation der Auswirkung
eines kombinierten Kraft-/Ausdauertrainings im Vergleich zum Standardpro-
gramm auf die isometrische Maximalkraft, die körperliche Leistungsfähigkeit
und die Lebensqualität von Patienten mit chronischen Herzinsuffizienz.
Methodik: Bei dieser randomisierten, kontrollierten Studie konnten n = 42
Patienten (n=5 Frauen, n= 37 Männer) eingeschlossen werden, die per Zufall
in die Interventionsgruppe (IG) oder Kontrollgruppe (KG) eingeteilt wurden.
Nach erfolgter Randomisierung wurden drei Patienten ausgeschlossen, die
mit der Auslosung nicht einverstanden waren. Insgesamt konnten somit in
die IG n = 20 Patienten (m = 18/ w = 2, Durchschnittsalter: 63,1 ± 12,2 Jahre)
und in die KG n = 19 Patienten (m = 16, w = 3, Durchschnittsalter: 62,3 ± 9,6
Jahre) eingeschlossen werden. Die Patienten nahmen alle an der dreimona-
tigen Rehabilitation teil. Die Patienten der KG durchliefen das Standardpro-
gramm der kardialen Rehabilitation, welches aus einem 3 mal pro Woche
durchgeführten 40-minütigem Ausdauertraining auf dem Fahrradergometer
bestand und einem 45-minütigen Gymnastikprogramm mit den Schwerpunk-
ten Koordination, Flexibilität und Entspannung. Die Patienten der IG absol-
vierten das gleiche Ausdauertraining, anstelle des Gymnastiktrainings jedoch
ein unilaterales Krafttraining (6 Geräte, Zwei-Satz-Training mit 10 Wiederho-
lungen des 10 Repetition Maximum). Zu Beginn und am Ende der 3-
monatigen Rehabilitation wurden eine Spiroergometrie, ein submaximaler
Laktatstufentest, eine isometrische Maximalkraftmessung durchgeführt sowie
der Laborparameter B-type natriuretic peptide (BNP) bestimmt. Um die sub-
jektive Lebensqualität zu erheben, wurde der Short-Form Health Survey (SF-
36) Fragebogen eingesetzt. Als krankheitsspezifischer Fragebogen kam der
Minnesota Living With Heart Failure Questionaire (MLWHF) zum Einsatz.
Ergebnisse: Die Patienten im Gesamtkollektiv haben sich durch die Rehabi-
litation in allen erhobenen Messparametern verbessert. Die isometrische Ma-
ximalkraft des M.quadriceps wurde in der IG im rechten Bein von 346,0 ±
80.3 N auf 396,0 ± 97.8 N, p<0.001, ∆53 N, in der KG von 316,0 ± 108 N
ABSTRACT 134
auf 319 ± 87 N, p<0.001, ∆3 N verbessert. Im linken Bein konnte sie in der IG
von 316,0 ± 88 N auf 372,0 ± 103 N, p<0.001, ∆56 N, in der KG von 293,0
± 105 N auf 280 ± 90 N, p<0.001, ∆-13 N verändert werden . Es ergab sich
eine signifikante Wechselwirkung (p<0.003). Die IG konnte ihre isometrische
Maximalkraft durch die Intervention signifikant mehr steigern als die KG. Die
dynamische aerobe Ausdauerleistungsfähigkeit verbesserte sich in beiden
Gruppen signifikant. Zwischen den Gruppen konnte kein signifikanten
Unterschied erreicht werden. Es ergaben sich zudem keine signifikanten
Veränderungen der Angst- und Depressionswerte. Die subjektive
Lebensqualität verbesserte sich in beiden Gruppen in der körperlichen
Dimension. Das BNP konnte durch die Rehabilitation nicht signifikant
reduziert werden.
Diskussion: Beide Gruppen konnten durch die Rehabilitation ihre Lebens-
qualität und ihre körperliche Leistungsfähigkeit unabhängig von der Trai-
ningsform signifikant verbessern. Die einzig signifikanten Unterschiede zwi-
schen den Gruppen zeigten sich bezüglich den Werten der isometrischen
Maximalkraft, die sich in der Interventionsgruppe durch die Intervention signi-
fikant mehr verbesserte als in der Kontrollgruppe. Die Ergebnisse zeigen,
dass unabhängig von der konkret applizierten Trainingsform herzinsuffiziente
Patienten bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit, der peripheren Mus-
kelfunktion und der Lebensqualität von einem Rehabilitationstraining profitie-
ren. Das kombinierte Kraft-/Ausdauertraining führt im Vergleich zu einer Ver-
besserung der Maximalkraft, wobei mit den hier verwendeten
Testinstrumentarien ein Übertrag der verbesserten Kraftfähigkeiten in den
Alltag nicht nachgewiesen werden konnte.