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CNAP - SBPT
Avaliação da dispneia
psicogênica: mito ou realidade
Roberta Pulcheri Ramos
Disciplina de Pneumologia - Unifesp
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Importância
• Desafio para pneumologistas
• Causas orgânicas devem ser excluídas
• Dispneia crônica
• Rastreamento inicial: RX, FP, ECG, oximetria, Hb
• Teste de broncoprovocação, PiMAX
• TECR
Mahler DA, Diagnosis of dyspnea
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Importância
• Desafio para pneumologistas
• Causas orgânicas devem ser excluídas
Pratter et al. 2011
Dispneia psicogênica: 5%
• DePaso et al: 19%
• Martinez et al: 18%
• Bersácola et al: 10%
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Importância
Degani-Costa, LH, Unifesp, ERS 2016
Avaliação de dispneia crônica por TECR(não esclarecida pela avaliação inicial)
RX
FP
ECG + ECO
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• Feminino, 21 anos
• dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento
Quando pensar?
Causas orgânicas devem ser excluídas
RX tórax + Funçãopulmonar normais
Teste de broncoprovocação
normal
Ecocardiogramanormal
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Eletrocardiograma
Oximetria de pulso
Análise de fluxo
Análise de gases
Teste de exercício cardiorrespiratório
Como investigar?
![Page 7: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/7.jpg)
Eletrocardiograma
Oximetria de pulso
Análise de fluxo
Análise de gases
Teste de exercício cardiorrespiratório
- VO2 PICO = 1683ml/min (104%)
- Ausência de sinais de limitação
cardiocirculatória ou ventilatória
- Sem alterações de trocas gasosas
- Não apresentou BIE
.
Como investigar?
.
![Page 8: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/8.jpg)
Como investigar?
Padrão ventilatório errático desde o repouso até o limiar de lactato
Melhora com o foco da atenção no exercício em cargas mais altas
errático normal
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Redução de 1mmHg de PaCO2: declínio de 2 a 3% do fluxo cerebral
Sintomas neurológicos
Neder JA, CHEST 2016
Como investigar?
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Diferencial com ventilação periódica em doenças cardiosvasculares:
Como investigar?
#
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Robson A. Breathe 2017; 13: 45–50
Controle saudável Síndrome de hiperventilação
atraso
dispneia
Como investigar?
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Como conduzir?
• Feminino, 21 anos
dispneia há 1 ano + sintomas de formigamento
![Page 13: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/13.jpg)
50% dos pacientes com síndrome do pânico
manifestam dispneia por hiperventilação
25% dos pacientes com síndrome de hiperventilação
apresentam síndrome do pânico
Avaliação psiquiátrica: síndrome do pânico
Como conduzir?
![Page 14: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/14.jpg)
CASO 2
Masculino, 17 anos, dispneia há 8 meses
Radiografia normal
Ecocardiograma normal
Espirometria e DCO normais
Hiperventilação?
PiMAX normal
US diafragmático normal
PSG normal
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CASO 2
Repouso Ar ambiente
50W Ar ambiente
pH 7,47 7,42
PaCO2 34 36
PaO2 96 90
HCO3 24 23
BE -1 0
SaO2 98 97
Padrão taquipneico - f 1 Hz
Borg Dispneia 9/10
Hiperventilação?
Dispneia
Psicogênica?
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Robson A. Breathe, 2017
Síndrome de hiperventilação
atraso
dispneia
LABORATÓRIO
2/3s dos pacientes
apresentam sintomas com
hiperventilação isocapnica
AMBULATORIAL
PCO2 transcutâneo:
sintomas na ausência
de hipocapnia
Hornsveld, HK. Lancet, 1996
Hiperventilação?
PRESENÇA DE HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR
NÃO É NECESSÁRIA PARA O
DIAGNÓSTICO DE DISPNEIA PSICOGÊNICA
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Ventilação disfuncional
Mudanças crônicas no padrão ventilatório
Dispneia
(excluídas causas orgânicas)
• Síndrome de hiperventilação
• Padrões ventilatórios anormais sem hipocapnia
- Ex. assincronia toracoabdominal
Dispneia psicogênica = hiperventilação primáriaventilação disfuncional
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VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
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CASO 3: Masculino, 32 anos
Asma com dispneia desproporcional, VEF1 87%
TECR: Sem hiperinsuflação dinâmica ou BIE
Ventilação disfuncional
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VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
![Page 21: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/21.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
AsmaDistúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
Veida S et al., 2017
24% dos pacientes
independente de
ACQ, VEF1 e FENO
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Questionário de Nijmegen
Dixhoorn J, ERJ Open 2015
Ventilação disfuncional
![Page 23: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/23.jpg)
Questionário de Nijmegen ( ≥ 23)
Stanton AE al., 2008
Asma: 59% confirmados
por TECR
Ventilação disfuncional
![Page 24: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/24.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
![Page 25: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/25.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Ventilação disfuncional
![Page 26: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/26.jpg)
CASO 4: Masculino, 33 anos
•Dispneia aos esforços há 1 anos, após episódio de TEP agudo
•Ecocardiograma normal; Cintilografia pulmonar normal; FP normal
Ventilação disfuncional
![Page 27: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/27.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Distúrbios
psquiátricos
Bennett et al., 2016
Noble et al., 2014
Ansiedade, sintomas de
stress pós-traumático
Medo de recorrência
Hipervigilância
“Síndrome do pânico pós-trombótica”
Ventilação disfuncional
![Page 28: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/28.jpg)
CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras).
Função pulmonar:
Normal
Ecocardiograma:
Normal
Ventilação disfuncional
![Page 29: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratada como sedentarismo + dispneia psicogênica
CASO 4: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.
Ventilação disfuncional
![Page 30: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/30.jpg)
CASO 5: Feminino, 31 anos, obesa (IMC 37,8)
Há 4 anos paciente apresentou episódio de TEP e está em uso de varfarina
desde então. Mantém dispneia, atualmente aos médios esforços (subir
escadas e ladeiras), intermitente, do tipo suspirosa.
ΔVE/ΔVCO2 = 52. .
SpO2 = 98 90%
Ventilação disfuncional
![Page 31: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/31.jpg)
CASO 6: Masculino, 40 anos
•Dispneia aos esforços há 4 anos
•TEP agudo bilateral após 5 meses de sintomas
•Sem hipertensão pulmonar no repouso e exercício
Ventilação disfuncional
![Page 32: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/32.jpg)
Ventilação disfuncional
TECR: interrupção precoce por
dispneia; sem alterações de
trocas gasosas
![Page 33: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/33.jpg)
Ventilação disfuncional
TECR: interrupção precoce por
dispneia; sem alterações de
trocas gasosas
![Page 34: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/34.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Mensagens
![Page 35: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/35.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Caso 4
Mensagens
Caso 3
![Page 36: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/36.jpg)
VENTILAÇÃO
DISFUNCIONAL
Doenças
cardio
pulmonares
Distúrbios
psquiátricos
Caso 1 Caso 2
Caso 4 Caso 5
Mensagens
Caso 3
Caso 6
![Page 37: Avaliação da dispneia psicogênica: mito ou realidadebkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2017_d22_RobertaPulcheri.pdf · apresentam sintomas com hiperventilação isocapnica AMBULATORIAL](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062414/5c2e48ad09d3f2d80b8c6748/html5/thumbnails/37.jpg)
Mensagens
• Dispneia psicogênica (ventilação disfuncional) é um diagnóstico de
exclusão
• É bem aceito pelos pacientes, desde que seja feito após investigação
adequada
• TECR pode ser útil no diagnóstico de ventilação disfuncional por:
• Identificar ventilação errática desacoplada das respostas metabólicas
• Excluir limitação ventilatória, cardiovascular ou alterações de trocas gasosas
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Unifesp convida: