Download - Avaliação dos efeitos dos sistemas informáticos de apoio à decisão médica no doseamento de fármacos CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.; QUELHA,

Avaliação dos efeitos dos sistemas informáticos de apoio à decisão médica no doseamento

de fármacos

CASTRO, S.; COSTA, M.; FONTES, S.; MARQUES, S.; QUELHA, S.; REIS, R.; ROCHA, S.; SANTARENO, S.;

SILVA, J.; SILVA, S.; TEIGA, P.; TORRES, S.

Faculdade de Medicina da Universidade do PortoServiço de Bioestatística e Informática Médica

Serviço de Bioestatística e Informática Médica 2004/2005

Introdução

As tecnologias de informação têm vindo a ser promovidas devido ao seu potencial para melhorar a qualidade de prestação de cuidados de saúde, nomeadamente pelo seu uso no apoio a decisões clínicas.

Os CDSS fornecem um auxílio adicional, podendo integrar informações específicas do doente, realizar complexas avaliações baseadas na informação clínica existente e apresentar resultados num curto espaço de tempo.

Na terapêutica medicamentosa estes sistemas permitem dosear a quantidade de medicamento que determinado doente precisa em determinado estádio do seu tratamento, aumentando a qualidade e eficiência deste.

As tecnologias de informação têm vindo a ser promovidas devido ao seu potencial para melhorar a qualidade de prestação de cuidados de saúde, nomeadamente pelo seu uso no apoio a decisões clínicas.

Os CDSS fornecem um auxílio adicional, podendo integrar informações específicas do doente, realizar complexas avaliações baseadas na informação clínica existente e apresentar resultados num curto espaço de tempo.

Na terapêutica medicamentosa estes sistemas permitem dosear a quantidade de medicamento que determinado doente precisa em determinado estádio do seu tratamento, aumentando a qualidade e eficiência deste.


Introdução

No entanto, como qualquer intervenção inovadora nos cuidados de saúde, estes sistemas devem ser rigorosamente avaliados antes da sua introdução usual na prática clínica.

Esta avaliação tem por base ensaios clínicos que visam testar os efeitos que estes sistemas produzem na performance clínica e, preferivelmente, nos resultados nos utentes durante a terapia medicamentosa.

No entanto, como qualquer intervenção inovadora nos cuidados de saúde, estes sistemas devem ser rigorosamente avaliados antes da sua introdução usual na prática clínica.

Esta avaliação tem por base ensaios clínicos que visam testar os efeitos que estes sistemas produzem na performance clínica e, preferivelmente, nos resultados nos utentes durante a terapia medicamentosa.

Objectivo

Neste contexto, propomo-nos fazer uma revisão sistemática de estudos publicados de forma a providenciar um panorama geral do estado de documentação dos efeitos que os CDSS têm na performance clínica e nos utentes durante a terapia medicamentosa.

Neste contexto, propomo-nos fazer uma revisão sistemática de estudos publicados de forma a providenciar um panorama geral do estado de documentação dos efeitos que os CDSS têm na performance clínica e nos utentes durante a terapia medicamentosa.



Métodos

Pesquisa na US National Library of Medicine MEDLINE:

Artigos na língua inglesaPublicações até Fevereiro de 2005Conjugação dos seguintes termos Medical Subject Heading (MeSH)

• “artificial intelligence”• “evaluation studies”• “research design”• “epidemiologic study characteristics”• “drug therapy, computer-assisted”

Pesquisa na US National Library of Medicine MEDLINE:

Artigos na língua inglesaPublicações até Fevereiro de 2005Conjugação dos seguintes termos Medical Subject Heading (MeSH)

• “artificial intelligence”• “evaluation studies”• “research design”• “epidemiologic study characteristics”• “drug therapy, computer-assisted”


Métodos

Classificação em potencialmente relevantes ou não relevantes através da leitura do abstract por parte de três revisores independentes, utilizando quatro critérios:

Necessidade dos responsáveis pelo estudo serem profissionais de saúde com prática clínica

Intervenção utilizada ser um CDSS testado num cenário clínico Os resultados incidirem sobre o desempenho do médico e/ou sobre o

estado do doente O estudo usar grupos de controlo contemporâneos possibilitando a

comparação entre os cuidados de saúde nos grupos com e sem aplicação de CDSS

Classificação em potencialmente relevantes ou não relevantes através da leitura do abstract por parte de três revisores independentes, utilizando quatro critérios:

Necessidade dos responsáveis pelo estudo serem profissionais de saúde com prática clínica

Intervenção utilizada ser um CDSS testado num cenário clínico Os resultados incidirem sobre o desempenho do médico e/ou sobre o

estado do doente O estudo usar grupos de controlo contemporâneos possibilitando a

comparação entre os cuidados de saúde nos grupos com e sem aplicação de CDSS


Métodos

Os artigos foram analisados quanto à sua qualidade metodológica, tendo em conta uma escala de pontuação de 1 a 10 com base em cinco potenciais fontes de enviezamento:

método de amostragem unidade de amostragem diferenças de base n constituição dos grupos experimental e de

controlo tipo de resultado medido percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim

Os artigos foram analisados quanto à sua qualidade metodológica, tendo em conta uma escala de pontuação de 1 a 10 com base em cinco potenciais fontes de enviezamento:

método de amostragem unidade de amostragem diferenças de base n constituição dos grupos experimental e de

controlo tipo de resultado medido percentagem de pacientes que seguiu o estudo até ao fim

Resultados

40

32

22

14

05

1015202530354045

Obt

idos

Sel

ecçã

opo

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dos

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N.º

de

artigos

.

Artigos considerados


> Pesquisa e selecção de estudos


Resultados

0 2 4 6 8

Antes de 1990

1990-1995

1995-2000

Data dos artigos

Total de artigos

> Descrição dos estudos

0 2 4 6 8

EUA

Reino Unido

Grécia

Suiça

Israel

Dinamarca

Proveniência dos estudos

Total de Artigos


Resultados> Qualidade metodológica

Média de 6,9 (com desvio-padrão de 1,7) na escala de 10 pontos

Em 78,6% dos estudos, o método de amostragem utilizado foi randomizado

78,6% dos artigos debruçavam-se sob a influência dos CDSS no estado do doente

Em 85,7% dos artigos, era focado o efeito dos CDSS no desempenho do médico

Média de 6,9 (com desvio-padrão de 1,7) na escala de 10 pontos

Em 78,6% dos estudos, o método de amostragem utilizado foi randomizado

78,6% dos artigos debruçavam-se sob a influência dos CDSS no estado do doente

Em 85,7% dos artigos, era focado o efeito dos CDSS no desempenho do médico


Resultados> Descrição dos CDSS no doseamento de fármacos

Dos artigos que avaliaram a influência dos CDSS no desempenho do médico:

10 (83,3%) reportaram melhorias

Dos artigos que avaliaram o efeito dos CDSS sobre o estado dos doentes:

5 (45,4%) referiram melhoras após a utilização do CDSS

Dos artigos que avaliaram a influência dos CDSS no desempenho do médico:

10 (83,3%) reportaram melhorias

Dos artigos que avaliaram o efeito dos CDSS sobre o estado dos doentes:

5 (45,4%) referiram melhoras após a utilização do CDSS


Resultados

4

1

3

1 1

2 2

0

1

2

3

4

Varfarina

Heparina

Insu

lina

Terb

uta

lina

Oxi

toci

na

Teofil

ina

Anib

iótic

os

Fármacos estudados

Número de artigos


Resultados> Avaliação dos CDSS no doseamento de anticoagulantes

VarfarinaVarfarina

Em 3 artigos verificou-se uma diminuição do tempo ou dose do anticoagulante necessários para atingir o INR alvo

Um dos estudos permitiu reduzir o tempo de internamento de 20 para 13 dias.

VarfarinaVarfarina

Em 3 artigos verificou-se uma diminuição do tempo ou dose do anticoagulante necessários para atingir o INR alvo

Um dos estudos permitiu reduzir o tempo de internamento de 20 para 13 dias.

HeparinaHeparina

Relatou-se uma diminuição dos efeitos laterais em doentes em que a decisão médica foi apoiada por CDSS comparando com doentes tratados por médicos baseados em guidelines

HeparinaHeparina

Relatou-se uma diminuição dos efeitos laterais em doentes em que a decisão médica foi apoiada por CDSS comparando com doentes tratados por médicos baseados em guidelines

TABELA 1


Resultados> Avaliação dos CDSS no doseamento de outros fármacos

InsulinaInsulina

Os CDSS foram avaliados em doentes com diabetes mellitus insulino-dependentes e não insulino-dependentes.

Em dois estudos a utilização de CDSS parece não ser vantajosa para os doentes.

Num outro estudo verificou-se que o desempenho dos profissionais de saúde foi facilitado.

InsulinaInsulina

Os CDSS foram avaliados em doentes com diabetes mellitus insulino-dependentes e não insulino-dependentes.

Em dois estudos a utilização de CDSS parece não ser vantajosa para os doentes.

Num outro estudo verificou-se que o desempenho dos profissionais de saúde foi facilitado.



Terbutalina e OxitocinaTerbutalina e Oxitocina

Fármacos usados na inibição e na indução do parto, respectivamente.

Em ambos os artigos, houve vantagens na utilização de CDSS.

No artigo da Oxitocina, foi confirmado que os doentes com recurso a CDSS necessitaram de doses médias menores do fármaco, o que pode diminuir algumas complicações uterinas e fetais causadas pelo fármaco.

Terbutalina e OxitocinaTerbutalina e Oxitocina

Fármacos usados na inibição e na indução do parto, respectivamente.

Em ambos os artigos, houve vantagens na utilização de CDSS.

No artigo da Oxitocina, foi confirmado que os doentes com recurso a CDSS necessitaram de doses médias menores do fármaco, o que pode diminuir algumas complicações uterinas e fetais causadas pelo fármaco.



TeofilinaTeofilina

Embora esteja patente num dos artigos que os CDSS possam facilitar o trabalho do médico, nenhum deles se traduz num benefício clínico para o doente.

TeofilinaTeofilina

Embora esteja patente num dos artigos que os CDSS possam facilitar o trabalho do médico, nenhum deles se traduz num benefício clínico para o doente.

AntibióticosAntibióticos

Ambos os artigos descrevem o melhor desempenho médico no ajuste mais rigoroso da dose de aminoglicosídeos e na selecção de antibiótico.

Apesar disso, num dos artigos, não houve benefício clínico, enquanto noutro, este parâmetro não foi avaliado.

AntibióticosAntibióticos

Ambos os artigos descrevem o melhor desempenho médico no ajuste mais rigoroso da dose de aminoglicosídeos e na selecção de antibiótico.

Apesar disso, num dos artigos, não houve benefício clínico, enquanto noutro, este parâmetro não foi avaliado.

TABELA 2


Discussão de resultados

Verificou-se o aumento da realização destes testes ao longo do tempo, mas não foi encontrada relação directa entre este factor e a qualidade metodológica.

Dos 10 testes que avaliam a prática médica, a maioria (80%) encontrou melhorias de uma forma geral com o uso dos CDSS.

Dos 11 testes que avaliam a melhoria do estado do doente, através da medição de parâmetros como hemoglobina glicosilada, glicemia, diminuição ou aumento de complicações e efeitos adversos, probabilidade de parto prematuro, etc., 45,5% apresentam melhorias com os CDSS.

Verificou-se o aumento da realização destes testes ao longo do tempo, mas não foi encontrada relação directa entre este factor e a qualidade metodológica.

Dos 10 testes que avaliam a prática médica, a maioria (80%) encontrou melhorias de uma forma geral com o uso dos CDSS.

Dos 11 testes que avaliam a melhoria do estado do doente, através da medição de parâmetros como hemoglobina glicosilada, glicemia, diminuição ou aumento de complicações e efeitos adversos, probabilidade de parto prematuro, etc., 45,5% apresentam melhorias com os CDSS.


Discussão de resultados

Na nossa revisão, a grande maioria dos estudos testou a melhoria no estado do doente, mas também a maioria não teve efeitos positivos.

Dois artigos apresentam níveis de significância superior a 0,05.

Encontraram-se resultados semelhantes numa recente revisão sistemática do mesmo tema, não específica para o doseamento de fármacos, onde é focada a falta de estudos que avaliem a melhoria do estado do doente e a necessidade de estes serem mais conclusivos e consistentes.

Na nossa revisão, a grande maioria dos estudos testou a melhoria no estado do doente, mas também a maioria não teve efeitos positivos.

Dois artigos apresentam níveis de significância superior a 0,05.

Encontraram-se resultados semelhantes numa recente revisão sistemática do mesmo tema, não específica para o doseamento de fármacos, onde é focada a falta de estudos que avaliem a melhoria do estado do doente e a necessidade de estes serem mais conclusivos e consistentes.


Limitações

I. Apenas incluímos artigos em língua inglesa

II. Não tivemos em conta aspectos de design dos CDSS

III. Fazemos uma abordagem temporal ilimitada, pelo os resultados são influenciados pelos métodos dos estudos primários.

IV. A revisão debruçou-se principalmente no melhoramento do estado do doente e da prática clínica, o que pode subestimar a sua influência de cada estudo no sucesso dos CDSS.

I. Apenas incluímos artigos em língua inglesa

II. Não tivemos em conta aspectos de design dos CDSS

III. Fazemos uma abordagem temporal ilimitada, pelo os resultados são influenciados pelos métodos dos estudos primários.

IV. A revisão debruçou-se principalmente no melhoramento do estado do doente e da prática clínica, o que pode subestimar a sua influência de cada estudo no sucesso dos CDSS.


Limitações

V. É provável que os casos de insucesso dos CDSS se deva à inadequação do sistema à situação clínica, no entanto, na nossa revisão, não avaliámos essa qualidade do sistema em si, isto é, os algoritmos, os métodos de inferência, etc.

VI. Apenas revimos ensaios clínicos controlados por serem mais rigorosos, deixando outros de parte.

V. É provável que os casos de insucesso dos CDSS se deva à inadequação do sistema à situação clínica, no entanto, na nossa revisão, não avaliámos essa qualidade do sistema em si, isto é, os algoritmos, os métodos de inferência, etc.

VI. Apenas revimos ensaios clínicos controlados por serem mais rigorosos, deixando outros de parte.


Determinantes do sucesso dos CDSS

Existem obstáculos à implementação dos CDSS como: a falta de utilizadores pouca adequação dos sistemas à prática clínica não aceitação por parte dos utilizadores das sugestões dos

sistemas problemas associados com a avaliação da segurança e

eficácia dos sistemas

Há artigos que defendem que os CDSS devem ser sujeitos a testes mais pragmáticos para testar a sua efectividade no mundo real.

Existem obstáculos à implementação dos CDSS como: a falta de utilizadores pouca adequação dos sistemas à prática clínica não aceitação por parte dos utilizadores das sugestões dos

sistemas problemas associados com a avaliação da segurança e

eficácia dos sistemas

Há artigos que defendem que os CDSS devem ser sujeitos a testes mais pragmáticos para testar a sua efectividade no mundo real.


Outras dificuldades descritas: pouco desenvolvimento das ferramentas necessárias para

realização dos testes aos CDSS necessidade de extrema atenção a um grande número de

detalhes que podem enviesar os resultados questões éticas falta de participantes nos testes

Isto leva a que a maioria dos CDSS disponível não seja devidamente testado

Outras dificuldades descritas: pouco desenvolvimento das ferramentas necessárias para

realização dos testes aos CDSS necessidade de extrema atenção a um grande número de

detalhes que podem enviesar os resultados questões éticas falta de participantes nos testes

Isto leva a que a maioria dos CDSS disponível não seja devidamente testado



Uma proposta para avaliação de CDSS:

avaliar o design e a estrutura, a função e o impacto avaliar o desempenho, a segurança e a sua praticabilidade devem ser realizados em cenários clínicos verdadeiros, se

quiser avaliar o impacto no doente podem ser realizados num cenário clínico simulado se o

objectivo for avaliar o efeito dos sistemas na prática clínica

Uma proposta para avaliação de CDSS:

avaliar o design e a estrutura, a função e o impacto avaliar o desempenho, a segurança e a sua praticabilidade devem ser realizados em cenários clínicos verdadeiros, se

quiser avaliar o impacto no doente podem ser realizados num cenário clínico simulado se o

objectivo for avaliar o efeito dos sistemas na prática clínica



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